USMF

Elaborarea metodică N 1 OMF

( anul IV semestrul VII)

TEMA: Leziuni traumatice OMF. Clasificare după tipuri (etiologie), frecvenţă.

Formele şi principiile de bază ale organizării asistenţei medicale
accidentaţiilor.

1. Date generale ale anatomiei ţesuturilor moi şi maxilarelor.

Anatomia maxilarului superior

Maxilarul superior este format din patru apofize şi cornul în care se găseşte sinusul maxilar,
participând la formarea orbitei, cavităţii nazale şi bucale (fig 1.1). Maxilarul superioi se uneşte cu
neurocraniul prin complexul nozoetmoidal osul frontal, osul temporal şi sfenoidul.
Datorită proeminenţei anterioare şi poziţiei mediane, nasu protejează maxila de traumatism luând
asupra sa forţa agentului traumatic. Mai mult decât atât, complexul zigomatic şi arcada ,alică
protejează maxilarul superior anteriolateral. Din acest punct de vedere, printre fracturile etajului
mijlociu al feţei nasul ocupa primul loc şi maxilarul superior - ultimul. Proeminenţa mentonieră â
mandibulei îşi aduce şi ea aportul la apărarea maxilarului superior de traumatisme. Maxilarul
superior e poziţionat în etajul mijlociu al feţei.
Părţile moi ale feţei acoperă cu un strat subţire şi neuniform scheletul osos şi. în cazul impactului,
diminuează forţa agentului traumatizant. Ţesutul adipos Bichat, de asemenea, atenuează forţa
cinetică a agentului vulnerant. Muşchii mimici ai feţei, în marea lor majoritate, nu admit deplasarea
secundară a fragmentelor fracturate. Muşchii mobilizatori ai feţei, care acţionează asupra
maxilarului superior, nu provoacă o deplasare vădită ca la mandibulă. Ţesutul muscular este foarte
subţire, neuniform şi absenţa muşchilor antagonişti dirijează deplasările secundare într-o singură
direcţie. Faţa este bogat vascularizală prin trei artere - artera facială, artera maxilară internă şi cea
temporală superficială, la care se mai adaugă anastomozele arterei carotide interne, producând
hemoragii de diferit grad.
Ţesutul osos al etajului mijlociu al feţei este compus din ţesut osos compact, cel spongios şi cel
laminar. Osul compact este distribuit neuniform în coloane verticale şi orizontale de grosimi diferite,
în zonele de unire între traveele orizontale şi verticale, realizate de stâlpii de rezistenţă ai masivului
facial. Cavităţile masivului facial (nazale, sinusurile maxilare, celulele etmoidale, cavitatea bucală,
orbitară) sunt simetrice, multiple, de formă diferită, cu funcţii diferite, cu o mucoasă care aderă la
periost. Periostul în regiunea procesului alveolar este unit direct cu osul, astfel în traumatism
fractura va fi infectată. între stâlpii de rezistenţă se află un os laminar subţire (plafoane, planşee),
nerezis- tent, care orientează liniile de fractură. Stâlpii mari de rezistenţă: canin (nazomaxilar),
malar (zigomaticomaxilar), pterigoidian, iau naştere prin presiune funcţională în sens vertical al
mandibulei pe maxilă, în timpul procesului de masticaţie.
Oasele feţei sunt mai fragile decât alte oase ale scheletului uman. l ocurile slabe: osul lacrimal,
partea medială a maxilei, lama papira- cee (cribrosa) a osului etmoid, pereţii anterior, posterior şi
medial ai maxilei. peretele inferior al orbitei, lamele laterale şi mediale ale apofizei pterigoidiene a
osului sfenoid. Dupa pierderea dintilor si odaata cu inaintarea in virsta osul slabeste, procesul
alveolar devine subtire,se atrofiaza si odata cu el,intreaga structura osoasa.
Raportul spongioasei la corticalaa a oaselor faciale sunt: mandibula- 62%, compacta si spongioasa-
38%, maxilarul superior- 76-80% compacta si spongioasa -34-20%. Zigomaticul este cel mai dur os
facial si nasul este cel mai slab os din cele 4.

