Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Anatomia mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin poziia sa proeminent, este expus cel mai frecvent traumatismelor
craniofaciale.
Studiile clinico-statistice arat c aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului
sunt localizate la nivelul mandibulei, dei s-a demonstrat experimental c rezistena la impact
a osului mandibular este de aproape 4 ori mai mare dect cea a maxilarului.
Exist o serie de particulariti anatomice ale mandibulei, care influeneaz
biomecanica fracturilor acestui os. Mandibula prezint un segment orizontal in form de
potcoav (corp mandibular format din simfiza mentonier i dou poriuni laterale), continuat
prin intermediul unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu dou segmente verticale
(ramuri mandibulare).
2
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
musculare care o mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format din muchii maseteri,
temporali i pterigoidieni, care mobilizeaz mandibula in sus, inainte i spre lateral) i grupul
cobortor, suprahioidian, anterior (format din muchii geniohioidieni, milohioidieni i
digastrici, care mobilizeaz mandibula n sensul deschiderii gurii). Particularitile anatomice
i structurale ale osului mandibular, alturi de prezena dinilor i de influenele complexe ale
muchilor inserati pe mandibula au un rol important in biodinamica fracturilor de mandibul
3
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Frecventa fracturilor de
mandibula in raport cu
localizarea
Corpul mandibulei
condilul mandibular
unghiul mandibulei
ramul si proc coroid
4
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, in cazul unei fracturi laterale a
corpului pe ortopantomogram apar dou linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radiologic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician mai puin experimentat.
Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mechanism
de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul primete fora n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este fractura intracapsular a capului condilului
mandibular prin tasarea in cavitatea glenoid, in urma unui impact aplicat de jos in sus pe
unghi, in axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
5
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. Prin
acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului
mandibular, cu traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar in dreptul unghiului (Fig.
9.6).
Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibul i se refer la situaiile
n care o contracie puternic a m. temporal smulge apofiza coronoid.
6
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
unice
duble
triple
cominutive
incomplete (fisuri)
complete (propriu-zise)
fract.fara deplasare
cu deplasare
cominutive
cu pierdere de subst.osoasa
7
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
mediane
paramediane
laterale
subcondiliene joase
sucondiliene inalte
capului condilian
e)fracturi ale apofizei coronoide lunia de fractura are un traiect oblic in jos si inainte.
8
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Cervicofaciale:
edemul prilor moi, echimoze, hematoame, excoriaii
sau plgi perimandibulare, hemoragii;
tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar
inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi ale
mucoasei fixe i mobile orale la nivelul
procesului alveolar i fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La pacienii cu fracturi de mandibul, examenul clinic
const in inspecia i palparea cervico-facial i oral,
pentru evidenierea semnelor clinice descrise mai sus.
9
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
La inspecie se observ toate modificrile prilor moi i ale conturului osos, precum
i tulburrile de ocluzie.
La palpare se va urmri conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular i al
marginii posterioare a ramului, pentru a evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza
urmtoarelor elemente clinice:
puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
discontinuitate osoas;
nfundri sau proeminente osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate anormal a fragmentelor, uneori percepndu-se crepitaii osoase;
1. Fracturi mediene
Localizare: intre cei doi incisive inferiori
Patogenie: produse prin fleie( inchiderea/deschiderea eagerata a arcului mandibular)
Aspecte clinice:
Linia de fractura trece rar prin simfiza mediana, de obicei trece intre cei 2 incisivi
centrali inferiori si coboara parasimfizar
Deplasarea secundara este absenta sau foarte redusa, datorita echilibrului dintre
fortele muscular( grupe muscular simetrice)
Clinic, observam echimoze ale regiunii mentoniere, plaga gingivo-mucoasa, ocluzie
in armonica si uneori fracture oblice cu desprinderea unui fragment triunghiular din
bazilara= fracuri in
10
