Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRINGANU MIRELA
1
Sistemul digestiv este ansamblul deorgane responsabil cu digestia alimentelor și
eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate. Aparatul digestiv se compune din: tubul
digestiv (cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțire, intestinul gros, anusul)
și anexele acestui tub (pancreasul, ficatul, căile biliare).
În gură, hrana este mestecată și salivată cu ajutorul dinților și a limbii. După ce ajunge
destul de omogenă pentru a nu răni esofagul, mâncarea este înghițită, parcurgând
întreg faringele până în stomac. În stomac este supusă acizilor gastrici și este descompusă, nu
complet însă.
Intestin subțire
duoden
jejun
ileon
Intestin gros
cecum
colon
rect
Anus
Intestinul subțire digeră mai departe hrana, cu ajutorul glandelor anexe, până la cele mai
fine particule, pentru a putea fi transferate în sânge. În cecum sunt digerate ultimele resturi
digerabile, ca mai apoi resturile nedigerabile (fecalele) să fie amestecate cu celule și
microorganisme moarte și să fie eliminate prin anus.
Organe anexe
Organele anexe ale sistemului digestiv au rol doar în digestie. Acestea sunt ficatul, glandele
salivare șipancreasul. Ficatul produce bila, iar vezica biliară o depozitează și o varsă în tractul
gastrointestinal. Pancreasul de asemenea varsă în intestinul subțire bicarbonat și diverse enzime
care au și ele un rol important în digestie.
2
PROCESUL DE INGRIJIRE
PROBLEME DE DEPENDENTA
- alterarea nutriţiei, durere acuta/cronica,
- postura inadecvata,
- disconfort abdominal,
- alterarea eliminării digestive,
- exces de volum lichidian,
- risc înalt de sângerare,
- modificarea tegumentelor si mucoaselor,
- risc înalt de alterare a conceptului de sine.
Modificarea apetitului
De regulă în afecţiunile abdominale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepţia face
ulcerul duodenal în care foamea dureroasă este calmată de ingestia de alimente şi astfel pacienţi sunt
bine nutriţi: hiperorexie.
Anorexia este o manifestare clinică ce constă în pierderea senzaţiei de foame şi a apetitului.
- foamea este fenomenul elementar organic prin care se asigură refacerea pierderilor energetice, calorice,
structurale ale organismului.
- apetitul este un fenomen elementar senzorial olfactiv urmărind satisfacerea gustativă şi nu neapărat
nevoia organică de a mânca.
- anorexia poate fi:
a) totală (inapetenţă)
b) selectivă (numai pentru anumite alimente, de exemplu pentru carne – în
neoplasmul gastric)
c) condiţionată (reducerea ingestiei alimentare impusă voit de teama durerii legate
de actul alimentaţiei)= Sitofobia;
d) mentală (ce apare în bolile psihice).
Intoleranţa pentru anumite alimente: pentru grăsimi în afecţiunile colecistului; la apte în
alergiile alimentare,; la gluteî în celiachie şa.
5
.
Disfagia
Disfagia reprezintă dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de
încetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebită de:
- odinofagie - durere la înghiţire,
- globus istericus - senzaţia de nod în gât însă deglutiţia este posibilă,
- sau de senzaţia de plenitudine epigastrică sau de saţietate precoce.
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-
musculară. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic, sau în funcţie de
circumstanţele de apariţie .
6
Regurgitatia sanguina – reprezinta refluxul sangelui in vasele arteriale mari sau dintr-o cavitate cardiaca
in alta datorata unei insuficiente valvulare.
Edem
- acumulare de lichid seros in tesuturi in special in tesutul subcutanat si submucos.
Icter
- coloratie galbena a pielii si mucoaselor datorata impregnarii tesuturilor cu pigmenti biliari ( bilirubina),
7
- clamparea succesivă a recipientului de jos şi apoi a celui înalt asigură un lavaj simplu şi eficient;
- la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară (HDS) prima procedură de diagnostic unanim acceptată
este endoscopia;
- obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Hemostaza poate fi temporară sau
definitivă şi se poate realiza medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
Hemoragia digestivă inferioară reprezintă pierderea de sânge la nivelul tubului digestiv inferior
faţă de ligamentul Treitz;
Cauzele hemoragiilor digestive inferioare:
a) hemoroizi,
b) fisuri anale,
c) diverticuloză,
d) polipi,
e) neoplasm rectal sau colonic,
f) rectocolită hemoragică.
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspăt pe cale rectală.
o Rect: boală hemoroidală (scaun cu firişoare de sânge pa suprafaţă), tumori (scaune cu sânge la
sfârşitul defecaţiei).
o Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de sânge prospăt prin scaun).
Tuşeul rectal este o eplorare obligatorie la toţi pacienţii cu hemoragie digestivă inferioară.
Hemoragiile oculte sunt hemnoragii digestive cronice ce nu sunt diagnosticate decât în prezenţa
consecinţelor lor, cel mai adesea anemia feriprivă sau în urma unor acţiuni de depistare activă(screening-
ul de depistare a cancerului colorectal).
Diareea
Este definită de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (purioi, sânge în diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore,
însoţite de colici, vărsături, uneori febră.
Diarea acută se intalează brusc cu evoluţia autolimitată, în 2-4 zile:
- toxiinfecţii alimentare
- boli infecţioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ şa.
Problema serioasă este sindromul de deshidratare severă care poate să apară şi identificarea
germenului prin coprocultură cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecţioase)
Diareea cronică de regulă nu deshidratează bolnavul :
- sindromul de colon iritabil : scaune moi după fiecare masă, apoase, uneori cu alimente nedigerate
sau mucucs prin tranzit intestinal rapid
- steatoreea : scaune abundente, păstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
- scaune moi cu sânge şi puroi: rectocolita
- diareea din hipertiroidie, insuficienţă suprarenală, sindromul carcinoid şa
- falsa diaree : alternanţa constipaţie diaree în stenozele colonice, de regulă maligne.
- diareea din colita ichemică.
Constipaţia
Definitie
Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu
sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaţiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale
din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.
8
Constipaţia poate fi:
- primară:megadolicocolon congenital
- ambientală
- secundară: neoplasm stenozant, afecţinui recate (stenz, hemoroizi),
- postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungită, afecţiuni neurologice şa.
Scaunul creionat apare în stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.
Boala hemoroidală
Sângerări la defecaţie: scaun cu firişoare de sânge pe suprafaţă. În tumori : sângerare la sfârşitul
defecaţiei.
Tenesmul rectal: senzaţie de defecaţie iminentă fără emisie de scaun. Sugerează un proces malign
anorectal.
Senzaţia de defecaţie incompletă sugerează un proces malign anorectal.
Meteorism abdominal
- excesul de gaze reprezintă una dintre cele mai frecvente manifestări clinice gastrointestinale;
- balonările, eructaţiile, flatulenţa, greţurile sau crampele abdominale sunt atributele
producerii de gaze intestinale;
- sindroamele gazoase reprezintă un complex de simptome funcţionale ce definesc disconfortul
gastrointestinal în absenţa unui substrat organic decelabil;
- sindroamele gazoase se pot datora:
a) unor deprinderi: mestecatul de gumă, fumatul
b) consumul de băuturi gazoase, de glucide neresorbabile sau parţial resorbabile,
legume, fasole, prune
c) administrarea de medicamente (narcotice, anticolinergice)
d) tulburări neuropsihice (nevroze anxioase)
e) chirurgie abdominală.
- intervenţiile asistentului medical în îngrijirea pacientului cu flatulenţă:
a) combaterea deprinderilor necorespunzătoare (mestecatul de gumă, fumatul)
b) păstrarea igienei bucale
c) autoeducaţie în cazul eructaţiei cronice
d) administrare de anxiolitice pe daurată limitată de timp
e) în flatulenţă excesivă se recomandă restricţii alimentare în funcţie de toleranţă (dietă cu conţinut
scăzut de legume, fructe, lactoză).
Examen obiectiv
- în evaluarea pacientului cu afecţiuni digestive un rol important îl are corelarea informaţiilor
obţinute din discuţia cu pacientul cu datele obiective obţinute prin examenul fizic.
1. Inspecţia
- poate evidenţia:
- tipul constituţional (astenic în ulcerul gastric)
- starea de nutriţie (scădere importantă în greutate –neoplasm)
- aspectul şi culoarea tegumentelor (icter –suferinţă hepatică sau biliară)
- aspectul abdomenului (abdomen mărit de volum cu circulaţie colaterală – ciroza
hepatică).
2. Palparea abdomenului
- oferă informaţii importante cu privire la posibile afecţiuni abdominale;
- prin palpare se apreciază gradul de sensibilitate al unor puncte dureroase abdominale,
element util în orientarea diagnostică;
- contractura musculară abdominală este semnul unei suferinţe acute cu sindrom de iritaţie
peritoneală.
9
3. Percuţia abdominală
- poate evidenţia:
- sonoritate normală
- hipersonoritate (meteorism, ocluzie intestinală)
- motilitate (tumori abdominale, ascită).
4. Ascultaţia abdominală
- în mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltică a intestinului;
- absenţa zgomotelor intestinale (silenţium abdominal) poate apărea în ocluzia intestinală.
1. Explorarea esofagului
Examenul radiologic:
- se poate face pe gol în vederea identificării corpilor străini;
- se poate face cu substanţă de contrast pentru evidenţierea leziunilor morfologice sau studiul
peristaltismului;
- examenul radiologic va fi făcut în timpul deglutiţiei şi între deglutiţii.
Examenul endoscopic:
- este principala metodă de diagnostic în patologia esofagiană dar poate fi folosit şi în scop
terapeutic (îndepărtarea corpilor străini, ligaturarea varicelor esofagiene);
- endoscopia este metoda esenţială de diagnostic pozitiv, stadializare şi terapie a varicelor
esofagiene.
Prin metodă se pot pune în evidenţă:
- leziunile esofagului
- inflamaţiile
- structurile cicatriciale
- afecţiunile neoplazice
- varicele esofagiene
- traumatismele
- ulceraţii
- corpi străini
- abcese, etc.
Tehnică -se efectuează cu ajutorul fibroendoscopului flexibil sau rigid, ambele având o serie de anexe:
pensă pentru prelevat biopsii, porttampoane, pensă pentru corpi străini, pense pentru ligaturi de vase,
10
etc. Pentru efectuarea esofagoscopiei asistentul medical este cel care va pregăti tot instrumentarul
medical:
- esofagoscopul cu toate anexele lui alese de medic
- depărtător de gură
- oglindă frontală cu sursă corespunzătoare de lumină
- porttampoane
- tăviţă renală
- aspirator de salivă cu sondele corespunzătoare sterile
- şorţ de cauciuc
- comprese de tifon
- măşti pentru medic şi asistentul medical
- substanţe anestezice: spray de lidocaină 1-2%, cocaină 2-4%
- sedative: dormicum, hidroxizin, analgetice majore pentru o preanestezie (mialgin, fortral).
Pregătirea bolnavului o efectuează tot asistentul medical şi constă în:
- pregătirea psihică;
- administrarea unei medicaţii de preanestezie de către medic (50mg mialgin) pe cale parenterală;
- ridicarea protezelor dentare;
- administrarea anestezicului local, lidocaină spray sau cocaină spray.
Tehnică de execuţie
Tehnica poate fi efectuată şi în anestezie generală dacă situaţia o impune (copii sau persoane
emotive). Tehnica se execută dimineaţa pe nemâncate în laboratorul de endoscopie. Se începe cu
anestezia regiunii buco şi orofaringiene cu un spray pe bază de lidocaină. Poziţia bolnavului este şezând,
dar cea mai recomandată este în decubit dorsal, eventual în decubit lateral stâng, cu coapsele flectate,
bolnavul fiind sprijinit la spate de către asistentul medical.
Se urmăreşte cavitatea bucală a bolnavului, faringele şi extremitatea superioară a esofagului să se
menţină în acelaşi ax. Capul va fi pus în hiperextensie din articulaţia atlanto-occipitală. Capul trebuie să
depăşească extremitatea mesei de examinare, când bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi este susţinut
de asistentul medical. Al doilea asistent medical va servi medicul cu instrumentele solicitate, care va
urmări fazele examinării.
Incidente şi accidente
Sunt foarte rare fiind o tehnică inofensivă. Acestea sunt: hemoragii şi mai rar perforaţii. După
terminarea tehnicii bolnavul va fi dus în salon şi urmărit de către asistentul medical. O perioadă scurtă
de 2-3 ore nu va ingera nimic, până la dispariţia efectului anestezicului. Timp de 2-3 zile bolnavul va
primi alimentaţie lichidă.
Manometria esofagiană
Manometrie esofagiană normală: deglutiţia declanşează o undă de contracţie esofagiană
care se propagă concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificată
în achalazie : dificultăţi în relaxarea sfincterului esofagian inferior şi tulburări de
deglutiţie.
Ph-metrie esofagiană – refluxul gastroesofagian: variaţiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec.
13
o În ulcerul gastric, nişa este localizată de obicei pe mica curbură, cu tendinţă la regresie chiar până la
dispariţia completă într-un interval de 3-4 săptămână. Când nu dispare, devine suspectă de ulceraţie
malignă.
o Nişa benignă proemină în afara lumenului gastric, are marginile bine limitate, pliurile mucoasei
regulate, radiind spre nişă, şi peristaltism gastric păstrat, caractere care o diferenţiază de nişa
malignă.
o Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de cicatrizare care modifică aspectul
bulbului dându-i diferite forme – treflă, ciocan, stea, diverticul etc.
o Aproximativ 10% din ulcerele gastro-duodenale nu sunt vizibile radiologic datorită edemului
inflamator sau hemoragiei care astupă nişa sau în anumite localizări (prepiloric, fornix, faţa
anterioară sau posterioară a stomacului).
o În prezenţa unui sindrom clinic ulceros, examenul radiologic negativ nu exclude diagnosticul de
ulcer.
Examenul endoscopic:
- este metoda de elecţie în explorarea morfologică a stomacului;
- aportul diagnostic esenţial faţă de examenul radiologic este dat de posibilitatea evidenţierii
leziunilor ce nu se văd radiologic şi a biopsiei regiunilor;
- permite manevre terapeutice (hemostază, poliectomie, extragerea corpilor străini).
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utile
investigaţii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit se alege
tratamentul optim în numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv în cancere de esofag şi
stomac care pot fi descoperite precoce, atunci când este posibil tratamentul eficace şi într-o astfel
de situaţie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar când stomacul este gol, dupa
repaus alimentar de 12 ore înainte de examinare. Se evită fumatul în aceeaşi perioadă (creşte
secreţia acidă) şi nu se consumă lichide timp de 2 ore înainte de endoscopie.
Timp de o oră după examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana
investigată să evite hrana şi orice băutură deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale şi
există riscul aspiraţiei hranei şi lichidelor în căile aeriene.
Uneori este posibil ca după investigaţie să existe dureri la înghiţire pe o perioadă variabilă, de la
câteva ore la 1-2 zile.
Metode indirecte
o pH–metria intragastrică
o Pepsinogenul şi pepsina
o Factorul intrinsec
o Electroliţii din sucul gastric
o Bicarbonatul
o Acidul lactic
o Gastrina
o Gastrinemia provocată.
Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate tehnici de
investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale.
Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului gastric.
Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrimetrica, prin care se pot
evidentia fractiunile de HCl:
- fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer)
- fractiunea combinata;
- fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei).
Valori normale : HCl liber = 0, 9- 1 g%0
HCl combinat = 1- 2, 5 g%0
HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l).
Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul celor clasici:
a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera.
Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazala;
< 10 mEq/ l in secretie stimulata.
b. debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) :
debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l)
QH + (mEq/ h) = ------------------------------------------------------------------
1000
Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric recoltate
la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gastrice.
c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea totala de suc gastric recoltata
dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui excitant gastric.
Valori normale : 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h).
d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o doza maximala de
excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi conditii ca si DAM, cu
exceptia utilizarii excitantului gastric.
Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h).
