TRAUMATOLOGIE

Primul ajutor în caz de plăgi

Semnele contuziei:
- durere
- edem
- echimoză
- hematom
- impotenţă funcţională

Cele simple nu necesită tratament.

Cele ale membrelor, de cele mai multe ori, sunt însoţite de fracturi şi necesită
imobilizare.
Uneori hemoragia internă (în ţesuturi), care se produce în urma traumatismului,
este mare şi trebuie combătută: gheaţă, compresie manuală, chiar pansament
compresiv.
Cele ale capului pot fi însoţite de pierderea conştienţei şi comă - se
recomandă PLS şi oxigenoterapie.
Cele abdominale se pot însoţi de rupturi de organe cu şoc hemoragic - se
adoptă atitudinea din şocul hemoragic.
Cele ale toracelui pot produce insuficienţă respiratorie cu dispnee şi cianoză -
se recomandă a se menţine pacientul în poziţie semişezândă şi oxigenoterapie.

Tratamentul plăgilor:
- îndepărtarea hainelor (chiar prin tăiere)
- hemostaza - pansament simplu sau compresiv
- prevenirea contaminării ulterioare - pansament - nu se face toaleta plăgii
pentru că măreşte gradul de hemoragie, şi oricum pansamentul făcut de ambulanţier
este provizoriu şi va fi refăcut complet la spital.
- imobilizare - în caz de plăgi importante, chiar fără fracturi, se recomandă
imobilizarea membrului afectat.
- dacă există segmente secţionate complet, acestea vor fi împachetate în
comprese sterile şi vor fi transportate odată cu pacientul pentru o posibilă
reimplantare a acestora.
- în cazul plăgilor prin penetrare, când obiectul penetrant este în plagă, nu se
mişcă şi nu se scoate acest obiect, pentru că există pericolul secţionării pachetelor
vasculo-nervoase din apropiere cu producere de paralizii şi hemoragii masive cu şoc
hemoragic (excepţie fac obiectele din nas care împiedică ventilaţia pulmonară).
- în cazul plăgilor produse de arme de foc trebuie căutat şi un eventual orificiu
de ieşire, care este mai mare şi mai neregulat decât orificiul de intrare şi sângerează
mai abundent.

Pansamente ocluzive
Se folosesc în cazul:
1
 - plăgi abdominale cu eventraţie
- nu se introduc ansele în abdomen pentru că sunt contaminate
- se acoperă ansele cu pansamente sterile
- se umezeşte pansamentul cu ser fiziologic steril (fiole)
- se acoperă totul cu folie de aluminiu sau pansament parafinat (vaselinat),
steril, care se solidarizează la tegumente
- transportul în clinostatism cu picioarele flectate
- plăgile penetrante ale toracelui cu pneumotorax
- se astupă bine orificiul cu o mare cantitate de comprese sterile - se acoperă cu
tifon vaselinat sau cu folie de aluminiu care se solidarizează la tegumente. Se
transportă pacientul culcat pe partea traumatizată sau în poziţie semişezândă.
Fracturile de coaste se imobilizează cu membrul superior de partea respectivă,
solidarizat la torace, ca pentru fracturile de claviculă: cu faşă triunghiulară şi faşăă
suplimentară.
Există un tip particular de fractură de coaste, în care acestea sunt fracturate în
două puncte, astfel că se creează o zonă de câteva coaste flotante care au mişcări
paradoxale: "volet costal"- în inspir se înfundă şi în expir proemină. Aceste mişcări
paradoxale ale unei zone a cuştii toracice afectează dinamica ventilaţiei, trebuind
combătută: se solidarizează de zona respectivă o pernă care reduce mişcările
paradoxale ale "voletului costal".
Există un tip de pneumotorax foarte periculos "pneumotoraxul cu supapă"
(presiune), în care orificiul plăgii permite pătrunderea aerului din exterior fără să
permită şi ieşirea lui - astfel că presiunea din hemitoracele respectiv creşte, pacientul
respiră din ce în ce mai greu, venele jugulare sunt turgescente, apare cianoza
progresivă, plămânul controlateral din hemotoracele neafectat este presat şi proemină
în spaţiile supraclavicular şi intercostale, se produce tamponada cardiacă. Moartea
survine în câteva minute.
Acest mecanism se poate produce şi printr-o plagă penetrantă, care a străpuns
cuşca toracică şi plămânul respectiv - aerul inspirat trece din căile aeriene, prin plaga
pulmonară în spaţiul pleural, de unde nu poate ieşi dacă plaga de la nivelul cuştii
toracice a fost pansată. Situaţia se rezolvă desfăcând pansamentul şi permiţând
aerului sub presiune din spaţiul pleural, să iasă.
Concluzia care se desprinde este că după orice pansare a unei plăgi toracice
penetrante trebuie observat pacientul, dacă nu cumva apar semnele unui"
pneumotorax cu presiune".

