BILET Nr.

8
PERFUZIA ENDOVENOASĂ

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Introducerea i.v. a unei soluţii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, menţinerea
legăturii cu circulaţia venoasă.
PREGĂTIREA MATERIALELOR
- Tavă medicală/cărucior pentru tratamente
- Seringi şi ace sterile adecvate
- Mănuşi sterile
- Soluţie perfuzabilă (punga sau flacon) în termen de valabilitate, cu aspect nemodificat
- Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fără filtru) în termen de valabilitate, integră
- Branulă/canulă sau fluturaş
- Soluţie dezinfectantă, comprese sterile
- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică
- Etichetă
- Muşama, aleză (o bucată de pânză)
- Stativ telescopic
- Recipiente de colectare a deşeurilor
PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaţiile care pot să
apară, riscurile perfuziei i.v.)
- Obţineţi consimţământul informat
- Instruiţi pacientul privind:
• semnele şi simptomele infiltraţiei, inflamaţiei şi flebitei
• informarea nursei dacă se modifică debitul, dacă soluţia nu se mai scurge, dacă în tubul
perfuzorului a aparut sânge, dacă are senzaţie de frig
• posibilitatea de mişcare/deplasare având perfuzie montată
• acordaţi atenţie persoanelor vârstnice şi asiguraţi-vă că au auzit şi înţeles ce li s-a spus
b) FIZICĂ:
- Poziţia pacientului - decubit dorsal
- Asiguraţi intimitatea pacientului
- Alegeţi locul pentru puncţia i.v.:
• la adulţi sunt preferate venele de la plică cotului (cefalica, bazilică şi median cubitală);
• evitaţi vena dureroasă la palpare; selectaţi venele bine dilatate;
• la bătrâni, dacă este posibil evitaţi:
- venele dorsale ale mâinii braţul dominant pentru puncţie venoasă deoarece aceste locuri
interferă mult cu independenţa vârstnicului
• examinaţi calitatea şi starea venelor.
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificaţi prescripţia medicală privind cantitatea şi tipul soluţiei
- Identificaţi pacientul
- Spălaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Aduceţi materialele lângă patul pacientului
- Pregătiţi soluţia perfuzabilă şi trusa de perfuzat
- Menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă şi soluţia perfuzabilă
- Suspendaţi punga sau flaconul cu soluţia perfuzabilă în stativ
- Deschideţi trusa de perfuzat
- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de picurător
- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, îndepărtaţi capacul acului şi introduceţi-l în locul de
intrare, în pungi sau flacon
- Presaţi uşor picurătorul (camera de scurgere a perfuzorului) şi lăsaţi să se umple până la
jumătate
- Înlăturaţi capacul protector de la capătul tubului şi deschideţi clema/prestubul
- Lăsaţi lichidul să curgă până ce se elimină bulele de aer, ţinând tubul perfuzorului curbat cu
amboul în sus pentru a nu se pierde mult lichid
- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector
- Selectaţi locul potrivit (venele distale sau proximale)
- Puneţi muşamaua şi aleza sub braţul pacientului
- Aplicaţi garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserţie; capetele garoului trebuie direcţionate
spre partea proximală - Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul
- Efectuaţi puncţia venoasă:
- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare, încercaţi procedeele:
a) rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnul
b) daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să-şi coboare mâna sub nivelul inimii pentru a i se
umple venele, apoi reaplicaţi garoul
c) înlăturaţi garoul şi puneţi o compresă caldă şi umedă pe venă timp de 10-15'
- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind mişcări circulare de la
centru în afară cu câţiva cm.
- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu policele se întinde pielea
deasupra venei
- Îndepărtaţi capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor şi adaptaţi perfuzorul la ac sau
- Ataşaţi acul perfuzorului la tubul perfuzorului şi puncţionaţi vena ţinând acul cu bizoul în sus,
în mâna dreaptă şi introduceti-l la un unghi de 10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei
(poziţia oblică)
- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi acul în venă, 1-2