Excitanţii secreţiei gastrice sunt: Histamina (testul Kay)- 0,01mg/kg ( p r e c e d a t d e
a d m i n i s t r a r e d e a n t i h i s t a m i n i c e ) , H i s t a l o g ( 1 , 5 m g / k g ) , Pentagastrina (6µg/kg).
e. virf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul din cele 4
esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului.
f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua esantioane
consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare.
Valori normale : 20- 35 mEq/ h.
Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei gastrice:
Buletin de analiza a chimismului gastric
16
Diagnostic Debit bazal DAB Debit stimulat DAM
17
o Normal după 6-8 ore, suspensia de bariu se găseşte în cec şi colonul ascendent,
stomacul fiind complet golit.
o După 16 ore suspensia baritată se găseşte în colonul transvers.
o După 24 ore suspensia baritată se găseşte la nivelul sigmoidului, în ampula rectală sau
este deja parţial sau total evacuată.
~ După tehnică se administrează purgativ (o lingură ulei de ricin sau parafină).
~ Pacientul va avea scaunul colorat în alb datorită sulfatului de bariu eliminat.
~ Contraindicaţiile tranzitului baritat: pacienţi caşectici, pacienţi în stare gravă, adinamia,
tromboze, ileus, perforaţia tubului digestiv, peritonita acută, gravide în prima jumătate a sarcinii.
→ Tehnica irigoscopiei
~ Se anunţă pacientul cu 2-3 zile înainte, explicându-i tehnica şi necesitatea ei.
~ Se administrează regim alimentar de cruţare neiritant, neexcitant, nefermentascibil şi neflatulent
format din brânză de vaci, smântână, ouă fierte, carne slabă fiartă, orez fiert, pâine uscată. Cu o zi
înaintea examinării, se administrează un regim hidric cu piureuri.
~ Se efectuează, după masă, o clismă evacuatoare, şi apoi, se administrează 2 linguri de ulei de
ricin (clisma singură elimină numai resturile de materii fecale din rect şi sigmoid).
~ Se conduce pacientul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat pe
masa de examinare unde se face clisma baritată, după tehnica obişnuită a clismei – la indicaţia
medicului radiolog.
~ Se întrerupe curentul de lichid ori de câte ori bolnavul are senzaţie de defecare sau la indicaţia
medicului (clisma se execută sub ecran radiologic).
~ Se întrerupe introducerea substanţei de contrast când bariul a ajuns în cec, se închide rectul cu
sonda Strauss, după insuflarea de aer cu pompa şi după introducerea substanţei opace.
~ Medicul examinează radiologic modificările anatomice ale colonului.
~ După tehnică se solicită pacientului să elimine substanţa de contrast (după terminarea examinării)
sau se face o clismă evacuatoare.
~ Se face toaleta regiunii perianale, se îmbracă pacientul şi se conduce la pat.
~ Irigoscopia se completează la nevoie cu irigografia.
→ Metoda Fischer – examenul radiologic cu dublu contrast- irigografia
~ Colonul mai poate fi explorat şi prin metoda cu dublu contrast Fischer.
Când colonul se umple prin clismă baritată (după terminarea acesteia) pacientul va fi solicitat să
evacueze parţial substanţa de contrast sau , închizând rectul cu sonda Strauss, al cărei balon introdus în
rect va fi umplut cu aer; se introduc apoi în colon 100 ml aer, cu presiune moderată, controlată sub ecran
radiologic. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un
fin lizereu de substanta de contrast, pătrat cu excepţia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a
continuităţii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evaluează rectul şi ampula rectală!
~ Atenţie! Aerul introdus sub presiune poate perfora colonul.
→ Observaţii:
~ Irigoscopia şi irigografia pun în evidenţă în rectocolita ulcerohemoragică, lipsa de haustraţii
colice, îngustarea calibrului colic şi aspectul de tub rigid, imagini lacunare datorită prezenţei
polipilor sau imagini de “plus de umplere” în ulceraţiile mari.
~ De asemenea se pot observa uneori stenoze colice, unice sau multiple.
Rectosigmoidoscopia
- permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului şi a unei porţiuni din
sigmoid;
- pacientul va fi pregătit printr-o clismă evacuatorie efectuată în seara dinaintea examenului.
→ Definiţii:
18
~Anuscopia este explorarea endoscopică a canalului anal şi a porţiunii inferioare a ampulei rectale
făcută cu ajutorul unui aparat numit anuscop. Prin anuscopie se pot face mici intervenţii chirurgicale:
incizii sau extirpări de polipi, recoltări, biopsii, administrare de medicamente.
~Rectosigmoidoscopia este explorarea endoscopică a segmentului terminal al tubului digestiv cu
ajutorul unui aparat numit rectoscop, pentru evidenţierea modificărilor mucoasei până la o adâncimea
de 30 cm de la orificiul anal (ampula rectală şi ultima parte a sigmoidului).
~Rectoscopul este un sistem de tuburi metalice de diametre diferite : trei tuburi mai înguste (16-20
mm diametru) pentru explorări, şi unul mai gros (24 mm diametru) pentru tratamente. Are un orificiu
lateral de poate fi închis etanş în timpul introducerii în rect şi prin care se pot executa intervenţiile
intrarectale sub controlul endoscopului (prelevări biopsice, cauterizări etc.).
Pregătirea materialelor
Este efectuată tot de asistentul medical şi cuprinde aparaturi sterile:
~ rectoscopul cu tuburile şi mandrenul pentru adulţi (tubul de 20mm diametru ) şi pentru copii
(16mm diametru)
~ un irigator cu apă călduţă
~ ulei de vaselină
~ tampoane de vată
~ o învelitoare cu orificiu corespunzător pentru tubul rectoscopului
~ mănuşi sterile de cauciuc
~ soluţie saturată de sulfat de magneziu
~ medii de cultură pentru însămânţări bacteriologice
~ medicaţie de urgenţă pentru eventualele incidente: adrenalină, atropină, hemisuccinat de
hidrocortizon, soluţii perfuzabile
→ Tehnica efectuării rectosigmoidoscopiei:
~ Se informează pacientul în ce constă explicând tehnica, necesitatea şi importanţa ei pentru
stabilirea diagnosticului.
~ Cu 2 zile înaintea examinării, pacientul va ingera o alimentaţie lichidă (supe, ciorbe, lapte, ceai,
suc, apă).
~ În seara precedentă examenului, se fac 2 clisme evacuatoare simple / înalte, a câte 2 litri de apă la
37º C fiecare, la interval de 1 oră.
~ În dimineaţa intervenţiei, cu 2-3 ore înaintea examenului, se efectuează din nou 2 clisme
evacuatoare pentru a îndepărta complet resturile de materii fecale sau exsudatele patologice.
~ Se dezbracă regiunea inferioară a trunchiului, se ajută pacientul să se aşeze pe masa de
examinare, în poziţie genupectorală, cu uşoară lordoză a regiunii lombare, se acoperă pacientul cu un
câmp steril prevăzut cu un orificiu care să lase descoperită regiunea anală.
~ Se montează corpul rectoscopului şi se racordează la sursa de lumină.
~ Se verifică funcţionalitatea dispozitivului optic, se unge tubul rectoscopului cu vaselină şi se
oferă medicului mănuşile sterile (pentru efectuarea tuşeului rectal), apoi, asistenta serveşte medicul cu
alte mănuşi sterile şi îi oferă tubul rectoscopului pentru a fi introdus în rect.
~ După introducere, se extrage mandrenul aparatului şi se fixează corpul aparatului la tubul
intrarectal (medicul urmează să examineze mucoasa rectosigmoidiană).
~ Se insuflă aer cu ajutorul pompei (dacă medicul o solicită).
~ Se pregătesc tampoane cu soluţie de sulfat de magneziu şi se oferă medicului (dacă le solicită cu
scopul îndepărtării eventualelor obstacole create prin contracţia spastică a părţilor examinate).
~ La nevoie, se folosesc tampoane uscate, pentru îndepărtarea resturilor de materii fecale
~ Se preia tubul extras de medic la terminarea examenului.
~ Pacientului i se face toaleta regiunii anale imediat după îndepărtarea tubului, îndepărtându-se
mucozităţile şi resturile substanţei lubrefiante, se transportă la salon.
~ Dacă s-au făcut însămânţări bacteriologice, se pregătesc materialele pentru laborator (se
completează buletinul de recoltare cu datele de identitate ale pacientului şi cu examenul cerut) şi se
transportă imediat la laborator.
19
~ Se curăţă mecanic rectoscopul, se spală bine şi se dezinfectează şi se pregăteşte pentru sterilizare
cu Glutamaldehidă sau CIDEX şi alcool de 90°
Colonoscopia
- este examenul endoscopic de vizualizare directă a colonului cu ajutorul unui aparat numit colonoscop -
cu ajutorul lui se vizualizează colonul sigmoid, descendent, transvers şi ascendent, până la cec.
- presupune o pregătire specială a întregului colon şi se poate face în scop diagnostic, biopsic dar şi
terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatică, injectare de citostatice,
extragere de corpi străini);
- este contraindicată în caz de peritonită acută, ileus paralitic, suspiciune de perforaţie, sarcină, infarct
miocardic, lipsă de cooperare a pacientului.
~Colonoscopul este un tub din fire optice flexibile, lung de 135-185 cm. Colonoscopul se poate
adapta şi la camera video, cu posibilitatea urmăririi imaginilor obţinute pe un ecran.
20
o Diverticuluza acută.
o Boli ulceroase.
o Hernii ombilicale.
o Ascite masive.
o Persoane confuze, necooperante.
Rx. baritat cu examinare seriată – pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subţire, intestin
gros la 8, 16 şi 24 de ore mai des sau în continuare dacă estre cazul.
21
4. Explorarea ficatului
A. explorare funcţională
a. teste de citoliză – ( afectarea/distrugerea celulei hepatice)se caracterizează prin:
- creşterea transaminazelor - TGP, TGO
- creşterea nivelului transaminazelor apare în leziunile hepatocitare, mai frecvent în
leziunile acute decât în cele cronice;
- gradul creşterilor enzimatice reflectă caracterul acut şi gradul de extensie al injuriei,
dar nu caracterizează funcţia hepatică sau prognosticul;
- scăderea nivelului transaminazelor în ciroza hepatică nu reflectă recuperarea ci o
capacitate scăzută a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime având un prognostic
sever.
- creşterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool – dehidrogenaza)
- sideremia (normal 90–140μg/100ml) creşte în hepatite, indicând permeabilizarea membranei
hepatocitare.
b. sindromul hepatopriv
- indică reducerea parenchimului funcţional şi/sau suferinţa hepatocitară
- albuminemia
- valoarea normală 3,5 –5 g/100ml
- scăderea sub 3,5g% indică scăderea sintezei hepatice şi apare mai degrabă în hepatopatiile cronice
decât în cele acute.
- colinesteraza serică
- valoarea normală 150 – 280 μM/ml
- scăderea colinesterazei serice confirmă scăderea albuminei şi se datorează scăderii sintezei
hepatice, indicând severitatea şi extinderea leziunii hepatice.
- timpul de protrombină (timp Quick)
- valoarea normală 14 –16 sec
- creştere în disfuncţia hepatică sau obstrucţia biliară
- în insuficienţa hepatică se corelează cu gradul encefalopatiei hepatice
- dacă timpul de protrombină nu se normalizează după administrarea de vitamina K
înseamnă că afectarea hepatică este severă.
- fibrinogenul
- valoarea normală 200- 400 mg %
- scade în ciroza hepatică avansată
- are semnificaţie prognostică.
c. sindromul de colestază
- indică tulburări în captarea, transportul şi excreţia pigmentului biliar
- bilirubina
- valoarea normală a bilirubinei totale mai mică de 1 mg%
- concentraţia serică reflectă eficacitatea preluării şi excreţiei hepatice raportat la rata producţiei de
bilirubină
- creşterea bilirubinei conjugate indică o disfuncţie a parenchimului sau ductelor biliare
- creşterea bilirubinei neconjugate indică hemoliză crescută.
- acizii biliari serici
- determinarea acestora este mai precisă în caracterizarea funcţiei hepatice şi mai sensibilă
decât dinamica concentraţiei bilirubinei sangvine.
- fosfataza alcalină
- normal 15 –35 unităţi/l
- este eliberată de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placentă
- pot apărea creşteri moderate în steatoza hepatică, hepatom, metastaze hepatice.
d. sindromul imunitar
- este caracterizat de creşterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normală
22
este de 1,1 –1,4 /100ml
- apare în hepatitele cronice şi ciroza hepatică prin hiperstimularea celulelor formatoare de
anticorpi de către antigenele intestinale
- imunoelectroforeza poate evidenţia:
- creşterea Ig G în hepatita cronică mai ales în cea cu virus B
- creşterea Ig A în cirozele alcoolice
- creşterea Ig M în cirozele biliare primitive.
e. testele de disproteinemie
- testul Tymol
- valoarea normală 0 – 4 unităţi
- creşte în hepatitele cronice şi ciroza hepatică
- electroforeza
- evidenţiază creşterea gamaglobulinelor şi α –2-globulinelor
- identificarea antigenului Ag HBs şi AcHBs
- anticorpi antinucleari hepatite cronice active
- anticorpi antimitocondriali ciroza biliară primitivă
- α –fetoproteina în carcinomul hepatic.
B. explorarea morfologică a ficatului
- echografia
- explorare imagistică cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului şi structurii
ficatului, diferenţierea formaţiunilor intrahepatice:
- solide (tumori, metastaze, hemangioame)
- lichide (chiste, abcese)
- semisolide (tumori necrozate)
- este o metodă neagresivă, relativ ieftină, repetabilă fără riscuri
- poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate diferenţia o
tumoare benignă de una malignă.
- tomografia computerizată
- este o metodă radiologică de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluţie foarte bună, permiţând
identificarea unor structuri cu dimensiuni de câţiva milimetri.
- puncţia biopsie hepatică
- permite realizarea examenului histologic al ficatului
- poate fi dirijată direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie)
- permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice în vederea
stabilirii atitudinii terapeutice.
Explorarea căilor biliare
- colangiografia intravenoasă
- explorare imagistică a căilor biliare ce se bazează pe opacifierea acestora după injectarea substanţei de
contrast (Pobilan);
- este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă renală, hiperbilirubinemie importantă, insuficienţă
renală.
23
Explorarea radiologica a apendicelui prin metoda Czeppa, necesită o pregătire specială, care
cuprinde următoarele: se dă bolnavului să ingereze o soluţie baritată preparată cu 150 g sulfat de
bariu, soluţie care va fi ingerată în trei etape: 1 /3 din cantitatea totală se va ingera cu 16 ore
înainte de examen: 1/3 cu 12 ore înainte de examen şi ultima 1/3 cu 8 ore înainte de examen. La
soluţia baritată se va adăuga şi o linguriţă rasă de sulfat de magneziu (sare amară) care va
fluidifica conţinutul intestinului, favorizând intrarea substanţei de contrast în apendice. In cazul
când după o astfel de pregătire apendicele nu s-a vizualizat, este de suspectat un apendice
patologic, cel normal opacifiindu-se de regulă. Proba Czeppa nu se va practica atunci când
examenul clinic indică semne de apendicită acută.
25
stomacului si al duodenului. Durata acestui test este de 15 minute pana la1 ora in functie de structura
anatomica a fiecarui pacient, precum si de experienta si indemanarea fiecarui medic.
Accidente / incidente
Aceasta investigatie nu este dureroasa insa poate crea disconfort. Dupa investigatie, pacientul
poate avea greturi si sa se simta balonat, stari care dispar repede. Pacientul poate reveni la activitatile
normale chiar a doua azi.
Cea mai obisnuita complicatie este pancreatita cauzata de iritarea pancreasului. Alte complicatii
serioase includ: perforarea stomacului, infectii, reactii adverse la medicamente, sangerare.
Rezultatele testului nu sunt concludente daca pacientul a consumat alimente sau lichide cu mai
putin de 12 ore inainte de efectuarea investigatiei.
