Sunteți pe pagina 1din 55

Organizaia Mondial a Sntii

Sigurana pacienilor

Ghidul OMS privind igiena minilor n unitile medicale

Prima provocare global privind sigurana pacienilor


ngrijiri de sntate n condiii de curenie nseamn asisten medical mai sigur

Cuprins
PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR TIINIFICE PRIVIND IGIENA MINII
1. Definiia termenilor
2. Procesul de pregtire a ghidului
2.1 Redactarea versiunii prefinale
2.2 Testarea pilot a versiunii prefinale
2.3 Finalizarea Ghidului
3. Povara infeciilor nozocomiale
3.1 Infeciile nozocomiale n rile dezvoltate
3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare

PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR TIINIFICE PRIVIND IGIENA MINII

1.Termeni

Produse pentru igiena minii. Antiseptic de frecare pe baz de alcool. Un preparat (lichid,
gel sau spum) pe baz de alcool, conceput pentru aplicarea pe mini urmat de frecarea lor pentru
a inactiva microorganismele i/sau suprima temporar creterea acestora. Astfel de preparate pot
conine unul sau mai multe tipuri de alcooli, alte ingrediente active, excipieni, precum i umectani.
Spun (medicinal) antimicrobian. Spun (detergent) coninnd un agent antiseptic la o concentraie
suficient pentru a inactiva microorganismele i/sau suprima temporar creterea acestora. Acionnd
ca un detergent, un astfel de spun poate disloca microorganismele tranzitorii sau ali contaminani de
pe piele pentru a facilita eliminarea lor ulterioar cu ap.
Agent antiseptic. O substan antimicrobian care inactiveaz microorganismele sau inhib creterea
lor pe esuturile vii. Exemplele includ alcoolii, gluconatul declorhexidina (OGC), derivaii clorinai,
iodul, cloroxilenolul (PCMX), compuii cuaternari de amoniu i triclosanul.
erveel antiseptic pentru minii. Un articol textil sau din hrtie, pre-umezit cu un antiseptic i
folosit pentru tergerea minilor n scopul inactivrii i /sau eliminrii contaminrii microbiene.
erveelele antiseptice pot fi considerate o alternativ la splarea minilor cu spun non-antimicrobian
i ap, dar, pentru c nu sunt la fel de eficiente n reducerea numrului de bacterii ca frecarea cu
antiseptice pe baz de alcool sau splarea cu spun antimicrobian i ap, erveelele nu le pot nlocui
pe cele din urm.
Detergent (agent tensioactiv, surfactant). Compui care posed proprieti de curare. Acetia
conin o parte hidrofil i una lipofil i pot fi clasificai n patru grupe: anionici, cationici, amfoteri i
non-ionici. Dei produsele folosite n instituiile de sntate pentru splarea minii, inclusiv cele
antiseptice, pot aparine unor clase variate de detergeni, n acest ghid termenul de "spun"
va fi folosit pentru a desemna generic aceste produse.
Spun simplu.
Detergeni care nu conin ageni antimicrobieni, dect cel mult n calitate de conservani.
Agent antiseptic fr ap. Un agent antiseptic (lichid, gel sau spum) care nu necesit ap la
utilizare. Dup aplicare, se freac minile ntre ele pn cnd pielea se simte uscat.

Practici de igiena mnii


Splarea minilor cu antiseptice. Splarea minilor cu spun i ap sau cu ali detergeni ce conin
un agent antiseptic.
Frecarea
minilor
cu
antiseptice.
Procedeu
pentru
a
reduce
sau
inhiba
dezvoltarea microorganismelor fr a fi nevoie de o surs de ap i care n consecin nu necesit
cltire sau uscare/tergere cu prosoape sau alte mijloace.
Antisepsie pentru mini/decontaminare/degerminare. Reducerea sau inhibarea creterii microorganismelor prin frecarea/splarea minii cu antiseptice.
ngrijirea minii. Aciuni pentru a reduce riscul de descuamare sau iritare a pielii.
Splarea minilor. Splarea minilor cu spun simplu/antimicrobian i ap.
Curarea minilor. Parte a igienei minii referitoare la eliminarea murdriei, materiilor
organice i/sau a microorganismelor, prin procedee fizice sau mecanice.
Dezinfecia minilor este un termen larg folosit n unele pri ale lumii i se poate referi la
splarea/frecarea antiseptic, antisepsia/decontaminarea/degerminarea minii, splarea minilor cu
spun antimicrobian i ap, antisepsia sau frecarea minilor n scop igienic. Deoarece dezinfecia se
refer n mod normal la decontaminarea suprafeelor i obiectelor, acest termen nu este utilizat n
acest Ghid.
Antisepsia igienic a minii. Tratatarea minilor prin splare/frecare antiseptic pentru a reduce flora
microbian tranzitorie, fr a afecta n mod necesar flora proprie a pielii.
Frecarea minilor n scop igienic. Tratatarea minilor cu un preparat antiseptic pentru a reduce
flora tranzitorie, fr a afecta n mod necesar flora proprie a pielii. Aceste preparate au spectru larg
i aciune rapid, iar aplicarea lor ndelungat nu este necesar.
Splarea minilor. Tratatarea minilor cu un antiseptic i ap pentru a reduce flora tranzitorie, fr a
afecta n mod necesar flora proprie a pielii. Dei preparatele au spectru larg, aceast metod este mai
puin eficace i acioneaz mai lent dect frecarea antiseptic.
Antisepsia chirurgical/ pregtirea preoperatorie a minii. Splarea/frecarea antiseptic efectuat
preoperator de ctre echipa de chirurgi pentru eliminarea florei tranzitorii i reducerea florei proprii a
pielii. Antisepticele utilizate au activitate antimicrobian persistent. Perierea preoperatorie se refer
la pregtirea preoperatorie a minii cu ap i spun antimicrobian. Frecarea preoperatorie se refer
la pregtirea preoperatorie a minii prin frecare cu preparate pe baz de alcool, fr utilizarea apei.
Termeni asociai
Efect cumulativ. Creterea efectului antimicrobian prin aplicarea repetat a unui antiseptic.
Eficacitate/eficace. Efectul (posibil) al aplicrii unei metode privind igiena minii atunci cnd este
testat n laborator sau in vivo.
Eficient/eficient. Rezultatele clinice ale testrii unui produs pentru igiena minii n privina
potenialului su de a reduce rspndirea agenilor patogeni.
Excipient. Substan inert inclus n formularea unui preparat pentru a servi ca vehicul pentru
substana activ.

Zona de ngrijiri. Concept legat de vizualizarea "geografic" a momentelor-cheie privind igiena


minii. Aceasta include toate suprafeele din afara zonei alocate pacientului X, de ex. ali pacieni i
zonele aferente acestora precum i restul unitii medicale.
Umectant. Ingredient(e) adugat(e) n produsele pentru igiena minii n scopul hidratrii pielii.
Mnui medicale. Mnui de unic folosin utilizate n timpul procedurilor medicale; sunt incluse
aici mnuile pentru examinare (sterile sau nesterile), mnuile chirurgicale i mnuile medicale
pentru manipularea agenilor chimioterapeutici (mnui de chimioterapie).
Zona pacientului. Concept legat de vizualizarea "geografic" a momentelor-cheie privind igiena
minii. Aceasta conine pacientul i mprejurimile sale imediate. Sunt incluse pielea intact a
pacientului i toate suprafeele atinse sau n contact fizic direct cu pacientul, precum inele de pat,
noptier, lenjeria de pat, tuburile de perfuzie i alte echipamente medicale. n plus, zona cuprinde
suprafeele frecvent atinse de ctre PMS care ngrijete pacientul, precum monitoarele, butoanele i
alte asemenea suprafee.
Activitate persistent. Activitatea antimicrobian prelungit sau extins care mpiedic dezvoltarea
sau supravieuirea microorganismelor dup aplicarea unui antiseptic dat, denumit de asemenea,
activitate "rezidual", "susinut" sau "remanent". Att ingredientele active substantive (vide infra
substantivitate) ct i cele non-substantive pot avea un efect persistent, reducnd semnificativ
creterea microorganismelor dup aplicare.
Punct de ngrijire. Locul unde se ntlnesc trei elemente: pacientul PMS i tratamentul care
implic contactul cu pacientul sau cu mprejurimile sale (incluse n zona pacientului). Conceptul
ilustreaz necesitatea de a se efectua igiena minii la momente recomandate exact acolo unde se
acord ngrijirile. Aceasta impune ca un produs pentru igiena minii (de exemplu, un antiseptic de
frecare pe baz de alcool, dac este disponibil), s fie uor accesibil la locul aplicrii tratamentului
i ct mai la ndemn. Produsele specifice punctului de ngrijire trebuie s fie accesibile fr a fi
nevoie s se prseasc zona pacientului.
Flora rezident. Microorganisme rezidente sub celulele superficiale ale stratului cornos, gsite de
asemenea pe suprafaa pielii.
Substantivitate. Proprietate a unor ingrediente active care ader la stratul cornos i ofer un efect
inhibitor asupra creterii de bacterii, rezistnd pe piele dup cltire sau uscare.
Microorganisme surogat . Un microorganism folosit pentru a simula un anumit tip sau categorie de
agent patogen nosocomial, atunci cnd se testeaz activitatea antimicrobian a antisepticelor.
Surogatele sunt selectate pentru sigurana, uurina de manipulare i relativa rezisten la antimicrobiene.
Flora tranzitorie. Microorganisme care colonizeaz straturile superficiale ale pielii i sunt mai uor
eliminate prin splarea de rutin a minilor.
Mini vizibil murdare. Minile pe care sunt uor vizibile murdria sau fluide ale organismului.

2. Procesul de redactare a Ghidului


Procesul de pregtire a Ghidului OMS privind Igiena Minii n Unitile Medicale a presupus paii
care sunt descrii pe scurt n aceast seciune.

2.1 Redactarea versiunii prefinale


Prezentul ghid a fost elaborat de echipa iniiativei Igiena riguroas nseamn tratament mai
sigur (Departamentul privind sigurana pacientului, grupul de documentare, eviden i cercetare).
Un grup-nucleu de experi internaionali n domeniul controlului infeciilor, cu expertiza specific n
igiena minii, a participat la scrierea i revizuirea documentului. Grupul a fost constituit la sediul
OMS din Geneva n decembrie 2004. n timpul primei reuniuni, experii au discutat abordarea-cadru a
acestui Ghid mpreun cu coninutul su i au stabilit un plan pentru pregtirea acestuia. Obiectivele
identificate au fost de a dezvolta un document care s includ o imagine cuprinztoare a aspectelor
eseniale legate de igiena minii n unitile medicale i recomandri bazate pe consens pentru practici
optimale n igiena minii i promovarea cu succes a acesteia. Utilizatorii Ghidului se doreau a fi
decidenii, managerii i PMS din diferite medii i zone geografice. A fost decis adoptarea ca baz
pentru prezentul document a Ghidului CDC privind Igiena Minii n Unitile Medicale (SUA) aprut
n anul 2002, dar cu introducerea multor subiecte noi. O caracteristic distinctiv a Ghidului prezent
este faptul c a fost conceput cu o perspectiv global; prin urmare, acesta nu se adreseaz rilor n
curs de dezvoltare sau dezvoltate, ci tuturor statelor indiferent de resursele disponibile (a se vedea, de
asemenea, Partea VI).
Au fost stabilite grupuri de lucru (vedei Tabelul I.2.1) pentru a examina o serie de subiecte
controversate i a ajunge la un consens privind cea mai bun abordare att n scopuri de implementare
ct i de cercetare. n funcie de expertiza specific, autorilor li s-au repartizat diverse capitole,
coninutul acestora urmnd s se bazeze pe literatura de specialitate i pe experiena proprie. O
revizuirea sistematic a literaturii de specialitate a fost efectuat prin intermediul PubMed (United
States National Library of Medicine), Ovid, MEDLINE, EMBASE i Cochrane Library, iar alte
articole au fost identificate din listele de referine i din alte ghiduri relevante. Au fost consultate de
asemenea ghiduri i tratate privind controlul infeciilor la nivel naional i internaional. Autorii au
furnizat lista cuvintelor-cheie pentru a fi utilizat n urmtoarea actualizare a Ghidului.
n aprilie 2005 i martie 2006, grupul-nucleu s-a ntrunit din nou la sediul OMS din Geneva pentru
reuniuni ale grupurilor de lucru, revizia final i obinerea unui consens cu privire la prima versiune.
Au fost formulate recomandri pe baza dovezilor prezentate n diferitele seciuni; terminologia i
coerena au fost discutate n profunzime n timpul consultrilor dintre experi. Dincolo de consensul
experilor, pentru a categorisi recomandrile ghidului au fost folosite criteriile dezvoltate de Comitetul
Consultativ pentru Practicile de Control al Infeciilor (HICPAC) al CDC din Statele Unite (Tabelul
I.2.2). n cazul unor dificulti n realizarea unui consens, a fost adoptat sistemul de vot.Versiunea
prefinal a fost prezentat unor refereni externi i interni ale cror observaii au fost luate n
considerare n cadrul consultrilor grupului-nucleu din martie 2006. Versiunea prefinal a Ghidului a
fost publicat n aprilie 2006.
2.2 Testarea pilot a versiunii prefinale
Conform uzanelor OMS pentru pregtirea ghidurilor, a avut loc o etap de testare a Ghidului.
n paralel cu versiunea prefinal, a fost dezvoltat o strategie de implementare (Strategia multimodal
OMS de mbuntire a igienei minii), mpreun cu o gam larg de instrumente (Pachetul pilot de
implementare) pentru a ajuta unitile medicale la punerea n practic a Ghidului (a se vedea de
asemenea Partea I, Seciunea 21.1-4).
Obiectivele acestei testri au fost: obinerea de date locale cu privire la resursele necesare pentru a
aplica recomandrile; generarea de informaie cu privire la fezabilitatea, validitatea, fiabilitatea i
raportul cost-eficien al interveniilor; precum i adaptarea i perfecionarea strategiilor de
implementare propuse. Opt centre-pilot din apte ri, reprezentnd ase regiuni OMS, au fost
nominalizate pentru testarea pilot i au primit ajutor tehnic, iar n unele cazuri sprijin financiar, de la
Programul OMS privind sigurana pacientului (a se vedea, de asemenea, Partea I, Seciunea 21.5).
Alte uniti medicale din lume s-au oferit voluntar s participe autonom la faza de testare; acestea au
fost numite centre complementare de testare. Analiza datelor i evaluarea nvmintelor trase
dinspre centrele pilot nominale i complementare sunt raportate n Partea I, Seciunea 21.5.

2.3 Finalizarea Ghidului


n august 2007, grupul-nucleu de experi a fost reconvocat la Geneva pentru a ncepe procesul
de finalizare a Ghidului. Autorii au fost solicitai s-i actualizeze textele n conformitate cu noile
publicaii relevante pn n octombrie 2007 i s returneze materialul pn n decembrie 2007; unii
autori au fost rugai s scrie noi capitole pn la aceeai scaden. Echipa Programului OMS privind
sigurana pacientului i Editorul Ghidului au contribuit cu coninutul mai multor capitole i i-au
asumat responsabilitatea de a revizui materialul nou i actualizat, de a efectua editarea tehnic i de a
aduga alte referine relevante publicate n perioada octombrie 2007 iunie 2008. Fa de versiunea
prefinal, n versiunea final au fost adugate ase noi capitole, 11 paragrafe suplimentare i trei
anexe noi. Referenii externi i interni au fost rugai din nou s i exprime puncte de vedere fa de de
noile pri ale materialului.
Ultima consultare a grupului-nucleu a avut loc n Geneva n septembrie 2008. Versiunea final a
Ghidului a fost transmis participanilor nainte de ntlnire, incluznd comentariile relevante ale
referenilor. O sesiune special a reuniunii a fost dedicat evalurii datelor i nvmintelor trase
dinspre centrele de testare precum i modului de integrare a acestor aspecte n text. Discuia final s-a
referit la coninutul versiunii finale a documentului, cu accent special pe recomandrile i agenda de
cercetare precum i pe observaiile i ntrebrile referenilor; aprobarea a fost obinut prin consens. n
urma acestei consultri, au fost introduse amendamentele i inseriile finale i, n ultima etap,
documentul definitivat a fost naintat unei case de editur acreditate OMS.

Tabelul I.2.1
Grupurile de lucru
Grupurile de lucru privind igiena minii n unitile medicale
Modificri comportamentale
Educaie/instruire/instrumente
Formulri pentru asepsia minii recomandate de OMS
Utilizarea i re-utilizarea mnuilor
Calitatea apei pentru splarea minilor
Implicarea pacientului
Aspecte religioase i culturale ale igienei minii
Indicatori pentru implementare i monitorizare
Reglementari i acreditare
Promovare/comunicare
Ghiduri naionale privind igiena minii
Dezvoltarea seciunii ntrebri frecvente
Tabelul I.2.2
Categorii de dovezi conform sistemului CDC/HICPAC modificat
CATEGORIE
IA
IB
IC
II

CRITERII

Recomandat ferm pentru implementare i puternic susinut de studii experimentale, clinice


sau epidemiologice bine concepute.
Recomandat ferm pentru implementare i susinut de unele studii experimentale, clinice sau
epidemiologice i de o solid fundamentare teoretic.
Recomandat pentru implementare, conform reglementrilor/standardelor federale i/sau
statale.
Sugerat pentru implementare i susinut prin studii sugestive clinice i epidemiologice sau
prin consensul unui juriu de experi.