Hemostaza

1. - compresiune manuală la nivelul plăgii (prin intermediul unor comprese)

2. - compresiune manuală la distanţă
- pe trunchiul arterial principal ce deserveşte teritoriul hemoragiei:
- carotida: în punctul pulsului carotidian
- a.subclaviară: pe coasta 1, imediat sub claviculă
- a.brahială: la mijlocul feţei interne a braţului

2
 -a.femurală: în triunghiul lui Scarpa (la nivelul ligamentului inghinal) şi
la mijlocul feţei interne a coapsei
3. - pansament compresiv - există pansamente compresive tipizate sau se poate
folosi cu rol compresiv un rulou de tifon.
4. - garoul - nu se mai foloseşte garoul simplu ci doar cu sul compresiv la
nivelul arterei ce irigă zona hemoragică.
- nu se foloseste mai jos de genunchi şi cot pentru că hemoragiile din aceste
teritorii sunt mai simplu de oprit cu mijloacele mai sus enumerate, şi în aceste teritorii
nervii trec chiar sub tegument şi pot fi lezaţi de garou.
- în general se foloseşte în cazul amputaţiilor traumatice sau în cazul secţionarii
arterelor mari ale braţului şi coapsei.
- garoul trebuie să fie vizibil - nu se acoperă cu pansamente
- se notează ora montării lui (nu trebuie să depăşească 2 ore).
- se recomandă ca garoul să fie scos în spital, pentru că la scoaterea lui se poate
produce şoc datoritp tulburărilor ischemice locale cu eliberare de produşi toxici.
5. - atele gonflabile - atenţie la diferenţele de temperatură şi presiune
atmosferică (în avion, elicopter), care modifică presiunea din atelă.
6. - pantaloni antişoc - recomandaţi în imobilizarea fracturilor de bazin şi
femur şi ca mijloc hemostatic în hemoragiile intraabdominale cu şoc hemoragic.
- nu se recomandă la gravide şi la bolnavii cu insuficienţă cardiacă
- nu se scot decât la spital pentru că la scaterea lor se accentuează şocul.

Hemoragii exteriorizate

Epitaxis
- compresia narei respective
- gheaţă la nivelul narei respective
- se ţine pacientul cu capul aplecat în faţă pentru ca sângele să nu se scurgă în
faringe şi posibil în laringe.

Otoragia
- pacientul se ţine culcat pe partea sângerândă pentru ca sângele să se scurgă
afară.
Hemoragii interne

- nu pot fi controlate de ambulanţier

- pot produce şoc hemoragic

Şocul hemoragic
Semnele şocului:
- paloarea feţei şi a extremităţilor (uneori chiar cianoză)
- hipotensiune arterială, puls filiform tahicardic
- respiraţie rapidă superficială
- transpiraţii reci
- frisoane
3
 - senzaţie de sete
- ameţeală, tendinţă la lipotimie sau chiar comă
- agitaţie, anxietate
Atitudinea în şocul hemoragic:
- hemostaza - imobilizare în caz de fracturi
- poziţia Trendelenburg (în clinostatism cu membrele inferioare uşor ridicate),
dacă bolnavul este conştient
- PLS dacă bolnavul este inconştient
- învelirea cu pături
- oxigen pe sondă sau mască 6-8l/min. sau prin sistemul mască-balon de
insuflare cu admisie de oxigen 10l/min.
Ceea ce realizează o concentraţie de 90-100% oxigen (stoarcerea se suprapune
peste inspirul pacientului).
- pantalonii antişoc
- nu se administrează nimic per os (pericol de vomă) – senzaţia de sete se
combate prin umezirea buzelor - în şocul cardiogen şi cel de origine respiratorie
(traumatisme toracice) poziţia Trendelenburg accentuează dispneea - aceşti pacienţi
vor fi transportaţi în poziţia cea mai confortabilă pentru ventilaţia pulmonară.