Particularităţile anatomo-morfologice ale nasului

Etajul mijlociu a fetei include 6 oase pare şi unul impar ale craniului:maxilarul
superior,amalarul,etmoidul,lacrimal, nazal, palatinul şi vomerul.
 Toate sunt unite într-un bloc comun prin sinostoze care este numit „masivul facial”, termenul fiind
propus de Le Fort (1901). Proeminenţa centrală a feţei, de dimensiuni şi, forme variate-nasul - este
de foarte multe ori componenţa faciala cea ma, caracteristică, cea care imprimă feţei nota speciala
individualizata. Pentru fracturile în cauză se operează cu numeroase sinonime, fractura nasului,
fractura piramidei nazale; Dawson şi Fordyce le numesc „fracturi ale etmoidului”, afirmând că sunt
mai severe decât „simpla fractură a nasului; Converse şi Smith folosesc termenul „nazoorbital ,
Strane preferă „nasoethmoid”. în 1973 Epker a propus termenul „naso- orbitoethmoidal”, care este
frecvent utilizat în mai multe clinici. Gruss foloseşte termenul „nasoethmoidoorbital”. Much şi
jackson recurg la termenul „orbitoetmoidal”. Problema e că pentru a folosi un termen ori altul e
nevoie de un examen radiologie calitativ şi atunci incluzi fractura deplină - mai precis aici este
necesară tomografia computerizată.
Osele nazale sunt pare,se unesc intre ele formind nasul, in partea inferioara se consolideaza cu
cartilajele nazale. Partea superioara se uneste cu margo nasalis al osului frontal. Oasele nazale
sunt unite intre ele cu lamina perpendiculara a osului etmoid care in timpul traumatismului este
afectata. Marginile laterale ale oaselor nazale se unesc cu procesul frontal al maxilarului superior.
Particularitatile anatomo-topografice ce determina pozitia mediana si proeminenta nasului ,
fragilitatea mare a oaselor ,dimensiuni mici, raport intim cu oasele craniului determina o incidenta
sporita de fracturare a oaselor nazale. Dereglari functionalesunt multiple si depind de forta
impactului,directia agentului vulnerabil,structurile implicate in trauma. Functiile nasuui care pot fi
dereglate in cazul traumatismului sunt urmatoarele: respiratie,olfactie,drenare,fonatie,
estetica,aparare, rezonanta, mimica,arhitectonica craniului.

Anatomia complexului zigomatic

Osul zigomatic e situat în partea anteriolaterală a feţei- stratul de ţesuturi moi este subtire şi poate
fi des expus traumatismului. Osul zigomatic, par, este cel mat rezistent os facial, care contribuie la
fixarea oaselor craniului facial de cel cerebral.
Are 4 apofize (frontală temporală, maxilară, orbitară) şi tuberul maxilar (f/g. 1.3). Oasele malare
participă la formarea aspectului fetei si reprezintă o suprafaţă pentru inserţia muşchilor masticatori
şi mimici de aceea orice deplasare a oaselor de la normă se va solda cu dereglări estetice şi
funcţionale. Periostul bogat vascularizat şi inervat are un rol important în vascularizarea osului şi în
consolidarea fragmentelor. Cel mai sărac periost în vase sangvine şi formaţiuni nervoase este
suprafaţa orbitară a osului malar.
Analizele histotopografice ale oaselor malare au stabilit că substanţa medulară prevalează în corpul
osului malar şi la marginea inferioară a orbitei, iar apofizele (frontală, temporală, maxilară), în
general, constau dintr-o substanţă osoasă compactă. în locul suturilor malarofrontală,
temporomalară, substanţa spongioasă dispare complet. Deoarece fracturile oaselor malare se
produc, de obicei, mai des în locul suturilor naturale, în traumei, substanţa medulară ace
contact cu mediul înconjurator,de aceea rar se comlica cu osteomielită mai des se complică cu
osteomielita odontogenă.
Pe faţa orbitară se află un orificiu mic, foramenul zigomatico- orbitar, care continuă cu un canal
ramificat, la rândul său, în 2orificii pe faţa externă: zigomaticofacial şi zigomaticotemporal.
Osul zigomatic asigură protecţia maxilei împotriva agenţilor traumatici externi din partea
anterolaterală. Osul malar participă la formarea stâlpilor de rezistenţă alveolomolar, care încep de la
molari, trece pe sutura zigomaticoalveolară, mai apoi pe corpul osului zigomatic şi pe apofizele
osului zigomatic.
în cazul în care acţiunea factorului traumatic depăşeşte elasticitatea şi rezistenţa osului, apare
fractura. M. A. Nahuman (1975) a demonstrat, prin cercetările sale, că pentru a fractura peretele
anterior al sinusului maxilar e nevoie de o forţă de 65-78 kg., al arcului zigomatic - 83-190 kg.
Fracturarea osului zigomatic la femei apare la impactul cu o forţă de 83-180 kg şi la bărbaţi - de
160-260 kg (Alexandrov H. M.. 1999).
Arcada zigomatică e formată din apofiza temporală a osului zigomatic şi apofiza zigomatică a osului
temporal (fig. 1.4). în cazul unei fracturi liniile de fractură pot fi unice, duble şi triple, porţiunea
 fracturată înfundându-se „în treaptă” sau în „V”, „U”. Se pot deplasa medial, inferior, mai rar
superior excepţional lateral.