3. Povara infeciilor nozocomiale


Aceast seciune rezum datele epidemiologice i aspectele relevante legate de povara global
asociat infeciilor nozocomiale (IN) i subliniaz importana preveniei acestora, acordnd prioritate
promovrii celor mai bune practici de igien a minii n unitile medicale. Atunci cnd au fost
disponibile, studiile multicentrice sau naionale au fost preferate celor provenind de la un singur
spital; au fost luate n calcul doar studiile sau rapoartele publicate n limba englez. Aceast trecere n
revist a datelor disponibile n privina IN nu trebuie deci considerat exhaustiv ci mai degrab o
introducere orientativ, bazat pe dovezi, privind subiectul igienei minii n unitile medicale. IN
reprezint o problem major pentru sigurana pacienilor, iar supravegherea i prevenirea lor trebuie
s fie prioritar pentru instituiile angajate n realizarea unor ngrijiri medicale mai sigure. Impactul IN
include o spitalizare mai lung, disabiliti pe termen lung, o rezisten crescut a microorganismelor
la antimicrobieni, o povar financiar suplimentar puternic, costuri mari pentru pacieni i familiile
lor i un exces de decese. Dei riscul de a dobndi IN este universal i se poate concretiza n orice
unitate medical din lume, povara global este necunoscut din cauza dificultii de a colecta date
diagnostice sigure. Estimrile globale indic faptul c mai mult de 1,4 milioane de pacieni din
ntreaga lume, att din rile dezvoltate ct i din cele n curs de dezvoltare, sunt afectai n orice
moment recent dat.2 Dei datele privind povara bolilor la nivel mondial, publicate de OMS n Raportul
Mondial al Sntii, informeaz factorii de decizie politic i publicul de cele mai importante boli n
termenii morbiditii i ai mortalitii, IN nu apar pe lista celor 136 de boli evaluate.3 Motivul cel mai
probabil este c diagnosticul IN este complex, bazndu-se pe criterii multiple i nu pe un singur test
de laborator. n plus, dei sisteme naionale de supraveghere exist n multe ri industrializate,4 de
exemplu Sistemul Naional de Monitorizare a Infeciilor Nosocomiale (NNIS) n SUA
(http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nnis.html), acestea folosesc frecvent criterii de diagnosticare i
metode diferite, care fac comparaiile internaionale dificile din cauza reperelor diferite. n rile n
curs de dezvoltare astfel de sisteme sunt rareori puse la punct. Prin urmare, n multe uniti medicale,
de la spitale pn la centrele de asisten ambulatorie i de lung durat, IN apar a fi o ameninare
ascuns i redutabil pe care nici o instituie sau ar nu poate pretinde c a rezolvat-o pn n prezent.
Pentru scopul acestei analize privind IN la nivel mondial, rile sunt clasificate n dezvoltate sau n
curs de dezvoltare conform clasificrii Bncii Mondiale bazat pe venitul estimat pe cap de locuitor
(http://siteresources.worldbank.org/ DATA STATISTICS/Resource/CLASS.XLS).
3.1 Infeciile nozocomiale n rile dezvoltate
n rile dezvoltate, IN privesc 5-15% din pacienii spitalizai i pot afecta ntre 9-37% dintre
cei internai n unitile de terapie intensiv (UTI).2,5 Studiile recente efectuate n Europa au raportat
prevalene ale IN n gama 4,6% - 9,3%.6-14 Potrivit datelor furnizate de Hospital n Europe Link for
Infection Control through Surveillance (HELICS) (http://helics.univlyon1.fr/helicshome.htm),
aproximativ 5 milioane de IN sunt estimate s apar n spitalele din Europa n fiecare an, atrgnd
aproximativ 25 de milioane de zile suplimentare de spitalizare i, n consecin, o povar economic
de 13-24 miliarde Euro. n general, mortalitatea direct ca urmare a IN n Europa se estimeaz a fi de
1% (50 000 decese pe an), dar IN contribuie la deces n cel puin alte 2,7% din cazuri (135 000 decese
pe an). Inciden estimat pentru IN n SUA a fost de 4,5% n 2002, ceea ce nseamn 9,3 infecii la
1000 pacieni-zi i 1,7 milioane de pacieni afectai; aproximativ 99 000 decese au fost puse pe seama
IN.7 Impactul economic anual al IN a fost de 6,5 miliarde $ n 2004.15
n Statele Unite, similar cu alte ri industrializate, cel mai frecvent tip de IN afecteaz tractul urinar
(36%), urmate de IN dobndite n timpul interveniilor chirurgicale (20%), apoi cele afectnd
sistemul circulator i respirator (ambele 11%).7 Este important de remarcat, totui, c unele tipuri de
IN precum cele afectnd sistemul circulator i pneumoniile asociate cu ventilaia mecanic au un
impact mai sever dect celelalte n termeni de mortalitate i costuri suplimentare. De exemplu rata
mortalitii pacienilor UTI care poate fi pus direct pe seama IN afectnd sistemul circulator a fost
estimat la 16-40%, iar prelungirea duratei de internare la 7.5 - 25 zile.16,17 n plus, IN afectnd
sistemul circulator, estimate la 250 000 de episoade pe an n SUA, au artat o tendin de cretere de-a
lungul ultimelor decenii, n special n cazurile implicnd micro-organisme rezistente la antibiotice.18

Povara IN este mult crescut la pacienii de risc ridicat, cum ar fi cei din UTI. Prevalenele IN
dobndite n UTI se ridic la 9.7-31.8% n Europa19 i la 9-37% n SUA, cu rate de mortalitate brute
variind de la 12% la 80%.5 n SUA, rata naional a IN n UTI a fost estimat a fi de 13 la 1000 de
pacieni-zile n 2002.7 n special n UTI, utilizarea diverselor dispositive invazive (de exemplu
cateterul venos central, ventilaia mecanic sau cateterul urinar ) reprezint unul din factorii cei mai
importani de risc pentru contractarea de IN. Rata de infecii asociate cu dispozitivele medicale la
1000 de dispozitive zi, detectat prin sistemul NNIS n SUA, este centralizat n Tabelul I.3.1.20
n studiile de supraveghere efectuate n rile dezvoltate, diagnosticul IN se bazeaz n esen pe
criterii microbiologice i/sau de laborator. n studiile pe scar larg efectuate n SUA, patogenii cel
mai frecvent detectai n IN sunt grupai n raportri dup locul infeciei att n UTI ct i la nivel de
spital n general.21,22
Dincolo de acestea, n rile cu venituri mari i aparatur modern i sofisticat, s-a dovedit c o
multitudine de factori nelegai de nivelul socio-economic sunt asociai cu riscul de contractare a IN.
Aceti factori pot fi legai de agentul infecios (de exemplu virulena, capacitatea de a supravieui n
mediu, antimicrobienii utilizai), de gazd (de exemplu vrsta avansat, greutatea sczut la natere,
tabloul patologiilor, starea de debilitate, imunitatea sczut, malnutriia) i de mediu (de exemplu
internarea n UTI, spitalizare prelungit, dispozitive i proceduri invazive, terapia antimicrobian).
3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare
n timp ce supravegherea IN este deja o sarcin dificil n rile dezvoltate, aceasta poate
prea adesea un obiectiv nerealist n rile n curs de dezvoltare. Pe lng dificultile uzuale n
diagnosticarea IN, se adaug insuficiena i lipsa de siguran a datelor de laborator, absena
informaiilor standardizate n nregistrrile medicale precum i accesul limitat la instalaiile
radiologice. n literatura de specialitate datele privind IN n rile n curs de dezvoltare sunt limitate.
Acest lucru se vdete la documentarea on-line privind perioada 1995-2008, care a permis regsirea a
aproximativ 200 de lucrri tiinifice publicate n limba englez i altor aproximativ 100 n alte
limbi.23 n general, nu mai mult de 80 dintre aceste lucrri prezint rigurozitate, calitate i cadru
metodologic corespunztor.
Amploarea problemei este deosebit de relevant n circumstanele n care msurile primare de control
al infeciilor sunt practic inexistente. Acesta este rezultatul combinrii a numeroi factori nefavorabili,
precum personalul insuficient, condiiile precare de igien i sanitaie, lipsa sau insuficiena
echipamentelor de baz, structurile inadecvate i supraaglomerarea, aproape toate fiind legate de
resursele financiare limitate. n plus fa de aceti factori specifici, terenul social nefavorabil
contribuie la creterea riscului IN la o populaie n mare msur afectat de malnutriie i de alte tipuri
de infecii i/sau boli.24,25 n aceste condiii, mii de infecii n special cauzate de virusurile hepatitelor
B si C i virusul HIV afecteaz nc pacienii, dincolo de cele contractate n unitile medicale n
urma deficienelor privind administrarea injeciilor, dispozitivele medicale i produsele de snge,
procedurile chirurgicale i gestionarea reziduurilor biomedicale. 24
Cnd se refer la endemia IN, multe studii efectuate n rile n curs de dezvoltare raporteaz la
nivelul spitalelor rate de infectare mai mari dect n rile dezvoltate. Cu toate acestea, este important
de menionat c majoritatea acestor studii vizeaz spitale independente i nu sunt reprezentative la
nivelul ntregii ri. 26-36 De exemplu, studii de prevalen de o zi efectuate recent n spitale
independente din Albania,36 Maroc,35 Tunisia34 i Tanzania,33 au indicat rate IN de 19,1%, 17,8%,
17,9% i 14,8% respectiv.
Avnd n vedere dificultile de a se conforma definiiilor CDC ale IN,37 cel mai monitorizat tip de
infecie este cel privind sistemul circulator, care este cel mai uor de diagnosticat pe baza criteriilor
clinice. Riscul de a dezvolta IN n sistemul circulator este semnificativ mai mare n rile n curs de
dezvoltare dect n rile dezvoltate (de exemplu 30,9% ntr-un spital de pediatrie din Nigeria,38 23%
n secia de chirurgie general ntr-un spital din Tanzania33 i 19% ntr-o maternitate din Kenya39).

Povara IN este substanial mai mare la categoriile de populaie cu risc mare, precum adulii internai
n UTI sau nou-nscuii, cu rate generale de infectare, mai ales n privina infeciilor asociate
dispozitivelor medicale, de cteva ori mai mare dect n rile dezvoltate. Ca un exemplu, n tabelul
I.3.1 sunt comparate ratele IN asociate dispozitivelor medicale, raportate de studii multicentrice
efectuate n UTI pentru aduli i copii, din rile n curs de dezvoltare i SUA.20,40,41 ntr-o analiz
sistematic a literaturii s-au gsit infecii neonatale de 3 pn la de 20 de ori mai mari n rndul
copiilor nscui n maternitile din rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.42
Un numr foarte limitat de studii din rile n curs de dezvoltare au evaluat factori de risc pentru IN pe
baza analizei multivariate. Factorii cel mai frecvent identificai au fost spitalizarea prelungit,
operaiile, cateterizarea intravascular sau urinar i medicaia sedativ. 27,30,33-35,43-47
Amploarea i ntinderea poverii IN la nivel mondial apare a fi foarte important i n mare msur
subestimat. Metode de a evalua dimensiunea i natura problemei exist i pot contribui la o corect
monitorizare i la gsirea de soluii. Totui, aceste metode i instrumente trebuie s fie simplificate i
adaptate nct s poat fi aplicate n situaii cu resurse i surse de date limitate. n mod similar,
msurile de prevenire au fost deja identificate i probate ca eficiente; unele dintre ele sunt adesea
simplu de pus n aplicare, precum cele privind igiena minii. Cu toate aceste premise favorabile, prin
contientizarea sporit a problematicii IN, controlul infeciilor trebuie s capete o prioritate mai nalt
n cadrul programelor naionale de sntate, n special n rile n curs de dezvoltare.
Tabelul I.3.1
Rata IN asociate dispozitivelor medicale n UTI: rile n curs de dezvoltare n comparaie cu
ratele NNIS/SUA (infecii la 1000 dispozitive-zi)
Sectia

Numr de
pacieni

IN asociate
cu catetere in
sistemul
circulator

UTI Pediatrie

1.529

16,1

10,6

5,3

Sistemul Naional de
Monitorizare a IN (NNIS),
2002 -2004, USA20

UTI Pediatrie

6,6

2,9

4,0

INICC,
2002-2005,
8 ri n curs de dezvoltare

UTI Aduli

21.069

12,5

24,1

8,9

UTI Aduli

4,0

5,4

3,9

Reeaua de supraveghere, perioada


de studiu, ara
Consoriul Internaional de
Control al IN (INICC), 2003 -2005
5 ri n curs de dezvoltare41

NNIS,
20022004, SUA20

Pneumonii
asociate cu
ventilatia
mecanica

IN de tract
urinar dupa
cateterizare n
UTI

Argentina, Columbia, Mexic, Peru, Turcia.


Argentina, Brazilia, Columbia, India, Mexic, Maroc, Peru, Turcia
Reproducere dup Pittet, 2008, cu acordul Elsevier.

4. Perspectiva istoric a igienei minilor n activitile medicale

De secole, splarea minilor cu ap i spun a fost considerat o msura de igien


personal48,49 i a reprezentat o parte integrant a obiceiurilor culturale i religioase (vezi Partea I,
Seciunea 17). Cu toate acestea, legtura ntre splarea minilor i rspndirea bolilor a fost stabilit
cu doar dou secole n urm, relativ recent, raportat la descoperirile lui Pasteur si Lister, aprute
decenii mai trziu.
La mijlocul anilor 1800, studiile lui Ignaz Semmelweis n Viena, Austria, i Oliver Wendell
Holmes n Boston, SUA, au stabilit c infeciile de spital au fost transmise prin intermediul minilor
personalului medico sanitar (PMS). In 1847, Semmelweiss a fost angajat pe post de medic specialist
ntr-una din cele 2 clinici obstetricale la Universitatea din Viena (Spital General). El a observat c
ratele de mortalitate matern, cel mai frecvent atribuibile febrei puerperale, au fost substanial mai

mari ntr-una din clinici, comparativ cu cealalt (16% versus 7%).50 ; a mai observat i c doctorii i
studenii mediciniti intrau frecvent n sala de nateri dup efectuarea de autopsii, c minile acestora
miroseau dezagreabil, n ciuda splrii cu ap i spun, naintea intrrii n clinic. Ca atare, ipoteza lui
a fost c particulele cadaveroase s-au transmis prin intermediul minilor doctorilor i studenilor,
din morg n sala de nateri, i au determinat febra puerperal..
In consecin, Semmelweis a recomandat ca minile s fie splate n soluie clorinat cu miros
citric, nainte de contactul cu fiecare pacient, i mai ales la ieirea din sala de autopsie.
Dup implementarea acestei msuri, rata de mortalitate a sczut semnificativ la 3% n clinica
mai afectat i a rmas constant sczut, ulterior.
Pe lng furnizarea primei dovezi c dezinfectarea minilor, contaminate puternic cu un agent
antiseptic, poate reduce transmiterea nozocomial a germenilor, mai eficient dect splarea cu ap i
spun simplu, aceast abordare recunoate-explic-acioneaz include toate elementele eseniale
unei intervenii de control a infeciei.51 Din pcate, nici Holmes i nici Semmelweis nu au remarcat o
schimbare de lung durat n comportamentul colegilor. In particular, Semmelweis s-a confruntat cu
mari dificulti n a convinge colegii i administratorii spitalului asupra beneficiilor acestei proceduri.
In lumina principiilor actuale de marketing social, eroarea major a fost c el a ncercat s impun o
schimbare de sistem (utilizarea soluiei citrice clorinate), fr consultarea opiniei colaboratorilor si.
In ciuda acestor dezavantaje, multe lecii au fost invate din intervenia lui Semmelweis; de
atunci, abordarea recunoate-explic-acioneaz a influenat muli investigatori i practicieni, cu
replicarea acesteia n diferite domenii i departamente. Semmelweis este considerat nu doar printele
igienei minilor, dar intervenia lui rmne un model de strategie de prevenire a infeciilor, condus
epidemiologic.
Un studiu controlat prospectiv, derulat ntr-o cre de spital52 i multe alte investigaii din
ultimii 40 de ani, au confirmat rolul important pe care minile contaminate ale PMS il joac n
transmiterea germenilor asociai ngrijirilor de sntate (vezi Partea I, Sectiunile 79).
Anii 1980 reprezint un reper n evoluia conceptelor legate de igiena minii n asistena
medical. Primele ghiduri naionale de igien a minilor au fost publicate n anii 80,53-55, urmate de
alte cteva recomandri n anii receni, n diferite ri. In 1995 i 1996, CDC/Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee/Comitetul Consultativ pentru practicile de control al infeciilor
n asistena medical (HICPAC) n SUA, a recomandat folosirea unui spun antimicrobian sau a unui
agent antiseptic 56,57 pentru dezinfecia minilor la ieirea din saloanele cu pacieni infectai cu
germeni patogeni multi-rezisteni.
Mai recent, dintre ghidurile HICPAC lansate n 2002, 58 au definit buretele-de-mini pe baz
de alcool, ca standard de ngrijire pentru practicile de igien a minilor n unitile medicale, n timp
ce splarea simpla a minilor este rezervat doar situaiilor particulare.59
Ghidurile actuale se bazeaz pe acest document, anterior amintit, i reprezint cea mai extins
revizuire a dovezilor din literatur, legate de igiena minilor. inta este de a extinde scopul
recomandrilor spre o perspectiv global, de a promova discuii i consultri ale experilor pe
aspectele controversate legate de igiena minilor n asistena medical, i de a propune o abordare
practic pentru implementarea de succes (vezi i Partea VI).
In ceea ce privete implementarea recomandrilor de mbuntire a igienei minilor, s-a
obinut un progres semnificativ de la introducerea i validarea conceptului conform cruia, pentru
obinerea oricrui nivel de succes, strategiile de promovare trebuie s fie multimodale.
In 2000, Pittet et al. a raportat experiena Spitalului Universitar din Geneva, cu
implementarea unei strategii bazat pe cteva componente eseniale, i nu doar introducerea unui
burete-de-mini pe baz de alcool. Studiul a prezentat rezultate remarcabile n termenii de
mbuntire a complianei la igiena minilor i reducerea infeciilor intraspitaliceti.60 Avnd ca
surs de inspiraie aceast abordare inovatoare, cu rezultate ce s-au demonstrat a fi durabile,61, multe
alte studii ulterioare au mbogit literatura tiinific (vezi Tabel I.22.1).
Dat fiind baza tiinific solid, acest model bazat pe dovezi, a fost adoptat de First Global
Patient Safety Challenge pentru dezvoltarea unei Strategii OMS de mbuntire a igienei minilor,
menit s transpun n practic recomandrile incluse n ghidurile actuale. In aceasta versiune final a
ghidurilor, este inclus i dovada prin testarea-pilot a strategiei din perioada 20072008 (vezi i Partea
I, Seciunea 21.5).62

10

5. Flora bacterian normal a minilor


In 1938, Price63 a stabilit c bacteriile recoltate de pe mini pot fi mprite n dou categorii
i anume, rezidente i tranzitorii. Flora rezident (microbiot) este format din microorganisme aflate
sub celulele superficiale ale stratului cornos (stratum corneum) i pot fi gsite pe suprafaa
pielii.64,65 Staphylococcus epidermidis este specia dominant,66 cu o rezisten la oxacilin
extraordinar de mare, mai ales n rndul PMS.67 Alte bacterii rezidente includ S. hominis i ali
stafilococi coagulazo-negativi, precum i bacterii corineforme (propionibacteria, corynebacteria,
dermobacteria, i micrococci).68
Dintre fungi, cel mai frecvent gen de flor rezident a pielii este Pityrosporum (Malassezia) spp 69.
Flora rezident are dou funcii de protecie importante: antagonism microbian i competiia pentru
nutrieni n ecosistem.70 In general, flora rezident este mai puin asociat cu infeciile, dar poate
determina infecii n cavitile sterile ale organismului, n ochi, sau pe pielea lezat.71
Flora tranzitorie (microbiot), care colonizeaz straturile superficiale ale pielii, este mai uor
de ndeprtat prin igiena de rutin a minilor. Microorganismele tranzitorii nu se multiplic, de regul,
pe piele, dar supravieuiesc i se multiplic sporadic pe suprafaa pielii.70 Acestea sunt deseori
contractate de PMS n timpul contactului direct cu pacienii sau cu suprafee contaminate din mediul
adiacent pacienilor i sunt organismele cel mai frecvent asociate cu infeciile iatrogene.
Anumite tipuri de contact din timpul ngrijirii neonatale de rutin sunt mai frecvent asociate
cu niveluri mai crescute de contaminare bacterian a minilor PMS: contactul cu secreiile
respiratorii, schimbarea scutecului i contactul tegumentar direct.72,73 Transmisibilitatea florei de
tranzit depinde de speciile prezente, de numrul microorganismelor de pe suprafee, i hidratarea
tegumentului.74,75 Minile unora dintre PMS pot deveni colonizate persistent de flora patogen cum
ar fi S. aureus, bacilli Gram-negativi sau de fungi.76
Tegumentul uman normal este colonizat de bacterii, cu cifre totale aerobice bacteriene
cuprinse de la mai mult de 1 x 106 uniti formatoare de colonii (UFC)/cm2 pe scalp, 5 x 105
UFC/cm2 n axil, i 4 x 104 UFC/cm2 pe abdomen, pn la 1 x 104 UFC/cm2 pe antebra.77
Cifra total bacterian pe minile PMS variaz de la 3.9 x 104 pn la 4.6 x 106 UFC/cm2.
63,78-80 Contaminarea vrfului degetelor variaz de la 0 la 300 UFC, cultivate pe agar.72
Price i investigatorii care au urmat, au documentat c, dei numrul florei tranzitorii i
rezidente variaz considerabil ntre indivizi, ramne relativ constant pentru orice individ dat.63,81
PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR STIINIFICE REFERITOARE LA IGIENA MINILOR

6. Fiziologia tegumentului normal


Tegumentul este compus din trei straturi, epidermul (50100 m), dermul (12 mm) i
hipodermul (12 mm) (Figura I.6.1). Bariera de absorbie percutanat se afla in stratum corneum
(stratul cornos), cel mai superficial strat al epidermului. Funcia lui stratum corneum este de a reduce
pierderea apei, de a oferi protecie mpotriva aciunii abrazive i mpotriva microorganismelor, i
acioneaz, n general, ca o barier impermeabil fa de mediu. Stratum corneum este subire de 10
20 m , format din mai multe straturi de celule anucleate, plate, poliedrice, subiri de 2 - 3 m, numite
corneocite. Corneocitele sunt compuse, n principal, din keratine tasate insolubile, nconjurate de o
anvelop celular stabilizat de proteine legate ncruciat i lipide unite covalent. Corneodesmozomii
sunt jonciuni membranare ntre corneocite, care contribuie la unitatea lui stratum corneum. Spaiul
intercelular ntre corneocite este compus din lipide generate primar din exocitoza corpurilor lamelare,
din perioada diferenierii terminale a keratinocitelor. Aceste lipide sunt necesare unei funcii
competente de barier a tegumentului.
Epidermul este compus din 1020 straturi de celule. Acest epiteliu pluristratificat conine
melanocite implicate n pigmentarea pielii, i celule Langerhans, implicate n prezentare de antigen i
rspunsuri imune. Epidermul, ca orice epiteliu, i obine nutrienii din reeaua vascular a dermului.
Epidermul este o structur dinamic, iar regenerarea lui stratum corneum este controlat prin sisteme
reglatorii complexe de difereniere celular.

