MODULUL CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA SI NURSING

SPECIFIC
PERICARDIOCENTEZA

Definiţie
Pericardiocenteza constă în aspirarea lichidului pericadic în exces din sacul pericardic
( pericardul conţine în mod normal între 10 şi 50 ml de lichid steril).

Scop
- exploartor- de diagnostic , pentru stabilirea, analizarea şi determinarea originii lichidului pericadic :
viral, microbian, tuberculos, neoplazic, hemoragic, inflamator, chirurgical, traumatic;
- terapeutic
- evacuator ; implica drenarea excesului de fluid din cavitatea pericardica utilizand un mic tub -
cateter (pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiacă);
- introducerea intrapericardică a unor droguri în scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi,
substanţe cu efect simfizant).

Locul punctiei- variante

- abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre vârful apendicelui xifoid şi rebordul costal
stâng. Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul frontal, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga

(spre vârful omoplatului stâng).

- abord toracic apical, la nivelul spaţiului V intercostal stâng, la jumătatea distanţei (aproximativ 6
cm) dintre marginea stângă a sternului şi linia medioclaviculară. Acul se introduce perpendicular faţă de
planul frontal.
- abord toracic apical jos, la nivelul spaţiului VI intercostal stâng, la 8 cm de marginea stângă a
sternului. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal.
1
 - abord toracic parasternal drept, la nivelul spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea
dreaptă a sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful omoplatului stâng).
Contraindicaţii:
Absolute:
- incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecţie de aortă, ruptură cardiacă în
cadrul unui infarct miocardic acut), până la obţinerea datelor de diagnostic imagistic;
- condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
- diateze hemoragice,
- tratament anticoagulant oral cronic.
Materiale necesare:
- monitor ECG şi tensiometru;
- masă sterilă pentru instrumentar;
- casolete cu material moale steril (comprese sterile,tampoane);
- leucoplast;
- instrumentar chirurgical: porttampon, pense;
- dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadină);
- echipament steril pentru medicul operator (halat, mănuşi, mască, bonetă);
- anestezic local (20 ml Xilină 1%);
- serină de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile subţiri pentru anestezia locală;
- seingă de unică folosinţă de 20 ml;
- robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polietilen;
- canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou scurt şi lumen larg (16G);
- recipiente pentru prelevări de laborator (eprubete sterile pentru prelevări bacteriologice, eprubete
curate, uscate şi heparinate sau citratate pentru examenele biochimice şi citologice ale lichidului pleural
extras);
- medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adrenalină, Atropină;
- trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în stare optimă de funcţionare): balon AMBU pentru
ventilaţie asistată, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator.
Pregătirea pacientului
Pregatirea psihică :
- se face la cei conştienţi, şi constă în informare, explicare, obţinerea consimţământului scris ;
la pacientii inconstienti se obtine consimtamant scris de la familie, apartinatoti, tutori legali.
- combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de scurtă durată cu: Diazepam 5-10 mg i.v.
sau Midazolam iniţial 2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07 mg/kg, fără a depăşi 1,5
mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acută prin mecanism
central.
Pregatirea fizică :
- se dezbraca pacientul si se imbraca in halat de spital
- se asigura transportul in functie destarea generala a pacientului;
- se pozitioneaza pacientul in functie de tehnica aleasa de medic; de obicei se poziţionează pacientul în
decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade;
Efectuarea tehnicii:
Asistenta medicala:
- verifica indeplinirea conditiilor de mediu(temperatura, umiditate, luminozitate, asepsie);
- identifică pacientul;
- verifica prescriptia medicala;
- isi spală mâinile, isi pune manusi;

2
 - aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare;
- dezbraca pacientul si il inveleste cu campuri sterile;
- conecteaza pacientul la monitor;
- va ajusta lumina şi înălţimea patului pentru a oferi o bună abordare medicului ;
- se spală mâinile din nou şi se pun mănuşi;
- deschide materialele necesare si le aseaza pe masa acoperita cu camp steril respectand regulile de
asepsie;
- administreaza medicatia recomandata de medic: Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min înaintea puncţiei
(prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistolă);
- fixeaza un cageter şi instituie perfuzia cu ser fiziologic;
- eventual administreaza oxigenoterapie pe sondă/mască;
- pregăteste câmpul operator, prin aseptizarea largă şi repetată a tegumentelor toracice şi plasarea
câmpurilor sterile operatorii;
- serveste medicul cu instrumentele si materialele necesare;
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după anestezia locală cu Xilină 1% a planurilor
superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montată la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3
căi. Drenajul poate ramane deschis pentru o perioada de timp. Progresia intrapericardică se va face lent, sub
aspiraţie continuă, cu urmărirea atentă a derivaţiei electrocardiografice de monitor şi a aspectului lichidului
aspirat.
- ajuta medicul în timpul manevrei şi îi va oferi recipientele de colectare, după ce le-a dezinfectat.
Eprubetele vor fi etichetate şi trimise la laborator specificând conţinutul lor în lichid pericardic. Dacă se cere
analiza bacteriana şi sensibilitatea germenilor, se va specifica laboratorului ce antibiotic primeşte pacientul .
După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator şi/sau evacuarea cantităţii
dorite, canula poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la piele şi închiderea robinetului pentru
repetarea ulterioară a manevrei.
- va efectua pansament steril.
- pe toată durata manevrei va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, conştienţă) şi derivaţia
electrocardiografică de monitor.
Îngrijirea bolnavului după procedură:
- se aşează pacientul comfortabil în pat;
- se monitorizează în permanenţă starea pacientului pentru a surprinde o eventuală complicatie;
- se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat după manevră, până când pacientul
devine stabil;
- se verifica periodic pansamentul;
- se oferă pacientului la pat toate materialele de care are nevoie;
- se alimentează pacientul la pat numai dupa ce este constient si si-a reluat reffexul de deglutitie in
cazul efectuarii anesteziei de scurtă durată;
- se administrează medicamente prescrise conform recomandărilor medicului.
Reorganizarea locului de muncă
- se colectează materialele folosite conform P. U.
- se îndepărtează mănuşile.
- se spală pe mâini cu apă curată şi săpun.
Notarea procedurii
- se noteaza procedura în foaia de observatie şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului, data, ora,
aspectul lichidului;
Evaluarea rezultatelor
Rezultate aşteptate/dorite:
- tehnica s-a efectuat fara incidente;
- pacientul/clientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute;
3
 - pacientul/clientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite.
- eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea
generala.
Accidente/incidente
- adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul lichidului. Mai ales in situatii cu
hemopericard (sacul pericardic este plin cu sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si fac drenajul imposibil.
In astfel de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata a sursei de sangerare.
- apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de bază sugerează
leziune epicardică/miocardică impune retragerea uşoară a acului.
- apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune uşoara retragere a acului, întreruperea evacuării
(prin închiderea robinetului) şi verificarea coagulării lichidului extras în eprubetă (absenţa coagulării
dovedeşte provenienţa aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstrează aspirarea de
sânge proaspăt, deci un accident). Pentru verificarea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat
hemoragic) se poate şi măsura direct presiunea intrapericardică manometric, prin intermediul robinetului.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVILOR PENTRU INTERVENTII PE CORD DESCHIS

Pregătirea pentru operaţie a bolnavului este diferenţiată în funcţie de felul bolii, stadiul ei de evoluţie,
afecţiunile asociate, starea generală a organismului ş.a.
Examinarea bolnavului trebuie începută cu explorarea clinică şi paraclinică pentru a se putea stabili
diagnosticul de certitudine.

Evaluarea pacientului cardiac

In evaluarea preoperatorie a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie
avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei
extracorporeale si a opririi elective a cordului:
- interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau
plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical
intraoperator.
- antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in
considerare.
- coagulopatiile; pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii
trombotice importante la administrarea de heparina.
- insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in
timpul CEC si postoperator.
- insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor
beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si
kinetoterapie.
Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului
cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului.
- investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie;
- ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE).
- ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor.Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate.
- cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin
intermediul investigatiilor neinvazive.

4
 - angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala,
prezenta fluxului colateral si coronara dominanta.
- radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare)
- traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, , segment ST,
semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara)

Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui

Presiunea (mmHg) Saturatia in O2

(%)
Vena cava superioara - 71
Vena cava inferioara - 77
Atriul drept 1-8 75
Ventriculul drept 15-30/0-8 75
(sistolic/diastolic)
Artera pulmonara 15-30/4-12 75
(sistolic/diastolic)
PAOP 2-12 -
(sistolic/diastolic)
Atriul stang 2-12 98
Ventriculul stang 100-140/0-8/2-12 98
(sistolic/diastolic/
telediastolic)
Aorta 100-140/60-90 98
(sistolic/diastolic)

Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii toracice sis/sau
cardivasculare includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, aci
uric, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, electroliţii serici, grupul sanguin şi factorul Rh, examen sumar de
urina.

Pregătirea preoperatorie
Pentru pregătirea bolnavilor în vederea intervenţiilor chirurgicale asistentul medical este cel care are
sarcina importantă prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul preoperator şi preanestezic îl va
efectua medicul, dar asistentul medical are următoarele atribuţii:
- acordă ajutor medicului şi bolnavului în timpul examinării clinice,
- degrevează bolnavul de o parte din eforturile fizice,
- previne o serie de suferinţe fizice inutile,
- creează un climat favorabil de comunicare între bolnav şi medic,
- ajută medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului.