cm
- Dezlegaţi garoul şi cereţi pacientului să desfacă pumnul
- Dacă se instalează perfuzia cu branulă/canulă sau, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de
la mâna stângă exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei
- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului
- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul soluţiei să curgă; examinaţi ţesutul din jurul zonei de
intrare pentru semne de infiltraţii
- Fixaţi rata de curgere a soluţiei de 60 picături/minut.
- Aplicaţi pansament steril peste locul puncţiei
- Fixaţi acul, branula/canula, fluturaşul cu benzi de leucoplast, sau bandă non alergică
- Aplicaţi eticheta pe punga sau flaconul de soluţie, indicând data, ora, medicaţia adăugată şi
doza
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă
- Instruiţi pacientul - cum se poate mişca în pat şi deplasa în salon cu perfuzia
- Observaţi starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura locală a
tegumentelor deasupra pansamentului, schimbări în starea mentală (nelinişte, confuzie), alterarea
funcţiilor neuromusculare, edeme.
- Inspectaţi locul de inserţie, dacă este posibil, peste 30 de minute după începerea perfuziei;
notaţi culoarea tegumentului (roşeaţă sau paloare)
- Măsuraţi semnele vitale, greutatea corporală - greutatea zilnică confirmă reţinerea sau pierderea
lichidelor; creşterea sau scăderea greutăţatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid
reţinut sau pierdut (Home şi Swaringen.1997)
- Colectaţi urina - măsuraţi diureza
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
- Colectaţi deşeurile în containere speciale, conform PU
- Îndepărtaţi mănuşile
- Spălaţi-vă mâinile
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi în planul de îngrijire :
- Administrarea perfuziei
- Ora când a început perfuzia, locul, tipul de soluţie, cantitatea, debitul
- Reacţia pacientului
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
Rezultate aşteptate/dorite:
- Evaluarea răspunsului pacientului Ia administrarea soluţilor perfuzabile la fiecare oră arată că
• Semnele vitale sunt normale, greutatea normală
• Balanţa hidro-electrolitică normală
• Linia venoasă accesibilă
• Infiltraţia şi inflamaţia sunt absente
• Absenţa edemelor periferice
• Absenţa frisonului
• Pacientul a înţeles scopul şi riscurile terapiei i.v.
Rezolute nedorite/ce faceţi ?
- Accidente ale puncţiei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ).
- Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreşterea cantităţii de urină, mucoase uscate,
hipotensiune, tahicardie.
- Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut
(respiraţii scurte, edeme, raluri pulmonare)
- Embolia gazoasa
- Infiltraţie - inflamaţie, posibil edem, nici cald nici rece, durere
- Flebita - durere, creşte temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei - anunţaţi medicul
- Coagularea sângelui pe ac sau branulă - se previne prin introducerea pe lumen a soluţiei de
heparină
- Venele nu sunt vizibile - încercaţi următoarele procedee de la efectuarea puncţiei venoase
- Lichidul nu se scurge, deşi acul este în venă:
- verificaţi poziţia acului, mobilizaţi puţin
- verificaţi presiunea lichidului
ATENŢIE
- Fricţiunea viguroasă şi multiplele loviri uşoare ale venelor, în special la persoanele în vârstă pot
cauza hematoame şi sau constricţii venoase
- Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare
(posibilitate de trombozare)
- La bătrâni, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale mâinii, braţul dominant pentru puncţia
venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cu independenţa vârstnicului
- Evitaţi venele dorsale fragile, la pacienţii în vârstă sau venele de la o extremitate cu circulaţie
compromisă (în cazuri de mastectomie, dializă, grefă sau paralizii)
- Evitaţi zona care este dureroasă la palpare
- Aplicaţi principiile bunei comunicări, deoarece comunicarea clară la persoanele în vârstă este
foarte importantă când faceţi instruirea pacientului
- Fiţi siguri că pacientul a auzit şi a înţeles ce i s-a explicat.
- Dacă pacienţii sunt copii cu care se poate colabora, permiteţi-le să selecteze locul pentru
puncţia i.v., deoarece poate creşte cooperarea