2. Principiile de clasificare ale traumatismelor OMF:

a) după ţesuturile lezate:
1. tesuturi moi – piele, mucoasa, ducturi, glande, nervi, vase, muschi, tendoane;
2. tesuturi dure – os, periost

b) după acţiune agentului traumatic (agresiuni, în sport, accidente de transport etc.):

1. agresiune;
2. caderile;
3. accident rutier (in fracturile maxilei 1 loc);
4. accident sportiv;
5. accident de munca;
6. arme de foc;
7. automutilari;
8. trauma profesionala (in urma unor interventii);
9. interactiunea cu animale (atac)

c) după starea de activitate (în agricultură, în industrie, în viaţa socială, în război etc.).
d) clasificarea după N.M. Alexandrov, 1986.
(prelegere)

3. Frecvenţa traumatismelor OMF.

Dupa datele sectiei de chirurgie OMF trauma ocupa locul 2 cu 33% (2004-2013). Cel mai des se
intalnesc fracturile de mandibula deoarece din cauza dereglarilor de functie pacientii se adreseaza la
medic, insa periodic, trauma isi schimba locul cu plagile (acestea ocupand primul loc).
Locul 3 – traumele complexului nazoetmoidal;
Locul 4 – traumele zigomaticului;
Locul 5 – traumele maxilarului superior;
Locul 6 – leziunile dento-parodontale

Varsta medie a persoanelor cu traume este de 34 ani, preponderent barbati.

(prelegere)

4. Examenul accidentaţilor cu traumatisme OMF.

Examenul bolnavului urmareste scopul stabilirii unui diagnostic corect. Acesta precizeaza
imprejurarile in care s-a produs si timpul scurs de la accident (exactitatea este absolut necesara – act
juridic), stabileste existenta sau iminenta unei complicatii grave si depisteaza eventuale leziuni
concomitente cranio-encefalice, toraco-abdominale, leziuni ale membrelor, etc.
In urma acuzelor, istoricului dezvoltarii bolii, semnelor si simptomelor se stabileste diagnosticul
preventiv.
Semne si simptomele pot fi:
 Dolor, calor, rubor, tumor, functio lesa;
 deformatii
 Hemoragia (in jet, difuza);
 Tulburari de masticatie si deglutitie;
 Tulburari respiratorii;
 Tulburari de fonatie;
 Tulburari nervoase;
Ulterior cu ajutorul examenelor paraclinice (preponderent radiografice) si diagnosticului diferential se
stabileste diagnosticul definitiv.
(prelegere + Burlibasa)