5
 Ajutorul asistentul medical la pregătirea şi examinarea bolnavilor în pregătirea preoperatorie este
indispensabilă şi în cazul bolnavilor în stare agravată: bolnavi astenici, adinamici, somnolenţi, inconştienţi,
imobilizaţi, precum şi la toţi bolnavii care necesită intervenţie chirurgicală.
Sarcinile asistentului medical în pregătirea bolnavului pentru intervenţii chirurgicale sunt:
- pregătirea psihică a bolnavului;
- pregătirea bolnavului pentru examinarea clinică;
- verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;
- dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului;
- izolarea bolnavului de traumatisme şi răceală;
- asigurarea regimul igieno-dietetic;
- administrarea medicaţiei prescrisă de medic;
- efectuarea clisma evacuatorii, sondajelor şi spălăturilor;
- asigurarea regimului de somn şi odihnă;
- reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica;
- pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice;
- asigurarea abordului venos periferic sau central si supravegherea cailor vasculare,
- observarea , masurarea si notarea functiilor vitale;
- pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)
- recoltarea produselor pentru examene de laborator
- efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază
- asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice
- pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:
• revederea semnăturii consimţământului chirurgical
• completarea cu acurateţe a listei operatorii
- furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei.

Pregătirea preoperatorie generală din ziua care precede operaţia

Pregătirea psihică a bolnavului

Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stress fizic şi psihic. Teama
de spital, de anestezie, de operaţie, de suferinţa postoperatorie fac ca bolnavii să fie anxioşi, agitaţi,
deprimaţi psihic.
Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii.
Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminuând durerea dar şi
capacitatea de reacţie a pacientului faţă de stimulii din mediul înconjurător.
Pregătirea psihică a bolnavului – are rol de a reduce stresul psihic în faţa intervenţiei chirurgicale.
Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul
psihic creat de teama de operaţie, anestezie.
Atitudinea asistentului medical faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajuta,
crearea climatului favorabil, atitudine apropiată care constituie factori importanţi ai unei bune pregătiri
psihice.
Se recomandă evitarea comunicarii intre bolnavii ce urmeaza a fi operati si cei care au avut o
evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii.
Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii
Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.
Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia .
Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei, apartinatorilor
sau tutorilor legali în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi.
Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.
6
 Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este
responsabilă din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă
pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie).
Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia
sedativă, preanestezică.
Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei pentru a
asigura o odihnă adecvată în timpul nopţii.
Asistentul medical explica atent pacientului in ce consta interventia, ce va simti, care sunt
alternativele, riscurile si beneficiile. Pacientul este incurajat sa puna orice intrebare in legatura cu acest
eveniment. În cazul câştigării încrederii în asistentul medical şi în medic, el va trece mai uşor peste
intervenţia chirurgicală, va câştiga încrederea în personalul medical, va trece mai uşor peste suferinţă şi îşi
va oferi cooperarea lui activă în reuşita actului operator.
Nu trebuie neglijat nici simţul pudorii, de aceea asistentul medical va asigura intimitatea bolnavului
in timpul investigatilor si tehnicilor

Pregătirea bolnavilor pentru examinarea clinică

In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul
asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in cadrele medicale.
Asistenta medicala va avea grijă ca înaintea începerii examinării clinice a bolnavului, el să îşi
golească vezica urinară, pentru că globul vezical să nu îl inducă în eroare pe medicul examinator. În timpul
examinarilor bolnavul va fi ajutat sa se imbrace/dezbrace si va fi adus întotdeauna în poziţiile cele mai
adecvate observaţiei. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de
el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie.
Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a
suprafetelor de examinat nu trebuie sa ascunda o serie de simptome importante.
După terminarea examinării asistentul medical va ajuta la îndepărtarea mănuşilor de cauciuc de
pe mâna medicului.

Verificarea şi pregătirea intrumentarului medical

Asistentul medical pregăteşte tot instrumentarul pe care îl foloseşte medicul pentru
examinarea bolnavului atât pentru medicul chirurg cât şi pentru medicul anestezist. Acestea sunt :
- stetoscopul şi tensiometrul
- monitorul care măsoară parametrii vitali (electrocardiograma, saturaţia de oxigen, pulsul,
respiraţiile)
- spatule linguale sterile
- oglindă frontală
- mănuşi sterile
- sonde gastrice
- sonde vezicale
- ciocanul de reflexe
- lanternă electrică pentru examinarea reflexului pupilar şi cerectarea cavităţilor accesibile
- termometrul
- creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse patologice
sau pentru delimitarea câmpurilor destinate operaţiei
- o panglică
- metru pentru măsurarea circumferinţei abdomenului în caz de ascită, a extremităţilor în caz de
edeme, diferite segmente ale corpului, etc.
- două prosoape curate sau prosoape de unică folosinţă
7
 - săpun lichid
- soluţii dezinfectante
- ace, seringi de diferite mărimi , ace pentru puncţii
- eprubete pentru recoltări
- branule,
- recipiente sterile pentru recoltări de produse fiziologice şi patologice
- aparatură medicală specifică.

Dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului

In situaţia în care intervenţia chirurgicală este programată asistentul medical va pregăti
bolnavul înainte cu 12 sau 24 de ore.
Din punct de vedere al igienizării în cazul în care bolnavul este deplasabil va fi condus la baie pentru
a-şi efectua igienizarea prin efectuarea unui duş complet (cap, trunchi, membre, orificii). Bolnavii cardiaci
vor fi asistaţi în baie de către asistentul medical, eventual vor fi aşezaţi pe un scaun şi spălaţi cu duşul. Baia
nu va depăşi 15 minute. După spălare bolnavul va fi îmbrăcat într-o pijama curată adecvată sexului (din două
piese sau cămaşă). După baie bolnavului i se vor scurta unghiile dacă este cazul, ştergerea lacului de pe
unghii dacă există. Persoanele feminine care au în obişnuiţă să se cosmetizeze vor fi sfătuite să nu se
fardeze, rimeleze, rujeze în ziua intervenţiei chirurgicale După igienizarea bolnavului regiunea unde
urmează să se desfăşoare intervenţia chirurgicală epilata si dezinfectată cu betadină (se exclude riscul la
alergie prin anamneză) şi izolată cu un câmp steril care va fi aplicat local.
Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor din
zonele intime.
Se contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se
desfăşoare intervenţia.

Izolarea bolnavului de traumatisme şi infectii

Toate manevrele care se fac asupra bolnavului în pregătirea preoperatorie se vor face cu mult
profesionalism şi cu blândeţe pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici psihic. Asistentul medical va
trebui să cunoască perfect manoperele pe care le efectuează şi pe care trebuie să le execute cu multă blândeţe
şi răbdare.
Ajutorul acordat de asistentul medical în cursul manoperelor efectuate trebuie să ferească
bolnavul de traumatisme şi oboseală.
Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru aşezarea
şi ridicarea din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii bolnavului în poziţiile
necesare cerute de reuşită a examenului, obosesc bolnavul repede putând provoca şi o agravare a bolii sale.
Atât examinările bolnavului, cât şi toate actele medicale se vor face în saloane încălzite la
temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul când bolnavul este
dezbrăcat mai ales dacă coridoarele nu sunt încâlzite sau temperatura aerului din salon este mai rece. În
aceste situaţii bolnavul va fi acoperit cu o flanelă lăsând descoperite numai părţile din corp care sunt
examinate. După pregătirea preoperatorie bolnavul va fi aşezat într-un pat comfortabil, curat, pentru odihnă.

Regimul igieno-dietetic
Bolnavul care urmează a fi operat are nevoie de pauză alimentară cu 12 ore înainte de
intervenţia chirurgicală, în cazul intervenţiilor chirurgicale programate. În situaţii de urgenţă imediată se va
trece la un sondaj gastric dacă bolnavul a ingerat alimente solide cu 1-2 ore înainte sau la provocarea
vărsăturii. În ultimele 24 de ore se va trece la un regim de cruţare fără alimente bogate în celuloză şi se va
institui un regim uşor cu lichide, sucuri de fructe, iar cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale se va trece
la o pauză totală de alimente şi lichide.

8
 Administrarea medicaţiei prescrisă de medic
Sedarea bolnavului are o mare importanţă. În faţa actului operator orice persoană conştientă
are mari emoţii, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei operatorii şi de perioada
postoperatorie. Asistentul medical administrează medicaţia sedativă prescrisă de medic şi urmăreşte starea
bolnavului. În caz că acesta este neliniştit sau asupra lui planează teama, el va anunţa medicul pentru
completarea tratamentului. Pe lângă afecţiunea de bază pentru care vine bolnavul să se opereze unii bolnavi
mai prezintă şi afecţiuni asociate pentru care ei sunt în tratament de specialitate de un timp mai îndelungat.
În această situaţie medicul curant este cel care verifică tratamentul şi decide dacă este compatibil cu
medicaţia din timpul actului operator. Altă categorie de bolnavi după ce medicul curant îi consultă, după
examenul obiectiv şi paraclinic descoperă noi afecţiuni, acesta solicită consult de specialitate în vederea
intervenţiei chirurgicale.

Clisma evacuatorie
Este efectuată de către asistentul medical la indicaţia medicului, seara dinaintea
intrventiei si in dimineata interventiei.

Asigurarea regimului de somn înaintea intervenţiilor programate

Este important pentru reuşita actului operator este ca bolnavul să aibe în cazul intervenţiilor
programate un somn liniştitor, care trebuie asigurat prin condiţiile pe care asistentul medical i le crează în
salonul în care este internat bolnavul. În acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore
înainte de intervenţia chirurgicală, în salon se va asigura un climat liniştit, şi nu se va conturba bolnavul prin
efectuarea tratamentului altor bolnavi. În caz de insomnie asistentul medical va anunţa medicul care îi va
administra bolnavului un sedativ.

Reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica

In preoperator bolnavului trebuie să i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va face
bilanţul hidric şi electrolitic, conform ionogramei prestabilite. În caz de deficit hidric şi electrolitic bolnavul
va fi reechilibrat cu soluţii cristaloide şi/sau macromoleculare la indicaţia medicului. La bolnavii anemici se
va face transfuzie sanguină cu sânge izogrup izoRh în funcţie de hemoglobină şi hematocritul existent, în aşa
fel încât bolnavul să prezinte o valoare de minim 11g/l.
Sondaje şi spălături
Pentru reducerea consumului de energie si asigurarea repausului bolnavului ,uneori este
nevoie să se monteze sonda vezicală.
Asigurarea abordului venos periferic sau central
Orice intervenţie chirurgicală nu se poate desfăşura fără prezenţa liniei venoase care asigură
introducerea soluţiilor şi a medicaţiei corespunzătoare intervenţiei chirurgicale.
Fiind o intervenţia chirurgicală mai laborioasă, este nevoie de abord venos central pe vena
subclavie sau jugulară internă, manoperă pe care o va efectua medicul. Abordul venos va fi complex: atât pe
vene periferice cât şi pe venă centrală, în acest caz medicul anestezist va decide care va fi abordul venos
necesar.
Restricţia alimentară
Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie.
Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei.
Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de băuturi alcoolice.
Spravegherea înaintea operaţiei
Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie.
Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor.
Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru
intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
9
 Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum
şi apariţia menstruaţiei la femei.

Pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice

La examinarea preoperatorie asistentul medical are obligaţia să pună la dispoziţia medicului
foaia de observaţie clinică a bolnavului care trebuie să fie completată cu datele generale ale bolnavului,
diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice, temperatură şi parametrii vitali. Orice procedură sau
manoperă medicală trebuie să fie consemnată în foaia clinică de observaţie a bolnavului şi nu se permite
desfăşurarea actului operator fără integritatea foii de observaţie.

Pregătirea preoperatorie din ziua operaţiei

Măsuri generale
- se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze;
- se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA.;
- se apreciază starea generală şi comportamentul;
- se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale, tusea, coriza, diareea,
apariţia menstruaţiei la femei şi modificări din zona de intervenţie;
- se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de păr,
lentilele de contact;
- se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a
rujului, pentru o bună observare a extremităţilor;
- se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă
medicul indică;
- se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama
curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte;
Administrarea premedicaţiei
- se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de operaţie, dacă
administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie - în administrarea parenterală;
- se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece are
acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică;
- se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe, însoţite de procesul
verbal.
Transportul bolnavului la sala de operaţie
- se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale - cu brancarda, patul
rulant, bine acoperit şi însoţit de nursă;
- se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor, cu
consimţământul scris;
- se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul;
- se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

Pregătirea salonului postoperator

- se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii oprime, a operatului:
• igiena salonului;
• aerisirea salonului;
• schimbarea lenjeriei de pat;
• asigurarea cu material de protecţie a patului.
- se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
- se pregătesc:
• tensiometru şi stetoscop biauricular,
10
 • stativ,
• trusa de perfuzat,
• soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie,
• urinar, bazinet,
• tăviţa renală,
• instrumente si materiale specifice pentru investigatii, tehnici de nursing, administrarea
medicamentelor;
• trusa pentru pansamenta;
•trusa de urgenta;
• defibrilator;
• aparat pentru respiratie
• alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraţie, etc).

Pregătirea preopertorie de urgenţă

Definiţie
Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la internare
sau în primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă).
Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital.
Obiective
- salvarea vieţii pacientului.
- prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate.
Măsuri preoperatorii de urgenţă
Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la:
- toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru operaţie,
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative,
- deşocarea bolnavului şocat,
- recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin
şi factor Rh,
- administrarea premedicaţiei.

Ingrijirea intraoperatorie
Obiective specifice:
- controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor aseptice;
- asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului;
- prevenirea complicaţiilor intraoperatorii.
Pregătirea sălii de operaţie:
Asistenta de la blocul operator verifică curăţenia şi funcţionalitatea aparatelor şi echipamentelor din
spaţiile medicale (sălile de operaţii cu anexele aferente): spălător filtru pentru chirurgi cu robinete cu apă
sterilă, spaţiu pentru pregătirea materialelor şi pentru trezirea operatului, cameră protocol operator.
În sala de operaţii verifică:
- lampa scialitică, oxigenatorul de perete,
- aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.
- se pregătesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze şi măşti
sterile, căruciorul cu medicamente, masa de operaţii.

Reguli de bază în sala de operaţie

- in sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă, mască;
- halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi de la mână până
aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gâtul, zonele axilare şi spatele;
11
 - mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice material care atinge
suprafaţa mesei este considerat contaminat;
- personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile, iar dacă-şi schimbă
poziţiile, trebuie să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu spatele către spatele celuilalt;
- tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă;
- măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în jurul gâtului;
- când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea mâinilor de
la zona nazofaringiană;
- unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.
Admiterea pacientului în zona sălii de operaţie
Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie, prevede să
se verifice de către asitenta medicala:
• numele şi numărul de salon al pacientului;
• istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă;
• rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile;
• grupa de sânge şi testele de compatibilitate;
• alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii
• prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă pacientul a consumat
alimente;
• greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.
Poziţionarea pacientului pentru operaţie
Responsabilitatea pentru poziţionarea bolnavului revine împreună nursei, chirurgului şi
anestezistului.
Pacientul este asezat in decubit dorsal, fara perna.
Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaţie.
Pregătirea câmpului operator şi anestezia
- se indeparteaza pansamentul protector;
- se dezinfectează cu un agent antimicrobian;
- se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă, transparentă, prin care se
face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este pulverizarea preoperatorie a unei
pelicule adezive care împiedică apariţia contaminării;
- se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea stării de
inconştientă, de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de
nursa de anestezie.
- asistenta va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea tegumentelor,
temperatura corporală, comportamentul bolnavului în cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia să
determine excitabilitatea pacientului (râde, plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv), ceea ce necesită
imobilizare pentru prevenirea autotraumatizării.
Supravegherea intraoperatorie- obiective:
• asigurarea unei anestezii corecte;
• menţinerea liniştii operatorii;
• depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară.

Monitorizarea intraoperatorie
Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul anesteziei,
interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata.
In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard:
- ECG doua derivatii,
- tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda,
12
 - presiune venoasa centrala (PVC),
- temperatura centrala si periferica,
- saturatia in oxigen a sangelui periferic,
- pletismografia periferica,
- bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2)
- optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in
atriul stang.
ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace,
detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si
pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza
existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si
continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST.
Monitorizarea temperaturii
- se utilizeaza masurarea temperaturii “centrale” (senzorul este montat in nazofaringe si reflecta
temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea directa a temperaturii sangelui
(prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si temperatura “periferica” (senzorul se pozitioneaza
intrarectal sau in vezica urinara si masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate, periferice)
Monitorizarea TA
- in mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine un flux
sanguin relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie. Masurarea TA monitorizeaza
perfuzia de perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea
invaziva (tensiunea arteriala sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa
de probe de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la nivelul arterei
radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de presiune. Presiunea este convertita in
semnal electric si apoi afisata pe ecranul monitorului.
Monitorizarea PVC
- pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei vene
centrale (vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii venoase centrale se obtine prin
cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla in vena cava superioara la un transducer extern de
presiune. Curba de PVC obtinuta are 3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale,
modificarii cordului in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg.
Pulsoximetria
Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda standard de
monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie imediata. Pulsoximetria utilizeaza
pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode emitatoare de lumina emit unde luminoase pe doua
lungimi de unda, unde luminoase care
trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de factori care limiteaza
acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in oxygen a hemoglobinei: absenta pulsului
capilar (hipotermie, hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison), rezultate
fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau fals scazute (lac de
unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos).
Capnometria si capnografia
Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat.
Capnografia este monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru confirmarea intubatiei
orotraheale, pentru evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor conditii patologice (hipertermie maligna,
tromboembolism pulmonar, embolie grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul
interventiilor laparoscopice), calcularea debitului cardiac.
Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz)