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

1. Definiţie
1.A Infarctul miocardic acut (IMA) se caracterizează prin necroza miocardică ( pe o
suprafaţă mai mult sau mai puţin extinsă ) determinată de o obstrucţie coronariană prin
tromboza.(Titircă)
1.B. Infarctul miocardic acut (IMA)este un sindrom clinic provocat de necroza ischemică a unei
porţiuni din miocardic, determinată de obstruarea bruscă a unei artere coronare.( Borundel)

2.Culegere de date
a.Circumstanţe de apariţie:
Cauza determinanta: ateroscleroza coronariană.
Factori declanşatori şi de risc: infecţii acute ale tractului respirator, intervenţii chirurgicale ca
disecţiile coronariene pentru angioplastie coronariană, folosirea de contraceptive asociate cu
consumul de alcool, droguri, mese copioase, efort fizic intens, expunere la frig, stres
psihosocial, anxietate, tensiune nervoasă, factori meteorologici, şoc hipovolemic, dislipidemii,
consumul în exces de alcool, tutun, obezitate, sedentarism, diabet zaharat , HTA, stenoza
congenitală coronariana, leziuni valvulare, factorul genetic.

b.Manifestări de dependenţă(semne şi simptome):

• durere:
- anginoasa, intensă, atroce, violenta, insuportabilă şi şocogenă;
- retrosternala sau precordiala sau parasternal stâng;
- este descrisă:
- ca o senzaţie de constricţie sau „ în gheara”;
- o senzaţie de presiune sau ca un corset de fier care împiedică respiraţia;
- uneori ca simpla jena retrosternala, o senzaţie de arsură, de greutate sau apăsare
suportabilă;
- iradiază în umărul şi în braţul stâng , în regiunea cervicală, în mandibula;
 - poate fi localizată extratoracic, în epigastru, abdomen, braţe, antebraţe, coate, pumni, sau în
orice regiune a toracelui depăşind în sus gâtul, iar în jos poate iradia în epigastru, hipocondru
drept sau stâng;
- nu cedează la nitroglicerina sau repaus;
- durează de la 30 minute până la câteva ore (48 ore).
- apare de obicei în repaus;
- determina agitaţia bolnavului;
• semnele care însoţesc durerea sunt: dispnee, anxietate, senzaţia de moarte iminentă, ,
transpiraţii reci, adinamie, astenie, ameţeli, greţuri, vărsături, sughit, distensie abdominală,
senzaţie de plenitudine epigastrică, mai rar diaree;
• hipotensiune arterială :poate să apară imediat sau la câteva ore, precedat de o uşoară creştere a
tensiunii arteriale(datorită acţiunii stresante a durerii); scăderea TA brusc poate determina şocul
cardiogen;
• febra absentă la început, apare la 24-48 ore de la debut ( în jur de 38 °C);
• alte semne:
- stare de şoc: paloare, tegumente reci şi umede, puls rapid filiform, alterarea stării generale,
oligurie gravă;
- şocul „inexplicabil”, edemul pulmonar, insuficienta cardiacă rapid progresivă, tulburări de
ritm - atrag atenţia asupra unui infarct miocardic acut chiar în absenţa durerii;
- debutul atipic este frecvent îndeosebi la vârstnici;
- debutul nedureros însoţit de semnele şi simptomele enumerate mai sus, poate duce la deces.
c. Examinări complementare:
- electrocardiograma,
- examinări de laborator: sânge: VSH (crescută), fibrinogen (crescut), TGO (crescută),
hemoleucograma( arata leucocitoza), CPK- creatinfosfokinaza (crescută), LDH-
lactodehidrogenaza, M.B. (= mioglobina plasmatică), glicemie ( crescută), PCR (= proteina C
reactiva);
- radiografie toracică;
- ecografie;
- coronarografie/ angiografie;
- RMN- rezonanţa magnetică nucleară;
- ventriculografie radioizotopică;
- cateterism cardiac.
3.Probleme de dependenţa şi sursa de dificultate:
- disconfort legat de durere;
- anxietate legată de senzaţia morţii iminente;
- scăderea debitului cardiac legată de obstrucţia coronariană;
- alterarea perfuziei tisulare legată de prezenţa zonelor de necroză;
- deficit de autoîngrijire legat de intoleranţă la efort;
- potenţial de alterare a nutriţiei prin deficit legat de greţuri, vărsături;
- potenţial de complicaţii.
4. Obiectivele de îngrijire
Vizează:
- calmarea durerii,
- combaterea anxietăţii,
- menţinerea unei circulaţii optime,
- prevenirea complicaţiilor imediate şi tardive ( retrombozarea, etc),
- limitarea extinderii necrozei,
- satisfacerea nevoilor fundamentale;
- recuperare socio-profesională.
5. Intervenţiile asistenţei medicale:
Îngrijirea acestor categorii de bolnavi constituie o urgenţă medicală.
→ Conduita de urgenţă
În faza de prespitalizare (intervalul de la debutul infarctului miocardic şi până la momentul
sosirii bolnavului în spital):
1. Prevenirea morţii subite:
- aşezarea bolnavului în decubit dorsal;
- interzicerea oricărei mişcări;
- psihoterapie.
2. Preîntâmpinarea altor complicaţii:
- administrarea medicaţiei indicate de medic;
- monitorizarea funcţiilor vitale;
- menţinerea permeabilităţii căilor aeriene;
- oxigenoterapie.
3. Scurtarea timpului până la internarea în spital: transportul de urgenţă într-o unitate
spitalicească cu autosanitare (dotate cu aparatură de monitorizare, defibrilare şi reanimare),
obligatoriu cu targa şi însoţite de cadre medicale.
Bolnavii cu infarct miocardic sunt internaţi de urgenţă în secţiile de terapie coronariană a
secţiei de cardiologie care este organizată pentru urgenţele cardio-vasculare şi reanimare. Secţiile
de terapie coronariană sunt dotate cu personal medical calificat în asemenea urgenţe precum şi cu
aparatura de specialitate.

