Traumatisme in sfera orl

Definitie

Traumatismul (de la grecescul trauma = rană) defineşte

ansamblul tulburărilor de ordin local şi general, care se instalează
consecutiv acţiunii asupra organismului a unei forţe externe denumită în
general agent vulnerant.
Traumatismul, în ultimul deceniu, a devenit o problemă medico-
socială. Particularităţile anatomotopografice ce determină poziţia
mediană şi proeminentă a nasului, fragilitatea mare a oaselor,
dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului, predispun la o
incidenţă remarcabilă de fracturare a oaselor nazale. Incidenţa fracturilor
oaselor nazale diferă de la sursă la sursă, otorinolaringologii clasează
fracturile nazale pe primul loc. Deplasarea fragmentelor fracturate duc la
diverse dereglări funcţionale şi estetice (de respiraţie, de sensibilitate
olfactivă, dereglarea vorbirii, evacuarea secreţiilor paranazale şi
canalului lacrimonazal).
Din punct de vedere topografic se delimitează două etaje: 1. Etajul
mijlociu al masivului facial; 2. Etajul inferior al masivului facial.
Etajul mijlociu al masivului facial cuprinde în arhitectura sa 13 oase
dintre care 6 sunt perechi: osul maxilar, osul malar, osul lacrimal, osul
nazal, osul palatin, cornetul nazal inferior şi unul este nepereche:
vomerul. La acestea se adaugă: apofizele pterigoidiene ale sfenoidului,
apofiza malară a temporalului şi a etmoidului, oase ce aparţin
neurocraniului. Aceste oase sunt unite prin sinostoze într-un bloc osos
denumit „ masiv facial”. Este adaptat la anumite funcţii: masticaţie,
fonaţie, deglutiţie, respiraţie. Structural, masivul facial este compus din
ţesut osos compact, spongios şi lamelar, bogat vascularizat.
Este sărac în inserţii musculare puternice şi fără inserţii musculare
antagonice, fapt ce dirijează deplasările secundare într-o singură direcţie.
Geometrizat, masivul facial are formă de prismă triunghiulară cu baza
mare anterior şi cea mică la un plan vertical trecut posterior de apofizele
pterigoide. Faţa superioară a acestui masiv osos este sudată la etajul
anteior şi mjlociu al bazei craniului. Cu baza craniului realizează un
veritabil ansamblu biomecanic, anatomic, anatomopatologic şi clinic,
indisociabil. Aceste elemente justifică termenul de complex cranio-facial
pentru zonele de graniţă a căror structuri participă la rigiditatea
întregului ansamblu. Faţa inferioară este constituită din bolta palatină şi
arcada dento-alveolară.
Dintre toate organele oto-rino-laringologice, nasul este organul cel
mai uşor expus la traumatisme datorită poziţiei sale proeminente în
mijlocul feţei. Fracturile nazale sunt situate pe locul 3 dintre toate
fracturile, după fractura de claviculă şi cea a încheieturii pumnului.
ETIOLOGIE: Traumatismul, de orice natură ar fi, este o tulburare a
integrităţii anatomice şi funcţionale a ţesuturilor sau organelor,
provocată de factori exteriori (agenţi traumatici). Factorii etiologici ai
fracturilor de masiv facial sunt similari cu cei cauzatori ai altor
traumatisme ale extremităţii cefalice, cu unele deosebiri de localizare şi
procent. Agenţii traumatici pot fi: mecanici; fizici; chimici; biologici;
Examen clinic
În cazul lezinilor de părţi moi ale masivului facil , la inspecţe se
pot evidenţia următarele modificări: sângerare; edemul ţesuturilor moi;
echimoze ale regiunii traumatizate; incluzii intradermice de nisip,
gudron, diferite uleiuri sau alţi corpi străini ce realizează aşa- numitul
tatuaj intradermic traumatic; plăgi de diferite forme (plăgi tăiate; plăgi
contuze;plăgi înţepate; plăgi muşcate, plăgi împuşcate), unice sau
multiple, superficiale sau profunde, plăgi fără pierdere de substanţă sau
cu pierdere de substanţă, plăgi neperforante sau perforante, plăgi limitate
sau plăgi întinse,plăgi neinfectate sau plăgi infectate;plăgi imediate
diagnosticate în primele minute de la producerea accidentului, plăgi
recenta până la 24 de ore , plăgi vechi- peste 24-48 de ore; plăgi limitate
sau plăgi întinse; hipersalivaţia; fistula orofacială; scurgerea salivei din
caviatea bucală prin secţionarea buzelor sau imposibilitatea închiderii
fantei labiale. În cazul fracturilor de piramidă nazală, la inspecţie se
pot evidenţia următoarele modificări: tumefacţia piramidei nazale, cu
infiltraţia hematică a tegumentelor extinsă şi la pleoape; echimoze ale
regiunii traumatizate; epistaxis; piramida nazală deplasată lateral în
sensul acţiunii traumatismului (traumatism cu direcţie laterală),