13
 Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalviculara/jugulara interna- vena
cava superioara- atriul drept- ventriculul drept, si furnizeaza date despre presiunea venoasa centrala (PVC),
presiunea in artera pulmonara (PAP), presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP), saturatia in oxigen a
sangelui venos central si debitul cardiac. Ca orice presiune invaziva, PVC, PAP si PAOP se masoara prin
cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune. Valoarea normala a PAP
este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola, iar valoarea normala a PAOP este de 5-12 mmHg.
Montarea cateterului arterial pulmonar este indicata la pacientii cu functia ventriculara compromisa
(FE<40%), la pacientii cu hipertensiune pulmonara si in cazul interventiilor chirurgicale complexe
(trombendarterectomia pulmonara, transplant cardiac).
Ecografia transesofagiana (ETE)
Se utilizeaza pentru evaluarea preoperatorie a valvulopatiilor in vederea corectiei chirurgicale
(plastie sau inlocuire); pentru evaluarea preoperatorie a prezentei trombilor intracardiaci, sunturilor
intracardiace, sau a placilor ateromatoase aortice; pentru evaluarea preoperatorie a disectiei de aorta; pentru
evaluarea perioperatorie a ischemiei miocardice, a motilitatii segmentare a ventriculilor; pentru evaluarea
prezentei bulelor de aer intracardiace inainte de desptinderea de CEC; pentru evaluarea
postoperatorie a plastiilor/inlocuirilor valvulare sau a inchiderii sunturilor
intracardiace.
Note privind intervenţia chirurgicală (protocolul)
Medicul chirurg notează (în protocolul operator) informaţiile referitoare la operaţie; datele sunt
relevante pentru îngrijirea postoperatorie imediată şi includ următoarele:
• diagnosticul postoperato;r
• anestezicul utilizat - orientează îngrijirea nursing (poziţionarea operatului);
• aprecierea tulburărilor respiratorii;
• estimarea sângelui pierdut şi a compensării lichidelor pentru prevenirea sau combaterea
dezechilibrului hidro-electrolitic;
• tuburile de dren, sondele de aspiraţie, sondele vezicale;
Asistenta medicala verifică inventarul materialelor şi instrumentelor folosite: pense, comprese,
câmpuri sterile.
Aprecierea generală a stării operatului înainte de a fi transportat de la sala de operaţie
Transportul pacientului in unitatea de terapie intensiva
Pacientul trebuie sa fie stabil din punct de vedere hemodinamic inaintea transferului din sala de
operatie in unitatea de terapie intensiva. Pe durata transportului trebuie monitorizate traseul ECG, tensiunea
arteriala (TA) si saturatia periferica in oxigen (SpO2).
La ajungerea in unitatea de terapie intensiva pacientul se conecteaza la ventilator, tuburile de drenaj
pericardic si pleural se conecteaza la sursa de aspiratie iar transducerii de presiune si electrozii ECG la
monitor. Se efectueaza o radiografie toracica si un ECG in 12 derivatii. Ca analize de laborator standard se
recolteaza: gaze sanguine arteriale, electroliti, hematocrit, trombocite, timpi de coagulare (timp de
protrombina PT si timp de tromboplastina partial activat APTT). Se informeaza medicul de terapie
intensiva/medicul de garda si asistenta medicala mediu despre datele de hemodinamica, dozele de vasoactive
si eventualele evenimente anticipate in evolutia cazului.

SUPRAVEGHEREA ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Definiţii
Perioada postoperatorie imediată = perioada care durează de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale
până la restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor vitale; se mai numeşte perioada de trezire.
Perioada postoperatorie precoce începe din momentul în care pacientul a fost complet recuperat din
anestezie şi se termină în momentul externării.
14
 Obiectivele îngrijirii în perioada postoperatorie
- restabilirea homeostaziei fizice şi psihice ;
- prevenirea, cunoaşterea şi tratarea complicaţiilor;
- managementul durerii;
- asigurarea cicatrizarii normale a plagii;
- asigurarea comfortului pacientului până la externare.

Mentiuni
In Serviciul de Terapie Intensiva bolnavul este supraveghiat continuu de catre personalul medical
specializat si de catre un numar mare de cadre medii (fata de celelalte saloane ale sectiei). Aici sunt
supraveghiate activ functiile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar si digestiv.
In STI moderne supravegherea este efectuata dintr-un punct central pentru toti bolnavii cuplati la
sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se intelege determinarea continua a unor parametri a
functiilor vitale.
Avantajele monitorizarii sunt:
- permite adaptarea continua a tratamentului administrat la starea biologica a bolnavului;
- permite depistarea precoce a unor complicatii si luarea de masuri terapeutice imediate;
- permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat si eventualele compli-catii legate de terapia
administrata.

Principalii parametri monitorizati sunt:

- aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala, ECG;
- aparatul respirator: frecventa si ritmul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii;
- aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvina si urinara;
- aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrica (cantitate, calitate);
- curba febrila;
- sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniana;
- probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombina;
- echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2;
- ionograma: Na, K, Cl,Ca;
- hematocritul, hemograma.

Îngrijirea postoperatorie imediata

- se asigura conditii de confort si siguranta; camera în care trebuie aşezat pacientul trebuie aerisită,
temperatura de comfort termic sa fie între 20-25°C, se preferă luminozitate redusă pentru a permite odihna
pacientului;
- poziţia pacientului se va adapta tipului de operaţie efectuat şi se vor supraveghea din primele
momente: trezirea bolnavului, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, eventuale sonde ataşate
postoperator.
- in functie de pacient, tipul interventiei si protocoalele locale, majoritatea pacientilor raman ventilati
mecanic inca 2-12h postoperator.Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat, constient,
cooperant, echilibrat hemodinamic. Atentie sporita trebuie acordata pacientilor obezi, in varsta sau cu
afectiuni respiratorii subiacente.
- sedarea se continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid.
- in primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici (TA, ritm,
frecventa cardiaca, PVC, respiratie, T°, T.A., starea de conştienţă, durerea, Sp02, coloratia tegumentelor) si
drenajul toracic (sangerarea) ) din 15' în 15' până devin stabile şi se notează în fişa de trezire a operatului.
15
 - in primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de
coagulare (masurate prin PT, APTT) necesita reinterventie chirurgicala. Sangerarea intratoracica, care nu se
exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce tamponada cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala de
urgenta. Hipertensiunea care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de hipotensoare (se
utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). La pacientii cu functie ventriculara buna se foloseste
betablocant.
- se raporteaza imediat medicului anestezist şi chirurgului a oricarei modificari (cianoza cu
transpiraţii, tirajul muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie respiratorie, de exemplu).
- administrarea de solutii perfuzabile se face ghidata de presiunile de umplere (PVC, ±PAP).
Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica.
- se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
- se urmareste permeabilitatea sondei traheala; aspiratia secretiilor la nevoie;
- se masoara diureza; pacientul este sondat vezical;
- se calculeaza bilantul intrari/iesiri;
- se administreaza antalgice pentru calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii
postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu un maxim în noaptea de după operaţie, apoi diminuiază
progresiv.
- se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreţii seroase sau sanguinolente.

Supravegherea postoperatorie precoce

Supravegherea respiratiei
- se monitorizeaza statusul respirator;
- se recomanda pacientului gimnastica respiratorie;
- se face masaj, tapotament , vibratii pentru mobilizarea secretiilor
Supravegherea celorlalte functii vitale si vegetative
-se monitorizeaza ecg, alura ventriculara, puls, T.A., PVC, temperatura, diureza si se noteaza in
planul de ingrijiresi foaia de temperatura;
- se semnalează medicului orice modificare a acestora pentru a interveni conform protocolului.
Supravegherea plăgii
- se schimbă pansamentul la 24 de ore ppost operator(p.o.). Plaga va fi controlata zilnic . Daca
evolutia este normala, ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. In acest caz pansamentul se
schimba la doua zile. Unii chirurgi considera ca după 3 zile plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă
evoluţia este bună;
- plagile drenate din timpul operatiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmari eficacitatea si calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Cand secretiile se reduc, tuburile vor fi
mobilizate, scurte si fixate cu ace de siguranta.
- se schimbă pansamentul precoce când:
• este umed şi favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.
• pacientul prezintă semne clinice generale şi locale de infecţie a plăgii (febră, frisoane, durere şi
congestie locală); în acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen bacteriologic şi antibiogramă;
- se scot firele de sutură dupa 7-10 zile în funcţie de indicaţia medicului şi de evoluţia plăgii;
- se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menţinută decliv şi se notează
caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate); se pensează sau se instruieşte pacientul să
menţină punga mai jos de nivelul de inserţie a drenului în timpul mobilizării;
Supravegherea eliminărilor
- se verifică permeabilitatea, racordul sondei
- se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga colectoare;
- se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4 zi p.o.,
pentru materii fecale;
16
 - se iau masuri in caz de meteorism ( tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră, administrarea de
amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) numai la indicaţia medicului).
Supravegherea alimentaţiei
- se recomandă reluarea alimentaţiei în prima zi p.o. cu regim hidric (apă, ceai neîndulcit), apoi se
prescrie supa de zarzavat strecurată, sărată normal, după care se pot adăuga iaurtul, laptele, piureul de
legume, carnea fiartă, în funcţie de reluarea tranzitului; dietă uşor digerabilă - după ce bolnavul a avut
scaun.
Managementul durerii
- se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza şi intervalul de
administrare.
- se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaţie,
hipotensiune, risc de aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).
Supravegherea stării de conştienţă a comportamentului
- se supraveghează starea de conştientă, mai ales la pacienţii în vârstă, la cei cu administrare de
analgezice opioide sau cu dezechilibre electrolitice.
- se consemnează şi se raportează manifestări ca: agitaţie, coşmaruri, insomnia sau somnolenţa,
tulburări de sensibilitate (care însoţesc deseori confuzia), delir cu halucinaţii.
- se supraveghează, în permanenţă, bolnavul şi se menţine o sursă de lumină pe timpul nopţii, la cei
agitaţi care au tendinţe de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.
- se explică, cu calm şi răbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.
Administrarea medicatiei prescrise de medic
- se administreaza medicatia prescrisa de medic rspectand doza, oarul si calea de administrarea si se
urmareste efectul acesteia.
- se urmareste ritmul perfuziei
- se verifica permeabilitatea cateterului si complicatiile ce pot aparea (flebita de cateter, etc.)
Mobilizarea operatului
- se schimbă poziţia cel mult la 2 ore în primele 24 de ore p.o. tinanad cont de faptul ca bolnavul este
respirat artificial, ,interventie a fost laborioasa, prezinta tuburi de dren ,cai de acces endovenos multiple;
- dupa detubare se fac miscari pasive, active in pat, masaje în sensul circulaţiei venoase;
- se incepe mobilizarea treptat la indicatia medicului, in functie de evolutie;
Examene de laborator şi alte explorări
Se efectuează obligatoriu în perioada postoperatorie imediată, conform indicaţiei medicale :
hemograma completă, coagulograma, biochimie sanguină, glicemie, gazele sanguine, radiografia
pulmonară la pat, echografie.
Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:
- complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic,
mucolitice, tuse asistată, antibiotice.
- complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată, anticoagulante.
Asigurarea igienei
- ingrijirea mucoasei bucale – pentru a umezi buzele se folosesc tampoanele îmbibate în soluţii
diluate de bicarbonat de sodiu, in prima zi;
- se curăţă stratul existent pe limbă cu tampoane umezite cu o soluţie preparată dintr-o lingură de
bicarbonat de sodiu, o linguriţă glicerină/ pahar cu apă;
- dacă starea bolnavului este bună se solicită să-şi clătească gura, să-şi spele dinţii in zilele
urmatoare;
- se efectueaza toaleta pe regiuni la pat;
- se asigura jenjerie de pat si de corp curata.