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
2. Fracturi paramediene
Localizare: intre IC si IL inferior sau IL si C inferior
Patogenie:
Exista 2 mecanisme de deplasare a fragmentelor, unul primar, sub actiunea agentului
traumatic si altul secundar, prin actiunea fortelor musculare
Fragmentul mare deplasat in jos si inauntru, sub actiunea muschilor suprahioidieni,
mergand pana la inocluzie verticala, orizontala
Fragmentul mic deplasat in sus sub actiunea muschilor maseter si temporal si in afara
sub actiunea muschilor ridicatori
Fracturile oblice (in banduliera) pot accentua deplasarile secundare
Aspecte clinice:
Plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura( in cazul fracturilor deschise in
cavitatea orala)
Mobilitate anormala a fragmentelor osoase
Echimoze genio-labiale si in planseul anterior
3. Fracturile laterale
Localizare: intre C inferior si M3 inferior
Patogenie:
Mechanism direct/indirect
Prin inchiderea/ deschiderea eagerata a arcului mandibular
Fragmentul mare se deplaseaza in jos si inauntru, fragmentul mic in sus si in afara
Aspecte clinice:
Tumefactie in regiunea geniana, submandibulara
Plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura( in cazul fracturilor deschise in
cavitatea orala)
Interesarea canalului mandibular( nerv, oase)
Fragmentul mare: in jos si inauntru=> inocluzie
11
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Forme anatomo-clinice:
Fractura in plina insertie a m. maseter, in acestea nu se produs dislocari de fragmente
Fractura inaintea insertiei m. maseter, se produc disclocari importante: fragmentul mic
in sus si in afara, iar fragmentul mare in jos si inauntru
12
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Aspecte clinice:
Pentru formele fara deplasare:
o Tumefactie a regiunii parotideo-maseterine
o Trismus
o Disfagie
o Durere la presiunea laterala pe unghi sau anterioara pe menton ( manevra
LeBourg)
Pentru formele cu deplasare:
o Tumefactie voluminoasa periangulomandibulara
o Trismus
o Echimoze, hematoame
o Mobilitatea fragmentelor
o Ocluzie modificata
13
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Patogenie:
Fracturi orizontale, oblice:
Tractiune in sus a fragmentului inferior sub actiunea m maseter si PTL
Tractiune spre anterior si medial a fragmentului superior sub actiunea m temporal si
PTE
Acestea duc la scurtarea ramului, devierea liniei mediene spre partea afectata, contact
premature pe ultimii molari si ocluzie in 2 timpi.
Aspecte clinice:
Tumefactia regiunii parotideo-maseterine
Durere la presiunea laterala pe ram
Trismus
Inocluzie frontal ce se remite la presiune moderata pe menton
Interesarea canalului mandibular ( fracture sub spina Spix)=> tulburari de senibilitate
14
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Fracture multiple
Patogenie:
Traumatisme violente
Mecanisme directe+indirect=> focarea de fractura la locul de actiune al agentului
vulnerant si la distanta
Forme frecvente
Fracturi paramendiene+ laterale/ unghi
Fracture laterale duble
Fracture mediene/ paramediene+ ram/ apofiza condiliana
Fracture duble ale apofizei condiliene
Fracture cominutive
Caracteristici:
Localizer multiple
Directia liniilor de fractura este etrem de variabila, avand astfel multiple fragmente
osoase cu deplasari diferite
15
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Fracturile la copil
Caracteristici:
Rezistenta mandibulei la copii este mai scazuta, prin:
o Prezenta foliculilor dintilor permanenti
o Mineralizare incomplete
Dar elasticitatea osoasa este crescuta si periostul este ai gros => fracture fara
deplasare, in lemn verde
16
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Complicatii
1. Imediate
Generale:
Socul in special la politraumatizati
Asfixia
Comotia cerebral- leziuni cranio-cerebrale cu potential risc vital
Locale:
Hemoragia la nivelul focarului de fractura
Leziuni nervoase- in urma fracturilor cu decalaje mari
2. Secundare
Infectia
Factori favorizanti:
Fracture deschise in cavitatea orala( mediu septic)
Mortificarea pulpara a dintilor din vecinatatea focarului
Eschile osoase in focar
Osteita, osteomielita
Factori favorizanti:
Mediu septic oral
Corpi straini
Eschile
Procese patologice periapicale
Reducere si imobilizare tardiva
3. Complicatii tardive:
17
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
18
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
19
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
20
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5 cm la 2 cm inferior de
cartilajul cricoid; disecie
boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istmului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (verticalsau "in volet") - cu
respectarea urmtoarelor
principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al 4-lea inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat orizontal;
- introducerea canulei de endotraheale i fixarea acesteia
la tegumente
.