Colecistografia
Se mai practică doar mai rar această investigaţie. Se face cu tablete de Razebil care conţin o
substanţă de contrast pe bază de iod care umple vezica biliară în 14-16 ore. Se mai foloseşte şi acid
iopanoic care opacifiază vezica în 10-14 ore după administrare. Substanţa de contrast administrată per os
se resoarbe pe calea venei porte şi ajunge în ficat, care o excretă împreună cu bila.
Pregătirea bolnavului pentru colecistografie
Pentru această investigaţie bolnavii vor fi pregătiţi cu 2-3 zile înainte cu un regim din care să
lipsească alimentele bogate în celuloză şi hidrocarbonate concentrate, pentru a evita apariţia gazelor în
colon.
Cu 24 ore înaintea investigaţiei se administrează bolnavului un regim coleretic format din
smântână, şuncă şi unt cu pâine, care provoacă contracţii puternice în vezica biliară şi deci golirea ei.
Regimul se poate înlocui cu unul mai comod şi mai plăcut care constă în administrarea a 50g ciocolată.
Se pot înlocui aceste prânzuri şi cu sondaj duodenal evacuator.
Pentru reducerea gazelor din colon se mai administrează şi de trei ori câte două tablete de
cărbune animal, iar în preziua examinării se va face clismă evacuatorie la orele 12. După masă la orele
16 se vor administra 6 tablete de Razebil.
Deoarece există sensibilitate crescută la substanţa iodată de Razebil se va face testul. Prima
tabletă va fi sfărmată şi lăsată să se dizolve pe limbă. La bolnavii hipersensibili la iod apare reacţie
alergică cu eritem generalizat, urticarie, furnicături generalizate, senzaţie de arsură, ameţeli, stare de rău,
tahicardie, hipertensiune arterială. În aceaste situaţii se renunţă la investigaţie şi se administrează
bolnavului antihistaminice şi adrenalină dizolvată în ser fiziologic.
Dacă bolnavul tolerează substanţa de contrast, peste 20-30 minute primeşte şi restul de 5 tablete
Razebil pe care le înghite cu apă sau ceai, în decurs de 5 minute, se aşează apoi în decubit lateral drept
timp de 30-60 minute. Până la terminarea examinării bolnavul nu va mai ingera nimic. Înaintea
efectuării radiografiei se mai poate face o clismă evacuatorie. Se trece apoi la efectuarea radiografiei.
Dacă vezica biliară nu se opacifiază se mai pot administra încă 4 tablete de Razebil, iar
examinarea se repetă a treia zi.
În cazul administrării de acid iopanoic acesta se va administra între orele 18,oo-20,oo şi se
administrează 4-6 tablete, câte una din 10 în 10 minute. Dacă vezica biliară nu se opacifiază se mai pot
administra 6 tablete de acid iopanoic şi radiografia se va repeta a treia zi.
Colecisto-colangiografia
Reprezintă opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoasă când se opacifiază întregul sistem al
vezicii şi al căilor biliare.
26
Pentru această investigaţie cu substanţă de contrast se foloseşte Pobilanul în concentraţie de 30-50%.
Pentru colecisto-colangiografie administrarea pobilanului se face intravenos fără nici o pregătire
dietetică.
În dimineaţa investigaţiei se va efectua o clismă evacuatorie înaltă. După clismă se va monta o
flexulă pe care se va injecta substanţa de contrast. Înainte de administrarea integrală a pobilanului se va
face testarea la toleranţa lui prin injectarea unui mililitru substanţă de contrast intravenos (fiolă test). În
situaţia când există sensibilitate la iod, bolnavul prezintă reacţie caracterizată prin eritem, prurit edem al
feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături.
Dacă există această sensibilitate (alergie) la pobilan se va renunţa la efectuarea investigaţiei. În
urma sensibilităţii crescute apare reacţia hiperergică care se va combate rapid cu antihistaminice:
adrenalină diluată în ser fiziologic, romergan şi hemisuccinat hidrocortizon ca şi stabilizator de
membrană, oxigenoterapie. Reacţia hiperalergică poate să dispară şi cînd s-au efectuat testări şi bolnavul
nu a avut reacţie. În această situaţie se întrerupe administrarea substanţei de contrast şi se administrează
antihistaminice. În situaţia când apare şocul alergic cu prăbuşirea factorilor vitali se trece rapid la măsuri
de resuscitare cardiorespiratorie cu intubaţie orotraheală (I.O.T). Dacă toleranţa organismului este bună
se va injecta substanţa de contrast încălzită la temperatura corpului, una două fiole de 20ml din soluţie
30-50%. La copii doza este de 1ml sau 0,45g substanţă de contrast activă. Injectarea substanţei de
contrast se va face foarte lent în timp de 10 minute, pe masa de radiografie în decubit dorsal. Căile intra
şi extrahepatice se opacifiază în 15-30 minute, timp în care se efectuează radiografiile. Dacă pe clişee nu
apar căile biliare, la 40 minute după terminarea injectării substanţei de contrast, se va administra într-o
singură doză 2-3 linguri sirop de codeină 2‰. Pentru evidenţierea motricităţii vezicii biliare, după
efectuarea radiografiilor necesare se va face proba Bayden. Proba Bayden constă în administrarea
prânzului Bayden format din 2 gălbenuşuri de ou crud amestecat cu zahăr şi lapte rece. Dacă bolnavul
nu primeşte acest prânz, el va fi înlocuit cu 50g ciocolată sau un pahar cu apă de la gheaţă. Prânzul
Boyden are scopul de a provoca contracţia vezicii biliare.
Aprecierea capacităţii contracţilor se va face prin radiografii în serie asupra regiunii de investigat
peste 30-60 şi 90 minute. Se poate amesteca 50g sulfat de bariu, combinat cu prânzul Boyden pentru a
urmări substanţa colecisto-kinetică şi examinări concomitente a stomacului şi duodenului.
Contraindicaţiile colecistografiei sunt la: insuficienţa renală acută, icterul avansat, boala
Basedow, hipertermie, bolnavi senili, etc..
Metoda de investigaţie cu pobilan nu se mai foloseşte decât în cazuri foarte rare. Metoda este
înlocuită cu ecografia, metodă neinvazivă, computer tomograf sau rezonanţă magnetică nucleară.
Pentru aceste investigaţii pregătirea bolnavului este minimală.
În ecografia abdominală imaginea poate fi deranjată prin înterpunerea gazelor din tubul digestiv.
De aceea este bine ca în preajma examinărilor cu ultrasonografie, bolnavului să i se administreze o
medicaţie absorbantă a gazelor sau la inducţie un purgativ, iar cu cel puţin 12 ore înainte de investigaţie
bolnavul să nu ingere alimente.
Segmentele tractului digestiv superior pot fi explorate separat cu aparate adecvate segmentelor
respective:
- esofagoscop
- gastroscop
- duodenoscop
- pandoscop – care cuprinde toate segmentele tubului digestiv.
ENDOSCOPIA CU VIDEOCAPSULA
Definitie
Endoscopia cu videocapsulă este o investigaţie facilă, nedureroasă, cu pregătiri minime şi
fără riscuri care ajută la vizualizarea aparatului digestiv si care inlocuieste cu succes procedura
neplacuta si dureroasa a endoscopiei digestive clasice. Videocapsula este destinată explorării
intestinului subţire sau a colonului.
27
Fig . 1. Videocapsula
Principiu
Acest tip de endoscopie se bazează pe înghiţirea unui didpozitiv de marimea unei capsule
de antibiotic.
Dispozitivul conţine una sau două camere video color, un transmiţător radio, o sursă de
lumină şi o mini-baterie . Deasemeni , are un sistem de captare a imaginilor(2-4/secundă),
înregistrând leziuni de o zecime de milimetru. În zona abdominală a pacientului se ataşează
un „receiver” ce captează imaginile în mod continuu. De la receiver datele sunt trimise la un
computer, unde sunt analizate de specialişti prin confruntare cu imagini dintr-o bază de date
largă de imagini.
Fig. 2. Receiver
Indicatii
- rectocolită ulcero-hemoragică;
- boală Crohn;
- anemie severă cauzată de deficitul de fier;
- sângerări rectale;
- polipi recto-colonici;
- constipaţie sau diaree recent instalată;
- tumori digestive;
- la rudele bolnavilor descoperiţi cu cancer sau polipi ai colonului:
- ciroză hepatică complicată cu varice esofagiene cu risc mare de ruptură.
28
Avantaje:
- ingerare facila datorita dimensiunilor mici;
- nu necesita anestezie;
- este usor de acceptat- nu presupune disconfortul examinarilor invazive;
- permite investigarea unei portiuni din tubul digestiv care este inaccesibila metodelor
clasice( intestinul subtire);
- calitatea si rezolutia imaginilor obtinute, ce dau posibilitatea de a vizualiza detalii ale
desenului vascular, oferind, în acelaşi timp, date asupra dimensiunii unor posibile leziunilor;
- nu prezinta riscuri.
Contraindicatii
Endoscopria cu videocapsula este contraindicata la pacienti(e):
- cu tulburarile de deglutitie (accidente vasculare cu imposibilitatea inghitirii), dar si pentru
acestia exista dispozitive de inserare direct in intestinul subtire;
- cu stenoze si fistule digestive (acestea apar mai ales la pacientii operati pe intestin sau cu
boala Crohn forma severea fistulizanta sau stenozanta),
- cu existenta dispozitivelor implantabile cardiace de tip pacemaker sau defibrilatoare
implantabile.
- cu vârste mai mici de 10 ani, deoarece dimensiunile tubului digestiv sunt mult mai reduse;
- insarcinate.
Desfasurarea tehnicii:
- pregatirea materialelor necesare: videocapsula, sistemul de inregistrare, bandaj adeziv
hipoalergenic, comprese, solutii degresante, pahar de unica folosinta;
- pregatirea psihica a pacientului: informare, constientizare, complianta, consimtamantul
informat;
- pregatirea fizica a pacientului
- cu o zi înaintea investigaţiei, pacientul consumă doar lichide (ceai sau zeamă de compot
îndulcit, supă strecurată, dar nu şi lapte ori derivate din lapte);
- in cazul investigatiei colonice , cu o zi inaintea examinarii , ingera de la ora 8-10, în
decurs de 5-6 ore, conţinutul a 2-3 plicuri de Fortrans dizolvate în apă;
- se asigura confortului acestuia;
- se acorda ajutor pentru a se imbraca/dezbraca;
- efectarea tehnicii, rolul asistentei medicale
Asistenta medicala:
- identifica pacientul;
- verifica recomandarea medicala;
- asigura intimitatea pacientului;
- pozitioneaza pacientul in decubit dorsal, il ajuta sa se dezbrace. Pacientului i se vor
atașa cu adeziv 8 senzori la nivelul abdomenului, senzori al căror rol este de a capta
imaginile transmise de video-capsula aflată în interiorul tubului digestiv;
Aceşti senzori sunt conectaţă la un recorder care stochează imaginile şi care va fi purtat
de către pacient cu ajutorul unei centuri.
- ajuta pacientul sa se ridice si sa se imbrace;
- pozitioneaza confortabil pacientul si il serveste cu paharul cu apa si videocapsula.
Pacientul poate pleca dupa ingerarea videocapsulei si se va intoarce la cabinet dupa 8-12 ore,
timp in care receptorul a captat din tranzitul intestinal al pacientului.
Pe măsură ce video-capsula traversează tubul digestiv, transmite imagini dispozitivului
de înregistrare şi stocare a informaţiilor, pe care pacientul îl poartă la nivelul taliei.
29
După finalizarea procedurii, medicul vizualizează şi interpretează imaginile pe
calculator şi formulează diagnosticul endoscopic.
Monitorizare:
Pacientul:
- nu necesita ingrijiri speciale; isi desfasoara activitatile cotidiene fara riscuri;
- în ziua investigaţiei nu consumă decât lichide (1-2l) dupa 2 ore de la administrarea
videocapsulei;
-urmareste eliminarea capsulei la 24- 4 de ore de la ingerare.
Pacientul va respecta urmatoarele reguli:
-in timpul investigației, pacientului nu va sta în vecinătatea aparatelor care produc câmpuri
magnetice puternice (telefoane mobile, dispozitive de control şi depistare a metalelor în
magazine, aeroporturi sau alte instituţii, computertomografe, aparate cu rezonanţă magnetică
nucleară), radiaţii termice (radiatoare, sobe) sau lumină ultravioletă (solar);
- se va evita lovirea recorder-ului şi alte şocuri care pot perturba înregistrarea;
- pe toată perioada pe care înregistratorul este montat, nu este permis să faca duş sau baie;
- este recomandabil ca pacientul să evite clinostatismul (poziţia culcată) prelungit pe parcursul
examinării;
- după terminarea investigației, se va scoate centura ce conține recorder-ul şi se vor dezlipi
senzorii de pe abdomen;
- imaginile înregistrate vor fi descărcate într-un calculator şi examinate de medic.
Îngrijirea acestor bolnavi cu afecţiuni ale tubului digestiv, prezintă unele particularităţi comune,
dat fiind patogenia, simptomatologia şi mijloacele terapeutice care sunt asemănătoare pentru aceste
afecţiuni.
În afecţiunea bolilor tubului digestiv există mai mulţi factori care declanşează simptomatologia:
infecţioşi
alimentari
parazitari
nervoşi
Toţi aceşti factori modifică funcţia de digestie şi absorbţie producând perturbări ale tubului
digestiv. Pe lângă modificările fizice produse la nivelul tubului digestiv, se produc şi tulburări ale
psihicului bolnavilor. Astfel bolnavul suferă modificări ale apetitului, ale tranzitului intestinal,fiind
afectată starea generală a bolnavului. Apar astfel manifestări asupra creierului şi a altor organe vitale
care pot fi agravate prin acţiunea toxică a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală, în urma
tulburărilor de absorbţie.
Bolnavii vor fi amplasaţi în saloane comune mai mari, având grijă să nu alăturăm bolnavi cu
temperamente prea diferite. Bolnavii irascibili şi mai agitaţi sunt de preferat să se interneze în saloane
mai mici, iar cei cu simptomatologie digestivă acută (vărsături, diaree, flatulenţă supărătoare ) să fie
internaţi în rezerve.
30
În saloane trebuie să existe o temperatură ambiantă , 22- 24ºC, în aşa fel încât să se poată aerisi
cît mai frecvent fără să se scadă temperatura aerului.
Paturile vor fi prevăzute cu mese adaptabile la pat pentru bolnavii care nu se pot deplasa în
oficiul secţiei.
Grupul sanitar trebuie plasat în saloane, cu posibilităţi de aerisire permanentă şi să fie în stare de
funcţionare şi igienă ireproşabilă, să fie dotate cu toate anexele necesare (hârtie igienică, săpun lichid,
şerveţele, etc.). De asemenea trebuie să existe posibilităţi de igienizare după fiecare scaun. Este necesară
şi dotarea saloanelor cu bazinete la nevoie care trebuie păstrate în condiţii deosebite de igienă.
Pentru bolnavii care prezintă afecţiuni digestive de etiologie infecţioasă trebuie luate măsuri de
profilaxie până la stabilirea diagnosticului pozitiv.
În asigurarea alimentaţiei acestor bolnavi trebuie să existe măsuri speciale dat fiind faptul că
fiecare afecţiune digestivă are un regim dietetic propriu, dar trebuie să ţinem cont de alimentele
administrate în aşa fel încât să fie uşor digerabile, fără conţinut iritant şi multe reziduri. De asemenea se
va ţine cont şi de toleranţa individuală a bolnavului şi pe cât posibil de preferinţele alimentare ale
bolnavului cu condiţia de a se încadra în regimul indicat.
În perioada explorărilor funcţionale ale tubului digestiv asistentul medical este cel care la
indicaţia medicului va administra bolnavului un regim de probă pentru ca tubul digestiv să fie cât mai
corect pregătit şi are obligaţia de a explica bolnavului necesitatea acestui regim care este de cele mai
multe ori greu acceptat de bolnav. De preferat ca alimentaţia să fie fragmentată în mese mici şi dese cât
mai apetisante care să ţină cont de regimul indicat de medic.