Imobilizarea fracturilor
Prin aceasta se realizează:
- evitarea eventualelor traumatizări a măduvei spinării, muşchilor, pachetelor
vasculo-nervoase
- străpungerea pielii de către capetele osoase şi transformarea unei fracturi
închise într-una deschisă
- diminuarea durerii
- scăderea tulburărilor circulatorii şi a hemoragiei
Imobilizarea fracturilor şi a luxaţiilor se face cu atele. Acestea sunt tipizate sau
pot fi improvizate pe loc din orice material care slujeşte scopului.
Principii generale de aplicare a atelelor
- se îndepărtează hainele pentru a vizualiza focarul fracturii
- se face inspecţie comparată cu membrul neafectat
- se pansează fracturile deschise
- se face hemostază dacă este sângerare mare
- se caută eventualele semne de şoc
- nu se mişcă pacientul până nu se fixează atelele (decât dacă viaţa este în
pericol)
- atelele trebuie să imobilizeze ambele articulaţii, distal şi proximal fracturii
- în cazul traumatizării unei articulaţii (luxaţie) atele trebuie să imobilizeze
toate oasele care participă la articulaţie (distal şi proximal de articulaţie)
- atelele din materiale dure trebuie învelite în tifon pentru a nu traumatiza
ţesuturile
- în timpul montării atelelor părţile fracturate trebuiesc mişcate cât mai puţin
- dacă există mari deplasări - acestea se aliniază în axul membrului prin
tracţiune în ax cu blândeţe
4
 - dacă în timpul tracţiunii se întâmpină o mare rezistenţă, atelele se montează
în poziţia deformată
- în cazul suspectării fracturilor de coloană vertebrală cu deformări, nu se
reduc aceste deformări decât dacă este necesară permeabilizarea CAS
- chiar când există dubii cu privire la existenţa unei fracturi este mai bine să se
imobilizeze

Atele
1. Rigide:
- lemn
2. gonflabile au avantajul că ocupă loc puţin şi sunt bine suportate de pacient
- servesc şi ca mijloc hemostatic
- au dezavantajul că se pot înţepa şi că îşi modifică presiunea la variaţii de
temperatură şi altitudine
3. Atele cu vid:
- au toate avantajele atelelor gonflabile mai puţin dezavantajele acestora
4. Atele cu tracţiune:

Transportul pacienţilor cu atele

- cei cu fracturi ale membrelor superioare pot sta în poziţie şezândă
- toate fracturile vor fi poziţionate uşor deasupra nivelului inimii pentru a
minimaliza hemoragia şi edemul
- cei cu fracturi ale membrelor inferioare vor fi transportaţi în clinostatism cu
membrul fracturat uşor ridicat
Clavicula - articulaţia scapulohumerală
Fracturile de claviculă - se susţine membrul superior de partea afectată cu faşa
triunghiulară şi se imobilizează la torace cu o faşă suplimentară.

Luxaţia scapulohumerală
Are ca semne: umărul "in epolet" iar pacientul îşi susţine cu cealaltă mână
membrul superior afectat.
Se imobilizează ca mai sus dar cu o pernaă sau cu o pătură între braţ şi torace
pentru că apropiera braţului de torace este dureroasă.
Fracturile de humerus
- se folosesc atele Kramer şi se susţine şi imobilizează membrul superior
afectat cu faşa triunghiulară şi faşa suplimentară
- se pot folosi atele gonflabile sau cu vid
-
Fracturile de antebraţ
Privit din profil antebraţul fracturat are aspectul unei furculiţe.
Se imobilizează cu atele Kramer şi se susţin cu faşa triunghiulară.
Se pot folosi atele gonflabile şi cu vid
Fracturile de pumn şi mână
- mâna se imobilizează pe atele în poziţie intermediară între flexie completă şi
extensie - ca şi când ar ţine o mingie de tenis
5
 Fracturile de bazin
Se produc cel mai adesea prin:
- căderi de la înălţime
- accidente de maşină (genunchiul presat de bord)
Foarte des în acest tip de fracturi sunt secţionate vase mari cu pierderi mari de
sânge în spaţiul retroperitoneal cu şoc hemoragic.
Semnele acestei fracturi sunt greu de pus în evidenţă - doar durerea la palparea
crestei iliace şi a simfizei pubiene.
Se plasează pacientul pe o scândură şi se imobilizează ambele membre
inferioare între ele şi de scândură.
Se poate folosi pantalonul antişoc.