11

Cunoaterea actual asupra funciei lui stratum corneum deriv din studii ale reaciilor
epidermale la perturbaii ale barierei tegumentare, cum ar fi: (i) extracia lipidelor tegumentului cu
solveni apolari; (ii) epilarea stratului cornos cu band adeziv; i (iii) iritaia chimic-indus. Aceste
manipulri experimentale conduc la o scdere tranzitorie a eficienei barierei tegumentare, asa cum se
produce prin pierderea de ap transepidermal. Aceste alterri ale stratum corneum genereaz o
cretere a proliferrii i a diferenierii keratinocitelor, ca rspuns la aceast agresiune, n scopul
restaurrii barierei tegumentare. Aceast cretere n rata de proliferare a keratinocitelor poate influena
direct integritatea barierei tegumentare prin perturbarea: (i) aportului de nutrieni, cum sunt acizii
grai eseniali; (ii) sintezei de proteine i lipide; sau (iii) procesrii moleculelor precursoare necesare
funciei de barier tegumentar.
Figura I.6.1 Straturile anatomice ale esutului cutanat
Straturi anatomice de sus in jos:
Epiderm/Derm/Tesut subcutanat/Fascia superficial/Tesut subcutanat/Fascia profund/Muchi

7. Transmiterea germenilor patogeni prin intermediul minilor


Transmiterea germenilor patogeni asociai ngrijirilor medicale, de la un pacient la altul, via
minile PMS presupune cinci pai secveniali (Figuri I.7.16):
(i)
organismele sunt prezente pe tegumentul pacientului, ori s-au impregnat n obiectele
din imediata apropiere a pacientului;
(ii)
microorganismele trebuie transferate pe minile PMS;
(iii)
microorganismele trebuie s fie capabile de supravieuire pentru cel puin cteva
minute pe minile PMS;
(iv)
splarea minilor sau antisepsia minilor de ctre PMS trebuie s fie inadecvat sau
complet omis , sau agentul folosit pentru igiena minii sa fie inadecvat; i
(v)
mna/minile contaminate ale PMS trebuie s vin n contact direct cu alt pacient sau
cu un obiect n contact direct cu pacientul.
Dovada acestor elemente expuse este descris mai jos.
7.1 Microorganisme prezente pe tegumentul pacientului sau n mediul acestuia

12

Agenii patogeni asociai ngrijirilor de sntate pot fi recoltai nu numai din plgi infectate
sau colectate, dar i din zone frecvent colonizate ale tegumentului normal, intact al unui pacient.82-96
Ariile perineal sau inghinal tind s fie cel mai intens colonizate, dar i axila, trunchiul i
extremitile superioare (inclusiv minile) sunt frecvent colonizate.85,86,88,89,91,93,97
Numrul microorganismelor precum S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. i Acinetobacter
spp. pe arii tegumentare intacte la anumii pacieni, poate varia de la 100 la 106 UFC/cm2.86,88,92,98
Diabeticii, pacienii dializai pentru insuficien renal cronic, i cei cu dermatit cronic
sunt, n mod particular, susceptibili de-a prezenta arii tegumentare colonizate cu S. aureus.99-106.
Deoarece aproape 106 scuame tegumentare, ce conin microorganisme viabile, cad zilnic din
tegumentul normal,107 nu este surprinztor c lenjeria personal, lenjeria de pat, mobilierul i alte
obiecte din mediul apropiat pacientului, devin contaminate cu flora acestuia.93-96,108-114 Asemenea
contaminare este cel mai posibil cauzat de stafilococi, enterococi sau Clostridium difficile, care sunt
mai rezistente la deshidratare.
Contaminarea mediului a fost detectat i pe suprafeele staiei de splare a minilor, de la
locul de munc, iar multe dintre microorganismele izolate au fost stafilococi.115 Mnerele robinetelor
au fost mai contaminate, cu depirea valorilor msurate n alte pri ale staiei de splare. Acest
studiu subliniaz importana potenial a contaminrii mediului prin contaminare ncruciat i
rspndirea germenilor.115
Anumite tulpini de Gram-negativi, cum ar fi Acinetobacter baumannii, pot juca un rol
important n contaminarea mediului, prin capacitile de supravieuire de durat prelungit.116-119
7.2 Transferul microorganismului pe minile personalului medico-sanitar
Sunt disponibile date relativ puine, referitoare la tipurile de activiti de ngrijire a
pacientului care duc la transmiterea florei pacientului pe minile PMS.72,89,110,111,120-123
In trecut, s-a incercat identificarea activitilor de ngrijire a pacientului, care prezint
probabilitatea cea mai mare de a determina contaminarea minilor, 124, dar asemenea scheme de
identificare nu au fost niciodat validate prin cuantificarea nivelului aprut de contaminare bacterian.
Casewell & Phillips121 au demonstrat c asistentele i pot contamina minile cu 1001000
UFC de Klebsiella spp., n cursul activitilor curate cum ar fi ridicarea pacienilor; msurarea
pulsului, a tensiunii arteriale sau a temperaturii orale; sau la atingerea minii, umrului, regiunii
pelvine a pacientului. Similar, Ehrenkranz i colegii88 au efectuat culturi de pe mnuile folosite de
infirmierele care au atins zona pelvin a pacienilor, puternic colonizat cu P. mirabilis i au gsit 10
600 UFC/ml n probe.
Pittet i colegii72 au studiat contaminarea minilor PMS nainte i dup contactul direct cu
pacientul, ngrijirea plgii, ngrijirea de cateter intravascular, ngrijirea tractului respirator i mnuirea
secreiilor pacientului. Utiliznd amprenta degetelor pe plci agar, au descoperit c numrul
bacteriilor decelate pe vrful degetelor variaz de la 0 la 300 UFC. Contactul direct cu pacientul i
ngrijirea tractului respirator au fost cel mai probabil implicate n contaminarea degetelor PMS.
Bacilii Gram-negativ constituie 15% din izolate iar S. Aureus reprezint 11%. Important, n
acest studiu, durata activitii de ngrijire a pacientului a fost puternic asociat cu intensitatea
contaminrii bacteriene a minilor PMS. Un studiu similar de contaminare a minilor, n timpul
ngrijirii de rutin neonatale, contact tegumentar definit, schimbare de scutec, i ngrijire de ci
respiratorii, ca predictori independeni ai contaminrii minii.73 In ultimul studiu amintit, folosirea
mnuilor nu a protejat complet minile PMS de contaminarea bacterian, iar contaminarea mnuii a
fost aproape la fel de mare ca cea a minii fr mnu, dup contactul cu pacientul. In contrast,
folosirea mnuilor n timpul procedurilor, cum sunt schimbarea de scutec i ngrijirea de ci
respiratorii, aproape au injumtit media de cretere bacterian UFC/min pe minile PMS.73
Cteva alte studii au documentat c lucrtorii PMS i pot contamina minile sau mnuile cu
bacili Gram-negativi, S. aureus, enterococi sau C. difficile prin efectuarea procedurilor curate sau
la atingerea zonelor tegumentare intacte ale pacienilor spitalizai.89,95,110,111,125,126
Un studiu recent, care a implicat culturi de pe minile PMS dup diverse activiti, a artat c
minile au fost contaminate ca urmare a contactului cu pacientul i dup contactul cu secreiile i
excreiile organismului.127

13

McBryde i colegii128 au estimat frecvena contaminrii mnuilor PMS cu S. aureus


meticilinorezistent (MRSA), dup contactul cu un pacient colonizat. PMS a fost interceptat dup un
episod de ngrijire a pacientului i au fost efectuate culturi de pe minile nmnuate, nainte de
splarea minilor; n 17% (interval de confiden (CI) 95% 925%) din contacte, cu mbrcmintea
sau cu patul de spital, s-a constatat transmiterea de MRSA de la pacient pe mnuile PMS.
Intr-un alt studiu ce implica PMS de ngrijire a pacienilor cu enterococi vancomicinrezistenti (EVR), 70% dintre PMS i-au contaminat minile sau mnuile prin atingerea pacientului
sau mediului acestuia.114 Mai mult, PMS de ngrijire a copiilor mici cu infecii cu virus respirator
sinciial (VRS), au dobndit infecie prin efectuarea activitilor de alimentare, joac, schimbare de
scutec a copiilor122 PMS care a intrat n contact doar cu suprafeele contaminate cu secreiile
copiilor, au dobndit i ei infecie cu VRS.
In studiile de mai sus, s-a constatat c PMS i-au contaminat minile cu VRS i i-au inoculat
apoi mucoasele oral i conjunctival.
PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR TIINIFICE REFERITOARE LA IGIENA MINILOR
Alte studii au documentat c minile (sau mnuile) PMS pot fi contaminate dup atingerea
obiectelor din camerele pacienilor.73,111,112,125-130 Mai mult, un studiu recent, efectuat n dou
etape, ntr-un departament nemedical, a descoperit, n faza iniial, c pacienii infectai cu rhinovirus,
contamineaz deseori locaii multiple. In partea a doua a studiului, secreiile nazale contaminate de la
aceiai subieci, au fost utilizate pentru contaminarea suprafeelor din camere, iar la atingerea locurilor
contaminate dup 118 ore, a rezultat frecvent transferul virusului pe degetele subiecilor.131
Bhalla i colegii au studiat pacieni cu tegumentul colonizat de S. aureus (inclusiv MRSA) i
au descoperit c microorganismul a fost transferat frecvent pe minile PMS care au atins att pielea
pacientului, ct i suprafeele din mediul inconjurtor acestuia.96
Hayden i colegii au artat c PMS care au intrat rar n saloane, fr s ating obiecte, i c
52% din PMS ale cror mini erau libere de EVR la intrarea n saloane, i-au contaminat minile sau
mnuile cu EVR dup atingerea mediului, fr s ating pacientul.114
Studiile de laborator au artat c atingerea suprafeelor contaminate poate determina
transferul de S. aureus sau de bacili Gram-negativi pe degete.132
Din pcate, nici un studiu legat de contaminarea minilor PMS, nu a determinat dac aceast
contaminare a avut ca rezultat transmiterea patogenilor la pacienii susceptibili de infecii.
Multe alte studii au raportat contaminarea minilor PMS cu patogeni poteniali, dar nu au
legat descoperirile lor de un tip specific de contact precedent cu pacientul.78,79,94,132-142
De exemplu, n studiile efectuate nainte de folosirea curent a mnuilor la PMS, Ayliffe i
colegii137 au descoperit c 15% dintre asistentele dintr-o secie de izolare erau purttoare pe mini de
S. aureu, n medie 1x 104 UFC; 29% dintre asistentele dintr-un spital general aveau S. aureus pe
mini (3.8 x 103 UFC, n medie), n timp ce 78% dintre asistentele dintr-un spital de dermatologie
aveau microorganisme pe mini (n medie, 14.3 x 106 UFC). Acelai studiu a artat c 1730% dintre
asistente purtau bacili Gram-negativi pe mini (in medie, de la 3.4 x 103 UFC la 38 x 103 UFC).
Daschner135 a descoperit c S. aureus poate fi evideniat pe minile a 21% dintre lucrtorii
unittilor de Terapie Intensiv i c 21% dintre doctori i 5% dintre asistentele purttoare aveau >103
UFC microorganism pe mini. Maki80 a detectat niveluri mai sczute de colonizare pe minile
personalului dintr-o secie de neurochirurgie, cu o medie de 3 UFC S. aureus i 11 UFC bacili Gramnegativi. Culturile n serie au artat c 100% din PMS erau purttori de bacili Gram-negativi cel puin
o dat, i 64% din PMS erau purttori de S. Aureus, cel puin o dat. Un studiu derulat n dou uniti
de terapie intensiv neonatal a evideniat bacili Gram-negativi pe minile a 38% dintre asistente.138
7.3 Supravieuirea microorganismelor pe mini
Cteva studii au demonstrat abilitatea microorganismelor de a supravieui pe mini, pentru
perioade diferite de timp. Musa i colegii au demonstrat ntr-un studiu de laborator, c Acinetobacter
calcoaceticus a supravieuit mai bine dect tulpinile de A. Lwoffi, la 60 minute dup un inocul de 104
UFC/deget.143. Un studiu similar al lui Fryklund i colegii, folosind tulpini epidemice i nonepidemice de E. coli i Klebsiella spp., au artat supravieuire 50%, la 6 si respectiv, 2 minute. 144
Noskin i colegii au studiat supravieuirea EVR pe mini i mediu: att Enterococcus faecalis ct i E.

14

faecium au supravieuit pentru cel puin 60 minute pe degete, cu sau fr mnui. 145 Mai mult,
Doring i colegii au artat c Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia sunt transmisibile
prin strngerea minii pentru cel mult 30 minute, cnd microorganismele au fost suspendate n soluie
salin, i pn la 180 minute, la suspendarea n sput.146 Studiul lui Islam i colegii cu Shigella
dysenteriae tip 1, au artat capacitatea de supravieuire pe mini, pentru cel mult 1 or.147 PMS cu
dermatite pot rmne colonizai pentru perioade mai lungi de timp. De exemplu, minile PMS cu
dermatit psoriazic au rmas colonizate cu Serratia marcescens pentru mai mult de trei luni.148
Ansari i colegii 149,150 au studiat supravieuirea de rotavirus, parainfluenza virus3, i rhinovirus14
pe mini, precum i potenialul de transfer ncruciat. Procentele de supravieuire pentru rotavirus la
20 minute i la 60 minute dup inoculare, au fost de 16.1% i respectiv, 1.8%. Viabilitatea la 1 or
pentru virusul uman parainfluenza3 i rhinovirus14 a fost <1% respectiv, 37.8%.
Studiile amintite au demonstrat clar c minile contaminate pot reprezenta vehicule pentru
rspndirea anumitor virusuri i bacterii. Minile PMS se colonizeaz progresiv cu flor comensal,
precum i cu poteniali patogeni, n timpul ngrijirii pacientului.72,73 Contaminarea bacterian crete
linear n timp.72 In absena aciunii de igienizare a minilor, cu ct durata ingrijirilor acordate este
mai mare, cu att gradul de contaminare a minilor este mai mare. Dac ngrijirea este acordat
adulilor sau nou-nscuilor, att durata ct i tipul ngrijirilor afecteaz contaminarea minilor
PMS.72,73 Dinamica de contaminare a minilor este similar pentru minile cu sau fr mnui;
mnuile scad gradul de contaminare a minilor, dar nu protejeaz complet de contractarea bacteriilor,
n timpul ngrijirilor pacientului. Drept urmare, suprafaa mnuii este contaminat, fiind posibil
transmiterea ncruciat a microbilor prin intermediul mnuii contaminate.
7.4 Dezinfecia imperfect a minilor, avnd ca rezultat mini rmase contaminate
Exist puine studii, cu dovezi microbiologice, care s arate adecvarea sau inadecvarea
dezinfeciei minilor. Din aceste studii, se poate presupune c minile rmn contaminate, cu riscul
transmiterii germenilor. Intr-un studiu de laborator, Larson i colegii 151 au artat c, folosind doar 1
ml de spun lichid sau burete de mini pe baz de alcool, se ajunge la reduceri mai mici (numr mai
mare de bacterii rmase pe mini), dect folosind 3 ml de produs de curare a minilor. Descoperirile
au relevan clinic, din moment ce unii dintre PMS folosesc 0.4 ml de spun pentru a-i spla
minile.
Kac i colegii152 au derulat un studiu comparativ, ncruciat, de eficien microbiologic a
frecrii minilor cu o soluie pe baz de alcool i a splrii minilor cu un spun cosmetic. Rezultatele
studiului au fost: 15% din minile PMS au fost contaminate cu patogeni tranzitorii naintea igienei
minilor; absena patogenilor tranzitorii dup frecarea minilor, n timp ce dou cazuri au fost gsite
pozitive dup splarea minilor. Trick i colegii153 au efectuat un studiu comparativ cu trei ageni de
igien a minii (burete de mini cu alcool etilic 62%, erveel de mini medical, i splarea minilor
cu ap i spun) la un grup de PMS din serviciul de terapie intensiv. Au studiat i impactul purtrii
inelelor asupra contaminrii minilor. Rezultatele lor au artat ca mai puin posibil contaminarea cu
microorganisme tranzitorii dup folosirea unui burete de mn pe baz de alcool, comparativ cu
ervetul medical sau spunul i apa.
Purtarea de inele pe degete crete frecvena contaminrii minilor cu germeni potenial
patogeni asociai ngrijirilor medicale. Purtarea unghiilor artificiale acrilice poate duce la mini
rmase contaminate cu patogeni dup folosirea fie a spunului, fie a gelului de mn pe baz de
alcool154, i au fost asociate cu izbucniri de infecii155 (vezi i Partea I, Seciunea 23.4).
Sala i colegii 156 au investigat o izbucnire de toxiinfecie alimentar, atribuibil
genogrupului 1 de norovirus i au descoperit cazul-index ca fiind persoana care se ocupa de produsele
alimentare de la bufetul spitalului. Majoritatea produselor alimentare consumate erau pregtite
manual, sugernd o igien deficitar a minilor.
Noskin i colegii145 au artat c o splare a minilor, timp de 5 secunde, doar cu ap, nu
produce modificri n contaminarea cu EVR, i c 20% din inoculul iniial s-a regsit pe minile
nesplate. In acelai studiu, o splare de 5 secunde cu dou spunuri, nu ndeprteaz complet
microorganismul, cu persistena de aprox 1% a acestuia; a fost necesar o splare de 30 secunde cu
orice spun, pentru ndeprtarea complet a microorganismelor de pe mini.