înfundare situată deasupra marginii libere a oaselor proprii (traumatism
cu direcţie cranio-caudală) ,o uşoară înfundare de-a lungul feţelor
laterale ale piramidei osoase (fractura longitudinală) ,o înfundare de-a
lungul dosului nasului în treimea superioară cu depresiune crepitantă de-
a lungul unei linii ce trece transversal în apropiere de rădăcina nasului în
dreptul ochilor (fractura transversală) în traumatismele cu direcţie
antero-posterioară, o dublă deformare nazală: devierea lobulului şi o
asimetrie narinară (în fractura Chevalet), înfundarea bruscă a liniei
dorsale a nasului imediat sub marginea liberă a oaselor proprii sau, pe
lângă înfundarea există şi angularea liniei dorsale a nasului şi căderea
porţiunii anterioare a piramidei, care nu mai este susţinută 44
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale decât de
subcloazon (fractura verticală fără deviere laterală), înfundarea nasului,
terminat cu un şanţ sublobar şi devierea lobulului (disjuncţia
condrovomeriană). În fracturile izolate ale pereţilor sinusali, se
constată următoarele modificări: înfundarea peretelui anterior al
sinusului maxilar sau frontal; epistaxis;echimoze; plăgi; modificări ale
motilităţii globilor oculari, chemozis conjunctival, edeme palpebrale,
prabuşirea conţinutului orbitar în sinusul maxilar în caz de fracturi ale
peretelui superior al sinusului maxilar. În fracturile masivului facial
apar următoarele modficări: edemul părţilor moi ale întregului etaj
mijlociu al feţei; echimoze cutanate; chemozis sau hematom
subconjunctival; hematom difuz sau localizat facial; escoriaţii; plăgile
părţilor moi ale feţei; deformaţia feţei, alungirea întregului etaj mijlociu;
epifora; tulburările oculare ce se pot manifesta prin: diplopie, midriază,
devierea globilor oculari în ax vertical;pistaxis. 2. Palparea este
procedeul de investigaţie capital. Ea va fi practicată cu multă blândeţe,
prinzând piramida nazală între police şi indexul mâinii drepte, în timp ce
cu mâna stângă fixată pe vertexul bolnavului se va imobiliza capul
acestuia. Se vor aprecia deplasările produse de luxaţii sau fracturi, se vor
căuta crepitaţiile produse de frecarea capetelor osoase, fracturate sau
cele produse de emfizemul subcutanat. Emfizemul subcutanat este
patognomonic pentru fractura deschisă cu leziuni ale pituitarei. Alte
modificări decelabile la palpare: - Mobilitatea osoasă anormală; -
Tulburările de sensibilitate 3. Explorarea plăgii cu stiletul permite
aprecierea profunzimii plăgilor şi prezenţa de corpi străini, iar prin
contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al acestora. 45
Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale 4.
Rinoscopia anterioară în cazurile recente este greu de efectuat din cauza
hemoragiei. În primele ore, în afară de cheaguri de sânge se mai poate
vedea şi locul de producere al hemoragiei. Mai târziu se va vedea
pituitara ruptă şi congestionată. Se vor căuta modificări ale arhitecturii
endonazale atât la nivelul peretelui extern, cât şi la nivelul septului,
eventual prezenţa rinolicvoreei.
Investigatii
RADIOGRAFIEA CONVENŢIONALĂ FĂRĂ SUBSTANŢĂ DE
CONTRAST
RADIOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST INTRODUSĂ ÎN
SINUSURI
TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICĂ NUCLEARĂ
Tratamentul fracturilor nazale
Lasate netratate, fracturile nazale pot determina un aspect neplacut si o
functie deficitara a nasului, mai ales cind integritatea structurala
osoasa si cartilajul sunt pierdute. Fracturile nazale netratate numara cel
mai mare procent de rinoplastii si septoplastii efectuate la citeva luni
sau ani dupa trauma initiala. De aceea, tratamentul adecvat este benefic
in timp util, inainte de fibrozare si de aparitia modificarilor
tesuturilor moi.
In fracturile simple in care nasul nu a fost dislocat (osul nu
este fracturat), medicul poate prescrie doar analgezice, aplicarea de
gheata si decongestionante nazale. Pentru fracturile deplasate,
medicul poate incerca realinierea pieselor osoase, alaturi de medicatia
analgezica, anestezice si instrumentar nazal. Cele mai multe reparatii
nazale se fac dupa cedarea tumefierii. Nu toate fracturile dislocate pot fi
reduse imediat. Daca singerarea nazala continua, se vor mesa narile cu
comprese, care vor fi inlaturate la 2-3 zile. Inlaturarea acestor mese de
catre pacient este contraindicata. Uneori se vor recomanda antibiotice si
antalgice.