17
 INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Definitie: este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia
echinococcus.
CULEGERE DE DATE

Circumstante de aparitie
Etiopatogenie: ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda definitiva - infesteaza omul,
care este gazda intermediara, exceptional pe cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe cale digestiva.
Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini murdare, fie indirect, prin apa sau
alimente infestate.

Manifestari de dependenta (semne, simptome)

Acestea sunt deosebite, in functie de de faza evolutiva necomplicata sau complicata a bolii.
Chistul hidatic evolueaza in trei faze:
-prima faza, de chist inchis, se caracterizeaza prin semne clinice de obicei negative. Uneori pot aparea
urticarie, prurit, tuse iritativa, uscata, dispnee(tahipnee, sete de aer, respiratie dificila) sau hemoptizii.
Examenul radiologie, insa, este caracteristic, relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat. La
stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina, care depaseste 5%, pozitivitatea intra-dermoreactiei
Casoni si a reactiei de fixare a complementului;
-a doua faza, de vomica hidatica, se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie, prin care se elimina
un lichid clar, cu gust sarat, eventual si membrane; vomica poate fi unica sau fractionata; se insoteste de un
acces de tuse, de dispnee si dureri toracice violente, uneori si de hemoptizie; frecvent apar fenomene
anafilactice;
-faza de chist infectat, ultima faza, realizeaza simptomatologia unei supuratii pulmonare.
Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar cand chistul a
ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora in bronhii, in
cavitatea pleurala.
Examinari paraclinice
Examenul radiologic toracic este cea mai importanta examinare. Aspectul clasic al chistului
necomplicat, ce apare in peste 70% din cazuri, este opacitatea rotunda sau ovalara, net delimitata, cu contur
subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia de fata si profil.
In restul cazurilor imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme variabile,conturul imaginii
poaste fi gros si neregulat, cu structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential.
Examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in functie de fazele respiratiei.
In chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: aspectul de semiluna la polul superior al
opacitatii (semnaleaza iminenta rupturii), aspectul de membrana ondulanta, aspectul de abces pulmonar, sau

18
mai rar aspectul pseudotumoral (prin incarcerarea membranei hidatice cu evacuarea in intregime a
membranei).
Cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile caracteristice pentru
pneumotorax sau hidropneumotorax.
Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu precizie structura lichidiana a
opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale. Poate evidentia mai bine membrana retentionata.
Echografia toracica este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie pulmonara periferica sau
pleurala, ca si a celor de dom hepatic.
Bronhoscopia este rar utilizata in diagnosticul chistului hidatic. Este utila in formele pseudotumorale.
Investigatiile de laborator : eozinofilia sanguine si IDR Cassoni (pot fi in limite normale, iar valorile
crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare).
Alte determinari imunologice: hemaglutinarea indirecta, testele de imunofluorescenta si mai ales
testului ELISA, care pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate.
Intradermoreactia Casoni – pozitiva.

Probleme de dependenta
- dispnee
- disconfort
- eliminare inadecvata,
- hipertermie,
- risc crescut de deshidratare legat de prezenţa febrei şi a dispneei.
- alterarea tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
- anxietate.
Obiective:
- sa fie îmbunătăţita permeabilitatea cailor respiratorii
- sa fie calmata durerea
- sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative
- pacientul sa se odihnescă în vederea conservării resurselor energetice
- pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
- pacientului sa-i fie satisfacute nevoile fundamentale
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii
• repaus la pat, pozitie confortabila.
• abord venos
• oxigenoterapie
•drenaj postural şi tapotaj toracic în vederea mobilizării secreţiilor traheobronşice;
•creşterea eficienţei eliminării secreţiilor:
- hidratare corespunzătoare,
- aerosoli ,
- administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dacă nu există contraindicaţii legate de problemele de sănătate
ale pacientului
- administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
•măsuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice ţinând cont de efectul depresor respirator
pe care acestea îl pot avea;
Asistenta medicala:
• încurajează pacientul să se odihnească cât mai mult;
•ajută pacientul să aibă o poziţie confortabilă şi să-şi schimbe poziţia atunci când doreşte;
19
 • asigura alimentatia;
• suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
•administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
• efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
• pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator;
• respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale;
• educatia pacientului.
Tratament
Data fiind evolutia chistului hidatic spre complicatii grave, cu potential letal, tratamentul se impune.
Acesta este complex, medico-chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie conduita de electie.
Eliminarea lichidului si extragerea membranei hidatice.
Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe maniere, in functie de
dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce desfiinteaza cavitatea
prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte procedee
recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si al celei pleurale.
Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite
cazuri:
- chiste gigante ce videaza un lob
- chiste multiple
- echinococoza alveolara
- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.
Tratamentul radical este numai chirurgical.
Profilaxia bolii urmareste evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematica a mainilor inainte de
masa, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejectiile cainilor.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE

PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN ABCESUL PULMONAR
COMPETENTE:
C2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu
afectiuni cardiovasculare.
C3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing).
C4. Aplica interventiile proprii si delegate.
C5. Evalueaza rezultatele obtinute.

Interventii specifice: radiografie toracica, dezobstruarea cailor respiratorii, aspirarea secretiilor

faringiene, intubatie oro-traheala.
Pregatirea preoperatorie si ingrijirea postoperatorie a pacientilor.

Definiţie
Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă, de obicei unică, localizată în parenchimul pulmonar, care
se evacuează prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii, însoţindu-se de expectoraţie muco-
purulentă şi imagine radiologică hidroaerică.

20
 Etiopatogenie
Agenţii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul.
Căile de pătrundere a germenilor în parenchimul pulmonar sunt:
- aeriană (prin inhalarea unor produse septice),
- limfatică sau hematogenă (însămânţarea plămânilor cu emboli dintr-un focar
supurat)
- prin continuitate, de la un focar septic din vecinătate.

Culegere de date:
Circumstante de aparitie:
Factorii favorizanţi: sunt frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul zaharat, fumatul etc.
Condiţiile favorizante cele mai frecvente sunt:
- stenozele bronşice (de obicei în cancerul pulmonar),
- bronşiectaziile(dilatatii permanente si ireversibile ale bronsiilor de calibru mediu ce
apar datorita distrugerii componentelor elastice si musculare ale peretelui si au ca manifestari
clinice supuratia si/sau hemoptizia.
- suprainfectarea unor afecţiuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii,
etc.),
- diverse infecţii situate la distanţă (sinuzite, otite, infecţii dentare, etc.) cu inhalarea
de particule încărcate cu bacteria.
- Atelectazie= lipsa aerului intr-o zona sau in tot plamanul din cauza colpasului
alveolar sau a consolidarii lichidului, poate afecta o parte sau tot plamanul)
- furuncule, flebite, traumatisme toracice,
- etilismul cronic
- anestezia
- accidentele vasculare înoţite de pierderea cunoştinţei
- sindroamele de aspiraţie
Clasificare
Supuraţia pumonară poate fi:
o primitivă-abces cu germeni piogeni (care provoaca formarea de puroi, ca streptococii si
stafilococii), abces micotic.
o sau secundară:
- unei alte afecţiuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie,
bronşiectazie, atelectazie, neoplasm, stenoze bronşice şa),
- unei supuraţii toracice
- abces subdiafragmatic
- embolii septice pulmonare de la un focar aflat la distanţă în cadrul unei septicemii.
Morfopatologie
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitate care conţine ţesut necrotic cu
conţinut crescut de polimorfonucleare neutrofile (puroi), un perete care conţine germenii (membrana piogenă)
- şi o zonă de reacţie inflamatorie în jur.