15

Evident, cnd PMS dau gre n a-i cura minile ntre contactele cu pacienii sau n timpul
secvenelor de ngrijire n particular cnd minile se mic de pe un loc contaminat microbiologic pe
un loc mai curat la acelai pacient transferul microbian este posibil s apar. Pentru a evita
contaminarea prelungit a minilor, nu e important doar efectuarea igienei minilor, unde este
indicat, dar i utilizarea tehnicii adecvate i o cantitate adecvat de produs, pentru acoperirea tuturor
suprafeelor tegumentare, pentru perioada de timp recomandat.
7.5 Transmiterea ncruciat a microorganismelor prin minile contaminate
Transmiterea ncruciat a microorganismelor apare prin mini contaminate. Factorii care
influeneaza transferul microorganismelor de pe o suprafa pe alta i care afecteaz ratele de
contaminare ncruciat sunt: tipul de microorganism, sursa i destinaia suprafeelor, nivelul de
hidratare i dimensiunea inoculrii.
Harrison i colegii157 au artat c minile contaminate pot contamina, la rndul lor, un ervet
curat, de hrtie, de unic folosin, i vice versa. Ratele de transfer variaz ntre 0.01% -0.64% i,
respectiv ntre 12.4% - 13.1%.
Un studiu al lui Barker i colegii158 a artat c degetele contaminate cu norovirus, pot
transfera secvenial virusul pe un numr de pn la apte suprafee curate, i de pe hainele curate
contaminate pe minile i suprafeele curate. Minile contaminate ale PMS au fost asociate cu
endemia infeciilor nozocomiale.159,160
Sartor i colegii60 au adus dovezi c endemia cu S. marcescens a fost transmis de pe spun
contaminat la pacieni via minile PMS. In timpul investigaiei unei epidemii cu S. liquefaciens,
septicemii si reacii febrile ntr-un centru de hemodializ, patogenii au fost izolai din fiole de
medicaie cu doze multiple, contamnate extrinsec, din spun antibacterian, i din loiune de mini.161
Duckro i colegii126 au artat c VRE poate fi transferat dintr-un mediu contaminat sau de pe
tegumentul intact al pacientului pe locuri curate, via minile PMS, n 10.6% din contacte. Cteva
izbucniri epidemice de infecii iatrogene, au fost asociate cu minile contaminate PMS.162-164
El Shafie i colegii164 au investigat o epidemie cu A. baumannii multi-rezistent i au
documentat tulpini identice de la pacieni, minile PMS, i mediu. Izbucnirea a luat sfrit cnd au
fost luate msurile de remediere. Minile contaminate ale PMS au fost clar legate de izbucnirile
epidemice n rndul pacienilor din seciile de chirurgie i neonatologie163,165,166.
In fine, cteva studii au artat c patogenii se pot transmite din surse exterioare spitalului la
pacieni, prin intermediul minilor PMS. De exemplu, o izbucnire epidemic de infecii
postoperatorii de plag cu S. marcescens a fost pus pe seama unui borcnel de crem exfoliant,
contaminat, din locuina unei asistente.167 Investigaia a sugerat c microorganismul s-a transmis la
pacieni prin minile asistentei, care purta unghii artificiale. In alt izbucnire epidemic, Malassezia
pachydermatis s-a transmis, probabil, de la cinele de companie al unei asistente, la copiii mici dintr-o
secie de terapie intensiv pediatric, via minile asistentei respective.168

16

Figura I.7.1
Microorganisme prezente pe tegumentul pacientului sau n mediul apropiat acestuia

Un pacient imobilizat la pat, colonizat cu coci Gram-pozitivi, n particular la nivelul zonelor nazal,
perineal, inghinal, precum i la nivelul axilelor i al extremitilor superioare. Anumite suprafee
din mediul apropiat pacientului sunt contaminate cu coci Gram-pozitivi, lsai probabil de pacient
Figura I.7.2
Transferul microorganismului de la pacient pe minile personalului medico sanitar (PMS)

Contactul ntre PMS i pacient duce la transmiterea ncruciat a microorganismelor. In acest caz,
cocii Gram-pozitivi din flora proprie pacientului, se transfer pe minile PMS.

Retiprit din Pittet, 2006885 cu permisiunea de la Elsevier.

17

Figura 1.7.3.
Supravieuirea microorganismelor pe minile PMS

(A) Microorganismele (n acest caz coci Gram-pozitivi) supravieuiesc pe mini. Republicat de


ctre Pittet, 2006 885 cu permisiunea lui Elvisier.
(B) Cnd exist condiii optime pentru cretere (temperatur, umiditate, absena currii minilor
sau frecare), microorganismele pot continua sa creasc. Republicat de ctre Pittet, 2006885 cu
permisiunea lui Elvisier.
(C) Contaminarea bacterian crete linear n timpul contactului cu pacientul. Adaptat cu
permisiunea lui Pittet, 199914.
* Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu mneci lungi pot fi contaminate cu
microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c dovezile pentru a formula acest
recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate.

18

Figura 1.7.4. Curarea incorect a minilor


Splarea necorespunztoare a minilor poate duce la meninerea contaminrii minilor; n acest caz,
cu coci Gram-pozitivi. Reeditare de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier.
* Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu mneci lungi pot fi contaminate cu
microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c dovezile pentru a formula aceast
recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate.

Figura 1.7.5a
Insuficienta curare a mnilor determin contaminare ncruciat ntre pacienti

(A) Medicul are un contact prelungit cu pacientul A colonizat cu coci Gram-pozitivi i i


contamineaz minile. Reeditat de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier.
* Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu mneci lungi pot fi contaminate cu
microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c dovezile pentru a formula aceast
recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate.

19

Figura 1.7.5b
Insuficienta curare a mnilor determin o contaminare ncruciat ntre pacieni.

(B) Medicul are un contact direct pacientul B fr s i fi curat nainte minile ntre timp. Este
foarte posibil s se produc transmiterea ncruciat a cocilor Gram-pozitivi de la pacientul A la
pacientul B prin minile PMS este. Reeditat de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier.
* Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu mneci lungi pot fi contaminate cu
microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c dovezile pentru a formula acest
recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate

Figura 1.7.6
Insuficienta curare a minilor n timpul ngrijirii pacientului, poate duce la transmiterea
ncruciat a microorganismelor la acelai pacient

Medicul este n contact se afl n contact direct cu pacientul. El atinge iniial punga cateterului urinar
i minile sale se contamineaz cu tulpini Gram-negativ prin atingerea pungii i prin lipsa currii
ulterioare a minilor. Contactul direct cu pacientul sau cu obiecte aparinnd ale acestuia poate
conduce n mod probabil la o transmitere ncruciat a microorganismelor.
Reeditat de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier. *Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu
mneci lungi pot fi contaminate cu microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c
dovezile pentru a formula aceast recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate.

20

8.Modele de transmitere a microorganismelor prin intermediul minilor


8.1. Modele experimentale
Cercettorii au studiat modul de transmitere a agenilor infecioi folosind mai multe modele
experimentale. Ehrenkranz i colab.88 au cerut asistentelor medicale s ating pentru 15 secunde zona
inghinal a unui pacient ca i cnd ar lua pulsul femural. Pacientul era cunoscut ca fiind puternic
colonizat cu bacili Gram-negativi. Apoi asistentele i-au curat minile prin splare cu spun simplu
i ap sau prin curare cu o soluie alcoolic. Dup ce i-au curat minile, ele au atins cu degetele o
parte dintr-un cateter urinar, iar din acest segment s-au efectuat culturi bacteriene. Studiul a artat c
atingerea zonelor intacte de piele umed a asigurat transmiterea unui numr suficient de
microorganisme pe mini pentru ca acestea s fie ulterior transmise fragmentului de cateter atins n
ciuda currii minilor cu ap i spun. Dimpotriv, frecarea minilor cu o soluie alcoolic a fost
eficient i a mpiedicat transmiterea ncruciat spre cateter. Folosind acelai model experimental
Marples i colab.74 au studiat transmiterea microorganismelor de la un material donor contaminat n
mod artificial la un material receptor curat, prin intermediul contactului manual i a descoperit c
numrul organismelor transmise a fost mai mare n cazul n care donorul sau minile erau umede. n
general, numai 0,06% din organismele provenite de la donorul contaminat au fost transferate la
receptor prin contactul minilor. Mackintosh i colab.169 au descoperit faptul c S. saphrophyticus, P.
aeruginosa i Serratia spp. au fost transferate n cantitate crescut fa de E. Coli de un donor
contaminat la un receptor curat pe calea minilor. Patrick i colab.75 au descoperit faptul c
organismele au fost transmise diferitelor tipuri de suprafee n cantiti mai mari (>10 4) de la minile
umede dect de la minile care au fost atent uscate. Sattar i colab. 170 au demonstrat c transferul S.
aureus de la materialele utilizate n mod obinuit pentru mbrcminte sau lenjerie de pat la vrful
degetelor apare mai frecvent atunci cnd vrfurile degetelor sunt umede.

8.2. Modele matematice


Modelele matematice au fost utilizate pentru a examina realia dintre multiplii factori care
influeneaz transmiterea agenilor patogeni n serviciile de ngrijiri de sntate. Aceti factori includ
respectarea igienei minilor, ierarhizarea personalului de ngrijire, frecvena introducerii pacienilor
colonizai sau infectai ntr-un salon, practicarea seleciei pacienilor, caracteristicile individuale ale
pacienilor i practicile curente n utilizarea antibioticelor, ca s numim doar cteva.171 Majoritatea
studiilor care au descris modele matematice ale transmiterii de agenilor patogeni n timpul ngrijirilor
medicale au ncercat s cuantifice influena diferiilor factori pe o singur secie, de exemplu terapia
intensiv.172-175 Avnd n vedere faptul c aceste uniti gzduiesc un numr relativ redus de pacieni
la un moment dat, variaiile aleatorii cum ar fi numrul pacienilor spitalizai cu un anumit agent
patogen ntr-o perioad scurt de timp pot avea un impact semnificativ asupra dinamicii transmiterii.
n consecin, aceste modele aleatorii sunt cele mai potrivite pentru estimarea impactului diferitelor
msuri de control al infeciei, inclusiv respectarea igienei minilor, asupra numrului infeciilor i
colonizrilor.
ntr-un model matematic al infeciei cu S.aureus rezistent la Meticilin ntr-o unitate de
terapie intensiv, Sebille i colab.172 au descoperit faptul c numrul pacienilor care s-au au fost
colonizai cu tulpini transmise de la PMS a fost unul dintre cei mai importani determinani ai ratei
transmiterii. Este de interes faptul c ei au descoperit c creterea gradului de respectare a igienei
minilor a avut un efect redus asupra prevalenei colonizrii cu S.aureus rezistent la Meticilin. Acest
model estimeaz c dac prevalena colonizrii cu S.aureus rezistent la Meticilin a fost de 30% n
absena respectrii igienei minilor, ea ar fi sczut la 22% dac igiena minilor cretea cu 40% i la
20% dac igiena minilor ar fi crescut cu 60%. Practicile antibioterapiei n cadrul acestui model au o
importan relativ redus.
Austin i colab.173 au supravegheat pacienii prin culturi zilnice, cu tipizare molecular i
izolare, precum i monitorizare conform practicilor de control al infeciilor pentru a studia dinamica
transmiterii infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin n secia de terapie intensiv. Ei au

21

descoperit c igiena minilor i organizarea n cohorte a personalului s-au dovedit cele mai eficace
msuri de control. Modelul ilustreaz faptul c, pentru un anumit nivel al igienei minilor, organizarea
n cohorte a personalului va conduce spre un mai bun control al transmiterii infeciei cu Enterococ
rezistent la Vancomicin. Rata cu care cazurile noi de infecie cu Enterococ rezistent la Vancomicin
sunt spitalizate n secia de terapie intensiv joac un rol important asupra nivelului de transmitere a
infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin n secie.
ntr-un studiu folosind modelul aleator al dinamicii transmiterii, Cooper i colab.176 au
considerat c mbuntirea igienei minilor de la un nivel foarte redus la 20% sau 40% a redus
semnificativ transmiterea, dar c mbuntirea igienei minilor la nivelul de peste 40% ar avea un
impact relativ redus asupra prevalenei S. aureus. Grundmann i colab.175 au realizat un studiu care a
inclus culturi de la pacieni n momentul spitalizrii i observaii bisptmnale ale frecvenei
contactului dintre PMS i pacieni, culturi de pe minile PMS i tipizarea molecular a culturilor de
S.aureus rezistent la Meticilin izolate. Un model de mbuntire a igienei cu 12% n conformitate cu
regulile de igien a minilor sau pe nivele profesionale de pregtire ar putea compensa deficitul de
personal i pot preveni transmiterea n perioadele de supraaglomerare i de ncrcare cu activiti
supraaglomerate.
Un model de transmitere aleatorie conceput de McBryde i colegii a folosit supravegherea
prin culturi, observarea respectrii igienei minilor i evaluarea modului de transmitere de la un
pacient colonizat la PMS, precum i ali factori pentru a estima impactul diferitelor intervenii asupra
transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin n secia de terapie intensiv177. De asemenea, ei au
descoperit faptul c mbuntirea igienei minilor s-a dovedit a fi cea mai eficient intervenie.Spre
deosebire de primele studii n domeniu alte cteva studii timpurii, aceste modele sugereaz c
mbuntirea igienei minilor de la 40% la 60% continu s aibe un impact benefic asupra reducerii
transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin. Un model care folosete simularea Monte Carlo pentru a
studia impactul diferitelor msuri de control al S.aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie medical
au sugerat c mbuntirea igienei minilor a fost cea mai eficace msur de reducere a
transmiterii.178
n timp ce studiile menionate au oferit noi puncte de vedere privind contribuia relativ a
diferitelor msuri de control al infeciilor, toate s-au bazat pe prezumii care pot s nu fie valabile n
toate situaiile. De exemplu, majoritatea studiilor au presupus c transmiterea patogenilor s-a efectuat
doar prin intermediul minilor PMS i c suprafeele de mediu contaminate nu au avut nici un rol n
transmitere. Acest din urm fapt s-ar putea s nu fie adevrat n cazul anumitor unii ageni patogeni,
care pot rmne viabili n mediul nconjurtor pentru perioade lungi de timp. De asemenea, cele mai
multe, dac nu toate modelele matematice s-au bazat pe ipoteza c, atunci cnd PMS i-a curat
minile, 100% din agenii patogeni de interes au fost eliminai de pe mini, ceea ce este totui puin
probabil s fie adevrat n multe situaii.176 Important este c toate modelele matematice descrise mai
sus au prezis c mbuntirile privind respectarea igienei minii ar putea reduce transmiterea
agenilor patogeni. n realitate, nivelul nu poate fi acelai pentru toi agenii patogeni i n toate
situaiile clinice. Utilizarea n continuare a modelelor matematice privind transmiterea agenilor
patogeni asociai ngrijirilor de sntate este justificat. Beneficiile poteniale ale unor astfel de studii,
includ evaluarea beneficiilor diverselor intervenii de control al infeciei i nelegerea impactului de
variaii aleatorii ale incidenei i prevalenei diferiilor ageni patogeni.171

9. Relaia dintre igiena minilor i infectarea cu ageni patogeni asociai


ngrijirilor de sntate
n ciuda unui numr insuficient de studii randomizate i controlate n mod corespunztor,
exist dovezi substaniale c utilizarea materialelor antiseptice n igiena minilor reduce transmiterea
agenilor patogeni i a incidenei infeciilor nosocomiale. 58, 179,180 n ceea ce ar fi de considerat un
proces de intervenie, utiliznd datele istorice, Semmelweis179 a demonstrat n 1847 c rata mortalitii
n rndul mamelor care au nscut la Clinica Obstetric I de la Spitalul General din Viena a fost

22

semnificativ mai mic atunci cnd personalul spitalului i-a curat minile cu un agent antiseptic,
dect dac i-ar fi splat minile cu spun simplu i ap.
n 1960, un studiu prospectiv controlat, sponsorizat de Institutele Naionale de Sntate (NIH)
din SUA i de Biroul de Chirurgie General a comparat impactul nesplrii minilor cu agent
antiseptic fa de splarea minilor cu antiseptic asupra contaminrii cu S. aureus n rndul sugarilor
ntr-o cre spital. Cercettorii au demonstrat ca bebeluii ngrijii de asistente medicale care nu se
splau pe mini dup manipularea unui copil colonizat cu S. aureus se mbolnvesc mult mai des, i
mai rapid, dect copiii ngrijii de asistente medicale care au folosit hexaclorofen n curarea minilor
naintea contactului cu acetia. Acest studiu a furnizat dovezi convingtoare c folosirea agenilor
antiseptici la curarea minilor la contactul cu pacienii reduce transmiterea de ageni patogeni
asociai ngrijirilor de sntate.
O serie de studii au demonstrat efectul igienei minilor asupra numrului de infecii asociate
asistenei medicale sau a transmiterii ncruciate a agenilor patogeni rezistenti la antibiotice (a se
vedea Partea I, seciunea 22 i Tabelul I.22.1). De exemplu, mai muli cercettori au descoperit c
infecia cu S. aureus rezistent la Meticilin asociat ngrijirilor de sntate a fost redus atunci cnd
spunul utilizat a fost nlocuit.181,182
n unul din aceste studii, infecia endemic cu S. aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie de
terapie intensiv de nou-nscui, a fost eliminat la apte luni de la introducerea unui nou agent
antiseptic (triclosan 1%), continund n acelai timp toate celelalte msuri de control al infeciei,
inclusiv supravegherea activ sptmnal a culturilor.181 Un alt studiu a raportat un focar de infecie
cu S. aureus rezistent la Meticilin care a implicat 22 de copii ntr-o unitate de nou-nscui.182 n ciuda
eforturilor intense, focarul nu a putut fi controlat pn cnd un nou agent antiseptic nu a fost adugat
(triclosan 0,3%), continund n acelai timp toate msurile de control anterioare, care au inclus
utilizarea de mnui i halate, cohorte i culturi de supraveghere. Casewell & Phillips121 au raportat c
frecvena crescut a splarii minilor n rndul PMS a fost asociat cu o scdere n transmiterea de
Klebsiella spp. n rndul pacienilor, ns nu au cuantificat nivelul splrii minilor n rndul PMS.
Este important de subliniat, totui, c, dei introducerea unui produs antiseptic nou a fost un
factor cheie n mbuntirea tuturor acestor studii, n cele mai multe cazuri, schimbarea sistemului
fiind doar unul dintre elementele care determin succesul strategiilor de promovare multimodale a
igienei minilor; succesul rezult mai degrab din efectul global al campaniei.
n plus fa de aceste studii, investigaii n focar au sugerat o asociere ntre infecie i lipsa de
personal i supraaglomerarea, care a fost n strns legtur cu aderena sczut privind igiena
minilor. n timpul unui focar, Fridkin183 a investigat factorii de risc pentru infeciile sanguine
asociate cateterismului venos central. Dup ajustarea factorilor de eroare, relaia pacient-asistent a
rmas un factor de risc independent pentru infeciile sanguine, sugernd c reducerea PMS sub un
prag critic a contribuit la acest focar prin periclitarea ngrijirilor adecvate cateterismului. Vicca184 a
demonstrat relaia dintre personalul insuficient i rspndirea infeciei cu S. aureus rezistent la
Meticilin la terapie intensiv. Aceste rezultate arat indirect c un dezechilibru ntre volumul de
munc i personal duce la o atenie relaxat privind msurile de control de baz, cum ar fi igiena
minilor, i rspndirea microorganismelor. Harbarth i colab.185 au investigat un focar de
Enterobacter cloacae ntr-o secie de terapie intensiv neonatal i au artat c numrul zilnic de copii
spitalizai a fost peste capacitatea maxim a unitii, rezultnd ntr-un spaiu per copil mult sub
recomandrile actuale.
n paralel, numrul personalului de serviciu a fost semnificativ mai mic fa de cel impus de
volumul de munc, acest lucru a dus, de asemenea, la o atenie mai relaxat fa de la msurile de
baz privind controlul infeciei. Aderarea la practici de igien a minii nainte de contactul cu
aparatura a fost de numai 25% n perioada de vrf a volumului de munc, dar a crescut la 70%, dup
ncheierea perioadei caracterizat de lipsa de personal i supraaglomerare. Supravegherea continu a
artat c spitalizarea n aceast perioad determin un risc crescut de patru ori privind dobndirea unei
infecii nosocomiale. Acest studiu nu arat doar asocierea dintre volumul de munc i infecii, dar

23

subliniaz, de asemenea un pas intermediar aderena sczut la practici de igien a minilor. Robert
i colegii si au sugerat c numrul redus privind PMS pentru cele trei zile naintea infeciei sanguine
(adic raportul dintre cel mai mic numr de asistente medicale per pacient i cel mai crescut numr) a
fost un factor de risc independent pentru infecii.186 n alt studiu efectuat n secia de terapie intensiv,
s-a artat c un numr mai mare de PMS a fost ntr-adevr asociat independent cu o scdere > 30% a
riscului pentru infecii, iar estimarea efectuat a artat c dac raportul asistent-pacient ar fi meninut
>2,2, 26,7% din toate infeciile ar fi putut fi evitate. 187
Supraaglomerarea i lipsa de personal sunt frecvent observate n unitile de ngrijiri de
sntate n ntreaga lume, dar n special n rile n curs de dezvoltare unde personalul i resursele
limitate contribuie la perpetuarea acestei probleme.183-186 ,188-190 Supraaglomerarea i lipsa de personal
au fost menionate n cel mai mare focar nosocomial cauzat de Salmonella spp. 191 ; n acest focar din
Brazilia, a existat o relaie clar ntre lipsa de personal i calitatea ngrijirilor de sntte, inclusiv
igiena minilor.