Reducerea fracturii nazale:

Indicatiile repararii fracturilor nazale cuprind functia nazala
anormala, aspectul anormal si prezenta complicatiilor. Citeva
metode de reducere si reparare pot fi efectuate pentru un aspect
cosmetic si rezultate functionale imbunatatite.
Reducerea inchisa: poate fi efectuata sub anestezie locala asociata sau
nu cu sedare usoara. Indicatiile cuprind fracturile simple ale oaselor
nazale si fracturile simple ale complexului nazo-septal.
Reducerea deschisa: necesita o sedare profunda sau o anestezie
generala. Se indica in fractura-dislocare severa a oaselor nazale si
septului, fractura dislocare a septului caudal, in cazul deformarii
persistente dupa reducerea inchisa si in fracturile septale deschise.
Indicatiile relative cuprind: hematomul septal, reducerea osoasa
inadecvata datorita deformarii nazale, deformarile cartilajelor.

Terapia chirurgicala:
Nu exista recomandari clare privind tipul de abord chirurgical
sau asupra momentului interventiei la pacientii cu fracturi
nazale. Terapia standard sfatuieste chirurgul sa efectueze reducerea intre
zilele 3-7 si pina la 2 saptamini. Potentialul pentru rezultate optime sta in
reducerea fracturii in primele citeva ore dupa leziune inainte de
instalarea edemului semnificativ. Daca aceasta perioada este depasita
reevaluarea leziunii este indicata, alaturi de corectare planificata intre
4-7 zile dupa traumatism.
Studiile arata ca pe masura ce semnificatia devierilor nazale este in
crestere, reducerea eficienta devine mai dificila.
Fracturile nazofrontale si etmoidiene trebuie excluse deoarece pot
necesita alt tip de interventie. Leziunile ductului nazofrontal, a
platoului cribriform sau a ligamentelor mediale trebuie recunoscute.
Reconstructia nazala dorsala cu grefa costala sau calvariana este
necesara la pacientii cu traumatism sever, deformare severa in sa,
pierderea proiectiei dorsale si scurtarea lungimii
nasului. Reconstructia trebuie discutata cu pacientul.