Bolnavii trebuie educaţi asupra modului corect de alimentaţie deoarece bolnavii cu afecţiuni
digestive nu au răbdare să mănânce. Pentru aceste afecţiuni trebuie respectat riguros orarul meselor şi
modul cum sunt masticate şi impregnate cu salivă alimentele , aceasta fiind prima fază a digestiei care
este foarte importantă.
Există bolnavi interpretaţi ca fiind dificili, care refuză anumite regimuri alimentare, iar pentru
aceşti bolnavi este necesară multă putere de convingere şi o bună comunicare a asistentului medical cu
bolnavul. Se va exclude alimentaţia care conţine aditivi alimentari şi se vor întocmi regimurile cu
alimente cât mai ecologice. Este preferabil ca alimentaţia să fie preparată şi servită individual în
recipiente de unică folosinţ[ pentru fiecare bolnav. Aceste recipiente vor fi colectate, depozitate şi
distruse conform legii.
31
culoarea tegumentelor, a mucoaselor şi sclerelor (icter, remiterea icterului, pruritul, culoarea
scaunelor, fetorul hepatic)
culoarea şi cantitatea urinii
greutatea corporală
aportul de lichide
bilanţul hidric
edemele (apariţia şi dispariţia lor)
comportamentul
starea generală
la cirotici se măsoară zilnic circumferinţa abdominală
Asistentul medical va urmări în permanenţă atât modul de alimentaţie cât şi conţinutul scaunelor
fără a se mulţumi cu relatarea pacientului. De asemenea va urmări conţinutul vărsăturilor şi a lichidelor
de pe tubul de dren în cazul bolnavilor operaţi. Toate acestea vor fi consemnate în foaia de observaţie
clinică a bolnavului şi trimise la laboratorul de analize medicale.
Igiena bolnavului cu afecţiuni digestive trebuie păstrată în condiţii deosebite deoarece pielea lor
este vulnerabilă la escare de decubit dat fiind circulaţia deficitară. La bolnavul deplasabil se va efectua
baia generală supravegheată. La bolnavul imobilizat la pat se va efectua toaleta generală pe segmente ale
corpului începând cu extremitatea cefalică, trunchi, membre, abdomen, organe genitale. Se va avea în
vedere în mod deosebit igiena cavităţii bucale şi a anusului, iar la bolnavii operaţi se va urmări în
permanenţă plaga operatorie şi pansamentul plăgii care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie.
Se vor urmări tegumentele şi mucoasele: culoare, pliul cutanat, escarele, gratajale. Unghile se
vor tăia rotund, scurt şi pilite pentru a impiedica apariţia gratajelor. Bolnavii necesită efectuarea toaletei
bucale deoarece prezintă gust amar în gură şi o toaletă riguroasă a orificiului anal post defecaţie.
Trebuie făcută punctual, respectând orarul faţă de alimentaţie. În situaţile în care apar fenomene
secundare ale medicamentelor (arsuri gastrice, eructaţii, uscăciunea mucoaselor, tulburări vizuale, etc.)
trebuie semnalate medicului. În administrarea antibioticelor se preferă calea orală prin care se resorb mai
greu, pentru a exercita efectul local în tubul digestiv. În situaţia în care apar micozele bucale în cursul
terapiei cu antibiotice se face igiena riguroasă a cavităţii bucale şi se administrează medicamente
antifungice.
Bolnavii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme de fizio şi balneoterapie (aplicaţii
calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală).
Bolnavii care prezintă afecţiuni digestive grave cu intoleranţă digestivă pentru administrarea
orală şi cei deshidrataţi global vor beneficia de o terapie perfuzabilă în primele ore sau zile urmând o
terapie mixtă orală şi perfuzabilă la reluarea toleranţei digestive. Se va avea în vedere respectarea orelor
de odihnă calculându-se în aşa fel încât bolnavul să nu fie deranjat cel puţin şase ore din timpul destinat
odihnei.
La administrarea medicaţiei vor fi urmărite complicaţiile care pot să apară în urma efectelor
secundare administrării medicaţiei. Efectuarea tratamentului se va face în primul rând la bolnavii critici,
iar apoi la ceilaţi bolnavi.
După efectuarea anamnezei, şi examenului clinic urmează investigaţiile paraclinice care constă
în:
recoltarea sucurilor digestive prin sondaje
32
recoltarea scaunului
pregătirea bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare
golirea organelor cavitare în vederea explorărilor endoscopice
recoltarea probelor biologice (hematologice, biochimice, urină, etc.) la indicaţia medicului
efectuarea examenelor imagistice la indicaţia medicului
Pentru pregătirea explorărilor funcţionale se va atrage atenţie bolnavului că sunt interzise:
alimentaţia, fumatul, oprirea medicaţiei, care ar putea modifica valorile rezultatelor inducând în eroare
diagnosticul.
Tehnica sondajelor şi spălăturilor trebuie foarte bine cunoscută de către asistentul medical cât şi
toate procedeele terapeutice necesare acestora (aspiraţia gastrică continuă, hidratarea bolnavului,
administrarea substanţelor de contrast, etc.).
Există bolnavi care prezintă diferite particularităţi (anus artificial, fistule digestive, etc.) care
necesită cunoaşterea amănunţită a diagnosticului şi tehnicii de pregătire, la aceştia fiind necesară
permanentizarea toaletei, în funcţie de locul unde a fost abordat tubul digestiv. După colectomie
descendentă sau sigmoidiană, evacuările au o anumită ritmicitate, scaunele fiind mai consistente.
Segmentul exteriorizat sub forma anusului contra naturii decide sarcinile de îngrijire ale bolnavului, iar
evacuările din segmentele superioare ale tubului digestiv au caracter continu, şi se îngrijesc cu pungi
colectoare, în care se adună conţinutul intestinal (fecalele). Pungile colectoare obligatoriu trebuie să fie
de unică folosinţă şi nu este permisă reutilizarea lor.
Prentru pregătirea bolnavului în vederea explorărilor funcţionale în cazul anusului contra naturii
se pot efectua clisme evacuatoare foarte lente, lichidul introdus cu irigatorul se reîntoarce mai încet în
30-40 de minute.
În cazul fistulelor digestive şi a anusului contra naturii, bolnavul va fi instruit la externarea din
spital în vederea cunoaşterii modului de îngrijire corect.
În pregătirea bolnavului pentru explorări funcţionale asistentul medical trebuie să recunoască
orice modificare atât asupra stării psihice cât şi fizice, a diferitelor complicaţii care pot să apară:
deshidratări în cursul diareelor şi vărsăturilor însoţite de acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragii
digestive încă înainte de exteriorizare, perforaţiile din cavitatea peritoneală, melenă, fistule sau orice
modificare patologică apărută.
Înainte de efectuarea oricărei manopere asistentul medical va anunţa şi explica bolnavului modul
de efectuare şi importanţa explorării respective, în vederea stabilirii diagnosticului, iar în cazul în care
bolnavul refuză, acesta va fi rugat să semneze refuzul tehnicii exploratorii.
La orice tehnică exploratorie care necesită deplasarea bolnavului de la pat la compartimentele
pentru explorări funcţionale cât şi pe perioada desfăşurării explorării,
acesta va fi însoţit de asistentul medical de salon.
Bolnavii cu afecţiuni digestive sunt trataţi în spital în secţiile de gastroenterologie, dar unele
afecţiuni digestive mai uşoare pot fi tratate şi la domiciliu sub tratamentul medicului de familie şi a
asistentului medical.
Pentru bolnavii internaţi în spital regimul de viaţă al spitalului este greu de suportat, internarea
fiind un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al bolnavului şi de a-l dezobişnui de anumite
deprinderi care şi le-a format de-a lungul vieţii în legătură cu alimentaţia şi care pot să îi fie dăunătoare.
Pe parcursul spitalizării bolnavii vor fi instruiţi asupra importanţei igienei bucale (întreţinerii danturii şi
eventual a completării ei), a îndepărtării focarelor de infecţie (îngrijirea corectă a protezelor dentare fixe
sau mobile).
De asemenea bolnavii vor fi instruiţi asupra importanţei toaletei după defecare, a respectării
periodicităţii evacuării materilor fecale.
33
Regimul alimentar prescris de medic adecvat afecţiunii respective trebuie respectat cu stricteţe,
cât şi orele de alimentaţie.
Pe perioada spitalizării regimul de viaţă trebuie să fie punctual şi individualizat după natura bolii
şi starea bolnavului şi hotărât întotdeauna de către medic (ex. imobilizarea la pat în cazul hemoragiilor
digestive, repaus relativ strict în perioada acută a bolii, plus tratamentul prescris).
În cazul bolnavilor cu afecţiuni digestive infecţioase (salmoneloze, hepatită virală acută,
dizenterie, etc.), se vor lua toate măsurile de securitate prinvind profilaxia infecţiilor nozocomiale
precum şi protecţia muncii.
După internarea în spital bolnavii sunt amplasaţi în saloane mici, liniştite, pe cât posibil izolate în
aşa fel încât pericolul difuzării unor infecţii să fie cât mai mic, bolnavul să poată beneficia de odihnă
psihică şi să se simtă cât mai în siguranţă.
Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte vulnerabili la infecţii şi de aceea aceşti bolnavi vor fi
izolaţi de alţi bolnavi care pot prezenta infecţii cutanate, pulmonare, renale, etc.
În perioada acută a bolilor hepatice bolnavii sunt obligaţi să respecte repausul absolut fizic şi
psihic. De aceea acestor bolnavi li se vor interzice activităţile intelectuale (lecturat cărţi, diferite
activităţi de la servici, ascultarea televizorului, etc.). Tot interzis este şi efectuarea activităţilor fizice
mari (ridicarea din pat, gimnastica, etc.). Bolnavul poate efectua activităţi fizice numai cu aprobarea
medicului care hotărăşte cuantumul mişcărilor şi durata lor prin care bolnavul poate să îşi părăsească
patul însoţit de asistentul medical.
Activitatea fizică şi psihică precoce în faza acută a bolii poate provoca agravări irecuperabile sau
recidive.
Poziţia în pat cea mai indicată este decubit dorsal care asigură o bună irigare a ficatului. Pentru
bolnavii care prezintă ciroză hepatică nu este cazul să intervină personalul medical, pentru alegerea
34
poziţiei ci şi-o aleg singuri în aşa fel încât să fie asigurată o respiraţie şi circulaţie eficientă, datorită
lichidului de ascită prezent.
La bolnavul cu pancreatită acută însoţită de şoc poziţia cea mai eficientă este tot decubit dorsal
cu condiţia de a evita pe cât posibil orice mişcare activă sau pasivă. În colica hepatică poziţiile pe care le
i-au bolnavii sunt bizare, prin care consideră că îşi uşurează suferinţele, de aceea vor fi lăsaţi să şi le
aleagă singuri.
Pentru păstrarea igienei corporale în bune condiţii se va ţine cont de faptul că aceşti bolnavi au o
piele edemaţiată mai sensibilă şi vulnerabilă la escare. În cursul icterelor bolnavii prezintă prurit (cea
mai uşoară formă de durere), pentru care bolnavii apelează la grataj. De aceea este indicat ca acestor
bolnavi să li se taie unghile cât mai scurt, rotund, pilite şi întreţinute foarte curat pentru reducerea
pericolului lezării şi infectării tegumentelor cu ocazia gratajelor.
Igiena cavităţii bucale trebuie făcută destul de des deoarece aceşti bolnavi se plâng de gust amar
în gură.
În insuficienţa hepatică igiena corporală se va asigura prin baia parţială la pat pentru ca bolnavul
să fie menţinut în permanenţă în stare curată şi schimbarea lui în pat la intervalele stabilite de medic.
Pentru evitarea escarelor bolnavul va fi mobilizat permanent sau se vor folosi saltele antiescare (cu
perne de aer, pernă de lichid, inele de protecţie, etc.)
Alimentaţia acestor bolnavi va fi fracţionată în doze mici şi consumate mai des permiţând astfel
drenajul biliar permanent şi în acelaşi timp asigurând aportul de calorii la bolnavii inapetenţi. Bolnavii
cu afecţiuni hepato-biliare se plâng mereu de inapetenţă, meteorism abdominal şi constipaţie ceea ce
îngreunează aportul de calorii, de aceea se va avea o mare grijă asupra diversificării dietei care
respectând regimul să poată fi cât mai apetisantă ţinând cont şi de preferinţele bolnavului. Există o mare
deosebire între dieta bolnavului cu afecţiuni hepatice faţă de dieta bolnavului cu afecţiuni biliare. Astfel
în perioada acută a hepatitelor bolnavi primesc un regim de cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi
a alimentelor meteorizante asigurându-se un aport bogat de hidraţi de carbon şi vitamine. Proteinele se
vor da în cantităţi progresive, după ce dispare inapetenţa.
Proteinele vor fi administrate sub formă de:
brânzeturi de vaci
carne fiartă de pasăre
carne de vită
Dacă bolnavul prezintă o evoluţie favorabilă a bolii pe măsură ce boala se ameliorează se pot
admite în alimentaţie untul şi grăsimile vegetale. Se interzic băuturile alcoolice, alimentele prăjite şi
condimentele, iar la bolnavii cu ciroză hepatică se administrează acelaşi regim dar pregătit hiposodat.
La bolnavii cu afecţiuni biliare se vor evita alimentele cu acţiune colagocă
(grăsimile animale, ouăle, ciocolată) şi alimentele meteorizante. În timpul sau după colica biliară se va
administra o dietă lichidă, iar în perioada de acutizare a colecistitelor se va administra o dietă păstoasă şi
pasirată.
Alimentaţia bolnavului cu insuficienţă hepatică se va face pe cale intravenoasă cu soluţii de
glucoză 10%, 20% sau prin sondă nazo-duodenală cu supe de zarzavat, cocktailuri şi siropuri
vitaminizante. Aportul energetic trebuie să ajungă până la 2000 de calorii pe 24 de ore, menţinând fluxul
continu de lichide în cadrul necesităţilor stabilite prin calcul, care ajunge până la 2500-3000/24 de ore.
Insulina nefiind metabolizată de ficatul bolnav, glucoza poate fi administrată ca atare.
35
În cazul în care bolnavul hepatic tolerează sonda gastrică, alimentaţia poate fi completată cu
sucuri de fructe bogate în potasiu. Este important de menţinut sonda de aspiraţie gastrică ceea ce
contribuie la îndepărtarea substanţelor toxice provenite din necroza celulelor hepatice.
Se vor face clisme înalte cu apă călduţă sau cu o soluţie de sulfat de sodiu. Flora amoniogenetică poate fi
distrusă prin introducerea în tubul digestiv prin sondă a antibioticelor sau poate fi influenţată şi cu
lactuloză şi acid acetohidroxiaminic.
37
Este necesar să se cunoască potenţialul de contagiozitate al unor afecţiuni hepatice, motiv pentru
care este necesară cunoaşterea normelor de securitate şi protecţie a muncii pentru prevenirea infecţilor
nozocomiale.
Definitie: inflamatie a mucoasei esofagiene determinata de agresiunea continutului acid care reflueaza
din stomac in esofag.
38
39
Culegere de date
Circumstante de aparitie
Factorii de risc în esofagita de reflux sunt:
factori exogeni (din exterior): alimentele, alcoolul, medicamentele;
factori endogeni (din interior): hernia hiatală, obezitatea, stomacul operat, diabetul zaharat, distrofia
musculară, boli de colagen (sclerodermia, dermatomiozita), sindromul intestinului iritabil.
Manifestari de dependenta
pirozis -arsura retrosternală - este o senzaţie de arsură de la nivelul pieptului care are o acţiune
iritantă. Apare mai des după mâncare sau în poziţie culcată. Se întâmplă frecevent să fie însoţit de
regurgitarea (vomă) conţinutului din stomac ce ajunge până în gât, bolnavul acuzând faptul că simte gust
de amar sau acru în gură.
durerea toracică- se prezintă ca o presiune ce apasă pieptul, fiind definită greu de către bolnavi.