10. Metode pentru evaluarea eficienei antimicrobiene a agenilor i


preparatelor de curare i splare a minilor n vederea pregtirii
minilor pentru intervenii chirurgicale
Cu excepia spunurilor fr aditivi, orice preparat nou pentru dezinfectarea minilor trebuie
s fie testat n privina eficienei lui antimicrobiene, pentru a se dovedi c: (i) are o eficien
superioar fa de un spun normal, sau (ii) atinge anumii parametri de performan acceptai.
Preparatul cu toi ingredienii si trebuie s fie evaluat pentru a ne asigura c substanele umectante
sau rehidratante adugate cu scopul obinerii unei tolerane cutanate mai bune nu afecteaz n nici un
fel aciunea lui antimicrobian.
n prezent, numeroase metode de testare sunt disponibile n acest scop, dar ele difer n
privina utilitii i relevanei lor. De exemplu, determinarea concentraiei inhibitorii minime (CIM) a
unor astfel de preparate antimicrobiene nu are nici o legtura cu efectul letal ateptat de la aceste
produse n practic. Condiiile testrilor fcute n suspensii lichide i in vitro192 sau ex-vivo193 nu
concord cu cele fcute asupra pielii umane. Chiar i testele prin utilizare simulat asupra unor
subieci sunt considerate de unii ca fiind prea controlate, sugerndu-se testarea n condiii practice.
Influenele externe n astfel de testri n teren sunt greu de controlat. Totodat, i acest lucru este
important, rezultatele unor testri n teren ofer date insuficiente n privina capacitii unui anumit
preparat de a asigura o reducere msurabila a infeciilor nosocomiale transmise prin mini. Dei
abordarea optima n acest context ar consta n testri clinice, ele sunt de obicei destul de greoaie i
costisitoare. De exemplu, analiza puterii statistice arat c pentru a se demonstra o reducere a
infeciilor transmise prin mini de la 2% la 1% prin utilizarea unui agent antiseptic pentru mini
considerat mai bun sunt necesari aproape 2500 subieci n fiecare din cele cele dou grupuri
experimentale, la parametrii statistici (unidirecional) = 0,05 i o putere de 1-= 0,9.194 Din acest
motiv, numrul unor astfel de experimente rmne destul de limitat.195-197 Obinerea unei reduceri de
la 7% la 5% ar necesita 3100 subieci/grup. Acest fapt subliniaza utilitatea unor teste de laborator in
vivo bine controlate i accesibile economic care s furnizeze date suficiente pentru evaluarea
potenialelor beneficii ale unui anumit preparat n condiii practice.
10.1 Metode curente
Compararea direct a rezultatelor testrii in vivo a eficacitii splrii minilor, a splrii
antiseptice a minilor, a currii antiseptice a minilor prin frecare i a dezinfectrii preoperatorii a
minilor nu este posibil din cauza marii varietti a procedurilor de testare. Diferenele se pot referi
la: (i) contaminarea intenionat a minilor cu un microorganism de testare naintea utilizrii agentului
testat; (ii) metoda utilizat pentru contaminarea degetelor sau a minilor; (iii) cantitatea de preparat
igienic aplicat; (iv) durata contactului produsului cu pielea; i (v) metoda utilizat pentru prelevarea
microorganismelor de pe piele dupa utilizarea preparatului testat.

24

n ciuda diferenelor menionate anterior, majoritatea testrilor se pot grupa n dou mari
categorii. O categorie vizeaz evaluarea agenilor de splare sau frecare a minilor destinai s elimine
agenii patogeni temporari de pe minile PMS. n majoritatea unor astfel de studii, minile subiecilor
sunt contaminate experimental cu microorganisme de test naintea aplicrii preparatului testat. n a
doua categorie, care se aplic procedurilor de curare preoperatorie a minilor, obiectivul const n
evaluarea capacitii preparatului testat de a reduce transferul de pe mini a florei reziduale prezente
n mod natural. Schema experimental de baz a acestor metode este rezumat n continuare i
procedurile sunt prezentate n detaliu n Tabelul I.10.1.
n Europa, cele mai utilizate metode de testare a antisepticelor pentru mini sunt cele
specificate de Comitetul European pentru Standardizare (CES). n SUA i Canada, astfel de preparate
sunt reglementate de Administraia Alimentelor i Medicamentelor (AAM)198 i, respectiv, Health
Canada, care utilizeaza standardele Societii Americane pentru Testare i Materiale, n prezent
ASTM International.
Trebuie precizat c grupul actual de experi recomand utilizarea termenului eficacitate cu
trimitere la efectul (posibil) al aplicrii unui preparat pentru igiena minilor testat n condiii de
laborator sau in vivo. Spre deosebire de aceasta, se recomand utilizarea cuvntului eficien cu
referire la mprejurarile clinice n care produsele destinate igienei minilor au fost testate, cum ar fi
probe, ncercri n mediul real, unde impactul unui astfel de preparat este urmrit pe baza ratei de
transmitere incruciat a infeciei sau a ratei rezistenei.199
10.1.1 Metode de testare a aciunii agenilor igienici de splare i frecare a minilor
Urmatoarele metode in vivo utilizeaz contaminarea experimental pentru a testa capacitatea
unui preparat de a reduce nivelul microflorei tranziente de pe mini, fr a lua n considerare flora
permanent. Preparatele care urmeaz s fie testate sunt ageni antiseptici pentru mini, i sunt
destinate PMS cu excepia celui din slile de operaie.
Normele CES: EN 1499 si EN 1500
n Europa, cele mai uzuale metode pentru testarea agenilor antiseptici pentru mini sunt EN
1499200 si EN 1500.201 Pe scurt, primul standard impune 12-15 subieci, iar al doilea (conform
viitorului amendament) 18-22 subieci, precum i o cultur de E. coli. Subiecii sunt distribuii aleator
n dou grupuri: unul utilizeaz preparatul de testat i celalalt o soluie standardizat de referin. ntro etap urmtoare, cele dou grupuri i inverseaz rolurile (plan ncruciat).
Dac un spun antiseptic a fost testat conform metodei EN 1499,200 reducerea log 10 indus de
preparat trebuie s fie, n medie, semnificativ mai mare dect cea obinut n grupul de control (spun
obinuit). Pentru agenii defrecare a minilor (EN 1500), reducerea medie acceptat obinut cu un
preparat de testat nu trebuie s fie semnificativ mai mic decat cea rezultat n urma utilizrii unei
soluii de referin pe baz de alcool (alcool izopropilic sau izopropanol 60%).
Normele ASTM
ASTM E-1174202
n prezent agenii de splare sau frecare a minilor sunt evaluai pe baza acestei metode n
America de Nord. Criteriile de eficacitate formulate n Tentative Final Monograph (TFM) elaborate
de AAM sunt o reducere de 2-log 10 a microorganismului indicator la fiecare mn ntr-un interval de
cinci minute de la prima utilizare i de 3-log 10 la fiecare mna la cinci minute dup a zecea
utilizare.198
Criteriile de performan n cazul metodei EN -1500 i cele specificate de TFM pentru
frecarea minilor cu alcool nu sunt aceleai.48,198,201 Din acest motiv, un preparat poate ndeplini
criteriul TFM dar ar putea s nu satisfac norma EN-1500 i invers.203 Trebuie subliniat faptul c nu

25

se cunoate nc nivelul necesar al reducerii numrului de microbi pentru a rezulta o scdere


semnificativ a contaminrii nozocomiale cu ageni patogeni a minilor.48,204
ASTM E-1838 (metoda de tamponare a degetelor determinarea virusurilor)205
Metoda tamponrii degetelor poate fi aplicat cu uurin att agenilor de splare ct i celor
de frecare a minilor. La testarea agenilor de splare, ea poate msura i reducerea numrului de
virusuri viabile dup expunerea exclusiv la preparatul de testat, dup cltirea ulterioar cu ap i
uscarea minilor dupa cltire. Aceast metod prezint i un risc mai sczut pentru subieci deoarece
presupune contaminarea unor zone mai mici de piele, precis stabilite, spre deosebire de utilizarea
minii ntregi (vezi mai jos). Metoda poate fi aplicat virusurilor clasice precum i celor recent
descoperite, cum ar fi calcivirusurile.206
ASTM E-2276 (metoda de tamponare a degetelor determinarea bacteriilor) 207
Metoda este destinat testarii efectului agenilor de splare sau frecare a minilor mpotriva
bacteriilor. Schema i procedura sunt asemntoare cu cele ale metodei E-1838205 descris anterior
pentru determinarea virusurilor.
ASTM E-2613 (metoda de tamponare a degetelor determinarea fungilor)208
Metoda este destinat testrii efectului agenilor de splare i frecare a minilor mpotriva
fungilor. Schema i procedura sunt asemntoare ce cele ale metodelor descrise anterior pentru
determinarea virusurilor (E-1838)205 i bacteriilor (E-2276).207
ASTM E-2011 (metoda minii ntregi - determinarea virusurilor)209
Conform acestei metode, se contamineaz cu virusul test ntreaga suprafa a ambelor mini
i apoi se aplic asupra acestora preparatul de splare sau frecare a minilor. Suprafaa ambelor mini
este splat i lichidul de splare rezultat este analizat pentru identificarea virusurilor viabile.
10.1.2 Pregtirea preoperatorie a minilor
Spre deosebire de splarea sau frecarea igienic a minilor, pregtirea minilor pentru
intervenia chirurgical este orientat mpotriva florei rezidente de pe mini. Nici una din metodele
existente nu utilizeaz contaminarea experimental a minilor.
Norma CEN: EN 12791 (pregtirea preoperatorie a minilor)210
Aceasta norm european este comparabil cu cea descris n EN 1500, cu excepia faptului
c efectul bactericid al unui produs este testat: (i) pe mini curate, necontaminate experimental; (ii) pe
18-20 subieci; (iii) utiliznd modelul separrii minilor elaborat de Michaud, McGrath & Goss211
pentru evaluarea efectului imediat asupra unei mini i a efectului dup trei ore (pentru a detecta un
posibil efect prelungit) asupra celeilalte mini, protejata ntre timp cu o mnu; (iv) suplimentar, se
utilizeaz un plan experimental ncruciat, dar spre deosebire de metoda de evaluare a dezinfeciei
igienice a minilor, cele dou proceduri experimentale se aplic la un interval de o sptmn una fa
de alta, pentru a permite refacerea florei rezidente; (v) procedura antiseptic de referin utilizeaz
oricte cantiti de 3mL de n-propanol 60% (v/v) necesare pentru meninerea minilor umede timp de
trei minute; astfel, cantitatea total folosit poate varia n funcie de mrimea i temperatura minilor
i de ali factori; (vi) produsul este utilizat n conformitate cu instruciunile fabricantului, cu o durat a
contactului de maximum cinci minute; (vii) cerina este ca efectul imediat i cel la trei ore a unui
produs s nu fie semnificativ inferior fa de dezinfecia de referin a minii; i (viii) dac se susine
existena unei activiti bactericide prelungite, la trei ore de la aplicare produsul trebuie s asigure un
numr semnificativ mai redus de bacterii comparativ cu referina.

26

Norma ASTM: ASTM E-1115 (perierea preoperatorie a mainilor) 212


Aceast metod de testare msoar reducerea florei bacteriene cutanate. Este destinat
determinrii reducerii imediate i prelungite a numrului de microbi dup aplicri unice sau repetate,
sau n combinaie. Pot fi utilizate i la msurarea activitii antimicrobiene cumulate dupa aplicri
repetate.
n America de Nord aceast metod este necesar pentru evaluarea eficienei periajului
minilor n scop chirurgical.198 TFM prevede ca preparatele (i) dup un minut de utilizare s reduc
numrul de bacterii cu 1-log 10 de pe fiecare mn i, dup 6 ore n cursul primei zile, numrul de
colonii bacteriene de pe fiecare mn s nu depeasc nivelul iniial; (ii) s conduc la o reducere de
2-log 10 a numrului de bacterii la fiecare mn dup un minut de utilizare a produsului, la sfritul
celei de-a doua zi a testarii; i (iii) s realizeze o reducere de 3-log 10 a numrului de bacterii la fiecare
mn dupa un minut de utilizare a produsului, la sfritul celei de-a cincea zi a testrii, n comparaie
cu nivelul stabilit iniial.198
10.2. Deficiene ale metodelor clasice de testare
10.2.1 Splarea i frecarea antiseptic a minilor; splarea i curatarea minilor n cadrul
asistenei medicale directe
Un obstacol major n testarea produselor pentru igiena minilor i a capacitii lor de a
satisface cerinele normate este costul acesteia, care poate fi prohibitiv chiar i pentru marile companii
multinaionale. Un exemplu ar fi evalurile cuprinztoare i variate cum sunt cele specificate n
TFM198; curbe de timp/eficien antiseptic trebuie, de asemenea, stabilite n cadrul unor teste privind
potenialul de dezvoltare a rezistenei antimicrobiene. La testrile in vivo sunt necesari cel putin 54
subieci n fiecare grup experimental, unul pentru testarea produsului i un grup martor, rezultnd un
minim de 2 x 54 subieci. Totui, costurile substaniale ar putea fi mult mai mici dac aceiai subieci
ar fi utilizati n testarea ambelor preparate, n mod succesiv, n cele dou proceduri ale unui plan
ncruciat, aa cum este descris n EN 1499 i EN 1500.200,201 Rezultatele pot fi apoi comparate intraindividual, permind o reducere considerabil a volumului eantionului, cu meninerea aceleiai
puteri statistice.
Un alt neajuns al metodelor de testare existente se refer la durata aplicrii produsului pe
mini, care reclam ca subiecii s-i aplice produsul testat sau cel de referin timp de 30 secunde198
sau un minut,200 n ciuda faptului c durata medie a dezinfectrii minilor PMS s-a dovedit a fi mai
mic de 15 secunde n majoritatea studiilor.124,213-218 Unii cercettori au aplicat protocoale de splare
sau dezinfecie igienic a minilor cu o durat de 15 secunde.151,219-222 Din acest motiv, aproape c nu
exist date privind eficacitatea spunurilor antibacteriene n condiiile reale n care ele sunt utilizate.
n mod asemntor, unele metode acceptate pentru evaluarea agenilor dezinfectani fr ap utilizai
n frecarea antiseptic a minilor, cum ar fi dezinfecia de referin a minilor descris n EN 1500,201
prevd ca 3mL de alcool s fie frecai pe mini timp de 30 secunde, urmnd apoi aplicri repetate de
acelai tip. Nici acest tip de protocol nu reflect tiparele reale de utilizare n rndul PMS. Totui, s-ar
putea argumenta c este mai uor de dovedit eficiena egal sau superioar a unui produs testat n
comparaie cu martorul n condiiile unui contact mai ndelungat cu pielea. Sau, reciproc, respectnd
condiii statistice valide, este dificil de demonstrat o diferen real ntre dou aplicri de foarte scurt
durat, de exemplu de 15 secunde, care mai necesit i eantioane mari, cu un numr mare de subieci.
De aceea, o aplicare de referin (martor) care, de obicei, ar fi aleas pentru eficacitatea ei comparativ
ridicat, ar putea implica un contact cu pielea mai ndelungat dect cel obinuit n practica real. n
aceste condiii, faptul c un produs testat nu este inferior poate fi dovedit utiliznd eantioane cu
volume justificate din punctul de vedere al costului.
Documentul TFM,198 de exemplu, prevede ca procedura splrii minilor PMS s conduc la
o reducere in vivo a numrului de microorganisme indicatoare la fiecare mn cu 2-log 10 la cinci
minute dup prima splare a minilor i de 3-log 10 dup a zecea splare. Aceasta cerin nu este n
concordan cu necesitile activitii dintr-o unitate medical din dou motive. n primul rnd, a

27

stabili ca un preparat s reduc cantitatea de bacterii cu numai 2-log 10 ntr-un interval maxim de cinci
minute pare o cerin modest, deoarece chiar i utiliznd ap i un spun ne-medicinal se poate
obine o reducere de 3-log 10 n interval de un minut.48,223 Totodat, cinci minute este o durat prea
lung de ateptare de la un pacient la altul. n al doilea rnd, s-a formulat necesitatea unei activiti
reziduale a preparatului dezinfectant pentru mini n ambianele nechirurgicale.224-226 Grupul actual de
experi nu consider ns c, n scopurile menionate mai sus, este necesar o aciune antimicrobian
rezidual n unitile medicale obinuite. Este nevoie, mai degrab, de un efect imediat, rapid i
puternic mpotriva unui larg spectru al florei tranziente pentru asigurarea asepsiei minilor, i asta nu
numai ntr-un timp foarte scurt ci i imediat dup prima aplicare a preparatului. De aceea, cerina ca
un produs s manifeste o aciune mai puternic dupa a zecea splare dect dup prima pare greu de
justificat.
Un test curent i simplu de utilizat n mediul clinic pentru a evalua colonizarea microbian
este metoda amprentrii.72 Aceast metod implic amprentarea buricelor degetelor, inclusiv a
policelui, pe un mediu de cultur nutritiv cu agar, care s conin, de preferin, neutralizani pentru
agentul dezinfectant nealcoolic folosit. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unei uoare presiuni cu
policele i cu fiecare deget separat asupra mediului de cultur cu agar timp de cinci secunde. Aceast
metod asigur o determinare a numrului de bacterii mai puin precis dect metoda splrii
degetelor, dar are avantajul uurinei utilizrii n teren i ofer rezultate bune n evaluarea florei
tranziente i a suprimrii ei. Neajunsul unei astfel de metode calitative const n faptul c ofer
adeseori rezultate eronate. ntr-adevr, numrul de bacterii rezultate dup utilizarea preparatului testat
poate fi mult mai ridicat dect cel de la grupul martor din cauza dezagregarii microcoloniilor de
bacterii rezidente.
10.2.2 Splarea i frecarea preoperatorie a minilor; perierea preoperatorie a minilor;
pregtirea preoperatorie a minilor
Asemntor dezinfectiei igienice a minilor, un neajuns major al testrii periajului n scop
chirurgical const n cheltuielile materiale asociate cu utilizarea modelului TFM. Testele in vitro
necesare sunt aceleai cu cele descrise n Partea I, Seciunea 10.2.1 anterioar (vezi i Tabelul I.10.1).
n cadrul unui plan experimental comparativ, sunt necesari cel puin 130 subieci pentru a testa un
produs, precum i un lot de control. Pentru evidenierea eficacitii anumitor produse, numrul
subiecilor ar trebui chiar multiplicat, n vederea testrii n paralel a vehiculelor agentului dezinfectant
i probabil a grupului placebo.198 Aa cum s-a menionat la modelul de testare pentru splarea
minilor PMS descris n EN 12791,210 acest numr mare de subieci poate fi redus substanial dac
probele nu sunt efectuate cu populaii diferite de subieci pentru fiecare ramur a experimentului, ci
aceleai persoane particip n fiecare ramur, fiind distribuite aleator n diversele componente ale
planului n ptrat latin, experimentele putnd fi desfurate la intervale sptmnale. Rezultatele sunt
apoi tratate n termeni de eantioane corelate, cu comparaii intra-individuale. Totodat, dac un
produs se dovedete a fi echivalent ca eficacitate antimicrobian cu o periere n grupul de control, nu
rezult de ce vehiculele sau un agent placebo trebuie s fie testate n paralel. Pentru pacient i pentru
chirurg este lipsit de importan faptul c produsul este eficace numai din cauza ingredientului activ
sau, probabil, i din cauza unui efect sinergic sau chiar antimicrobian al vehiculului.
Spre deosebire de cerinele normei EN 12791, n care un efect susinut (sau prelungit) al
periajului n scop chirurgical este opional, modelul TFM reclam ca preparatul s posede aceast
caracteristic (vezi textul anterior). Oricum, prezena continu a unei substane bactericide pentru a
produce un efect constant poate s nu fie necesar, avnd n vedere faptul c ingredientele volatile,
cum ar fi alcoolii alifatici cu lan scurt (de ex. etanol, izopropanol i n-propanol),48 sunt deplin
capabili s produc acelai efect.227 Considernd puternica lor eficacitate antibacterian, importana
unui efect prelungit este ndoielnic, deoarece regenerarea florei cutanate dureaz cteva ore chiar i
fr efectul persistent dovedit al alcoolilor. De asemenea, rmne un subiect de dezbatere dac un
efect pe termen lung (de cteva zile), aa cum se recomand n modelul TFM, este necesar sau nu.
Este greu de neles de ce este nevoie ca eficacitatea periajului s creasc de la prima pn la a cincea
zi de practicare permanent. Considerentele etice ar sugera ca primul pacient ntr-o zi de luni, cnd
cerina reducerii imediate a numrului de bacterii n raport cu nivelul iniial este de numai 1-log 10 , s