21
 Tablou clinic – manifestari de dependenta :
 Debutul este de obicei brutal : frisoane, febră până la 40°, junghi toracic, mai rar insidios :
la vârstnici sau taraţi.
 Perioada de stare de 5-10 zile : febră (39-40°) cu caracter septic sau în platou, tuse şi
expectoraţie mucoasă. Pot să apară unele elemente care sugerează abcesul pulmonar: alterarea stării
generale, febră neregulată-rezistentă la antibiotice, leucocitoză (20.000-30.000/mmc), cu PMN.
 Perioada de deschidere a abcesului cu evacuarea brutală a secreţiei purulente, vomică, între a
5-a şi a 15-a zi de evoluţie : unică, masivă, se poate însoţeţi de asfixie, sau mai des fracţionată, fetidă. De
obicei, după vomică, febra scade şi starea generală se ameliorează. Uneori este precedată de hemoptizie.
 Perioada de drenare bronşică : tusea este productivă cu expectoraţie mucopurulentă,
abundentă (10-400 ml/zi) şi stratificată. Temperatura oscilează în jurul a 37° şi uneori apar hemoptizii. În
această perioadă examenul fizic evidenţiază semnele sindromului cavitar (vibraţii vocale exagerate, matitate,
suflu cavitar).
Tabloul paraclinic
- VSH, PCR, fibrnogen crescute
- Anemie normocitară normocromă(Anemie normocitara (normocroma) este anemia caracterizata prin
scaderea concentratiei de hemoglobina, corelata cu scaderea numarului de eritrocite, volumul acestora fiind
normal.
- Leucocitoză cu neotrofilie şi deviere la stânga a formulei leucocitare (Devierea la stanga a formulei
leucocitare inseamna prezenta ridicata a neutrofilelor granulocite nedezvoltate sau PMN , in sangele periferic)
- În spută : neutrofile şi fibrele elastice (prin afectarea ţesutului pulmonar)
- Ex. Rx. Pulmonar evidenţiază fie o imagine caracteristică hidroaerică, fie o cavitate drenată.
Deci , investigatii : hemoleucograma, VSH-ului, PCR, fibrnogen, ex. sputa, Rx. Pulmonar.
Evoluţie
Abcesul pulmonar tratat corect se vindecă de obicei fără sechele. Există şi cazuri rezistente la
tratament, dacă este suprapus pe un cancer bronşic, stenoze bronşice şa. Dacă în 8-12 săptămâni vindecarea nu
s-a produs, supuraţia intră în faza de cronicizare.
Complicaţii
Complicaţiile abcesului pulmonar sunt :
- pleurale (pneumotorax spontan, pleurezie),
- cronicizare
- caşexie cu amiloidoză(agregari si/sau acumulari de anumite proteine specifice (amiloid, proteine
fibroase si precursorii lor) in afara celulelor (in spatiul extracelular), dar in interiorul tesuturilor din diverse
organe din corp. Amiloidul acumulat provoaca disfunctia progresiva a organului afectat.
- bronşiectazii secundare
- complicaţii la distanţă (diseminare la distanţă, septicemie).

Problemele pacientului :
- dispnee,
- clearance ineficient al cailor respiratorii,
- disconfort,
- eliminare inadecvata,
- hipertermie,
- risc crescut de deshidratare legat de prezenţa febrei şi a dispneei.
- alterarea tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
- anxietate.
Obiective:
22
 - sa fie îmbunătăţita permeabilitatea cailor respiratorii
- sa fie calmata durerea
- sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative
- pacientul sa se odihnescă în vederea conservării resurselor energetice
- pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
- pacientul sa fie satisfacute nevoile fundamentale
pacientul sa fie ferit de pericole.
Interventiile asistentei medicale:
 repaus la pat cel puţin 6 săptămâni şi un regim igieno-dietetic complet (proteine, glucide, vitamine,
lichide).
 abord venos, PEV.
 oxigenoterapie
 drenaj postural şi tapotaj toracic în vederea mobilizării secreţiilor traheobronşice;
 drenajul postural sau aspiraţia prin bronhoscopie se instituie când expectoraţia este abundentă.
creşterea eficienţei eliminării secreţiilor:
- hidratare corespunzătoare,
- aerosoli ,
- administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dacă nu există contraindicaţii legate de problemele de
sănătate ale pacientului
- administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
 măsuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice ţinând cont de efectul depresor respirator pe
care acestea îl poate avea;
 recoltari probe biologice;
 administrarea medicatiei recomandate;
 Monitorizarea functiilor vitale si vegetative;
 Asistenta medicala:
• încurajează pacientul să se odihnească cât mai mult;
• ajută pacientul să aibă o poziţie confortabilă şi să-şi schimbe poziţia atunci când doreşte;
• asigura alimentatia;
• suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
•administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
• efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
• pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator;
• respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale .

Tratament
Tratamentul antiinfecţios, cu antibiotice, administrate după antibiogramă în asocieri sinergice de
antibiotice bactericide cu spectru larg şi întotdeauna, asanarea focarelor septice.
Se asociază expectorante, hemostatice.
Tratamentul chirurgical se recomandă când cavitatea persistă şi nu survine ameliorarea. Dacă
tratamentul este precoce şi intens, se obţine vindecarea.

PLEUREZIA PURULENTA

Definitie: pleurezia purulenta sau empiemul este o colectie purulenta pleurala provocata de germeni
piogeni.

23
 Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau ocupa o zona
limitata din acesta (empiemul pleural localizat).
Din punct de vedere etiologic se intalnesc:
Pleurezia purulenta tuberculoasa, in majoritatea cazurilor secundara tuberculozei pulmonare. Calea
de propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar in pleura. Poate aparea si ca o complicatie
a pneumotoraxului terapeutic. Exista si o localizare primitiva a tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele
de abces rece pleural.
Pleurezia purulenta netuberculoasa(non-TBC), cu punct de plecare de la o infectie pulmonara
(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind pneumococul, streptococul,
stafilococul. Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este
sugerata de febra , supuratie, atingerea severa a starii generale, de junghiul toracic rebel la tratament sau de o
pneumonie care nu se vindeca.
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre plaman si pleura mediastinala;
.pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza plamanului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in scizura
stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.
Circumstante de aparitie:
Etiologie
•Posttraumatice (traumatismele toracice deschise)
•Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)
•Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice - Abcesul perirenal este o colectie de puroi, material necrotic si
detritusuri celulare, localizata in spatiul perirenal. - ,abcese hepatice, peritonite)
•Metastaze hepatice
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale
hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul etc). Daca acceptam supozitia de
mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii purulente primitive.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot
fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat. Agentul patogen
bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei
pulmonare.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii
medicochirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma unei
interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmonare, rezectii esofagiene, diverticulectomii esofagiene =
dilatatie sacciforma a peretelui esofagian si apare de cele mai multe ori in contextul unei tulburari de
motilitate etc). S-au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp strain
in arborele traheo-bronsic, pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces supurativ pleural mixt.
Manifestari de dependenta:
- respiratie dificila, febra mare remitenta cu transpiratii si frisoane, tusea si durerea toracica
rebela(junghi toracic), atingerea severa a starii generale, paloare, anorexie si astenie.
- examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic, scadere
ponderala.
- se constata reducerea excursiilor toracice.
- in faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.
Diagnosticul stadial
Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:
- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete
24
 - radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic
- toracocenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril.
Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate la
percutie, diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/l, densitatea lichidului pleural peste
1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu
Stadiul III (de organizare)
- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie perete toracic,
triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.500/l, densitatea lichidului pleural peste
1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000 UI/l, glicopleurie sub 40 mg%, identificarea
germenilor pe frotiu

Investigatii paraclinice
-Radiografia toracica
-Tomografia computerizata
-Echografia
-Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza
tratamentul.
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid,
fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros);
- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de cultura;
- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor);
- examen citologic;
- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem).
Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antibioterapiei, decat in trecut, cand frecvent apareau
casexie, deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii, mai rar deschiderea la peretele toracic sau complicatii
la distanta (abces cerebral, artrita supurata, meningite etc). Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta
unui tratament corect si energic.

Problemele pacientului:
- disconfort
- dispnee
- hipertermie
- eliminare inadecvata
- potential de alterare a nutritiei
- fatigabilitate
- intoleranţă la efort
25
 - potential de complicatii

Obiective:

- sa fie identificata sursa de dificultate;

- sa fie imbunatatita respiratia;
- sa fie favorizata expansiunea toracica;
- sa se combata infectia cauzala;
- sa fie ameliorat disconfortului toracic
- sa se previna complicatiile;
- sa fie satisfacute nevoile pacientului ;
- sa fie echilibrat nutritional.

Interventii:
Asistentul medical:
- asigura repaus la pat, pozitie antalgica, care facilitează o ventilaţie maximă ,
- alimentatie usor digerabila, , bogată în vitamine
- administreaza oxigen
- administreaza tratamentul medicamentos
- efectueaza investigatii: recoltari
- pregateste pacientul pentru examinari radiologice
- invata pacientul sa efectueze gimnastica medicala
- observa semnele si simptomele unor complicatii
- educatia pacientului:tratament la domiciliu, exercitii respiratorii, necesitatea recoltarii sputei.
Asistentul medical are un rol important în instituirea măsurilor terapeutice, urmărind totodată eficienţa
acestora:
•va pregăti pacientul în vederea puncţiei pleurale asigurând totodată supravegherea stării
generale a pacientului şi a funcţionării drenajului pleural după efectuarea manevrei;
•va nota în foaia de observaţie la fiecare 8 ore cantitatea şi aspectul lichidului pleural drenat;
•intervenţiile asistentului medical vor fi organizate în raport cu suferinţa de bază ce a
determinat apariţia pleureziei.
Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului, spalarea cavitatii
cu solutie clorurosodica izotonica incalzita si introducerea in pleureziile netuberculoase de penicilina
(1000000 u.i.), oxacilina (0,5 g), meticilina (1 g), ampicilina (0,5 g) sau gentamicina (5 - 15 mg).
Se adauga antibiotice pe cale generala: penicilina, tetraciclina, eritromicina, in cele netuberculoase; in cazuri
speciale, corticoterapie sau fermenti proteolitici (streptokinaza etc.) intrapleural.
Tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii si a tusei.
Tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul medical: drenaj chirurgical,
costotomie sau pleurotomie, dupa caz.