Intensitatea durerii este variabilă, uneori poate imita angina pectorală, infarctul miocardic şi anevrismul
aortic;
40
odinofagia- durere la inghitire;
disfagia (=este dificultate la înghiţire)- mai rar întâlnită şi demonstrează de obicei o stenoză
esofagiană sau tulburări motorii.
eructatii,
greţuri , vărsături, balonări- reflectă întârzierea evacuării gastrice,
flatulenta;
gust metalic,
hipersalivatie;
manifestari extradigestive: tuse nocturna, manifestari respiratorii, disfonie, senzatie de corp strain
in faringe(gat).
Investigatii paraclinice:
-examenele de laborator;
- examen radiologic;
- examenul endoscopic arată modificarea liniei Z şi prezenţa leziunilor esofagiene;
- pH-metria
Complicaţiile ce pot apare pe parcursul bolii sunt:
sindromul Barret;
cancerul esofagian;
stenoza esofagiană;
hemoragia;
ulcerul esofagian.
Problemele pacientului:
- disconfort abdominal,
- deficit de volum lichidian,
- alimentatie inadecvata prin deficit,
- intoleranta digestiva,
- fatigabilitate;
- deficit de autoingrijire,
- alterarea functiilor vitale- circulatie inadecvata;
- risc de complicatii(hemoragie digestiva superioara, perforatie, malignizare- vulnerabilitate fata de
pericole.
Plan de ingrijire
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,
- pacientul sa se poata autoingriji;
- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si
cantitative;
- pacientul sa fie ferit de complicatii.
Interventii:
- asistenta asigura repausul la pat in semisezand;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in
caz regurgitatie, voma, gust neplacut;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator ;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), greutatea corporala si le noteaza in foaia
de temperatura;
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse,
in functie de stadiul bolii si sa renunte la obiceiurile daunatoare ( alcool, tutun );
- hidrateaza, alimenteaza pe cale parenterala pacientul, respectand indicatia medicului;
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale;
41
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare;
- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporala si le noteaza in
foaia de observatie;
- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;
- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii in
caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza );
- educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare
( alcool, tutun ).
- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale.
alimentaţia: regimul alimentar ocupă un loc important, evitându-se grăsimile în exces, alimentele
acide (suc de roşii, pepsi, cola, cafea). Mâncarea trebuie porţionată, nu se mănâncă abundent; masa de
seară trebuie se fie cu 2-3 ore înainte de culcare. Alcoolul şi cafeaua sunt contraindicate;
anumite medicamente trebuie excluse: anticolinergice, inhibitorii canalelor de calciu, xantine.
Medicamentele indicate pentru tratarea esofagitei de reflux sunt:
Metoclopramid- este cel mai des utilizat, el este absorbit la nivelul intestinului şi atinge nivelul
maxim dupa 40-120 min de la administrare. Doza zilnică este de 30-40 mg în 3-4 prize (o tabletă de 10
mg);
Motilium (Domperidona)- se administreză în 3-4 prize a câte 10-20 mg cu 30 minute înainte de
masă;
Betanecolul- în doză de 100 mg pe zi repartizată în 4 prize;
se indică şi folosirea de antiacide iar eficacitatea lor creşte dacă sunt asociate cu acidul alginic;
antisecretoarele: Cimetidina (Tagamet) de 1-2 g/zi timp de 4-12 săptămâni; Ranitidina de 2 ori 150
mg /zi, Famotidina, Nizatadina- antihistaminice H1;
inhibitorii pompei de protoni: Omeprazolul 2 ori 20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg/zi, Pantoprazol
40mg/zi, Esomeprazol 2 ori 20 mg/zi.
Indicaţiile pentru a face tratament chirurgical sunt:
esofagita ulcerativă;
esofagita hemoragică;
stenoza esofagiană;
aspiraţia bronhopulmonară;
sindromul Barret cu displazie severă.
1.Definiţie. Ascensiunea în cavitatea toracică a unei porţiuni din stomac prin hiatusul esofagian.
2. Culegere de date
Circumstante de aparitie
Factorul declansator este reprezentat de cresterea presiunii intrabdominale asa cum se intampla in:
- obezitate;
- tumori abdominale;
- ascita in cantitate mare;
- sarcina.
42
De asemenea, hernia hiatala se poate instala si dupa un traumatism, insa aceste cazuri sunt rare si
dificil de probat. Diverse interventii chirurgicale pot sta la originea unei hernii hiatale, ca de exemplu o
rezectie gastrica proximala sau o vagotomie (sectionarea nervului vag).
Factorii de risc:
- hiatus esofagian larg;
- esofag scurt (congenital sau dobandit);
- sexul feminin;
- varsta inaintata (peste 50 de ani) - Hernia hiatala se poate intalni la toate varstele, dar a fost observata
mai frecvent la femeile de peste 50 de ani;
- ridicarea de greutati ;
- tusea severa si persistenta.
Manifestari de dependenta
Hernia axiala:
- greata,
- varsaturi,
- disfagie (dificultatea de a inghiti),
- durere toracica,
- scadere ponderala,
- pirozis (arsura in spatele sternului datorata ascensionarii continutului gastric la nivelul esofagului),
- regurgitatii.
Hernia hiatala produsa prin rostogolire prezinta manifestari legate de compresiunea exercitata
de hiatusul esofagian asupra stomacului:
- durerea poate sa apara sau sa se agraveze atunci cand bolnavul se apleaca;
- senzatia de compresiune toracica,
- palpitatii,
- pirozis.
43
-pot aparea semnele anemiei hipocrome (datorită hemoragiilor mici şi repetate) : tegumente palide,
astenie, vertij, cefalee, palpitatii, tahipnee.
- atunci cand stomacul este prezent in intregime in torace acest lucru poate ameninta viata bolnavului,
moartea se poate instala atunci cand apare volvusul gastric (torsiunea stomacului), obstructia sau
perforatia.
Examenele paraclinice
-examenul radiologic, o simpla radiografie toracica putand ajuta la stabilirea diagnosticului;
- examenul radiologic baritat în diferite poziţii (ortostatism, anteflexie şi Trendelenburg) asociat cu
creşterea presiunii intraabdomiuale (metoda Valsalva, inspir profund)
- endoscopia evidentiaza pozitia intratoracica a stomacului, complicatiile ce apar datorita refluxului
gastro-esofagian: esofagite, ulcere la nivelul pungii herniare, stenoze esofagiene;
-manometria este folosita pentru recunoasterea herniei hiatale voluminoase.
Pentru diagnosticul herniilor axiale se mai pot folosi urmatoarele metode: ph-metria, esofagoscopia cu
biopsie, testul Berstein.
Complicatii. HH se complică cu HDS (25%), esofagita, ulcerul peptic esofagian, perforaţia sau
strangularea.
3.Problemele pacientului:
- disconfort abdominal,
- deficit de volum lichidian,
- alimentatie inadecvata prin deficit,
- intoleranta digestiva;
- deficit de autoingrijire;
- fatigabilitate;
- risc de complicatii(hemoragie digestiva superioara, perforatie malignizare).
4.Plan de ingrijire
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,
- pacientul sa-si exprime acceptul de a urma dieta;
- pacientul sa se poata autoingriji;
- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si
cantitative;
- pacientul sa fie ferit de complicatii.
Interventii:
- asistenta asigura repausul la pat in semisezand;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in
caz de gingivoragie si gust neplacut;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), greutatea corporala si le noteaza in foaia
de temperatura;
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse,
in functie de stadiul bolii;
- hidrateaza, alimenteaza pe cale parenterala pacientul, respectand indicatia medicului.
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale;
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare;
- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le
noteaza in foaia de observatie;
- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;
44
- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii in
caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza );
- educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare
( alcool, tutun ).
- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale.
Tratamentul herniilor produse prin alunecare poate fi medical sau chirurgical.
Tratamentul medical consta in administrarea de medicamente pentru tratarea refluxului gastro-
esofagian, ca de exemplu omeprazolul sau metoclopramidul.
Tratamentul chirurgical se face prin coborarea stomacului in abdomen si aducerea hiatusului
diafragmatic cat mai aproape de dimensiunile normale. Tot chirurgical se vor trata si unele complicatii
ale herniei hiatale, putandu-se efectua in acest scop esofagoplastia, dilatarea stricturilor esofagiene,
antrectomii (in caz de ulcere).
GASTRITA ACUTA
Definitie:
Procese inflamatorii de scurta durata care cuprind peretii stomacului - în special mucoasa - de
etiologie variata si care pe lânga manifestarile proprii gastrice, dau suferinte de însotire pe tubul digestiv
si întreg organismul.
Gastrita este un proces inflamator al mucoasei gastrice, secundar de obicei unor boli ale tractului
digestiv si anexelor sau unor boli generale.
Circumstante de aparitie
Cauze exogene:
- alcoolul: vodka, gin, wisky;
- toxice: acetona, amoniacul, anilina, seruri de Aur, seruri de Mercur, Zinc, detergenti,
terebentina.
- medicamente: antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene, antiiflamatoare steroidiene,
fier, colchicina, hemostatice.
45
- alimentari: condimente, cafea, alimente prea reci, alimente prea fierbinti;
- radiatii;
- stress-ul = ischemie mucosală
Cauze endogene:
- ureea
- boli infectioase
- stari alergice
- reflux biliar din duoden in stomac;
- afectiuni vasculare localizate pe stomac- - Ischemie gastrica.
Alte cauze de gastrita acuta includ:
- infectii bacteriene: E. coli, Streptococ, Stafilococ, Proteus, Clostridium, tuberculoza, Treponema
pallidum (insa acestea sunt incriminate mult mai rar in aparitia gastritei acute);
- infectii virale, mai ales cea cu cytomegalovirus;
- infectii fungice: candidoze, histoplasmoze, phycomicoze;
- intoxicatii alimentare;
- boli de colagen, vasculite;
- boala Crohn, cancer gastric;
- limfoame.
46
- insuficienta organica: hepatica, renala, respiratorie;
- abuz de alcool;
- interventii chirugicale majore in antecedentele recente.
Manifestari de dependenta:
Pacientii cu gastrita acuta pot fi adesea asimpotmatici. Daca insa inflamatia mucoasei este mai
importanta, apar:
- HDS – rareori severe 2%;
- durere epigastrica;
- fenomene dispeptice: greata, varsaturi, pirozis, , indigestie;
- scaderea apetitului;
- balonare.
Ocazional pot sa apara dureri abdominale difuze, febra, frisoane, sughit, hematemeza, melena.
Investigarea paraclinica a pacientului supectat de gastrita acuta poate include:
- hemoleucograma: poate surprinde o anemie mai ales in gastritele acute erozive;
- explorarea functiei hepatice, renale si pancreatice;
- detectarea hemoragiilor oculte;
- explorarile imagistice: radioscopie, endoscopie, CT;
- pentru descoperirea etiologiei, daca se suspecteaza implicarea Helicobacter pylori se pot realiza cateva
teste- unele endoscopice, alte nonendoscopice, printre care:
- identificarea antigenelor de Helicobacter pylori in scaun - testul este foarte sensibil si specific si
poate fi utilizat atat pentru diagnosticarea infectiei cat si pentru verificarea eficientei terapei
antihelicobacter.
- identificarea anticorpilor antihelicobacter in ser - acest test nu este foarte exact deoarece poate
iesi pozitiv si la 3 ani de la eradicarea bacteriei.
GASTRITA CRONICA
Definitie
Gastrita cronica reprezinta termenul ce descrie inflamatia persistenta a mucoasei gastrice (mucoasa
stomacului).
Circumstante de aparitie
Specialistii considera ca cele mai frecvente cauze de aparitie a gastritei cronice sunt reprezentate
de administrarea prelungita a antiinflamatoarelor nonsteroidiene, infectia cu Helicobacter pylori, anemia
pernicioasa, agresarea chimica a mucoasei prin bila refluata in stomac sau degenerarea epiteliului gastric
corelata cu inaintarea in varsta.
Gastrita cronica poate fi asociata si cu refluxul cronic de suc biliar sau secretii pancreatice in
stomac sau cu administrarea pe termen lung, in lipsa unui protector gastric, a medicamentelor de tipul
antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina), sau/si chemoterapicelor.
Manifestari de dependenta
Manifestarile pacientului cu gastrita cronica pot varia foarte mult, cel mai adesea in functie de
cauza exacta, de exemplu:
- in gastrita cu Helicobacter pylori pacientii prezinta: dureri epigastrice, senzatia de plenitudine gastrica,
greata, varsaturi, flatulenta, stare generala alterata, uneori febra, anorexie si poate scadea in greutate.
- in cazul gastritei autoimune manifestarile clince sunt dominate de deficitul de cobalamina (aceasta nu
se absoarbe corespunzator datorita insuficientei de factor intrinsec). Deficitul de cobalamina are
repercursiuni asupra sistemului hematologic, gastrointestinal si nervos.
47
- pacientul cu anemie pernicioasa va avea: astenie, vertij, tinitus, palpitatii, angina, greata,varsatura,
meteorism, anorexie cu scaderea ponderala usoara, diaree prin malabsorbtie, tegumente palide sau usor
icterice, puls rapid, ulceratii ale limbii si manifestari neurologice de tipul paresteziilor, ataxiei,
incontinenei sfincteriene, tulburarilor cognitive.
- daca pacientul are gastrita cronica granulomatoasa poate prezenta: varsaturi tardive , hemoragii,
indigestie, melena, hematemeza.
Investigatiile paraclinice sunt ghidate de informatiile obtinute in urma anamnezei si examenului fizic
si sunt reprezentate de:
- endoscopie si biopsie,
- testul ureazei si teste pentru identificarea Helicobacter pylori.
Metoda standard de determinare a implicatiei Helicobacter in aparitia gastritei consta in identificarea
histologica a microorganismului.
- culturi bacteriene- in functie de rezultatul biopsiei;
- determinarea autoanticorpilor;
- masurarea nivelului de vitamina B12;
- hemoleucograma completa care poate sa evidentieze anemie;
- investigarea unor posibile hemoragii oculte.
Problemele pacientului:
- disconfort abdominal cauzat de durere,
- alimentatie inadecvata prin deficit,
- intoleranta digestiva,
- anxietate,
- deficit de volum lichidian,
- risc de complicatii ca: hemoragie digestiva superioara ( hematemeza si/ sau melena), ulceratie.
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic;
- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si
cantitative;
-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic ;
- pacientul sa fie constient ca prin modul sau de viata si alimentatie, poate preveni aparitia
complicatiilor.
Interventii:
Asistenta medicala:
- asigura repausul fizic si psihic al pacientului (12-14 ore/ zi repaus la pat, repaus obligatoriu
postprandial ) in perioada dureroasa;
- asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii,
alimentatia fiind repartizata in 5-7 mese/ zi
- pregateste pacientul fizic si psihic pentru explorari functionale si il ingrijeste dupa examinare
(examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenala cu biopsie, chimism
gastric, recolteaza materiile fecale pt. proba Adler );
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare: medicatia
antisecretoare inaintea meselor, medicatia antiacida si alcaninizanta la 1-2 ore dupa mese. Pentru a
evita recidivele este necesara eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea
antibioticelor adecvate;
- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le
noteaza in foaia de observatie;
- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea interventiei chirurgicale;
- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor;
- educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare
48
( alcool, tutun ).
Recomandarile cu scop preventiv includ evitarea consumului crescut de alcool, de
antiinflamatoare nesteroidiene, evitarea expunerii la factori chimici cu potential lezional. De asemenea,
daca exista boli sistemice, acestea trebuie tratate corect astfel incat sa se previna instalarea
complicatiilor de natura gastrica.
Definitie
Boala ulceroasă este o ulceratie cu sediul pe stomac(pe mica, pe marea curbura, antrul piloric),pe
partea inferioara a esofagului sau pe duoden.
Ulceratia e favorizată de secretia gastrică crescută de HCl si de infectia cu Helicobacter pylori.
Localizarea ulcerului pe duoden este mai frecventă decât localizarea gastrică.
49
50
Circumstante de aparitie:
-persoane cu orar neregulat de alimentatie,exces de condimente, alcool, tutun;
-persoane cu teren ereditar;
-persoane cu stres fizic si psihic;
-persoane cu tratamente cronice cu aspirină, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene;
-frecventa mai mare la bărbati;
-incidentă maximă între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică.