28

fie tratat la acelai nivel de siguran antimicrobian ca i pacienii operai n urmtoarea zi de vineri,
cnd, n conformitate cu prevederile TFM, reducerea ar trebui s fie de 3-log 10.
n privina analizei statistice din norma EN 12791, n care eficacitatea unui produs este
comparat cu cea a unuia de referin (inclusiv soluia de frecare cu 60% n-propanol pentru 3 minute),
modelul studiului comparativ propus n prezent nu mai este de actualitate. Acesta ar trebui s fie
nlocuit cu un studiu de echivalen (de non-inferioritate) a produsului. Totodat, ultimul Ghid CDC/
HICPAC privind igiena minilor n unitile medicale58 consider ca o deficien faptul c modelele
testelor de laborator in vivo utilizeaz drept subieci personal ne-medical ca surogat pentru PMS.
Acest argument este valabil doar pentru testarea n domeniul chirurgical. n plus, spectrul
antimicrobian al unui produs trebuie s fie cunoscut pe baza rezultatelor anterioare la testele in vitro.
10.3. Necesitatea unor metode mai eficiente
Se impun studii suplimentare care s stabileasc mbuntirile ce trebuie aduse metodelor de
testare existente i s evalueze protocoalele modificate, care s elaboreze protocoale standardizate
pentru realizarea unor evaluri mai realiste ale colonizrii mocrobiene i care s estimeze mai bine
riscul de transfer patogen i ncrucisat.72 Pentru a rezuma, urmtoarele modificri trebuie aduse
metodelor de testare tradiionale:
Puinele protocoale existente ar trebui adaptate n aa fel nct s duc la concluzii
comparabile cu privire la eficacitatea produselor de igien.
Protocoalele ar trebui s fie actualizate, astfel nct s poat fi efectuate cu cheltuieli
justificate din punct de vedere economic.
Pentru a fi plauzibile, rezultatele modelelor de testare in vivo ar trebui s urmreasc
parametri cum ar fi durata de aplicare a testului, alegerea microorganismului de testare, sau utilizarea
unor subieci.umani
Cerinele de eficacitate nu trebuie s fie formulate avnd n vedere eficacitatea produselor
disponibile pe pia, ci lund n considerare nevoile identificate n mod obiectiv.
Studiile in vivo privind pregtirea preoperatorie a minilor ar trebui s fie concepute ca
studii clinice, care s determine echivalena (non-inferioritatea), mai degrab dect eficacitatea
comparat.
Protocoalele pentru studiile de teren ar trebui s asigure evaluarea produselor de igien a
minilor n mprejurri mai plauzibile, dac nu mai realiste.
Totodat, testele cu privire la eficacitatea antimicrobian a produselor pentru igiena minilor
ar trebui s se desfoare n paralel cu studiile de impact (de eficacitate) privind transmiterea
ncruciat sau rezistena.
Este nevoie urgent de studii clinice bine controlate, pentru ca acestea s furnizeze date
epidemiologice privind reducerea rspndirii infeciilor nozocomiale, ceea ce ar fi o dovad mai
direct a eficacitii lor clinice.

29

Tabelul I.10.1
Schema experimental de baz a metodelor actuale de testare a eficacitii preparatelor
pentru igiena minilor i pentru pregtirea preoperatorie a minilor
Metoda

Microorganismul
de test

EN 1499
(splarea igienic
a minilor)

E.coli (K 12)

EN 1500
(frecarea igienic
a minilor)

E.coli (K 12)

ASTM E -1174
(eficacitatea
preparatului
pentru splarea
minilor PMS sau
n mediul casnic)

S. marcescens i
E.coli

ASTM E - 1838
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
virusurilor)

Adenovirus,
rotavirus, rhinovirus
i HVA

ASTM E -2276
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
bacteriilor)
ASTM E 2613
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
fungilor)
ASTM E 2011
(metoda minii
ntregi determinarea

E.coli,
S. marcescens,
S.aureus i
S.epidermidis

Procedura de baza
Minile se spal cu soluie de spun moale, se scufund apoi n
bulionul de cultur pentru 5 secunde, lichidul rmas se usuc la aer
timp de 3 minute. Se msoar titrul bacterian iniial de la nivelul
degetelor prin scufundarea lor timp de 60s n 10mL de bulion fr
neutralizani. Minile scoase din bulion sunt tratate cu produsul de
testat (nu mai mult de un minut) sau cu soluia de referin (o
soluie 20% de spun moale). Apoi se msoar titrul bacterian final
(vezi EN 1500).
Procedura de baz este aceeai ca n E-1499. Minile sunt frecate
cu 3mL izopropanol 60% timp de 30s. Operaia se repet, fr a
depi o durat total de 60s. Se cltesc cu ap timp de 5s i se
usuc. Degetele se scufund apoi pe rnd in 10mL bulion
amestecat cu neutralizator, pentru stabilirea titrului bacterian final.
Se prepar diluii succesive pe scar log 10 din mediul de cultur cu
neutralizant i se expun n vederea analizrii. n interval de max. 3
ore, aceeai subieci sunt tratai cu produsul de referin sau cu cel
de testat. Se numr coloniile rezultate i se calculeaz reducii pe
scara logaritmic.
Testeaz eficacitatea agenilor de splare sau frecate a minilor n
reducerea florei microbiene de tranziie. nainte de prelevarea
bacterian iniial i nainte de fiecare aplicare a produsului de
testat, se freac minile cu 5 ml din suspensia cu microorganismul
de test. Produsul de testat se aplic cu spumare pe mini i
antebrae, apoi acestea se cltesc cu ap. Dup numrul necesar de
aplicri, se fac eluii cu 75mL de eluant pentru fiecare mn
introdus n mnu. Din eluate se determin apoi bacteriile
viabile.
10L din suspensia virusului de testat se plaseaz pe buricul
fiecrui police, apoi se amprenteaz, inoculatul este uscat i tratat
timp de 10-30s cu 1mL de preparat sau soluie de referin.
Buricele degetelor sunt cltite i lichidul rezultat este evaluat
pentru titrul de virusuri viabile. Se includ loturi de referin pentru
evaluarea titrului iniial, pentru pierderile din timpul uscrii i
pentru eficiena ndeprtrii mecanice a virusului. Metod
aplicabil att pentru agenii de splare ct i a celor de frecare a
minilor.
Similar cu ASTM E - 1838

Candida albicans si
Aspergilus niger

Similar cu ASTM E - 1838

Rotavirus si
rhinovirus

Metoda este destinat confirmrii, la nevoie, a rezultatelor metodei


tamponrii degetelor (E-1838). Ambele mini sunt contaminate cu
virusul test iar produsul de testat este folosit pentru splarea sau
frecarea lor. Toat suprafaa ambelor mini este cltit iar lichidul

30

rezultat este evaluat pentru titrul virusului infecios.

virusurilor)

EN 12791
(pregtirea
preoperatorie a
minilor)

Flora cutanat
rezident
(fr contaminare
artificial)

ASTM E 1115
(metod de testare
pentru evaluarea
preparatelor
pentru periajului
preoperator)

Flora cutanat
rezident
(fr contaminare
artificial)

Similar cu EN 1500, cu urmtoarele excepii: fr contaminare


artificial; dezinfectarea de referin a minilor prin frecare timp
de 3 min cu n-propanol 60% v/v; durata maxim de aplicare a
produsului este de 5 min; 1 sptmn ntre testarea produsului i
testarea de referin. Testarea persistenei efectului (la 3 ore)
utiliznd modelului separrii minilor este facultativ (produsul
trebuie s fie semnificativ mai bun dect cel de referin).
Metoda este destinat evalurii activitii imediate sau prelungite
mpotriva florei rezidente. Subiecii efectueaz o periere
preoperatorie i apoi prelevarea se face prin introducerea minilor
n mnui largi cu eluent. Lichidul este apoi evaluat pentru
bacteriile viabile.

11. Preparate utilizate pentru igiena minilor


11.1 Apa
Scopul splrii minilor n activitatea de ngrijire a pacientului este de a ndeprta murdria i
materiile organice, precum i contaminarea microbian rezultat prin contactul cu pacienii sau mediul
nconjurtor.
n timp ce apa este adeseori denumit "solvent universal", ea nu poate n mod direct s
ndeprteze substanele hidrofobe, cum ar fi grsimile i uleiurile prezente frecvent pe minile
murdare. Prin urmare, splarea corespunztoare a minilor necesit utilizarea de spunuri sau
detergeni pentru a dizolva materiile grase i a facilita ndeprtarea lor ulterioar cu ap. Pentru a
asigura o bun igien a minilor, spunul sau detergentul trebuie s se aplice pe toate suprafeele
ambelor mini, urmat de o cltire temeinic i de uscare. Aadar, apa nu este suficient pentru
curarea minilor murdare; spunul sau detergenul trebuie s fie utilizate mpreun cu apa.
11.1.1 Relaia ntre contaminarea apei i infecii
Apa de robinet poate conine o varietate de microorganisme, inclusiv ageni patogeni umani.
Tabelele I.11.1 i I.11.2 cuprind lista de ageni patogeni cunoscui sau suspectai de a avea o
transmisie hidric, mpreun cu semnificaia lor pentru sntate, stabilitatea n ap i infeciozitatea
relativ.228
11.1.2 Apa de robinet contaminat microbian din unitile medicale
Apa de robinet din reeaua unitilor de ngrijire medical poate fi o surs de infecii
nosocomiale. O cercetare Medline efectuat ntre anii 1966 2001, a identificat apariia a 43 de
focare infecioase, dintre care 69% (29) ar putea fi asociate pe baza unor dovezi epidemiologice i
moleculare cu biofilmele (comuniti de microorganisme ce se dezvolt ca un strat vscos pe suprafee
scufundate ntr-un lichid) n rezervoarele de stocare a apei, n apa de robinet i n apa de la dusuri.229232
Patogenii identificati n infeciile nosocomiale includ: Legionella spp.,233-234 P. aeruginosa.,
Stenotrophomonas maltophilia,235 Mycobacterium avium,236 M. Fortuitum,237 M. Chelonae,238
Fusarium spp.,239 i A. Fumigatus240. Chiar dac normele de igien a minilor sunt respectate, o cale
plauzibil pentru transmiterea acestor organisme din ap la pacient ar putea fi prin minile PMS, dac
apa contaminat este folosit pentru splare. OMS a elaborat un document de referin privind
Legionella spp. i de prevenire a legionelozei, care ofer o trecere n revist cuprinztoare a surselor
de contaminare, ecologiei i determinrii n laborator a acestui microorganism.241 Trebuie remarcat,
totui, c Legionella spp. se transmite n principal prin inhalare de aerosoli sau aspiraie de ap.

31

Un studiu norvegian despre incidena, distribuia i semnificaia patologica a unor specii de


mucegai n apa potabila a identificat 94 de specii de mucegai aparinnd la peste 30 de genuri,
inclusiv Penicillium, Trichoderma i Aspergillus spp. Dintre acestea, speciile de Penicillium spp. erau
foarte rspndite i supravieuiau chiar i n ap tratat antifungic. Dei, fierberea apei a redus nivelul
contaminrii fungice, A. ustus pare a fi oarecum rezistent la un astfel de tratament. Speciile de
ciuperci potenial patogene din apa de robinet pot fi deosebit de periculoase n cazul n care apar n
reeaua de ap a unitilor cu pacieni imunodeprimai242.
11.1.3 Calitatea apei de robinet
Apa de robinet, pe lng faptul c este o posibil surs de contaminare microbian, poate
conine substane care pot interfera cu aciunea antimicrobian a antisepticelor i dezinfectantelor.
Exemple de contaminani uzuali ai apei i efectele lor sunt rezumate n tabelul I.11.1.
Caracteristicile fizice, chimice i microbiologice ale apei utilizate pentru splarea minilor n
unitile medicale trebuie s respecte reglementrile locale de igien.228 Fiecare instituie medical
este responsabil pentru calitatea apei din momentul n care aceasta ptrunde n cldire. OMS a
elaborat linii directoare pentru normele de baz din domeniul igienei mediului n sistemele de ngrijire
a sntii din rile n curs de dezvoltare243. n Europa, calitatea apei potabile n imobilele publice
este reglementat de ctre Consiliul European prin Directiva Apa pentru consum uman
(Reglementarea 1882/2003/CE)244 (Tabelul I.11.3). n Frana, directivele naionale privind unitile
medicale au propus recent standarde microbiologice pentru calitatea apei (Tabelul I.11.4).
Dac apa din reeaua unei uniti medicale este suspectat de contaminare, se poate recurge la
decontaminare, fie prin filtrare microbiologic, fie prin dezinfecie.228 Dezinfectanii includ: clorul,
monocloramina, dioxidul de clor, ozonul i iradierea cu ultraviolete228. Clorul, n form gazoas sau
lichid, rmne substana chimic cea mai frecvent utilizat n acest scop, dar este predispus la
generarea n apa tratat a unor produi secundari cu potenial toxic. Ozonarea apei necesit instalaii
costisitoare; monocloramina, dei are o aciune bactericid mai lent dect clorul, prezint proprieti
dezinfectante reziduale i este mai puin probabil s genereze compui secundari duntori.
Primul pas n tratarea convenional a apei este ndeprtarea ntr-o msur ct mai mare a
materiilor organice i a particulelor, prin coagulare, sedimentare sau filtrare. Apa este apoi
dezinfectat nainte de a intra n sistemul de distribuie. Este de dorit s se menin un potenial
dezinfectant rezidual n apa tratat n timp ce aceasta se afl n tranzit, cu scopul de a limita
dezvoltarea microorganismelor n sistemul de distribuie i pentru a inactiva orice ageni patogeni care
pot intra n sistemul de distribuie prin conectri defectuoase, scurgeri, infiltrri sau prin refulare. Cu
toate acestea, nivelurile convenionale ale reziduurilor dezinfectante pot fi ineficiente n cazul unui
aflux masiv de contaminare.245
Radiaiile ultraviolete constituie o alternativ potenial la dezinfectarea chimic a sistemelor
mici de aprovizionare cu ap, att timp ct apa nu prezint materii n suspensie, turbiditate i colorare.
Principalul dezavantaj al tratamentului cu raze ultraviolete este c nu las n urm dezinfectani
reziduali.246
n Japonia, reglementrile prevd utilizarea de ap steril n loc de ap de robinet pentru
splarea preoperatorie a minilor. Cu toate acestea, un studiu japonez a artat c titrul bacterian pe
mini era n esen aceleai, indiferent de tipul de ap folosit, ceea ce subliniaz importana meninerii
unui titru rezidual de clor n apa de robinet de peste 0,1ppm.247
n numeroase ri n curs de dezvoltare, apa de robinet poate fi improprie pentru but. n timp
ce apa potabil poate fi ideal pentru splarea minilor, dovezile existente nu susin necesitatea ca apa
pentru splarea minilor s fie potabil. n Bangladesh, ntr-o zon rural cu resurse limitate,248
educaia i promovarea splrii minilor cu spun i apa disponibil, a redus semnificativ rspndirea
bolilor diareice la toate grupele de vrst.248 Un studiu similar n Pakistan a confirmat acelai lucru.249