Luxaţia de şold
Cel mai adesea se petrece în accidentele de maşină - genunchiul presat de bord
împinge posterior femurul care iese din cavitatea cotiloidă a osului coxal.
Cel mai adesea luxaţia se produce posterior, capul femural deplasându-se
înapoi printre muşchii fesei, putând leza nervul sciatic (cu diminuarea sensibilităţii şi
a forţei musculare a membrului inferior respectiv).
Poziţia pacientului este cu coapsa flectată pe bazin, rotată spre interior. Are
dureri mari la nivelul şoldului şi se opune încercării de îndreptare a membrului
inferior afectat.
Pacientul trebuie imobilizat pe o scândură cu membrul inferior afectat în
poziţia în care a fost găsit - se folosesc pături, perne, între coapsa şi gamba
respectivă. Nu trebuie încercată îndreptarea membrului inferior afectat pentru că
există posibilitatea lezării nervului sciatic.

Fracturi de col femural

Membrul inferior afectat apare mai scurt decât cel neafectat, în rotaţie externă.
Se imobilizează cu atele Kramer, gonflabile sau cu vid, pe scândură sau cu
pantalon antişoc.

Fracturi de diafiză femurală

- membrul afectat este scurtat
- se poate pierde până la un litru de sânge în acest tip de fracturi (chiar dacă
nu sunt deschise) - atenţie la şocul hemoragic!
- se imobilizează cu atele Kramer, gonflabile, cu vid sau pantalon antişoc
Luxaţia de genunchi
Se pot folosi două atele laterale de articulaţie care imobilizează femurul, tibia
şi peroneul
Se pot folosi atelele Kramer, gonflabile, sau cu vid

Fracturile de tibie şi peroneu

- cel mai adesea se produc împreună
- se pot folosi două atele laterale şi una pe talpă
6
 - se pot folosi atele Kramer, gonflabile sau cu vid
- se poate folosi o pătură sau o pernă pliată şi imobilizată cu faşe şi ace de
siguranţă

Luxaţia - fractură de gleznă

- trebuie să imobilizeze gamba şi piciorul
- se pot folosi atele Kramer de sub genunchi până sub picior sau atele
gonflabile sau cu vid
- se poate folosi o pernă sau o pătură pliată şi imobilizată cu faşi şi ace de
sigurantă.

Fracturi ale oaselor piciorului

Cel mai adesea se produc fracturi de calcaneu prin cădere de la înălţime, în
picioare.
Atenţie! - poate fi însoţită de o fractură de coloană vertebrală.

ATITUDINEA FAŢĂ DE ARSURI

Arsura termică

- Arsura de gradul 1 constă în afectarea epidermului - eritem

- Arsura de gradul 2 constă în afectarea epidermului şi a unei părţi din derm -
cu apariţia flicterelor
- Arsura de gradul 3 constă în afectarea totală a dermului, hipodermului şi a
altor ţesuturi de sub tegument (muşhi) - necroza

Apreciem întinderea arsurii cu "regula lui 9" în care suprafaţa corpului este
divizată în multiplii lui 9.
Cap şi gât = 9
Torace = 18 + 18
Membre superioare = 9 + 9
Member inferioare = 18 + 18
Perineu = 1

Criterii de gravitate:

1. Profunzimea - gradele 1, 2, 3
2. Întinderea
- arsuri grave apar în cazul afectării suprafeţei corporale astfel:
- peste 10% în arsurile de grad 3
- peste 25% în arsurile de grad 2
3. Implicarea unor zone sensibile: cap, mâini, picioare, organe genitale.
4. Vârsta. Arsurile sunt mai grave la copii, sau la bătrâni.
7
 5. Starea generală.