Toracocenteza
Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii (stadiul I), cand lichidul este
clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.
Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului pleural. Consta
in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul intercostal. Tubul va fi racordat la un
borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala.
26
 In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul V-VI i.c, iar in
colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT.
Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.
Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale nu permit
pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.

TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot este cel mai frecvent intalnit defect cardiac congenital cianogen, si consta de fapt in
asocierea a patru anomalii anatomice : stenoza infundibulara (obstructia fluxului sangvin din ventriculul
drept), defect de sept ventricular, aorta dextropozitionata si hipertrofie de ventricul drept. Ocazional,
unii pacienti prezinta si defect septal atrial, atunci afectiunea fiind denumita pentada Fallot (consta in 5
defecte).
Datorita faptului ca tetralogia Fallot este o afectiune cu evolutie progresiva, multi copii au nevoie de
corectie chirurgicala. Momentul cel mai potrivit pentru realizarea acesteia depinde insa de foarte multi factori,
inclusiv de intensitatea simptomatologiei si de defectele asociate (de exemplu atrezie pulmonara, multiplu
defect de sept ventricular). Actualmente, specialistii sunt de parere ca cel mai bine ar fi ca interventia sa se
realizeze inainte ca pacientul sa implineasca varsta de 1 an. Cianoza este stabilizata prin administrarea
prostaglandinelor, utilizarea acestora reducand in timp chiar si necesitatea de a se interveni chirugical ulterior.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparotie
Cauza bolii este incomplet cunoscuta, desi studii genetice sugereaza faptul ca are o etiologie
multifactoriala. Au fost identificati si o serie de factori prenatali asociati cu un risc mai crescut de aparitie a
afectiunii, printre care:
- Rubeola materna (sau alte infectii virale) in timpul sarcinii;
- Nutritie prenatala foarte saraca in principii alimentare sanatoase;
- Consumul de alcool in timpul gestatiei;
- Varsta mamei mai mare de 40 de ani;
- Diabetul zaharat al mamei.
Simptomatologie- MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- modificari de culoare ale tegumentelor, buzelor, unghiilor (cianoza- devine mult mai evidenta cand
copilul se supara si plange foarte tare);
- dificultati de alimentare, lipsa poftei de mancare;
- lipsa cresterii in greutate;
- lipotimii (lesinuri);
- dezvoltare fizica defectuoasa;
- asezarea in pozitia ghemuit in timpul episoadelor cianotice (astfel se amelioreaza simptomele);
- aparitia degetelor hipocratice (daca afectiunea evolueaza);
- dispnee care se accentueaza cu varsta;
- hemoptizie (la copiii mai mari).
- intoleranta la efort.
Investigatii paraclinice
Investigatiile paraclinice pot consta in:
- investigatii hematologice: de obicei hemoglobina si hematocritul sunt crescute, in functie de gradul
cianozei. Plachetele sunt scazute (pacientul are tendinta la hemoragii), factorii coagularii sunt si ei diminuati.
Fibrinogenul este scazut si exista o tendinta generala la prelungirea timpilor coagularii;
- determinarea gazelor sangvine: saturarea cu oxigen a sangelui arterial variaza intre 65 - 70%
(scazuta)
27
 Investigatiile imagistice includ:
- Radiografii: la inceput, exista posibilitatea ca hipertrofia ventriculului drept sa nu fie foarte evidenta,
deci aspectul clasic de cord in sabot sa nu existe. Apare insa reducerea desenului vascular pulmonar;
- Ecocardiografii: majoritatea defectelor cardiace sunt foarte bine diagnosticate prin efectuarea
ecocardiografiilor Doppler color. Prin astfel de investigatii sunt diagnosticate si eventualele anomalii
valvulare, coronariene. In foarte multe cazuri, ecocardiografia Doppler este singura investigatie necesara
stabilirii diagnosticului;
- Rezonanta magnetica nucleara: este foarte utila in vederea stabilirii corecte si exacte a traseului
aortei, a particularitatilor arterelor pulmonare si ramurilor corespunzatoare, a hipertrofiei ventriculare drepte;
-Electrocardiografie: inregistreaza unde hipervoltate in cazul aparitiei hipertrofiei cardiace, axul inimii
este deviat la dreapta. Procedura cu valoare diagnostica poate fi si cateterizarea cardiaca, ea permitand
vizualizarea angiografica a arterelor pulmonare si a ventriculilor. Ea permite de asemenea, masurarea
presiunilor in diferite camere cardiace, dar si incarcarea cu oxigen a sangelui in interiorul inimii, identificand
posibilele sunturi.

Problemele pacientului
- deficit de ventilaţie
- dispnee
- alterarea perfuziei tisulare
- fatigabilitate
- alimentatie inadecvata prin deficit
- postura inadecvata
- alterarea tegumentelor si fanerelor
- comunicare ineficienta
- clearance ineficient al cailor respiratorii
- deficite de autoîngrijire
- vulverabilitate fata de pericole
- deficit de diversificare a activităţilor recreative.

Obiective
- sa se asigurare respiraţie optima
- sa se asigurare circulatie optima
- sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
- pacientul sa fie alimentat si hidratat corespunzator necesitatilor sale
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientu sa comunice eficient
- pacientul sa fie ferit de pericole

Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor.
Interventii autonome:
- comunicare eficienta;
- igiena;
- hidratare, alimentatie echilibrata;
- profilaxia infectiilor;
28
 - educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta; repaus la pat; pozitie care sa favorizeze respiratia.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.
Tratamentul tetralogiei Fallot este in principal chirurgical. El poate asigura repararea definitiva a
defectului, si trebuie facut cat mai rapid in cazul pacientilor cu hipoxemie progresiva si recurenta episoadelor
cianotice. Bebelusii asimptomatici nu au nevoie de un tratament medical special. Se prefera ca tratamentul
chirurgical sa fie realizat in primul an, daca acesta este necesar. Uneori medicii pot hotara daca micutul are
nevoie de mai multe interventii chirurgicale, in aceasta situatie prima interventie fiind menita sa amelioreze
circulatia sangelui catre plamani.

STENOZA MITRALA
Definitie: valvulopatie care se caracterizeaza prin ingustarea orificiului mitral (care are o suprafata in
mod normal de 4 - 6 cm2) cu scaderea umplerii diastolice a ventricolului stang.
In stenoza mitrala foitele valvei mitrale devin fibroase, ingrosate si rigide, astfel ca orificiul mitral se
ingusteaza. Acest lucru reprezinta un obstacol pentru trecerea sangelui din atriul stang spre ventriculul stang,
ceea ce duce la cresterea presiunii in atriul stang, ulterior creste presiunea in circulatia pulmonara si apoi in
ventriculul drept.
Stenoza mitrala este cea mai frecventa afectiune valvulara. Stenoza mitrala apare mai frecvent la femei
decat la barbati. Aceasta boala valvulara tinde sa devina rara in tarile dezvoltate, dar ramane foarte frecventa
in tarile in curs de dezvoltare.

CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Cauzele aparitiei stenozei mitrale:
• Reumatismul articular acut
• Malformatiile cardiace congenitale
• Medicamente- Ergotamina, Pergolidul;
• Tromboza sau mixomul atrial
• Stenoza mitrala senila;
• Endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)
• Miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)
• Radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul anumitor boli, indeosebi al cancerelor)
la nivelul toracelui
• Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid,
etc.

Simptomele – manifestari de dependenta

• respiratie dificila, respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort.
Initial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului.
• Durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.

29
 • Hemoptizie - eliminarea de sange prin tuse ;apare datorita hipertensiunii pulmonare (cresterea
tensiunii din arterele pulmonare) si este considerata o echivalenta de edem pulmonar acut (invadare a
alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele capilarelor); poate sa apara si datorita
tromboembolismului pulmonar (blocarea circulatiei arteriale pulmonare printr-un cheag de sange).
• Tusea - apare frecvent in stenoza mitrala, poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei venoase
pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice
• Palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate stenozei
pulmonare
• Raguseala (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang dilatat
• Disfagie – este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul stang dilatat
• Oboseala accentuata- apare treptat, la eforturi mari, apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele
din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor, precum si
a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel
• Tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei fluxului
menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei).
• Facies mitral - aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.
Investigatii:
- cateterism cardiac;
- radiografie cord- pulmon;
- electrocardiograma;
- examenul ecocardiografic.
Complicatiile stenozei mitrale:
• Edemul pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea lichidelor din vase in
interstitiul pulmonar si apoi in alveolele pulmonare.
• Hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din arterele pulmonare (vasele care
transporta sangele de la inima la plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul partii
drepte a inimii.
• Insuficienta cardiaca dreapta presupune incapacitatea inimii drepte de a asigura necesarul acoperirii
nevoilor metabolice. Simptomele sunt hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi, anorexie (lipsa poftei de
mincare).
• Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca
contractii rapide si necoordonate ale atriilor.
• Migrarea cheagurilor de sange de la nivelul inimii spre creier ( cu aparitia accidentului vascular
cerebral) , plamani, intestine, rinichi, sau in alte zone.
• Endocardita bacteriana este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul).Apare
cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta.

Probleme de dependenta:
- alterarea perfuziei tisulare
- dispnee de efort
- alterarea abilitatii de a continua activitatile incepute
- alterarea mobilitatii;
- perfuzie tisulara ineficienta
- disconfort
- fatifabilitate
- risc de complicatii.

Obiective:
30
 - sa fie redusa dispneea
- sa fie combatuta hemoptizia
- sa se previna complicatiile
- sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor
Interventii autonome:
- conditii de confort si siguranta;
- repaus la pat;
- comunicare eficienta;
- hidratare;
- alimentatie;
- observarea, masurarea , motarea functiilor vitale si vegetatine, comportamentului,
constientei;
- profilaxia infectiilor;
- educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- repaus la pat;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.