32

Cu toate acestea, n cazul n care apa este considerat neadecvat pentru splarea minilor,
folosirea doar a spunului antibacterian nu reprezint rezolvarea problemei. Ar putea fi necesar o
decontaminare suplimentar a minilor astfel splate prin frecarea cu un antiseptic, n special n
arealele cu populaii expuse unui risc sanitar,250 concomitent cu iniierea unor msuri pentru
mbuntirea calitii apei printr-o tratare i dezinfectare mai eficient.
Unitile medicale din numeroase pri ale lumii n curs de dezvoltare nu sunt racordate la
conducte de ap potabil sau furnizarea apei este intermitent. Un sistem de alimentare intermitent
cu ap are de cele mai multe ori niveluri mai ridicate de contaminare microbian din cauza
infiltraiilor. Stocarea apei este adesea singura opiune pentru unitile cu un sistem intermitent. Cu
toate acestea, o astfel de ap poate fi predispus la contaminare microbian dac nu este stocat i
utilizat n mod corespunztor i poate necesita o tratare n punctul de utilizare i/sau o dezinfectare in
situ.251
Containerele pentru stocarea apei trebuie golite i curate252 ct mai frecvent posibil i, atunci
cnd este posibil, acestea s fie lsate la uscat. Introducerea minilor i a obiectelor contaminate n
containerele de depozitare a apei ar trebui s fie ntotdeuna evitat. n mod ideal, containerele de
depozitare ar trebui s aib un gt ngust, pentru a facilita o protecie corespunztoare, cu un robinet
amplasat convenabil pentru utilizarea uoar a apei.
CDC a elaborat linii directoare pentru sistemele igienice de aprovizionare cu ap i pentru
igiena minilor n domeniul ngrijirilor de sntate n rile n curs de dezvoltare,253 care au fost testate
n Kenya i au fost adaptate pentru alte ri din Africa i Asia.254 Conform recomandrilor incluse n
acest document, pentru splarea minilor ar trebui s fie utilizat apa potabil.
11.1.4 Temperatura apei
Cu excepia aspectului legat de tolerana pielii i nivelul de confort termic, temperatura apei
nu pare a fi un factor critic pentru eliminarea microbilor de pe minile care urmeaz s fie splate.
Totui, ntr-un studiu care a comparat temperatura apei de 4C, 20C i 40C, temperaturile mai
ridicate s-au dovedit a fi asociate cu iritarea pielii.255 Prin urmare, utilizarea de ap foarte fierbinte
pentru splarea minilor ar trebui evitat deoarece crete probabilitatea de afectare a pielii.
11.1.5 Uscarea minilor
Deoarece minile umede pot mai uor prelua i rspndi microorganisme, uscarea adecvat a
minilor este o parte integrant din rutina splrii minilor. Uscarea atent a minilor este un factor
critic, determinnd nivelul de transfer bacterian asociat cu contactul fizic dup splarea minilor. Este
necesar s se evite recontaminarea minilor splate i uscate.75 Considerarea acestui fapt ar putea
mbunti n mod semnificativ practicile de igien a minilor n sectoarele de ngrijiri clinice i de
sntate public.75
Prosoapele de hrtie, prosoapele de pnz i usctoarele cu aer cald sunt cele mai folosite
pentru uscarea minilor splate. Un studiu a comparat patru metode de uscare a minilor: prosoape de
pnz pe rol, prosoape de hrtie aezate pe o chiuvet, usctor cu aer cald i uscarea minilor prin
evaporare;256 nu a fost semnalat nici o diferen semnificativ n eficacitatea metodelor. Reutilizarea
sau utilizarea n comun a prosoapelor ar trebui s fie evitate, deoarece exist riscul de transmitere a
infeciilor.257 ntr-un studiu comparativ de testare a eficienei diferitelor metode de uscare a minilor
pentru eliminarea bacteriilor de pe minile splate, uscarea cu aer cald s-a dovedit a fi mai puin
eficient dect uscarea cu prosoape de hrtie.258 Acest lucru este n contradicie cu un alt studiu, n
cadrul cruia uscarea cu aer cald era cea mai eficient n comparaie cu utilizarea prosoapelor de
hrtie sau pnz.257 Cu toate acestea, uscarea cu aer poate fi mai puin practic deoarece necesit un
timp mai ndelungat pentru uscarea minilor,258 cu un posibil impact negativ asupra respectrii igienei
minilor. Mai mult, un studiu a sugerat c unele usctoare cu aer pot duce la rspndirea prin aerosoli
a agenilor patogeni din ap.259 Studii suplimentare sunt necesare pentru a emite recomandri cu
privire la acest aspect. n mod ideal, minile ar trebui uscate folosind fie prosoape de hrtie

33

individuale, fie usctoare cu aer, care pot usca minile la fel de bine i de repede ca prosoapele de
hrtie i care s-au dovedit a nu fi asociate cu rspndirea agenilor patogeni prin aerosoli.
Cnd sunt folosite prosoape curate sau de unic folosin, este mai bine s se tamponeze uor
pielea dect s se frece prosopul de aceasta, pentru a evita n acest fel crparea pielii. Excoriaiile
pielii pot duce la colonizarea pielii de ctre bacterii i la posibila rspndire de virusuri transmisibile
prin snge precum i a altor microorganisme.79 Minile iritate pot determina, de asemenea, respectarea
mai puin strict a normelor de igien a minilor (vezi i Partea I, Seciunea 15).
11.2 Spunul simplu (nebactericid)
Spunurile sunt produse pe baz de detergenti care conin esteri ai acizilor grai i hidroxid de
sodiu sau potasiu. Ele sunt disponibile n diverse forme, inclusiv ca bar de spun, esturi
impregnate, solzi i preparate lichide. Capacitatea lor de curare poate fi atribuit proprietilor lor
detergente, care duc la eliminarea lipidelor i a murdriei aderente i a diverselor substane organice
de pe mini. Spunurile simple au o capacitate minim de eliminare a bacteriilor, dei splarea
minilor cu spun simplu poate elimina flora tranzitorie slab aderent. De exemplu, splarea minilor
cu ap i spun obinuit timp de 15 secunde reduce numrul de bacterii de pe piele de 0,6-1,1 log 10 , n
timp ce splarea timp de 30 de secunde reduce numrul de bacterii cu 1,8-2,8 log10.48 Cu toate
acestea, n mai multe studii, splarea minilor cu spun simplu (nebactericid) nu a reuit s elimine
agenii patogeni de pe minile PMS88,110,260 Splarea minilor cu spun simplu poate duce la o cretere
paradoxal a cantitii de bacterii de pe piele.220,261-263 Deoarece spunurile pot fi asociate cu iritarea i
uscciunea pronunat a pielii,220,262,264 adugarea unor ageni de umectare la preparatele de spun
poate reduce tendina lor de-a provoca iritaii. Ocazional, spunurile nebactericide au fost
contaminate, ducnd astfel la colonizarea minilor PMS cu bacili gram-negativ.160 Exist dovezi c
pericolul transmiterii de microorganisme prin splare cu spunuri care au mai fost folosite anterior
este neglijabil.265,266
11.3 Alcoolii
Cele mai multe antiseptice pentru mini pe baz de alcool conin fie etanol, izopropanol sau
n-propanol, sau o combinaie a dou dintre acestea. Concentraiile sunt date, fie ca procent din volum
(= mL/100mL, abreviat % v/v), procent din greutate (= g/100g, abreviat % m/m), sau procent din
greutate/volum (= g/100mL, abreviat % m/v). n cadrul studiilor despre alcooli s-au evaluat fie alcooli
individuali n diferite concentraii (cele mai multe studii), combinaii de doi alcooli, soluii alcoolice
care conin cantiti mici de hexaclorofen, compui cuaternari de amoniu (QAC), povidone-iodine,
triclosan sau gluconat de clorhexidin (CHG).137,221,267-286
Activitatea antimicrobian a alcoolilor rezult din capacitatea acestora de a denatura
proteinele287. Soluiile de alcooli care conin 6080% sunt cele mai eficiente, cele cu o concentraie
mai mare avnd o eficiena mai sczut.288,289 Acest paradox rezult din faptul c proteinele nu sunt
uor de denaturant n absena apei.287 Coninutul de alcool din soluii poate fi exprimat ca un procent
de greutate (m/m) care nu este afectat de temperatur sau de alte variabile, sau ca un procent de volum
(v/v), care poate fi afectat de temperatur, de greutatea specific i de concentraia reaciei.290 De
exemplu, un coninut de 70% alcool echivaleaz cu 76,8% din volumul soluiei preparate la 15 C, sau
80,5% din volumul soluiei preparat la 25 C.290 Concentraia de alcooli n antisepticele pentru mini
sunt adesea exprimate ca procent din volum.198
Alcoolii au o activitate antibacterian foarte bun in vitro mpotriva bacteriilor gram-pozitive
i gram-negative (incluznd ageni patogeni multirezisteni, cum ar fi MRSA i VRE), M. tuberculosis
i o varietate de fungi.287-289,291-296 Cu toate acestea, ei nu au practic nici un efect mpotriva sporilor de
bacterii sau protozoarelor sub forma de oocii i o activitate foarte slab asupa virusurilor
nencapsulate (non-lipofilice). n regiunile tropicale, lipsa efectului mpotriva paraziilor aduce n
discuie oportunitatea de a promova utilizarea pe scar larg a soluiilor dezinfectante pentru mini pe
baz de alcool n defavoarea splrii minilor care, cel puin, poate garanta un efect de curare
mecanic.

34

Unele virusuri ncapsulate (lipofilice) cum ar fi herpes simplex virus (HSV), HIV, virusul
gripal, VSR i virusul vaccinia sunt sensibili la alcool cu ocazia testrilor in vitro (tabelul I.11.5).297
Alte virusuri ncapsulate care sunt mai puin susceptibile dar sunt distruse de alcoolul 60-70% sunt
virusul hepatitei B (VHB) i virusul hepatitei C.298 ntr-un studiu experimental bazat pe esutul de
porc folosit ca vehicul pentru studierea activitii antiseptice, s-a descoperit c 70% etanol i 70%
isopropanol reduc titrul unui bacteriofag ncapsulat mai eficient dect un spun antibacterian cu
coninut de 4% CHG.192
Numeroase studii au evideniat activitatea antibacterian in vivo a alcoolilor. Primele studii
cantitative despre loiunile antiseptice de splare a minilor au stabilit c alcoolii reduc substanial
numrul de bacterii de pe mini.63,288,292,299 De obicei, reducerile logaritmice ale bacteriilor de pe
minile contaminate artificial sunt n medie de 3,5 log 10 dup o aplicare de 30 de secunde i 4,05,0
log 10 dup un minut.48 n 1994, FDA TFM a clasificat etanolul 6095% ca fiind un agent activ sigur i
eficient n igiena antiseptic a minilor sau n produsele pentru splarea minilor PMS.198 Dei TFM a
considerat c datele au fost insuficiente pentru a considera izopropanolul 70-91,3% ca fiind eficient,
izopropanolul 60% a fost adoptat ulterior n Europa ca standard de referin fa de care sunt
comparate produsele pe baz de alcool pentru curarea minilor.201 (a se vedea Partea I, Seciunea
10.1.1). Dei n-propanolul se gsete n unele produse pentru igiena minilor n Europa,300el nu este
inclus de ctre TFM n lista de ageni activi aprobai pentru dezinfecia minilor i pregtirea
preoperatorie a minilor n SUA.58
Alcoolii sunt bactericizi rapizi atunci cnd sunt aplicai pe piele, dar nu au o activitate
persistent (rezidual) semnificativ. Cu toate acestea, reapariia bacteriilor pe piele se produce lent
dup utilizarea antisepticelor pe baz de alcool, probabil datorit efectelor sub-letale pe care le au
alcoolii asupra unora dintre bacteriile de pe piele.301,302 Adugarea de clorhexidin, de compui
cuaternari de amoniu, de octenidin sau triclosan la preparatele pe baz de alcool poate duce la o
activitate persistent a acestora.48 O combinaie sinergic dintre un umectant (octoxiglicerin) i
conservani a dus la o activitate prelungit mpotriva bacteriilor patogene tranzitorii.303 Cu toate
acestea, un studiu recent asupra cineticii populaiei bacteriene pe mini introduse n mnui n urma
aplicrii de preparate pe baz de alcool cu i fr ali aditivi (fie CHG sau etilsulfat de mecetroniu) a
concluzionat c aportul suplimentelor la ntrzierea regenerrii bacteriene pe mini n mnui a fost
minor. 227
Alcoolii, atunci cnd sunt utilizai n soluii pentru curarea minilor, acioneaz in vivo i
mpotriva unui numr de virusuri nencapsulate (Tabelul I.11.5). De exemplu, studiile in vivo care
folosesc un model de tamponare a degetelor au demonstrat c izopropanolul 70% i etanolul 70% au
fost mai eficieni dect spunul cu sau fr aditivi n reducerea titrurilor de rotavirus pe tampoanele
tactile257,304 Un studiu mai recent care a folosit aceleai metode de testare a evaluat un produs
comercial care coninea etanol 60%, descoperind c produsul reducea titrurile infecioase a trei
virusuri nencapsulate (rotavirus, adenovirus, i rhinovirus) cu 3 pan la 4 log.305 Alte virusuri
nencapsulate, cum ar fi virusul hepatitei A i enterovirusurile (ex: poliovirusul) necesit alcool 70
80% pentru a fi eliminate.306,307 Este de remarcat faptul c att etanolul 70% ct i un produs spum cu
etanol 62% i ageni de umectare a redus culturile de virusuri ale hepatitei A de pe mini sau degete
ntr-o msur mai mare dect spunurile neaditivate, i ambele au redus numrul de virusuri de pe
mini aproximativ n aceeai msur ca un spun antibacterian care conine 4% CHG.308 Aceelai
studiu a stabilit c att produsele spumante cu coninut de etanol 70% ct i etanol 62% au prezentat o
activitate mai intens mpotriva poliovirusurilor dect spunul nebactericid sau spunul cu un coninut
de 4% CHG.308 Cu toate acestea, n funcie de concentraia de alcool, timp i variantele virusului,
alcoolul ar putea s nu fie eficient mpotriva VHA i a altor virusuri non-lipofilici. Schurmann a ajuns
la concluzia c inactivarea virusurilor nencapsulate este influenat de temperatur, de raportul
cantitativ ntre dezinfectant i virus i de cantitatea de proteine din mediu.309 Diverse soluii cu alcool
70% (etanol, n-propanol, izopropanol) au fost testate mpotriva unui surogat de norovirus iar etanolul
aplicat timp de 30 de secunde a dovedit o activitate antiviral superioar fa de a celorlalte.310 ntr-un
studiu experimental recent, produsele pe baz de alcool etilic au determinat reduceri semnificative ale
surogatelor de virusuri umane nencapsulate testate; cu toate acestea, activitatea lor nu a fost

35

superioar splrilor de referin cu ageni nebactericizi sau cu ap de robinet.311. n general, etanolul


are o activitate antivirala mai intens dect isopropanolull70 Mai mult, studiile in vitro i in vivo
privind att preparatele pe baz de alcooli ct i spunurile bactericide trebuie s stabileasc un nivel
minim de activitate antiviral care este necesar pentru a opri transmiterea virusurilor prin contact
direct n cadrul unitilor medicale.
Alcooli nu sunt ageni buni de curare i utilizarea lor nu se recomand atunci cnd minile
sunt murdare sau vizibil contaminate cu materii proteice. Cnd sunt prezente cantiti mici de materii
proteice (de exemplu, snge), etanolul i izopropanolul pot reduce numrul de bacterii viabile de pe
mini,312 dar nu nltura necesitatea splrii minilor cu ap i spun n cazul unei contaminri.179 Mai
multe studii au examinat capacitatea alcoolilor de a preveni transferul agenilor patogeni asociai cu
asistena medical folosind modele experimentale de transfer al patogenilor.74,88,169 Ehrenkranz i
colaboratorii88 au constatat c n urma unei frecri antiseptice a minii i o cltire cu o soluie pe baz
de alcool bacilii gram-negativ au fost transferai de la pielea colonizat a unui pacient pe o pies de
cateter datorit minilor asistentelor medicale n numai 17% din experimente. n schimb, n urma
splrii minilor cu spun simplu i ap, transferul de microorganisme au avut loc n 92% din
experimente. Acest model experimental sugereaz c atunci cnd minile PMS sunt puternic
contaminate, soluiile pe baz de alcool pot preveni transmiterea agenilor patogeni mai eficient dect
splarea minilor cu spun normal i ap.
Tabelul I.11.6 sintetizeaz o serie de studii care au comparat preparate antimicrobiene pe baz
de alcool cu spunuri simple sau antimicrobiene, pentru a determina care dintre acestea este mai
eficient pentru splarea minilor sau ca antiseptic pentru minile PMS (pentru detalii a se vedea
Partea I, Seciunea 11.13).88,125,137,221,223,273-279,286,313-321
Eficiena produselor pe baz de alcool pentru igiena minilor este afectat de un numr de
factori printre care: tipul de alcool utilizat, concentraia de alcool, durata aplicrii, cantitatea de alcool,
precum i dac minile sunt umede atunci cnd se aplic alcoolul. Volume mici (0,2-0,5mL) de alcool
aplicate pe mini nu sunt mai eficiente dect splatul pe mini cu spun normal i ap.74,169 Larson i
colaboratorii151 au demonstrat faptul c 1mL de alcool a fost semnificativ mai puin eficient dect
3mL. Volumul optim de produs care trebuie aplicat pe mini nu este cunoscut i poate varia n funcie
de fiecare preparat. n general, dac minile devin uscate dup frecarea acestora mai puin de 10-15
secunde, este probabil s se fi aplicat un volum insuficient de produs. erveelele impregnate cu
alcool conin numai o cantitate mic de alcool i nu sunt cu mult mai eficiente dect splarea cu spun
i ap.74,322,323.
Soluiile pe baz de alcool pentru frecarea minilor, destinate utilizrii n spitale, sunt
disponibile ca soluii (cu vscozitate sczut), geluri i spume. Puine date sunt disponibile privind
eficacitatea relativ a diferitelor preparate. Un mic studiu de teren a constatat c un gel cu etanol a fost
ceva mai puin eficient n reducerea numrului de bacterii pe minile PMS dect o soluie pe baz de
etanol324. Studii recente au condus la rezultate similare, stabilind c soluiile reduc numrul de bacterii
de pe mini ntr-o msur mai mare dect gelurile.203,325 Majoritatea gelurilor au prezentat efecte mai
apropiate de cele ale unei splri de 1 minut dect de cele ale uneidezinfectri de referin de 1
minut.296 Ca urmare, s-a propus realizarea unor noi generaii de geluri, cu o eficien antibacterian
mai mare.70 Studii ulterioare vor trebui s determine eficiena soluiilor i a gelurilor pe baz de alcool
n reducerea transmiterii de patogeni n unitile de ocrotire a sntii. Mai mult, respectarea
normelor este considerat de mare importan, astfel nct dac un gel cu o eficien in vitro mai mic
este utilizat mai frecvent, rezultatul global este ateptat s fie, totui, mai bun.
Folosirea frecvent a unui preparat antiseptic pe baz de alcool tinde s provoace uscarea
pielii dac nu sunt adugai n compoziie ageni de umectare sau ageni de ntreinere a pielii. De
exemplu, efectul dehidratant al alcoolilor poate fi redus sau eliminat prin adugarea de glicerol 1-3%
sau ageni de condiionare a pielii.219,221,267,268,273,301,313,326,327
Totodat, n studii prospective, soluiile sau gelurile pe baz de alcool care conin umectani
provoac iritarea i dehidratarea pielii n mult mai mic msur dect spunurile sau detergenii