Manifestări de dependentă(semne si simptome)
- durerea are o localizare epigastrica, apare la 2-3 ore după mese(mica periodicitate) , se calmează
după alimentatie;
- durerea apare în pusee dureroase, toamna si primăvara(marea periodicitate),urmate de perioade
de remisiune;
- pirozis;
- vărsături postprandiale;
- scădere ponderală;
- astenie.
Probleme de dependenta:
- disconfort abdominal cauzat de durere,
- anxietate,
- deficit de volum lichidian,
- risc de complicatii ca: hemoragie digestiva superioara ( hematemeza si/ sau melena ), perforatie,
stenoza pilorica, malignizare ( indeosebi pentru ulcerul gastric ).
Obiective de îngrijire:
-pacientul să prezinte stare de confort fizic si psihic;
-pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si
cantitative;
-pacientul să prevină aparitia complicatiilor.
Interventii
51
Asistenta medicala:
-asigură repausul fizic si psihic al pacientului(12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu
postprandial în perioada dureroasă;
-asigură dieta de protectie gastrică individualizată în functie de fazele evolutive ale bolii(5-7 mese pe
zi).
În perioada dureroasa –supe de zarzavat strecurate , lapte îndoit cu ceai, supă cremă de zarzavat piure
de zarzavat, sufleuri, soteuri, brânză de vaci, pâine veche, fainoase fierte în lapte si apoi carne fiartă de
pasăre sau vită.
In perioada de acalmie sunt permise-laptele dulce, făinoase fierte în lapte, ou fiert moale sau sub formă
de ochi românesc,carne de vită sau pasăre fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat,
legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiti, prăjituri de casă, fructe coapte.
Alimente interzise-laptele bătut, iaurtul,carnea grasă,legume tari(varză,castraveti,fasole), pâinea neagră,
cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau fierbinti.
- pregăteste pacientul fizic si psihic pentru explorări functionale si îl îngrijeste după
examinare(examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenală cu biopsie, chimism
gastric, proba Adler)
- supraveghează pulsul, TA, respiratia,temperatura, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea
corporala si le noteaza in foaia de observatie;
-face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;
- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea interventiei chirurgicale;
- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare : medicatia
antisecretoare inaintea meselor , medicatia antiacida si alcalinizantala 1-2 ore dupa mese; pentru a evita
recidivele este necesara eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea antibioticelor
prescrise .-educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor(scaunul melenic, caracterul
durerii in caz de perforatie ,varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza pilorica).
-educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare
(alcool,tutun).
Bibliografie:
Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistenti medicali, L Titirca, Editura Viata Medicala
Romanesca, pag 80-82
Dispepsia este termenul grec pentru ”digestie grea”. In lumea laica, acest termen a patruns mai
greu, pacientii preferand varianta latina de ”indigestie” sau numind pur si simplu simptomul dominant al
suferintei sale: durere, balonare, arsura, disconfort s.a.
Prin dispepsie sau sindrom dispeptic se intelege orice simptom (cu exceptia icterului si a
hemoragiei) care ne orienteaza catre o suferinta de tract digestiv superior, respectiv esofag, stomac si
duoden. De regula, simptomele persista de cateva saptamani sau luni inainte de a fi etichetate drept
sindrom dispeptic, dar cronicitatea nu este o caracteristica obligatorie a dispepsiei. Cel mai adesea,
pacientii acuza dureri sau disconfort in etajul abdominal superior, satietate precoce, balonari, eructatii,
pirozis, disfagie, greturi, varsaturi.
Dispepsiile pot avea o cauza clar definita, iar atunci vorbim despre dispepsii organice sau etiologia
este necunoscuta – dispepsiile functionale.
Sindroamele dispeptice organice ne indica, pe baza gruparii simptomelor, a tipului si intensitatii
acestora, segmentul de tub digestiv afectat sau sugereaza chiar afectiunea care genereaza simtomele si
ne ajuta astfel sa directionam investigatiile in sfera respectiva.
Cauzele SD organice sunt foarte variate.
Ele pot fi grupate in 4 mari categorii:
- leziuni anatomice ale tubului digestiv sau organelor anexe (cai biliare, pancreas),
- cauze alimentare,
52
- medicamente sau
- factori infectiosi.
Leziunile anatomice pot fi foarte variate, de la simple eroziuni, la ulcere sau cancere, de la
procese inflamatorii extinse la simple afte si pana la afectari digestive in bolile de sistem – ex. Diabetul
zaharat
Alimentele pot influenta digestia pe diverse cai: intoleranta la unele alimente, alergii alimentare,
abuzuri cantitative prin mese copioase, toxiinfectii alimentare sau abuz de alcool.
Numeroase medicamente pot induce sindroame dispeptice. AINS (aspirina, diclofenac, ketoprofen
s.a) afecteaza cel mai frecvent tubul digestiv, de multe ori impactul lezional depasind cadrul unui simplu
sindrom dispeptic, validandu-se in morbiditati cu potential evolutiv sever, chiar letal. Spre ex, in 1995,
in state unite au decedat prin complicatii ale consumului de AINS (hemoragii, perforatii intestinale) 15
000 de pacienti, un numar egal cu cel al persoanelor decedate datorita SIDA. Numeroase alte
medicamente sunt responsabile de aparitia dispepsiilor – antibiotice, corticoizii, preparatele pe baza de
fier, potasiu, digoxin etc.
Dintre factorii infectiosi, cel mai adesea constatam prezenta lambliilor si ascarizilor. O atentie
aparte trebuie acordata bacteriei Hp, cea care determina cea mai frecventa infectie bacteriana din lume –
intre 30-80% din populatia globului, in functie de statusul socio-economic. In tara noastra, se apreciaza
ca cca 60% din populatie este infectata cu Hp.
Principalele sindroame dispeptice organice sunt: sindromul esofagian, sindromul dispeptic
ulceros, sindromul dispeptic biliar si sindromul dispeptic pancreatic.
Sindromul dispeptic biliar cunoaste doua forme majore de manifestare: sindrom dispeptic biliar
propriu-zis si colica biliara.
Culegere de date
Cicumstantele de aparitie ale sindromului dispeptic biliar:
Frecvent simptomatologia este relationata cu ingestia anumitor alimente (grasimi, prajeli, oua,
ciocolata, maioneza). Cel mai adesea avem de-a face cu dispepsii functionale sau parazitoze (indeosebi
lambliaza).
Manifestari de dependenta;
- gust amar,
- greturi,
- balonari postprandiale,
- jena dureroasa sau senzatia de presiune in hipocondrul drept (sub coasta),
- eructatii,
- uneori varsaturi.
Investigatii:
Explorarea de prima intentie a pacientilor cu sindrom dispeptic biliar este ecografia abdominala.
Aceasta pune in evidenta litiaza biliara, starea cailor biliare intra si extrahepatice, aspectul pancreasului.
In absenta modificarilor ecografice, pot intra in discutie:
- examenul de scaun (pentru paraziti),
- examenul radiologic,
- endoscopia sau
- alte investigatii specifice, precum colangio-pancreatografia endoscopica retrograda.
Problemele pacientului
- disconfort,
- intoleranta digestiva,
53
- risc de deshidratare,
- anxietate,
- deficit de cunostinte.
Obiective:
- sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
- pacientul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- pacientul sa respecte regimul alimentar;
- pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
Priorităţi de îngrijire:
- asigura repaus fizic;
- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, aspectul urinei şi al materiilor fecale,
al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;
- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;
- asigură administrarea dietei corespunzătoare;
- interzice fumatul si consumul de cafea.
- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor.
Intervenţii proprii (autonome):
- comunicare,
- igiena,
- mobilizare/transport,
- cântărire,
- educaţie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata.
Intervenţii delegate:
- pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici,
- recolteaza sange pentru examene de laborator;
- administrează medicaţia prescrisă( antispastice, antiemetice, antialgice).
55
56
Culegerea datelor
Circunstante de aparitie
Boala este întâlnită mai ales la femei cu vârsta mai mare de 40 de ani.
Factori ce favorizează litogeneza: ereditatea, obezitatea şi regimul alimentar hipercaloric;
suferinţele tubului digestiv şi glandelor anexe; infecţii.
Din punct de vedere al compoziţiei calculilor, întâlnim 4 situaţii:
- calculi de colesterină de culoare galbenă şi aspect muriform.
- calculi pigmentări mici, negri, cu numeroase ţepuşe.
57
- calculi micşti rezultaţi din amestecul colesterin, ei cu bilirubina; au culoare maronie iar forma este
variată: sferici, ovali, piramidali.
- calculi de bilirubinat de calciu de culoare alb-sidefie şi formă rotundă; sunt radioopaci.
Manifesteri de dependenta(simptomatologie):
~ Simptomele variază în funcţie de localizarea calculilor şi de existenţa concomitentă a unei infecţii.
a) Uneori litiaza este necunoscută şi este descoperită întâmplător la un examen radiologie al
abdomenului.
b) Frecvent pacientul prezintă un sindrom dispeptic cu perioade dureroase de durată foarte scurtă.
Concomitent apare intoleranţa la anumite alimente, vărsături, limba devine saburală iar palparea în
hipocondrul drept în inspir profund (manevra Murphy) este dureroasă.
c) Alteori - crize intermitente - colica hepatică (colica biliară) ce constau într-o durere intensă în
hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-humerală dreaptă, în umărul drept sau în loja lombară
dreaptă. Ea se însoţeşte de greaţă şi vărsături şi apare de obicei seara şi noaptea, după un prânz bogat în
lipide. Bolnavul prezinta tema , agitatie, neliniste, este imobil, nu suportă atingerea în hipocondrul drept.
Durata colicii este variabilă: de la 30 minute la câteva zile.
d) Frecvent debuteaza in cursul noptii (de cantus gali – cand canta cocosii), datorita in principal pozitiei
orizontale care favorizeaza deplasarea calculilor catre gura colecistului. Mobilizarea acestora in calea
biliara principala este responsabila de aparitia icterului mecanic (se datorează prezenţei unui calcul în
coledoc) , iar inflamatia cailor biliare este insotita, pe langa durere si icter, de febra.
e) Tot in acest cadru este descrisa cefaleea sau ”migrena biliara”, adesea atenuata dupa varsaturi
bilioase.
Explorări funcţionale:
a) Examenele biologice evidenţiază: leucocitoză şi sindrom inflamator biologic în cazul complicaţiilor
infecţioase. în colica biliară poate apare o creştere pasageră a transaminazelor, amilazelor, alterarea
testelor de colestază.
b) Metode imagistice de evidenţiere a calculilor:
1. Echografia este cea mai folosită explorare. Este bine tolerată, nu există inconvenientul iradierii, se
poate face şi în puseu dureros, repetându-se de câte ori este nevoie. Poate identifica calculi de peste 2-3
cm diametru.
2. Examenul radiologie simplu (pe gol) al abdomenului permite numai identificarea calculilor
radioopaci (cu conţinut calcar).
3. Colecistografia orală, larg utilizată, foloseşte substanţă de contrast iodată administrată per os.
Substanţa se elimină în bilă şi se concentrează în colecist. Are eficienţă maximă în litiaza veziculară şi
permite vizualizarea calculilor radiotransparenţi.
4. Colangiocolecistografia i.v. este o metodă invazivă în care substanţa de contrast este administrată în
bolus sau perfuzie i.v. Permite evidenţierea calculilor localizaţi în colecist sau în căile biliare principale.
5. Tomografia computerizată are sensibilitate redusă în decelarea litiazei biliare dar permite
vizualizarea calculilor din căile biliare principale.
Problemele pacientului
a) disconfort,
b) intoleranta digestiva,
c) hipertermie,
d) alterarea tegumentelor si mucoaselor,
e) risc de deshidratare,
f) anxietate,
g) deficit de cunostinte.
Obiective:
-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
58
- pacientul s aprezinte temperatura in limite normale;
-pacientul sa respecte regimul alimentar;
-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
- se asigura repaus absolut la pat;
- se reduce anxietatea;
- se instituie repaus alimentar pana la cedarea varsaturilor;
- se monitorizeza functiile vitale si vegetative (T.A., puls, temperatura, etc) si se noteaza in foaia de
temperatura;
- se supravegheaza coloratia tegumentelor si se noteaza in planul de ingrijire;
- se supravegheaza starea generala a pacientului;
- se supravegheaza durerea, notand caracteristicile ei si mijloacele nefarmacologice folosite pentru
calmarea ei;
- se ajuta pacientul in timpul varsaturii si se face toaleta cavitatii bucale – se noteaza in foaia de
observatie aspectul si cantitatea varsaturii;
- se asigura alimentatia parenteral in prezenta varsaturilor; hidrica apoi diversificata treptat in lipsa
varsaturilor;
- se recolteaza:
- sange : hemoleucograma, bilirubinemie, transaminaze, ionograma sanguina, rezerva alcalina,
colesterol, lipide, azot, glicemie, amilazemie, etc.
- urina: examen sumar de urina( urobiliogen, pigmenti biliari).
- se administreaza medicatia recomandata de medic pentru:
- calmarea durerii: antispastice , antialgice;
- calmarea varsaturilor: antiemetice;
- combaterea infectiei: antibiotice;
- se corecteaza tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice in functie de ionograma prin perfuzie
intravenoasa;
- se practica aplicatii reci( punga cu gheata) in hipocondrul drept pentru reducerea inflamatiei sau calde
in spasm;
- se pregateste pacientul preoperator cand se recurge la tratament chirurgical.
Tratamentul: are ca scop calmarea durerii şi evitarea instalării sau tratarea complicaţiilor.
Tratamentul medicamentos al durerii colicative biliare presupune administrarea parenterală sau în
perfuzie litică i.v. de anticolinergice (Atropină, Scobutil), antispastice (Papaverină, Miofilin), analgezice
(Algocalmin, Piafen). Pentru sedare se administrează Diazepam injectabil i.m. iar greaţa şi vărsăturile se
combat cu Metoclopramid, Torecan, Emetiral injectabile.
Tratamentul chirurgical - tratamentul de elecţie al litiazei biliare este colecistectomia chirurgicală
deschisă sau laparoscopică. Intervenţia chirurgicală este completată obligatoriu de explorarea
radiologică a căilor biliare pentru a preciza neexistenţa calculilor în coledoc. În cazul în care se face
această constatare, se intervine pentru extragerea integrală a acestora.
Conduita de urgenţă:
Conduita de urgenta
In cazul colicilor biliare de intensitate si durata mica fara complicatii se trateaza la domiciliu prin:
- repaus la pat;
- regim alimentar;
- administrare de analgezice, antispastice.
Colicile biliare insotite de varsaturi si tulburari electrolitice reprezinta urgenta medico-chirurgicala.
In spital
- se asigura repaus absolut la pat;
- se reduce anxietatea;
- se instituie repaus alimentar pana la cedarea varsaturilor;
- se monitorizeza functiile vitale si vegetative (T.A., puls, temperatura, etc) si se noteaza in foaia de
temperatura;
- se supravegheaza coloratia tegumentelor si se noteaza in planul de ingrijire;
60
- se supravegheaza starea generala a pacientului;
- se supravegheaza durerea, notand caracteristicile ei si mijloacele nefarmacologice folosite pentru
calmarea ei;
- se ajuta pacientul in timpul varsaturii si se face toaleta cavitatii bucale – se noteaza in foaia de
observatie aspectul si cantitatea varsaturii;
- se asigura alimentatia parenteral in prezenta varsaturilor; hidrica apoi diversificata treptat in lipsa
varsaturilor;
- se recolteaza:
- sange : hemoleucograma, bilirubinemie, transaminaze, ionograma sanguina, rezerva alcalina,
colesterol, lipide, azot, glicemie, amilazemie, etc.
- urina: examen sumar de urina( urobiliogen, pigmenti biliari).