→ Îngrijiri în unităţi spitaliceşti:

1. Instalarea bolnavului în pat:
→ Transportul bolnavului se face direct în secţie – de cardiologie, terapie intensivă sau
medicină internă, cu targa, într-un timp cât mai scurt.
→ Mutarea bolnavului de pe targa în pat ( de către personalul sanitar) fără să permită
bolnavului nici o mişcare.
→ Asistenta va asigura un climat de linişte, salon luminos, bine încălzit, aerisit( asigurarea
condiţiilor de confort şi siguranţă).
→ Poziţie cât mai comodă în pat. Păturile trebuie să aibă somiere reglabile pentru a se evita
poziţiile forţate.
2. Continuarea măsurilor de urgenţă şi prim ajutor:
La indicaţia medicului:
→ sedarea durerii la indicaţia medicului;
→ combaterea anxietăţii prin psihoterapie şi medicaţia prescrisă de medic;
→ oxigenoterapie.
3. Supravegherea funcţiilor vitale:
→ Monitorizarea (supravegherea permanentă) în primele zile a electrocardiogramei, TA,
pulsului, respiraţiei, temperaturii.
4. Recoltarea probelor de laborator:
→ Se va recolta sânge pentru examene de laborator.
5. Prevenirea complicaţiilor tromboembolice:
- se administrează anticoagulante: Heparină → sub controlul timpului de coagulare; apoi
Trombostop sau alte anticoagulante pe cale orală – în funcţie de timpul Quick (indice de
protrombină).
6. Preîntâmpinarea hiperexcitabilităţii miocardice.
7. Administrarea medicaţiei prescrise de medic cu punctualitate pentru a evita emoţiile, la pat,
în poziţie orizontală;
- abord venos periferic;
.Alimentaţia bolnavului:
→ Mesele vor fi fracţionate (5-6 pe zi) pentru a evita consumul de cantităţi mari de alimente la o
masă.
→ La început se face alimentaţie pasivă la pat, treptat trecând la alimentaţie activă. După
mobilizarea bolnavului, se poate servi masa în sala de mese.
→ Regimul alimentar va fi hiposodat şi hipocaloric. În primele zile se dă o alimentaţie lichidă
administrata lent cu linguriţa, pireuri, ceaiuri, compot, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi,
evitând alimentele care produc gaze sau întârzie tranzitul intestinal.
→ Se interzice fumatul.
9. Urmărirea evacuărilor de urină şi scaun:
→ Bolnavul imobilizat va fi servit la pat cu urinar şi bazinet la nivelul lui – pentru a nu necesita
efort suplimentar.
→ Constipaţia se combate prin regim alimentar specific, lichide administrate fracţionat, laxative
numai la indicaţia medicului său clisme uleioase.
→ Diureza şi scaunul se notează în foaia de temperatură.
10. Igiena bolnavului:
→ Baie generală sau parţială la pat până la mobilizarea bolnavului – fără a-l obosi şi fără a-l
ridica.
11. Mobilizarea bolnavului:
→ Repausul absolut la pat: în primele 48 de ore - repaus total, apoi se permit mişcări active a
membrelor superioare şi amplitudine redusă a membrelor inferioare, nefiind permisă mobilizarea
toracelui pentru schimbarea poziţiilor de decubit fără ajutor şi supraveghere medicală în acesta
perioadă; la sfârşitul primei săptămâni mişcările active cresc în intensitate în funcţie de evoluţia
bolii.
→ Durata imobilizării este stabilită de medic.
→ Dacă bolnavul nu are dureri, febră sau alte complicaţii, începând chiar din primele zile se pot
face mişcări pasive ale degetelor de la mâini şi de la picioare.
→ Treptat se permite schimbarea poziţiei în pat, mişcări active ale membrelor.
→ Mobilizarea se face progresiv – şezut în pat, la marginea patului, aşezarea în fotoliu, ridicarea
în picioare – sub control pulsului şi al tensiunii arteriale, primii paşi numai în prezenţa
medicului.
12. Crearea unui mediu psihologic favorabil:
→ Se vor evita discuţiile cu voce tare, chemările la telefon.
→ Nu se va permite vizitarea în grup.
→ Se evită vizitele lungi.
→ Nu se comunică veşti neplăcute.
→ Se va facilita contactul cu bolnavii reabilitaţi, cu efect psihic bun.
13. Educaţia sanitară:
→ Se instruieşte bolnavul privind modul de administrare a medicamentelor, semnele
supradozajului digitalic.
→ Se recomandă controlul periodic.
→ Se va încerca să se restabilească încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară
îmbolnăvirii.
→ Se interzice fumatul.
→ Se recomandă un regim de viaţă ordonat, raţional.
→ Se insistă asupra respectării regimului alimentar.