5. Formele şi principiile de bază ale organizării asistenţei medicale accidentaţiilor.

Tratamentul bolnavilor cu traume in regiunea OMF prevede restabilirea formei si functiei pierdute in
timp cat mai scurt. Rezolvarea acestui scop include urmatoarele etape de baza:
- Repozitionarea corecta a fragmentelor dislocate;
- Imobilizarea lor;
- Stimularea regenerarii tesutului osos in regiunea fracturii;
- Prevenirea oricarui tip de complicatii (osteomielita, articulatie falsa, sinusita traumatica, flegmoane
sau abcese, etc.).
Ajutorul specializat trebuie acordat in termeni cat mai scurti (primele ore dupa trauma), deoarece
repozitionarea la timp si imobilizarea fragmentelor asigura conditii favorabile regenerarii osoase si
cicatrizarea tesuturilor moi, de asemenea favorizeaza hemostaza si preintampina complicatiile de
ordin inflamator.
Organizarea asistentei bolnavilor cu traume OMF trebuie sa urmareasca (...). volumul si caracterul
asistentei acordate se pot schimba in dependenta de circumstantele la locul accidentului, localizarea
punctelor si institutiilor medicale.
Deosebim:
1. Primul ajutor, care se acorda nemijlocit la locul accidentului, posturile sanitare, de catre pacienti (de
sinestatator sau altora) sau sanitar.;
2. Ajutorul premedical, se acorda de catre felcer (?) sau asistenta medicala si are scopul de a completa
actiunile intreprinse anterior;
3. Primul ajutor medical, care trebuie acordat in primele 4 ore; se realizeaza de catre medicii-
nespecialisti (in spitalele locale, la spitalul de urgenta, etc.);
4. Ajutor chirurgical specializat, care se acorda in institutiile medicale nu mai tarziu de 12-18 ore dupa
trauma;
5. Ajutor specializat, care trebuie acordat in institutie specializata nu mai tarziu de 24 ore dupa trauma.
(dupa Bernadski)

6. Deprinderi practice : stabilirea diagnosticului de traumatism facial, acordarea primului ajutor

medical de sinestătător şi colegului.

Stabilirea diagnosticului se face in urma efectuarii urmatorilor pasi:

- Acuzele;
- Istoricul dezvoltarii bolii;
- Examenul obiectiv local (exo si endobucal);
- Stabilirea unui diagnostic preventiv;
- Examenul paraclinic ( radiografie, tomografie computerizata, EOD);
- Diagnostic diferential;
- Diagnostic definitiv
(prelegere)

Primul ajutor la locul accidentului

Evolutia favorabila a tratamentului traumelor OMF depind foarte mult de calitatea si oportunitatea
primului ajutor. De organizarea corecta a acestuia depinde nu doar sanatatea ci si viata victimei, mai
ales in cazul hemoragiei sau asfixiei. Deseori una din particularitatile traumelor OMF este
necorespunderea aspectului victimei si gravitatea leziunii, deci necesita o atentie deosebita.
 La acordarea primului ajutor, victima cu trauma OMF in primul rand se pozitioneaza astfel incat sa se
impiedice asfixia, adica se culca pe o parte, intorcandu-i capul spre partea ranita sau cu fata in jos.
Dupa care se plica pe rana un pansament aseptic. La arsuri chimice ale fetei se spala cu apa din
abundenta pentru a inlatura agentul chimic.
Dupa acordarea primului ajutor, bolnavul este transportat la punctele de asistenta medicala unde vor
primi asistenta premedicala de catre personalul medical cu studii medii. Multi bolnavi se pot deplasa
singuri insa altii necesita sa fie transportati respectand regulile de prevenire a asfixiei si hemoragiei.
(Bernadski)

BIBLIOGRAFIE

1. Maetrialele cursurilor.
2. G. Timoşca, C. Burlibaşa “Chirurgia buco-maxilo-facială” Chişinău 1992 p. 225-265.
3. Т. Робустова и др. «Хирургическая стоматология» М. 1990 стр. 321-331.