Atitudinea ambulanţierilor faţă de arsuri

1. Scoate pacientul de sub influenţa agentului termic; se îndepărtează hainele

care ard. Dacă hainele şi pielea sunt fierbinţi se răcesc cu apă.
2. Acoperă arsura cu pansament steril. Dacă zona de arsură este mare se poate
acoperi cu cearşafuri curate. Nu se pun alte substanţe pe arsură. Este permisă eventual
aplicarea de alcool care sterilizează şi usucă.
3. Asigură funcţiile vitale; în cazul arsurilor grave se administrează oxigen.
4. Transportă pacientul la spitalul de arşi.

ARSURI CHIMICE

Aceste arsuri sunt cel mai frecvent produse de acizi, sau baze tari.

Atitudinea ambulanţierilor faţă de arsurile chimice

1. Se spală bine cu apă (duş) timp de 10 minute după ce senzaţia de arsură a

dispărut. Se îndepărtează hainele contaminate.
2. Se acoperă zona arsă cu pansament steril.

ARSURI ELECTRICE

Deşi zona tegumentară implicată direct pare restrânsă, afectarea tisulară în

profunzime este importantă. Şi mai importantă este afectarea punctului de ieşire a
curentului electric. În afară de arsuri, curentul electric mai produce:
- oprirea inimii - ceea ce necesită RCR
- contracţii musculare puternice ce pot produce luxaţii, sau fracturi, necesitând
imobilizări.
Arsura electrică se pansează steril ca orice arsură.

INSOLAŢIA - ŞOCUL CALORIC

- crampe musculare ce se datoresc pierderilor electrolitice

- cefalee, greaţă, vomă, ameţeală, convulsii, lipotimie, comă ce se datoresc
edemului cerebral
- fenomene de şoc hipovolemic - tahicardie, hipotensiune, sete.
- pacientul pote fi transpirat, când nu este încă decompensat total, sau cu pielea
uscată, roşie şi caldă, când mecanismul pierderii căldurii prin evaporarea transpiraţiei
a fost depăşit
- pot fi prezente diferite grade de arsură a tegumentelor, dacă a fost expus la
soare.

8
 Atitudinea ambulanţierului
1. Se scoate pacientul din mediu.
2. Se hidratează, eventual cu soluţii saline
3. Se pun comprese reci pe cap şi corp.

HIPOTERMIA - DEGERĂTURA

Corpul uman pierde căldura prin 5 mecanisme:

1. Conducţie - transfer prin contact direct cu alte corpuri, obiecte; cel mai mult
se pierde astfel, prin contactul cu apa.
2. Convecţie - prin curenţii de aer care "spală" căldura corpului
3. Evaporare - trecerea apei în stare gazoasă consumă caldura
4. Respiraţie - expirarea aerului la temperatura corpului
5. Radiaţie - emanarea radiaţiilor calorice

Temperatura normală a nucleului central al corpului (creier, inimă, plămâni,

etc.) este de 37 gr. C. Hipotermia apare sub temperatura de 35 gr.C. a nucleului
central.

Simptomele hipotermiei
1. Frisonul - apare între 35-32 gr. C. - prin contracţii musculare se generează
căldura.
2. Reducerea activităţii musculare - sub 32 gr. C. - la început activitatea
musculară fină (mişcări coordonate ale degetelor), apoi progresiv, poate înceta toată
activitatea musculară.
3. La 29 gr. C. pacientul devine letargic şi nu mai luptă cu frigul.
4. La 27 gr. C. încep alterări ale funcţiilor respiratorii şi cardiovasculare:
bradicardie, aritmii, bradipnee.
5. Sub 27 gr. C - moarte - poate fi aparentă ( doar o hipofuncţie generală
metabolică); poate fi reversibilă.

Atitudinea ambulanţierului
- scoaterea cât mai repede din mediu
- încălzire nucleului central cu lichide calde
- împiedicarea pierderii căldurii prin învelirea pacientului
- încalzire progresivă

Degerăturile

- au aceleaşi grade ca arsurile

- nu se freacă degerăturile
- nu se permite mersul, sau poziţia ortostatică, dacă picioarele sunt degerate

Atitudinea ambulanţierului
- se scoate pacientul cât mai repede din mediu
9
 - se îndepărtează hainele ude
- se pansează steril şi uscat
- se evaluează şi tratează hipotermia
- se susţin funcţiile vitale
- dacă spitalul e prea departe, se poate începe încălzirea prin imersie în apă
caldă la temperatura de 38-44,5 gr. C.

10