"B" (Breathing) - respiraie asistat se face la pacienii care nu i - au reluat
respiraia spontan, dei au cile aeriene permeabile. Se va institui una dintre metodele de
meninere artificial a respiraiei, in funcie de situaia clinic i de metoda de permeabilizare
a cilor aeriene superioare folosit la punctul "A":
respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile ventilatorii convenionale in cadrul resuscitrii
cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci
compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat de dou persoane; dou insuflaii succesive
dup 15 compresii toracice, cnd o singur persoan asigur att ventilaia, ct i compresia
toracelui);
ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou, pip Guedel, sond nazo-faringian sau
sond/canul endotraheal) - numai de ctre medicul ATI;
ventilaie asistat - la pacienii la care s-a practicat intubaie rino-oro-traheaI,cricotirotomie
sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.
21
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
1. leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de baz de craniu;
hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic.
22
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
23
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Hemoragia cu risc vital apare in 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaa pacientului in pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutiv
cu instalarea ocului, iar pe de alt parte prin insuficientra respiratorie obstructive superioara
datorat acumulrii sngelui la nivelul orofaringelui.
Atitudinea terapeutic const in asigurarea hemostazei prin ligatura de urgen a vaselor
lezate. Sngele acumulat in orofaringe se va indeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va aplica
una dintre metodele de meninere a permeabilitii cilor aeriene superioare.
4. ocul hipovolemic
ocul este definit ca fiind perfuzia insuficient acut generalizat a organelor vitale, cu risc
letal. n cazul pacienilor cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare ocul
hipovolemic, in urma unor hemoragii grave.
Atitudinea terapeutic de urgen const in manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare),
simultan cu asigurarea unei linii venoase periferice care s permit refacerea volemiei i
celelalte msuri de combatere a ocului, acestea intrnd in atribuiile medicului ATI.
Dup rezolvarea complicaiilor cu risc vital, se reevalueaz pacientul din punct de
vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale, se aplic msurile terapeutice de
urgen pentru fractura de mandibul, urmnd s se decid dac pacientul trebuie transferat
intr-un alt serviciu de specialitate pentru meninerea funciilor vitale (politraum), cu
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.
24
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
25
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Cel mai frecvent, fracturile de mandibul sunt deschise in cavitatea oral, fapt ce impune
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor septice, precum i medicaie
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic i antialgic pentru
combaterea durerii.
Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracturi
mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu deplasare, dar la care reducerea fragmentelor
a fost facil, care permit aplicarea in regim de urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a
unui dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv (imobilizare intermaxilar prin atele fixate
cu ligaturi de srm circumdentare). n aceste situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de
cele mai multe ori este un tratament provizoriu, coincide cu tratamentul definitiv.
Examenul radiologic indicat situaiei clinice va ajuta la stabilirea corect a
diagnosticului i a modalitilor de tratament definitiv, precum i la apecierea evoluiei
vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot aprea ulterior.
26
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
-B-mijloace chirurgicale
2-dispozitive intermaxilare
3-dispozitive mandibulo-craniene
1- Dispozitive monomaxilare:
-bolnav psihic
-fractura mediosimfizara
-atele acrilice
-sine linguale
-sine gutiera
27
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
-sabloane de ocluzie
-proteze
Y Atele metalice:
-atela Schuchardt
Y Atele acrilice:
Y Sina linguala:
Y Sina gutiera:
28
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
2-Dispozitive intermaxilare:
-avantaje:-simple,usor de realizat,ieftine
-restabilesc ocluzia
-suprimare de urgenta-anevoioasa
3-Dispozitive mandibulo-craniene:
-dispozitiv Darcisac
-casca Ginestet
-instabilitatea sistemului
29
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
B. Mijloace chirurgicale:
-indicatii:1-fracturi cominutive
3-fracturi retrodentare
-perifocale
Dispozitive parafocale:
30
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
Dispozitive perifocale:
-metoda "semideschisa"
-metoda "semideschisa"
Dispozitive intrafocale-osteosinteza:
-cu:1-fir metalic
4-plase metalice
31
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
-cai de abord:-cutanala
-orala
-transosoasa/monocorticala
32
Facultate de Medicina si Farmacie, Galati Chirurgie oro-maxilo-faciala
TRATAMENTUL PSEUDOARTROZEI
33