- se administreaza medicatia recomandata de medic pentru:
- calmarea durerii: antispastice , antialgice;
- calmarea varsaturilor: antiemetice;
- combaterea infectiei: antibiotice;
- se corecteaza tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice in functie de ionograma prin perfuzie
intravenoasa;
- se practica aplicatii reci( punga cu gheata) in hipocondrul drept pentru reducerea inflamatiei sau calde
in spasm;
- se pregateste pacientul preoperator cand se recurge la tratament chirurgical.
Bibliografie:
Urgente medico-chirurgicale , L Titirca, Editura Medicala, 2013, pag 85-88
Urgente medicale , F. Chiru, A Chiru, C. Marcian, E.Iancu, Editura RCR Editorial , 2012, pag 261- 264;
Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romanesca, L
Titirca, pag.87-89.
Culegerea datelor
Circumstante de aparitie
- debut de obicei in contextul unor mese copioase asociate consumului de alcool sau in urma migrarii
unor calculi din vezica biliara.
Manifestari de dependenta:
Exista o forma acuta, corespunzatoare pancreatitei acute, care evolueaza de cele mai multe ori
cu un tablou clinic zgomotos, cu dureri abdominale intense, greturi si varsaturi bilioase si alimentare
(marea drama abdominala a lui Dieulafoy).
Frecventa tot mai mare a pancreatitei cronice si a cancerului de pancreas a permis
individualizarea sindromului dispeptic pancreatic. Dominanta sindromului este durerea, localizata in
epigastru, uneori in bara, resimtita in profunzime, uneori cu iradiere in spate, cu aparitie postprandiala.
Uneori poate imbraca un caracter colicativ. Adesea, dupa o evolutie intermitenta de luni sau ani, devine
continua. Este insotita de greturi, balonari si flatulenta, rareori de varsaturi. Scaderea in greutate este
consemnata la majoritatea pacientilor, mai ales daca sunt consumatori cronici de etanol. Diareea cu
steatoree (eliminarea unui scaun bogat in grasimi datorita deficitului de enzime pancreatice) si diabetul
zaharat apar in stadiile tardive ale pancreatitei cronice. Durerea progresiva, recenta, rezistenta la
61
tratament, insotita de scadere ponderala marcata si rapida, sugereaza elocvent cancerul pancreatic, una
dintre cele mai agresive neoplazii.
Investigatiile utilizate pentru explorarea sindromului pancreatic fac apel la radiografia abdominala (care
poate evidentia calcificari pancreatice, un element patognomonic, caracteristic, pentru pancreatita
cronica), ecografia abdominala, Computer tomografia si Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica. Tot mai des folosita in ultima perioada este ecoendoscopia, o metoda imagistica valoroasa,
indispensabila pt transarea diagnosticului diferential intre pancreatita cronica si cancerul de pancreas,
posibilitatea prelevarilor bioptice cu ac fin oferindu-i un avantaj indiscutabil fata de celelalte explorari.
Problemele pacientului
- disconfort,
- intoleranta digestiva,
- risc de deshidratare,
- anxietate,
- alterarea eliminarilor intestinale,
- deficit de cunostinte.
Obiective:
- sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;
- pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;
- pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- pacientul sa respecte regimul alimentar;
- pacientul sa prezinte eliminari intestinale normale;
- pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.
Interventii:
Priorităţi de îngrijire:
- asigura repaus fizic;
- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, temperatura, aspectul urinei şi al
materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;
- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;
- asigură administrarea dietei corespunzătoare;
- efectueaza sondajul duodenal, urmareste aspiratia duodenala,
- corecteaza tulburarile hidroelectrolitice;
- interzice fumatul si consumul de cafea.
- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor.
Intervenţii proprii (autonome):
- comunicare,
- igiena,
- mobilizare/transport,
- cântărire,
- educaţie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata.
Intervenţii delegate:
- pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici,
- recolteaza sange si urina pentru examene de laborator;
- administrează medicaţia prescrisă( antispastice, antiemetice, antialgice, glucocorticoizi, antibiotice,
inhibitori ai tripsinei).
Culege
rea datelor
Circunstante de aparitie
Se considera ca factori genetici, imunologici, infectiosi si psihologici sunt inplicati in aparitia
bolilor inflamatorii intestinale; cu toate acestea, factorii declansatori inca nu au fost identificati. Poate fi
vorba despre un raspuns imun la un antigen (de exemplu, proteina la laptele de vaca) sau un proces
autoimun.
Manifestari de dependenta:
- dureri abdominale;
- diaree sanguinolenta;
63
- incontinenta fecala;
- febra;
- scaderea apetitului alimentar;
- manifestari specifice anemiei (ca urmare a sangerarilor): tegumente palide, tahicardie, hipotensiune,
cefalee, vertij.
Investigatii:
1.Examenul copoparazitologic si coprocultura- se face pentru eliminarea cauzelor virale, baceriene sau
parazitare care ar putea declansa diareea.
2. Teste complete de sange - analiza biochimica a sangelui si hemoleucograma completa.
3. Radiografia cu bariu.
4. Sigmoidoscopia( cu biopsie).
5. Colonoscopia.
6. Endoscopia digestiva superioara
Problemele de dependenta:
- alterarea eliminarilor intestinale,
- disconfort abdominal,
- hipertermie,
- deshidratare,
- anxietate,
- risc de alterare a starii generale.
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de bine fizic,
- sa prezinte eliminari intestinale normale,
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic si sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele
acute,
- sa diminueze anxietatea pacientului,
Interventii
Asistenta medicala:
- asistenta medicala repausul fizic si psihic al pacientului ,
- pregateste pacientul pentru examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dupa examinare;
- asigura alimentatia pacientului, in perioadele acute regim hidric, apoi supe de zarzavat
imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oua moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind
permisa;
- in caz de denutritie regimul este hipercaloric.
- reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza prin perfuzii cu solutii macromoleculare, hidrolizate
de proteine, solutie Ringer, transfuzii de sange integral;
- supravegheaza scaunul pacientului si caracteristicile acestuia si noteaza in foaie, monitorizeaza
pulsul, T.A. si le noteaza in foaia de temperatura, evalueaza semnele de deshidratare si
informeaza medicul cand constata prezenta lor;
- recolteaza sange, materii fecale, urina pentru examenele de laborator,
- administreaza medicatia prescrisa antiinflamatoare, antiinfectioasa, simptomatica ( corticoterapie,
antispastice ) si urmareste efectele acestora,
- furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu,
- recomanda pacientului intreruperea fumatului , evitarea stresului.
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia,
- psihoterapia este foarte utila pentru a diminua anxietatea pacientului.
Culegerea datelor
Circumstante de aparitie
Factori de risc
Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt:
- persoanele expuse frecvent la produse de sange;
- personalul medical care se poate intepa cu ace infectate;
- consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri cu multi ani in
urma;
- sugarii nascuti din mame infectate cu HCV.
Etiologie:
1. virusuri
-virusuri.cu hepatotropism obligatoriu->HBV, HCV, HDV
-virusuri.facultativ hepatotrope->EBV( Ebstein Barr)
virus),Citomegalovirus(CMV),herpes simplex, virusul varicelei,virusul rubeolei.
2. bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroză, salmonella, coxiella
3. toxice
-izoniazide, CCl4, contraceptive orale
-salicilaţi,hidralazina
-halotan,Fe,Amanita phalloides
4. paraziţi->Schystosoma,Entamoeba histolitica
5. cauze metabolice ereditare
-deficit de α1-antitripsină, boala Wilson
-galactozemia congenitală,intoleranţa ereditară la fructoză
6. hepatita autoimună
7. alte cauze
-ileita terminală
-colita ulceroasă
-obstrucţii biliare prelungite->mucoviscidoză,chist de coledoc
Manifestari de dependenta
Multi pacienti sunt asimptomatici, in special cei cu hepatita cronica C.
Se intalnesc:
- stare nespecifica de rau,
- anorexia, greţuri,vărsături,balonări postprandiale
- subfebrilităţi,
- astenie, oboseala,
- somnolenţă postprandială,
- scadere în greutate,
- dureri abdominale->în hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial
- subicter sau icter persistent sau recidivant,
- urini hipercrome şi scaune decolorate,
- ascită tranzitorie,edeme,
- icterul -este variabil ca intensitate si deseori lipseste,
65
- stelute vasculare,
- edem( retentia fluidelor),
- in formele autoimune, apar manifestari imune sau multisistemice, in special, la femeile tinere:
acnee, amenoree, artralgii, manifestari ale colitei ulcerative, fibrozei pulmonare, anemiei hemolitice.
- manifestari ale colestazei: urina inchisa la culoare , scaune deschise la culoare, deseori diaree cu
consistenta grasoasa, piele icterica (galbena) si pruriginoasa (cu senzatia de mancarime) .
Examene de laborator
- punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita cronica si este obligatorie pentru acest
diagnostic.
- markerii serologici imuni sunt comuni in formele de hepatita autoimuna si cuprind cresteri
importante ale IgG, anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi neted (antiactina), celule LE, factor
reumatoid si anticorpi antimircrozomi hepatici si renali.
- prezenta Ag HBs sau a anticorpilor HCV arata originea virala a hepatitei cronice.
- biochimice:
teste de inflamaţie mezenchimală
-↑ γ-globuline
-alterarea testelor de floculare
-activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM în hepatita acută, IgG în hepatita cronică, IgA în
ciroza biliară)
teste de citoliză
-ALAT (TGP);ASAT (TGO)
-la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ în hepatitele cronice
teste de explorare a funcţiei excreto-biliare
-bilirubinemia totală ↑ pe seama bilirubinei conjugate
-↑ FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-născut;60-200 UI/l după 1 an şi < 240 UI/l la pubertate
-γ-glutamiltransferază (γ-GT)->localizată în membrana hepatocitară şi în microzomi
-V.N.= 0-45 UI/l
-colesterol seric->valori ↑ în colestaza intrahepatică
-lipide serice,fosfolipide,LDL ↑
sdr.hepatopriv->teste ce explorează capacitatea de sinteză proteică:
66
-↓ albuminei serice
-↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar
-timp Quick->V.N. = 12-15 secunde
-indice de protrombină->V.N. = 85-100%
-↓ colesterolului esterificat
-↓ pseudocolinesterazei
-↓ ceruloplasminei serice
-↓ lipoproteinelor serice
In tabelul de mai jos este sintetizata asocierea markerilor virali descrisi anterior:
Marker Viral Hepatita Vindecarea Hepatita Purtator inactiv Hepatita B
acuta B cronica B de virus B oculta
AgHBs + - + + -
Anti-HBs - + - - -/+
67
Anti-HBc + + + + -/+
AgHBe + - +/- - -/+
Anti-Hbe - + - + -/+
DNA VHB + - >2000 Ul/ml <2000 Ul/ml <200 Ul/ml
Problemele de dependenta:
- fatigabilitate;
- toleranţă scăzută la activitate;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- intoleranta digestiva;
- alterarea tegumentelor si mucoaselor;
- disconfort;
- eliminare intestinala inadecvata;
- eliminare urinara inadecvata;
- exces de volum lichidian;
- deficit de autoingrijire.
Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa se poata alimenta si sa-si mentina starea de nutritie si echilibru hidroelectrolitic,
- tegumentele sa fie curate, integre, fara leziuni de grataj,
- pacientul sa prezinte eliminari normale,
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,
- pacientul sa se poata autoingriji
- pacientul sa fie ferit de complicatii.
4.Interventii:
Asistenta medicala:
- asigura repaus fizic şi psihic->ameliorează circulaţia hepatică şi ↓ încărcarea funcţională hepatică;
( depinde de forma clinică şi momentul evolutiv(;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in
caz de gingivoragie si gust amar;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si le
noteaza in foaia de temperatura;
- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte situatii,
cu solutii de glucoza tamponata cu insulina;
- alimenteaza pacientul si urmareste respectarea dietei (depinde de stadiul evolutiv
si complicaţii: gastrite, insuficienţă pancreatică exocrină, colite, diskinezii biliare, -unele terapii
asociate-cortizon)
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse,
in functie de stadiul bolii;
- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale, avand in vedere receptivitatea crescuta
a pacientului la infectii;
- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia abdominala exploratoare sau
evacuatoare si ingrijeste pacientul dupa punctii;
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale,
sesizeaza aparitia semnelor de insuficienta hepatica, administreaza medicamentatia
hepatoprotectoare, corticoterapia,medicatia calmanta a pruritului si etioologica( interferon,
lamivudina);
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic la indicatia
medicului.
68
IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE
PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN CIROZA HEPATICĂ
Ciroza hepatică se defineşte prin existenţa unor leziuni difuze ce asociază fibroza extensivă cu
nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizează arhitectonica normală a ficatului.
Leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa finală, ireversibilă în
evoluţia unui număr mare de afecţiuni hepatice însoţite de inflamaţie cronică.
1. Culegerea datelor
Circumstante de aparitie
In apariţia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze:
- alcool
- hepatitele virale tip B, C, D
- boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza
- boli biliare: obstrucţii biliare intra sau extra hepatice
- obstrucţia venelor hepatice
- medicamente şi alte substanţe toxice.
Cirozele hepatice se produc prin persistenţa acţiunii factorilor etiologici şi prin activarea
sistemului imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitară, distrugerea parenchimului hepatic, reacţia
mezenchimală inflamatorie şi sclerozantă, procesele regenerative nodulare.
69
Manifestări de dependenta
A. etapa asimptomatică
- ciroza hepatică este descoperită întâmplător cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de laborator
ce evidenţiază o hepatomegalie fermă, nedureroasă.
B. etapa simptomatică
- se manifestă prin semnele insuficienţei hepatocelulare şi cele ale hipertensiunii portale.
I. Manifestări ale insuficienţei hepatocelulare
1. manifestări cutanate
- icter (însoţit de urini hipercrome şi uneori prurit)
- steluţe vasculare localizate la nivelul feţei, membrelor superioare şi toracelui
- eritroza palmară sau plantară
2. modificări ale fanerelor
- hipocratism digital,
- unghiile albe;
3. manifestări endocrine
- amenoree;
- sterilitate la femei;
- hipogonadism la bărbaţi;
- ginecomastie;
- reducerea pilozităţii;
4. manifestări cardiovasculare
- tahicardie;
- scăderea tensiunii arteriale;
- creşterea debitului cardiac;
5. encefalopatia hepatică
- stadiul I – flopping, tremor, întrerupere bruscă şi scurtă a tonusului muscular;
- stadiul II – confuzie, activitatea psihică încetinită;
- stadiul III – comă mai mult sau mai puţin profundă, fără semne de focalizare, cu crize
70
convulsive;
II. Manifestările hipertensiunii portale
Hipertensiunea portală se defineşte prin creşterea presiunii în vena portă peste 15 mm Hg, sau prin
creşterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm Hg.
Hipertensiunea portală se manifestă prin:
- manifestari ale fenomenelor hemoragipare( epistaxis, gingivoragii, echimoze), ale anemiei( tegumente
palide, oboseala, tahicardie, hipotensiune arteriala, cefaee, vetij) şi susceptibilitate la infecţii;
b) circulaţia venoasă colaterală cu apariţia clinică a unei circulaţii venoase periombilicale în ,,cap de
meduză’’.
Examenul fizic
Volumul ficatului poate fi normal, scăzut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza:
a) grosimii peretelui abdominal,
b) unei ascite abundente,
c) sau a atrofiei organului.
Explorări biologice
1. sindrom bilioexcretor – creşte fosfataza alcalină
2. sindrom hepato – citolitic – creştere uşoară a transaminazelor TGP, TGO
3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline
- creşte Ig A în cirozele alcoolice
- creşte Ig M în cirozele biliare primitive
- creşte Ig G în cirozele virale
4. sindrom hepatopriv – scade fibrinogenul
- timpul de protrombină este prelungit
- scăderea albuminemiei
- anemie prin carenţă de acid folic,
- hipersplenism,
- hemoragii oculte digestive
- trombocitopenie
Examene imagistice
1. examen endoscopic
- este indispensabil în cazul suspiciunii de ciroză hepatică
- permite aprecierea consecinţelor hipertensiunii portale asupra circulaţiei venoase şi mucoasei
tractului digestiv superior
- poate evidenţia:
- varice esofagiene
- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestivă, ectaziile vasculare).