Tratament - Acesta se face pe baza de medicamente diuretice si digitalice, chiar de anticoagulante. Ca

in orice valvulopatie, trebuie luate precautii pentru a indeparta orice risc de endocardita (infectie a valvulei),
in particular in cursul ingrijirilor dentare. Atunci cand stenoza mitrala este stransa si prost tolerata, se poate
avea in vedere fie o valvuloplastie percutanata (cu ajutorul unei sonde dotate cu un balonas), fie o interventie
chirurgicala, comisurotomia sau inlocuirea valvulara.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECŢIUNI ALE VENELOR

TROMBOFLEBITA – obstrucţia lumenului venos cu un trombus, însoţită de inflamarea peretelui

venos
Factori favorizanţi:
 afecţiuni însoţite de stază venoasă
 obezitate
 varice
 cardiopatii
 imobilizări prelungite în aparate gipsate sau după intervenţii chirurgicale
31
  afecţiuni care produc alterarea venoasă (traumatisme, infecţii, ultimele luni de sarcină)
Afecţiuni care favorizează tromboflebita:
 caşexia
 afecţiuni ale sângelui (anemii, leucemia) în care se produc tulburări de coagulare
Manifestări de dependenţă:
Simptomatologia diferă în funcţie de vasele afectate putând apărea:
 subfebrilitate
 tahicardie
 local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontană sau provocată de mers, mişcări, intesificându-se
în stadiul edematos
 impotenţă funcţională
 edeme
Examinări paraclinice:
 flebografie
 ECO Doppler
Problemele pacientului:
 diminuarea mobilităţii fizice care duce la impotenţă funcţională
 alterarea perfuziei tisulare periferice
 inflamaţia pereţilor venoşi
 disconfort
 potenţial de complicaţii prin migrarea trombului
Obiective:
 combaterea stazei venoase
 corectarea tulburărilor biologice favorizante
 promovarea comfortului
 prevenirea complicaţiilor

Intervenţii:
 repaus la pat în perioadele febrile şi dureroase
 poziţionare care să favorizeze întoarcerea venoasă
 aplicarea compreselor reci -prisnitz
 după 10 zile de repaus se poate începe mobilizarea progresivă, dacă semnele locale s-au diminuat iar
pulsul şi temperatura sunt normale
 se vor observa semnele şi simptomele complicaţiilor (semne de embolie pulmonară sau renale, ca
hematuria)
 aplicarea de măsuri de combatere a imobilizării prelungite la pat
 îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii
 educarea pacientului în purtarea de ciorapi elastici, masajul membrelor, mers zilnic pe jos, evitarea
ortostatismului şi alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus

VARICELE sunt caracterizate prin dilatarea superficială a venelor la nivelul gambelor

Circumstanţe de apariţie:
 insuficienţa venoasă ereditară
 compresiuni venoase (datorate ortostatismului prelungit)
 tumori abdominale şi pelviene
Manifestări de dependenţă:
 senzaţii de tensiune şi amorţeli la nivelul gambei
32
  dureri accentuate în ortostatism care se diminuează pe măsura dezvoltării cordoanelor venoase
 local pot apărea dilatarea venelor superficiale
 edem accentuat după ortostatism prelungit şi care se pot diminua în repaus
Problemele pacientului:
 disconfort
 durere
 alterarea perfuziei tisulare
 stază venoasă
 potenţial de complicaţii prin ruperea pereţilor venoşi.
Obiective:
 favorizarea circulaţiei venoase
 prevenirea complicaţilor venoase
 promovarea confortului
Intervenţii:
 repaus la pat cu memebrele inferioare ridicate;
 administrarea medicatiei prescrise
 observarea semnelor şi simptomelor complicaţilor (tromboflebită sau ruperea varicelor)
 pregatire preoperatorie
 ingrijiri postoperatorii
 educaţia pacientului în evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, alternarea
perioadelor de repaus-activitate, masajul membrelor, mersul pe jos şi combaterea obezităţii.

MONTAREA ŞI ÎNGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR

De obicei, montat în urgenţă, un pacemaker temporar constă într-un generator extern de impulsuri şi
un sistem de electrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos, transtoracic şi epicordial.
În urgenţe, cea mai bună alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie,
pe care le va trimite cu ajutorul a doi electrozi, plasaţi unul pe spatele pacientului şi unul pe pieptul
pacientului.
Materiale necesare:
- pacemaker extern
- monitor cardiac
Implementare:
-se explică procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului
-se va scurta cu o foarfecă părul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se va rade, deoarece pielea
se poate zgâria sau irita şi curentul produs de generator va amplifica disconfortul, în această situaţie
-medicul va aplica pacemakerul şi îl va seta la o rată considerată cea mai bună pentru pacient. Bătăile
inimii trebuie să fie aproximativ la fel ca număr cu ale pacemakerului.

Consideraţii speciale:
*se va evita producerea microşocurilor, prin atenţionarea pacientului să nu folosească echipament
electric neîmpământat (telefon mobil, aparat de ras electric, etc.)
*nu se vor plasa electrozii pe protuberanţe oasoase, deoarece osul este un slab conductor de
electricitate
*după montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului şi se va efectua EKG
zilnic
*se va nota data montării pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, cât şi răspunsul pacientului
33
 Complicaţii:
*complicaţiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microşocurile, defectarea
echipamentului, aritmii fatale, lezări dermice, dureri musculare.

MONTAREA ŞI ÎNGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT

Pacemakerul este, de fapt, un emiţător de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte redusă, care
are ca scop, iniţierea sau menţinerea ritmului cardiac.
Indicaţiile montării unui pacemaker permanent sunt pacienţii cu infarct miocardic, bradiaritmii
persistente, cu bloc total, etc.
Pacemakerul se plasează, de către chirurg, într-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari.
Este format din generator de impulsuri (cu sursă de energie şi sistem de reglare a modului de stimulare) şi din
sistemul de fire şi electrozi (de la generator spre miocard (pacing) şi de la miocard spre generator (sensing).
Electrozii se fixează în atriul drept, ventriculul drept sau în amândouă şi în atriul stâng-sinusul
coronar.
Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel, prima
literă reprezintă camera cardiacă cu pacing, a doua literă camera cardiacă cu sensing, a treia literă reprezintă
răspunsul generatorului, a patra literă programabilitatea pacemakerului, a cincea literă reprezintă răspunsul
pacemakerului la tahicardie.
Materiale necesare:
- monitor
- comprese sterile
- analgezie
- sedative
- paduri alcoolizate
- trusă de urgenţă
- mănuşi sterile
- mască
Implementare:
-se explică procedura pacientului
-se obţine un consimţământ scris de la pacient sau de la familia acestuia
Preoperator:
-se montează o linie venoasă periferică
-se rade pacientul în regiunea indicată de chirurg (de la claviculă până la mamelon, axilar)
-se efectuează un EKG
-se adminstrează sedative, dacă se indică.
Intraoperator:
-asistentul va intra în sală pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat
-se conectează pacientul la monitor
-se supraveghează cu atenţie şi se raportează orice schimbare a stării acestuia şi a semnelor vitale
Postoperator:
-se monitorizează pacientul
-se menţine linia venoasă încă 24-48 ore pentru a avea o linie de acces în caz de apariţie a aritmiei
-se administrează antibioterapia (medicul poate prescrie până la 7 zile de antibioterapie la această
manevră, pentru a preveni infecţia)
-se verifică pansamentul pentru a observa eventualele sângerări sau alte modificări anormale

34
 -se verifică semnele vitale la fiecare 15 minute în prima oră de după manevră şi din oră în oră timp de
4 ore, la fiecare 4 ore în următoarele 48 ore şi, apoi, o dată la 12 ore
-se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventriculului
ce duce la tamponada cardiacă (sughiţ persistent, puls paradoxal, hipotensiune, cianoză, distensia venelor
jugulare, scăderea diurezei, etc). Medicul va trebui anunţat imediat dacă apare unul din aceste semne.

Consideraţii speciale:
*se va oferi pacientului un card al pacemakerului care să conţină tipul acestuia, fabricantul, numărul
de serie, rata setată, data implantării, numele medicului
*când se externează pacientul, acesta va trebui învăţat să-şi îngrijească zilnic pacemakerul şi să şi-l
verifice
*astfel, se va spăla cu grijă cu apă şi săpun la duş, se va lăsa liber locul inciziei pentru puţin timp, se
va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, roşeaţă, etc.), îşi va lua
pulsul pentru un minut şi va verifica dacă arată la fel ca rata setată a pacemakerului (pacientul va trebui să
anunţe medicul dacă valorile nu corespund), îşi va lua medicaţia prescrisă, va purta tot timpul cardul
pacemakerului, va conduce în momentul când va avea voie de la medic, îşi va anunţa medicul dacă vrea să
înceapă activităţi mai solicitante (înot, tenis, etc.), va fi învăţat că activitatea pacemakerului interferează cu
alte metode diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai puţin, şi de obicei, de
partea opusă implantării pacemakerului, etc.)
*dacă pacientul va simţi ameţeală când va fi lângă un echipament electric, va fi învăţat să se
îndepărteze, pentru ca pacemakerul să îşi revină la activitatea normală
*pacientul trebuie să menţină legătura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de apariţie a
palpitaţiilor, scăderea pulsului cu 5-10 bătăi mai puţin decât rata pacemakerului, confuzie, ameţeală, oboseală,
respiraţii scurte.

35