2. echografia
- permite aprecierea modificărilor parenchimului hepatic şi a semnelor de hipertensiune portală
(splenomegalie, ascita, îngroşarea peretelui vezicular ce capătă aspect de dublu contur).
3. rezonanţa magnetică nucleară
- permite o bună vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesară în mod obligatoriu în
practică.
4. puncţia biopsică hepatică
- este indispensabilă deoarece diagnosticul de ciroză hepatică este un diagnostic histologic.
2.Problemele pacientului:
- disconfort abdominal,
- deficit de volum lichidian,
- fatigabilitate,
- deficit de autoingrijire,
- risc de alterare a integritatii tegumentelor,
- risc de complicatii ( ascita ), hemoragii epistaxis, hemoragie digestiva superioara, coma hepatica.
71
3.Obiective:
- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,
- pacientul sa se poata alimenta si sa-si mentina starea de nutritie si echilibru hidroelectrolitic,
- tegumentele sa fie curate, integre, fara leziuni de grataj,
- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,
- pacientul sa se poata autoingriji
- pacientul sa fie ferit de complicatii.
4.Interventii:
- asistenta asigura repausul la pat 16-18 ore/ zi in decubit dorsal sau in pozitia adoptata de
pacientul cu ascita masiva, care sa-i faciliteze respiratia;
- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pt. a-i conserva
energia;
- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in
caz de gingivoragie si gust amar;
- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;
- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si le
noteaza in foaia de temperatura;
- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte situatii,
cu solutii de glucoza tamponata cu insulina;
- alimenteaza pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de
zarzavat ( alimentele sunt desodate ).
- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse,
in functie de stadiul bolii;
- respecta normele de prevenire a infectiilor nasocomiale, avand in vedere receptivitatea crescuta
a pacientului la infectii;
- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia abdominala exploratoare sau
evacuatoare si ingrijeste pacientul dupa punctii;
- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale,
sesizeaza aparitia semnelor de insuficienta hepatica,
- administreaza medicamentatia hepatoprotectoare, corticoterapia si medicatia calmanta a pruritului;
- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic la indicatia
medicului.
Tratament
Are următoarele obiective:
1. sevrajul alcoolic în cirozele alcoolice;
2. evitarea medicamentelor hepatotoxice;
3. tratamentul ascitei:
- repaus la pat
- puncţie evacuatorie a ascitei
- regimul desodat
- administrarea de diuretice (spironolactonă, furosemid)
4. tratamentul inflamaţiei lichidului de ascită se face conform examenului bacteriologic
şi antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin.
In îngrijirea unui pacient cu ciroză hepatică asistentul medical va urmări stabilirea istoricului
afecţiunii actuale identificând factorii favorizanţi (consumul îndelungat de alcool) dar şi aprecierea stării
fizice şi mentale a pacientului;
Asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfăşura o activitate, de a se îngriji
singur;
72
Va aprecia relaţiile pacientului cu membrii familiei sale, explicându-le acestora că ciroza
hepatică este o suferinţă cronică, afecţiune ce printr-o atitudine terapeutică adecvată poate fi încetinită
sau oprită în evoluţia sa, dar nu este reversibilă;
Planificarea intervenţiilor asistentului medical în îngrijirea pacientului cu ciroză hepatică se va
face pe baza diagnosticelor de nursing.
6. Diagnostic de nursing: vulnerabilitate fata de pricole (risc crescut de alterare a stării generale),
legat de hipertensiunea portală şi metabolizarea deficitară a medicamentelor
OBIECTIV: reducerea riscului alterării stării generale
INTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL
- urmărirea scaunelor pentru culoare, consistenţă şi aspect;
- supravegherea pacientului urmărind evoluţia manifestărilor clinice şi apariţia stărilor de anxietate,
slăbiciune, teamă, nelinişte;
- supravegherea hemoragiilor oculte;
- observarea manifestărilor hemoragice: echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteşii;
- supravegherea funcţiilor vitale;
- administrarea vitaminei K conform indicaţiilor medicului;
- supravegherea atentă a pacientului în timpul episoadelor de sângerare;
- administrarea de lichide reci per os atunci când sângerarea s-a oprit;
- în vederea prevenirii manifestărilor hemoragice asistentul medical va recomanda pacientului să-şi sufle
cu blândeţe nasul (prevenirea epistaxisului), să folosească pentru periajul dentar o periuţă ,,soft’’ (pentru
evitarea gingivoragiilor), aplicarea compreselor reci cu scop hemostatic.
7. Diagnostic de nursing: modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariţia
asciteişi formarea edemelor
Obiectiv: restabilirea statusului volemic
Intervenţiile asistentului medical:
- restricţii de sodiu şi lichide;
- administrarea de diuretice, potasiu şi suplimente proteice conform prescripţiilor medicului
- realizarea bilanţului hidric intrări ieşiri.
În condiţiile unei îngrijiri corespunzătoare, urmare a intervenţiilor eficiente ale asistentului
medical, la pacientul cu ciroză hepatică se va constata:
1. abilitate de a desfăşura anumite activităţi fizice
- implicare în activităţile de menţinere a igienei personale
- creşterea tonusului fizic şi psihic
2. creşterea aportului nutriţional
- creştere în greutate fără să crească ascita sau edemele
- diminuarea perturbărilor gastrointestinale şi a anorexiei
- evitarea alcoolului
- cunoaşterea alimentelor şi lichidelor ce sunt permise sau interzise
3. tegumente şi mucoase integre fără leziuni sau senzaţie de pruriz, fără echimoze sau hematoame
4. îmbunătăţirea statusului mintal, cu orientare spaţiotemporală şi faţă de propria persoană, nivel
normal al amoniacului seric şi capacitate de a se integra în cadrul propriei familii.
Colecistita acuta este entitatea patologica determinata de inflamatia acuta a veziculei biliare,
caracterizata prin dureri abdominale, fenomene de iritatie peritoneala la nivelul hipocondrului drept,
febra, leucocitoza. In peste 90% din cazuri elementul etiologic major il reprezinta litiaza.
74
Cauze: staza, infectia bacteriana( salmoneloze, holera), ischemia peretelui vezicular, restrictie
alimentara prelungita, carcinomul obstructiv al colecistului.
Colecistita acuta alitiazica (CAA) este o afectiune rara, statisticile stabilindu-i o frecventa situata
intre 5-10% (7).
Afecteaza de 2 ori mai frecvent barbatii, comparativ cu femeile, fiind caracterizata prin conditiile
etiologice de aparitie si tendinta rapida spre forme grave.
Forme de colecistita acuta
În primele faze ale bolii, peretele colecistului se îngroaşă, dar este viabil. Vorbim de
colecistita acută catarală. Ulterior, colecistul este acoperit de organism cu o substanţă izolatoare
numită fibrină, menită să împiedice răspândirea infecţiei. Colecistul este gros, tensionat,
înconjurat de fibrină şi lichid – colecistita acută flegmonoasă. Dacă inflamaţia se amplifică,
peretele vezicular moare, se sparge şi puroiul este eliminat în abdomen – colecistita acută
gangrenoasă.
Plastronul vezicular (plastronul subhepatic)
Dacă organismul reuşeşte să depună suficientă fibrină în jurul colecistului bolnav şi infecţia nu
evoluează prea rapid, sub ficat se formează un bloc inflamator în jurul veziculei biliare. Organele
(marele epiploon, colonul, intestinul subţire, ficatul) se lipesc între ele prin punţi de fibrină, formând un
plastron, centrat de colecistul inflamat. În cazul în care se ajunge la colecistită acută gangrenoasă,
plastronul împiedică răspândirea infecţiei în restul abdomenului.
Sindromul de intestin iritabil mai este cunoscut si sub denumirea de colon spastic, colon iritabil
sau colita spastica.
Sindromul de intestin iritabil reprezinta o afectiune intestinala care determina dureri sau
disconfort abdominal, crampe sau borborisme, diaree sau constipatie. Este o boala cronica, dar care
poate fi ameliorata.
Circumstante de aparitie
Nu se cunosc cauzele exacte care duc la sindromul de colon iritabil.
Factorii declansatori:
mese bogate;
medicamente;
bauturile cu cafeina;
balonarea din cauza gazului din colon;
grau, secara, orzul, ciocolata, produsele lactate si alcoolul;
stresul, conflictele si supararile emotionale;
modificarile hormonale, cum ar cele din timpul ciclului menstrual;
unele antibiotice, cum ar fi eritromicina;
factori genetici, SII apare mai frecvent la persoanele cu istorie familiala de SII.
Manifestari de dependenta:
crampe si dureri abdominale care se amelioreaza prin miscarile intestinului
perioade alternante de diaree si constipatie
modificari in frecventa sau consistenta scaunului
gaze intestinale (flatulenta)
eliminarea de mucus de la nivelul rectului
balonare
distensie abdominala
agitatie, neliniste, teama;
cefalee,
oboseala.
Probleme de dependenta:
disconfort;
eliminare intestinala inadecvata;
anxietate;
risc de complicatii.
Obietive:
- pacientul sa –si exprime diminuarea disconfortului;
- pacientul sa prezinte eliminare intestinala normala;
77
- pacientul sa fie echilibrat nutritional corespunzator varstei si activitatii
- pacientul sa fie echilibrat psihic.
Interventii
Asistenta madicala:
- asigura confortul fizic si psihic al pacientului;
- mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei;
- reechilibreaza hidroelectrolitic pacientul ;
- supravegheaza scaunul ( frecventa si consistenta );
- recolteaza scaunul pentru examenul bacteriologic, sange pentru examene de laborator;
- supravegheaza durerile abdominale si caracteristicile lor;
- recomanda pacientului pozitia antalgica pentru diminuarea durerilor;
- administreaza tratamentul antispastic si antiinfectios recomandat de medic;
- respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale;
- educa pacientul pentru modificarea stilului de viata si ingrijirilor acordate la domiciliu.
Persoanele cu sindrom de colon iritabil trebuie sa consume multe lichide, in special apa si sa
evite bauturile carbogazoase, care provoaca adesea gaze si disconfort abdominal. Mesele mai mici
cantitativ pot diminua incidenta crampelor si diareei.
Mesele regulate si echilibrate si exercitiile fizice pot ajuta la reducerea stresului si a problemelor
asociate cu sindromul de colon iritabil. Interzice fumatul (fumatul poate inrautati simptomele
sindromului de colon iritabil). Se recomanda inlaturarea factorilor declansatori ai afectiunii.
78
1.Culegerea datelor
Circumstante de aparitie: persoane cu varste cuprinse intre 24-45 ani, etiologie neprecizata,
frecvent boala de familie.
Manifestari de dependenta
Rectocolita ulceroasă cunoaşte trei forme clinice: benignă, în care localizarea este numai
rectosigmoidiană; medie, cea mai frecventă; gravă, în care localizarea este întinsă.
Rectocolita ulcerohemoragică se manifestă clinic prin simtome digestive, dominate de sindromul
rectosigmoidian şi prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febră septică uneori (febra şi pulsul
crescut arată severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaci-ere, uneori edeme. Sindromul
rectosigmoidian este caracterizat prin scaune sanghino-lente, cu mucus şi puroi, cu tenesme şi diaree,
care poate varia de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuni imperioase. Debutul poate fi acut, subacut (cel
mai frecvent) şi insidios. Clinico-evolutiv se descriu trei forme:
- forma acută fulminantă (5 - 15%), cu debut febril dizenteriform, dureri abdominale difuze, rapidă
alterare a stării generale, tulburări hidroelectrolitice şi denutriţie proteică.
- forma cronică continuă (5 - 15%), cu persistenţă atenuată a simptomelor din faza acută
- forma cronică intermitentă, care evoluează cu recăderi şi remisiurii variabile în timp. Este tipul cel mai
obişnuit.
Debutul bolii, care în general este insidios, mai rar cu aspect de boală infecţioasă, se caracterizează prin
dureri abdominale şi scaune frecvente, moi, în număr de 3 - 10-30 pe zi, cu dureri la şi după defecaţie.
Scaunele sunt cu fecale sau afecale, cu mucus, cu sânge şi puroi, ultimele două aspecte fiind preţioase
pentru diagnostic. în regiunea ano-rectală bolnavul are o jenă permanentă, cu senzaţia de arsură sau de
usturime. Starea generală este alterată, cu paloare, astenie, stare febrilă, tahicardie. Apetitul este păstrat
sau redus. Cu timpul, bolnavul se deshidratează, pierde electroliţi, scade în greutate, poate să ajungă
caşectic. Simptomele evoluează cu un aspect de periodicitate. Primul puseu durează 2-3 săptămâni până
la 2 - 3 luni, apoi intervine o perioadă de linişte relativă, în care bolnavul mai are doar mici tulburări.
Puseul următor are o durată mai lungă şi o simptomatologie mai gravă, perioada de linişte se scurtează,
apoi acalmiile sunt tot mai rare şi pe un răstimp mai scurt.
La examenul obiectiv se constată - pe lângă aspectul general descris - limbă saburală şi un abdomen
excavat şi sensibil la palpare. Ficatul poate fi mărit şi sensibil.
79
Deci manifesaterile de dependenta sunt: scaune diareice pana la 20/ zi, de cele mai multe ori
mucosanguinolente; dureri abdominale, tenesme, jena permanenta in regiunea anorectala, febra,
scadere ponderala, astenie, paloare.
Explorări paraclinice: examenul de bază este rectosigmoidoscopia, care se face până la 30 cm şi
arată scurgeri de mucus, sânge şi puroi, o mucoasă deosebit de fragilă ("mucoasa plânge cu sânge"),
prezenţa ulceraţiilor, aspectul unui tub dilatat cu dispariţia joncţiunii rectosigmoidiene, abcese, zone de
necroză.
Irigograjia decelează şi leziunile situate mai sus de 30 cm şi poate evidenţia abcese, ulceraţii mari,
scurtări, retracţii şi stenoze.
Biopsia rectosigmoidiană necesită multă prudenţă şi se face doar când există o suspiciune de cancer.
Coproculturile se fac sistematic şi repetat, pe ele bazându-se antibioterapia. Examenul sângelui arată o
viteză de sedimentare crescută, leucocitoză, anemie hipocromă. în fermele prelungite se constată
hipoproteinemie, pierdere de sodiu şi potasiu şi alterări ale testelor funcţionale hepatice. ,
2.Problemele pacientului:
- alterarea eliminarilor intestinale,
- disconfort abdominal,
- hipertermie,
- deficit de volim de lichide(deshidratare),
- anxietate,
- risc de alterare a starii generale, cauzata de hemoragii si perforatii ale colonului.
3.Obiective:
Pacientul :
- sa prezinte stare de bine fizic,
- sa prezinte eliminari intestinale normale,
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele acute,
- sa fie diminuata anxietatea pacientului,
- sa se prelungeasca perioadele de liniste.
4.Interventii:
- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului in perioadele evolutive,
- pregateste pacientul pentru examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dupa examinare;
- asigura alimentatia pacientului, in perioadele acute regim hidric, apoi supe de zarzavat ( morcovi)
imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oua moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind
permisa;
- in caz de denutritie regimul este hipercaloric. Reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza prin
transfuzii de sange integral sau plasma, hidrolizate de proteine, solutie Ringer;
- supravegheaza scaunul pacientului si caracteristicile acestuia si noteaza in foaie,
- monitorizeaza pulsul, T.A. si le noteaza in foaia de temperatura,
- evalueaza semnele de deshidratare si informeaza medicul cand constata prezenta lor;
- recolteaza sange, materii fecale, urina pentru examenele de laborator, administreaza medicatia
prescrisa antiinflamatoare, antiinfectioasa, simptomatica ( corticoterapie, salazopirina, antispastice ) si
urmareste efectele acestora, ca tratament local clisme medicamentoase cu cortizon, tanin;
- furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu, care sa asigure
prelungirea perioadelor de liniste;
- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia,
- psihoterapia este foarte utila pentru a diminua anxietatea pacientului.
80