36

antimicrobieni testai.262,264,328,329 Aceste studii au fost efectuate n ambiane clinice, au folosit o


varietate de metode subiective i obiective pentru evaluarea iritrii i dehidratrii pielii. n continuare,
cercetrile de acest tip trebuie s stabileasc dac produsele cu compoziii diferite dau rezultate
similare.
Chiar si soluiile pe baz de alcool pentru curarea minilor care sunt bine tolerate i conin
ageni de umectare pot provoca o senzaie trectoare de iritare la contactul cu o piele care prezint
tieturi sau zgrieturi. Aceste produse, preparate cu arome puternice, pot fi greu tolerate de ctre unii
membri ai PMS cu alergii respiratorii. Dermatita alergic de contact sau urticaria de contact cauzate
de hipersensibilitate la alcool sau la diveri aditivi prezeni n unele soluii pe baz de alcool apar cu o
frecven redus (a se vedea Partea I, Seciunea 14).330-332
O trecere n revist sistematic a articolelor aprute ntre anii 1992 i 2002 privind
eficacitatea soluiilor pentru igiena minilor pe baza de alcool a artat c acestea nltur mai eficient
microorganismele, necesit mai puin timp i irit pielea mai rar dect splarea minilor cu spun sau
cu ali ageni antiseptici i ap.333 Disponibilitatea soluiilor pe baz de alcool pe noptiera patului din
spital a accentuat respectarea normelor de igien a minilor n rndul PMS.60,333-335 n ce privete
pregtirea preoperatorie a minilor, o frecare cu exfoliere, fr ap, cu o soluie pe baz de alcool, s-a
dovedit a avea aceeai eficacitate i mai puine efecte adverse asupra pielii fa de o soluie pe baz de
alcool cu adaos de ap i o periere cu o soluie pe baz de iod.336
Alcoolii sunt inflamabili i PMS care manipuleaz preparate pe baz de alcool trebuie s
respecte normele de protecie (a se vedea Partea I, Seciunea 23.6). Deoarece alcoolii sunt substane
volatile, containerele lor trebuie s fie proiectate astfel nct evaporarea s fie limitat i concentraia
iniial pstrat. Contaminarea soluiilor pe baz de alcool a fost rareori semnalat. Un singur studiu a
prezentat o pseudo-epidemie ca urmare a contaminrii alcoolului etilic cu spori de Bacillus cereus337
iar altul a raportat o contaminare, n cursul utilizrii, cu Bacillus spp.338
11.4 Chlorhexidina
CHG [gluconatul de clorhexidin] este o bisbiguanid cationic i a fost creeat n Marea
Britanie n anii 1950 i introdus n SUA n anii 1970.204, 339 Clorhexidina este greu solubil n ap dar
forma digluconat este solubil n ap. Activitatea antimicrobian a clorhexidinei poate fi atribuit
atarii substanei la membrana citoplasmatic, urmat de fragmentarea acesteia, rezultnd
precipitarea coninutului celular.48,204
Activitatea antimicrobian imediat a clorhexidinei este mai lent dect cea a alcoolilor.
Aceasta are un efect pronunat asupra bacteriilor gram-pozitiv, o activitate ceva mai sczut fa de
bacterii gram-negative i ciuperci, i o activitate minim mpotriva micobacteriilor.48,20,43,39 De
asemenea, clorhexidina nu este un sporicid.48,339. Prezint o activitate in vitro mpotriva virusurilor
ncapsulate cum ar fi herpes simplex virus, HIV, cytomegalovirus, virusul gripal i RSV, dar are un
efect semnificativ mai mic asupra virusurilor nencapsulate, cum ar fi rotavirusurile, adenovirusurile
i enterovirusurile.297,340,341 Activitatea antimicrobian a clorhexidinei nu este substanial afectat de
prezena materiilor organice, inclusiv a sngelui. Deoarece clorhexidina are o molecul cationic,
activitatea ei poate fi atenuat de spunuri naturale, diferii anioni anorganici, surfactani neionici i
creme pentru mini care conin ageni anionici de emulsionare.204,339,342 CHG a fost inclus ntr-un
numr de preparate pentru igiena minilor. Compoziii apoase sau detergente coninnd 0,5%, 0,75%
sau 1% clorhexidin sunt mai eficiente dect spunul simplu, dar mai puin eficiente dect preparatele
antiseptice detergente coninnd 4% CHG.301,343 Preparate cu 2% CHG sunt ceva mai puin eficace
dect cele cu un coninut de 4% clorhexidin.344 S-a stabilit c un produs de frecare cu exfoliere pe
baz de CHG (4%) a fost semnificativ mai eficient n reducerea titrului de bacterii dect un agent de
curare cu povidone iodine (7,5%).247
Clorhexidina are o aciune remanent semnificativ.273,281-283,285,301,315,343 Adugarea de
clorhexidin n concentraii sczute (0,5-1%) n preparatele pe baz de alcool conduc la o activitate
rezidual semnificativ mai mare a compoziiei dect cea a alcoolului singur.283,301 Utilizat conform

37

recomandrilor, clorhexidina are un grad ridicat de siguran n utilizare.339 Absorbia substanei prin
piele este foarte redus. Trebuie procedat cu atenie pentru a se evita contactul cu ochii a preparatelor
care conin 1% clorhexidin sau mai mult, deoarece agentul poate cauza conjunctivite sau leziuni
serioase ale corneei. Ototoxicitatea compusului exclude utilizarea lui n chirurgia urechii interne sau
medii. Contactul direct cu esutul cerebral i cu meningele trebuie evitat. Incidena iritaiilor cutanate
depinde de concentraie, produsele care conin 4% clorhexidin putnd s cauzeze dermatite atunci
cnd sunt utilizate frecvent pentru splarea antiseptic a minilor.345 Reacii alergice severe la CHG
sunt foarte rare (vezi i Partea I, Seciunea 14).285,339 Analiza unor focare ocazionale de infecii
nosocomiale au condus la depistarea unor soluii contaminate de clorhexidin.346,349 Rezistena la
clorhexidin a fost de asemenea semnalat.350
11.5 Cloroxilenolul
Cloroxilenolul, cunoscut i ca para-cloro-meta-xilenol (PCMX), este un compus fenolic
substitut al halogenului care era folosit pe scar larg ca i conservant n cosmetice i alte produse i
ca agent activ n spunurile antimicrobiene. A fost creat n Europa la sfritul anilor 1920 i a fost
folosit n SUA ncepnd cu 1950. 351Aciunea antimicrobian a cloroxilenolului este aparent atribuit
inactivrii enzimelor bacteriene i alterarii pereilor celulelor.43 Aceasta are o bun activitate in vitro
impotriva organismelor Gram-pozitive i acioneaz asemntor asupra bacteriilor Gram-negativ,
micobacteriilor i a unor virusuri. 48,351,352 Cloroxilenolul este mai puin activ mpotriva P. aeruginosa,
dar adugarea a acidului etilendiamintetraacetic (EDTA) crete aciunea sa mpotriva Pseudomonas
spp. i altor ageni patogeni. n ultimii 25 de ani au fost publicate relativ puine articole care se ocup
cu eficacitatea preparatelor care conin cloroxilenol destinate utilizrii de ctre PMS au fost publicate
n ultimii 25 de ani, iar rezultatele studiilor au fost uneori contradictorii. De exemplu, n cazul
experimentelor n care au fost aplicate antiseptice pe pielea abdomenului, Davies i colegii au
descoperit c cloroxilenolul a avut cea mai slab activitate imediat i rezidual pe oricare dintre
agenii studiai.353 Cnd a fost efectuat splarea minilor pentru 30 de secunde, totui, folosind 0.6%
cloroxilenol, 2% CHG sau 0.3% triclosan, efectul imediat al cloroxilenolului a fost similar cu cel al
celorlali ageni. Cnd este folosit de 18 ori/zi timp de 5 zile, cloroxilenolul a avut activitate mai puin
cumulativ dect CHG.354 Cnd cloroxilenolul a fost folosit ca sterilizant chirurgical, Soulsby i
colegii 355 au raportat c 3% cloroxilenol a avut activitate imediat i rezidual comparabil la 4%
CHG (gluconat de clorhexidin), n timp ce dou alte studii au descoperit c activitatea imediat i
rezidual a cloroxilenolului a fost inferioar att CHG-ului, ct i iod -povidonei.344,356 Disparitatea
ntre studiile publicate poate rezulta n parte de la diferitele concentraii ale cloroxilenolului incluse n
preparatele evaluate i de la alte aspecte ale formulrilor testate, incluznd prezena sau absena
EDTA.351,352 Larson a concluzionat c cloroxilenolul nu este la fel de rapid n ce privete activitatea
precum CHG-ul sau iodoforii, i c activitatea sa rezidual este mai puin pronunat dect cea
observat cu CHG. 351,352 n 1994, FDA TFM a ncercat s clasifice cloroxilenolul ca un agent activ de
Categoria IIISE (date insuficiente pentru a fi clasificat ca sigur i eficient). 198 Evaluarea suplimentar
a acestui agent de ctre FDA este n curs de desfurare. Aciunea antimicrobian a cloroxilenolului
este afectat la minim de prezena materiei organice, ns este neutralizat de surfactanii neionici.
Cloroxilenolului este absorbit prin piele. 351,352 Cloroxilenolului este n general bine tolerat; unele
cazuri de reacii alergice au fost raportate, 357 dar acestea sunt relativ mai puin frecvente.
Cloroxilenolului este disponibil n concentraii cuprinse ntre 0,3% i 3,75%. A fost raportat
c o n t a m i n a r e a n timpul utilizrii unui preparat care conine cloroxilenol. 358
11.6 Hexaclorofenul
Hexaclorofenul este un bisfenol compus din dou grupuri fenolice i trei pri de clor. n
anii 1950 i nceputul anilor 1960, emulsii care conineau 3% hexaclorofen au fost utilizate pe
scar larg pentru igienizare n splarea minilor ca sterilizant chirurgical i pentru scldatul de
rutin al nou-nscuilor n spital. Activitatea antimicrobian a hexaclorofenului este legat de
capacitatea sa de a inactiva sistemele enzimelor eseniale n microorganisme. Hexaclorofenul este
bacteriostatic, cu activitate bun mpotriva S. aureus i cu activitate relativ slab mpotriva

38

bacteriilor Gram-negative, fungilor i micobacteriilor.352 Studiile asupra hexaclorofenului ca


igienizant pentru splarea a minilor sau sterilizant chirurgical au demonstrat doar o eficacitate
modest dup o singur splare manual.125,313,359 Hexaclorofenul are o activitate rezidual pentru
mai multe ore dup utilizare i reduce treptat numrul de bacterii de pe mini dup utilizri
multiple (efect cumulativ) 48,268,359,360 De fapt, odat cu utilizarea repetat a preparatelor cu 3%
hexaclorofen, medicamentul este absorbit prin piele. Copiii mbiai cu hexaclorofen i
ngrijitorii ce folosesc n mod regulat un preparat cu 3% hexaclorofen pentru splarea minilor au
niveluri sanguine al hexaclorofenului de 0.1-0.6 pri per milion (ppm)361 La inceputul anilor
1970, copiii mbiai cu hexaclorofen au dezvoltat uneori neurotoxicitate (degenerare vacuolar).
362
Ca urmare, n 1972, FDA a avertizat c hexaclorofenul ar trebui s nu mai fie utilizat n
practicile de rutin ale mbierii sugarilor. Dup ce utilizarea hexaclorofenului n practicile de
rutin ale mbierii sugarilor n materniti a fost ntrerupt, o serie de anchetatori au remarcat
faptul c incidena infeciilor cu S. aureus asociate cu ngrijirea sntii n materniti a crescut
substanial.363,364 n mai multe cazuri, frecvena infeciilor a sczut cnd a fost reluat mbierea
sugarilor folosind hexaclorofen. Cu toate acestea, orientrile actuale recomandate sunt mpotriva
rutinei de scldare a nou-nscuilor folosind hexaclorofen din cauza efectelor sale potenial
neurotoxice.365 Agentul este clasificat de ctre FDA TFM ca nefiind recunoscut n general ca
fiind sigur i eficient pentru utilizarea ca antiseptic pentru splarea minilor.198 Hexaclorofenul
nu ar trebui s fie utilizat pentru a mbia pacienii cu arsuri sau zone extinse anormale, cu piele
sensibil. Spunuri ce conin 3% hexaclorofen sunt disponibile doar pe baza de prescripie.352
Datorit ratei sale mari de absorbie dermic i efectelor ulterioare toxice, 70, 366 produsele ce
conin hexaclorofen ar trebui s fie evitate i hexaclorofenul a fost interzis la nivel mondial.
11.7 Iodul i iodoforii
Iodul a fost recunoscut ca antiseptic eficient nc de la 1800, dei iodoforii au nlocuit n mare
msur iodul ca ingredient activ n antiseptice, deoarece iodul provoac de multe ori iritaii i
decolorarea pielii. Moleculele de iod penetreaz rapid peretele celular al microorganismelor i
inactiveaz celulele prin formarea de complexe cu aminoacizi i acizi grai nesaturai, rezultnd
mpiedicarea modificrii sintezei proteinelor i deteriorarea membranelor celulelor.367 lodoforii sunt
compui din iod elementar, iodur sau triiodur, i un polimer purttor (agent de complexare) cu mas
molecular mare. Cantitatea de iod molecular prezent (aa-numitul iod "liber") determin nivelul
activitii antimicrobiene a iodoforilor. Iodul "disponibil" se refer la cantitatea total de iod, care
poate fi titrat cu tiosulfat de sodiu.368 O formul tipic de 10% povidon-iod conine 1% iod
disponibil i produce concentraii libere de iod de 1 ppm.368 Combinarea iodului cu diveri polimeri
crete solubilitatea iodului, stimuleaz eliberarea susinut a iodului i reduce iritarea pielii. Polimerii
cel mai frecvent ncorporai n iodofori sunt pirolidon de vinil (povidon) i detergeni etoxilai
neionici (poloxameri) .367,368Activitatea antimicrobian a iodoforilor poate fi, de asemenea, afectat de
pH-ul, temperatura, timpul de expunere, concentraia total de iod disponibil, cantitatea i de tipul
compuilor organici i anorganici prezeni (de exemplu, alcool i detergeni). Iodul i iodoforii au o
activitate bactericid mpotriva bacteriilor Gram-pozitive, Gram-negative i a unor bacterii formatoare
de spori (Clostridia, Bacillus spp.). i sunt active mpotriva micobacteriilor, a unor virusuri i fungi.
204, 367, 369
Totui, n concentraiile folosite n antiseptice, iodoforii nu sunt de regul sporicizi.373
Studiile in vivo au demonstrat c iodoforii reduc numrul de organisme viabile care pot fi recuperate
de pe minile PMS. 280, 314, 317, 320, 374 Iodul-povidona- de 5-10% a fost clasificat provizoriu de ctre
FDA TFM, ca fiind agent activ sigur i eficace (Categoria I), pentru utilizarea ca antiseptic pentru
splarea manual i splarea minilor PMS.198 Msura n care numrtoarea bacteriilor a fost realizat
dup ce indivizii au purtat mnui pentru 1-4 ore dup splare; cu toate acestea, iodoforii au
demonstrat o activitate persistent slab. 48,271,282,360, 376, 381 Activitatea antimicrobian in vivo a
iodoforilor este semnificativ redus n prezena substanelor organice precum sngele sau sputa. 204 Iod
-povidonaa fost gsit a fi mai puin eficace dect alcoolul 60% (v/v) i peroxidul de hidrogen 3% i
5% pe biofilmele de S. epidermidis.382 Majoritatea preparatelor iodofore utilizate pentru igiena
minii conin 7.5- 10% iod-povidon. Formulrile cu concentraii mai mici au, de asemenea, o bun
activitate antimicrobian, deoarece diluarea tinde s creasc concentraiile libere de iod. 383 Pe msur

39

ce cantitatea de iod liber crete, gradul de iritare a pielii poate crete i3 el. 333 Iodoforii pot provoca
mai puine iritaii ale pielii i mai puine reacii alergice dect iodul, dar pot produce o dermatit de
contact mai iritant dect alte antiseptice utilizate n mod obinuit pentru igiena minii. Ocazional,
antisepticele iodofore au devenit contaminate cu bacili Gram-negativi ca urmare a proceselor de
fabricaie precare i au cauzat focare sau pseudo-epidemii de infecie.368, 384 Un focar de
pseudobacteremie cu pseudobacteremia P. cepacia care a implicat 52 de pacieni, n patru spitale din
New York pentru mai bine de ase luni, a fost atribuit contaminrii soluiei de povidon-iod de 10%
utilizat ca antiseptic i soluie dezinfectant.
11.8 Compui cuaternari de amoniu
Compuii cuaternari de amoniu (CCA) sunt compui dintr-un atom de azot legat direct de
patru grupuri de alchil, care pot varia considerabil n structur i complexitate.385 Printre aceste
grupuri mari de compui, clorurile de benzalconiu alchilice sunt cele mai utilizate pe scar larg ca
antiseptice. Ali compui care au fost folosii ca antiseptice includ clorura de benzetoniu, cetrimide
48
. de cetilpiridiniu.
i clorura
Activitatea antimicrobian a acestor compui a fost studiat la
inceputul anilor 1900, i un CCA pentru curarea preoperatorie a minilor chirurgilor a fost folosit
nc din 1935.385 Activitatea antimicrobian a acestui grup de compui pare a fi atribuit absorbiei
n membrana citoplasmatic, cu scurgerea ulterioar a componentelor citoplasmatice cu mas
molecular mic.385 CCA sunt n primul rnd bacteriostatici i fungistatici, dei acetia sunt
microbicizi mpotriva unor organisme n concentraii mari.45 Ei sunt mult mai activi mpotriva
bacteriilor Gram-pozitive dect mpotriva bacililor Gram-negativi. CCA au o activitate relativ slab
mpotriva micobacteriilor i a ciupercilor i o activitate mai puternic mpotriva viruilor lipofili
(Tabelul I.11.7). Activitatea lor antimicrobian este afectat negativ de prezena materialului organic
i nu sunt compatibili cu iodoforii; au o activitate antimicrobian persistent dup ce au fost
ndeprtai de pe piele prin splare (este o chestiune ce creaz unele controverse). ntr-un studiu
realizat de Paulson,344 activitatea persistent a fost observat timp de ase ore, dar alte cteva studii
au demonstrat activitate persistent timp de 30 - 60 minute dup splarea minilor cu un iodofor.
137,284,375
n studiile n care un CCA (compus cuaternar de amoniu) este prezent ca i
supliment n unele produse disponibile pe baz de alcool pentru frecarea minilor. Un studiu
asupra cineticii populaiei florei pielii privind purtarea mnuilor a indicat faptul c efectul unui
produs pentru frecarea minilor pe baz de alcool care conine etilsulfat de mecetroniu
(izopropanol 45% gr/gr plus n-propanol 30% gr/gr plus etilsulfat de mecetroniu 0,2% gr/gr), nu a
fost semnificativ diferit de n-propanol 60% v/v.227 n funcie de tipul i formularea CCA,
eficacitatea antimicrobian poate fi grav afectat n prezena apei dure (dac este un produs diluat) i
a materialelor grase. Generaiile ulterioare de CCA, de ex. clorura de didecil-dimetil-amoniu
(DDAC) au o activitate antimicrobian mai puternic i performane bune n prezena apei dure i a
materiei organice, dar activitatea lor a fost studiat numai pe suprafee inerte. n 1994, FDA TFM a
clasificat provizoriu clorura de benzalconiu i clorura de benzetoniu ca ageni activi de Categoria
IIISE (date insuficiente pentru a -i clasifica ca siguri i eficieni pentru utilizare ca antiseptic pentru
splarea manual).198 Evaluarea n continuare a acestor medicamente de ctre FDA este n curs de
desfurare. n general, CCA sunt tolerai relativ bine. Din pcate, din cauza activitii slabe
mpotriva bacteriilor Gram-negative, clorura de benzalconiu este predispus la contaminarea cu
aceste organisme i o serie de focare de infecie sau pseudo-infecii au fost depistate pentru CCA
contaminate cu bacili Gram-negativi.386, 388 Din acest motiv, aceti compui au fost rareori utilizai ca
antiseptic pentru mini n ultimii 15-20 de ani n Statele Unite ale Americii. Mai recent, produse
mai noi de igien a minii coninnd clorur de benzalconiu sau clorur de benzetoniu au fost
introduse pentru utilizarea lor de ctre PMS. Un studiu clinic recent efectuat printre personalul
medico-chirurgical din Unitile de Terapie Intensiv a constatat c splatul pe mini cu erveele
antimicrobiene care conin CCA a fost aproape la fel de eficace ca splarea minilor cu spun
simplu i ap i c ambele au fost semnificativ mai puin eficace dect decontaminarea minilor cu
soluii de dezinfectare a minilor pe baz de alcool.389 Un studiu de laborator a raportat c un
produs pentru frecarea minilor fr alcool coninnd CCA a fost eficace n reducerea numrului de
agenti microbieni de pe minile voluntarilor.390 Studii suplimentare ale acestui tip de produse sunt
necesare pentru a determina dac formulele mai noi sunt eficiente n cadrul asistenei medicale.

40

CCA au fost folosite ca antiseptice pentru a reduce bio-sarcina de pe piele (de exemplu, pentru
curarea rnilor i a membranei mucoasei precum splarea gurii pentru controlul plcii dentare).
Acetia sunt, de asemenea, folosii pe scar
larg ca dezinfectani ("pulverizarea i tergerea")

pentru uz casnic, industrial, medical i al suprafeelor sanitare, precum i pentru dezinfecia de


suprafa a produselor alimentare i ca majoritatea acestora nu au nevoie s fie cltite cu ap dup
aplicare. 391 Prezena unui nivel sczut de reziduuri poate permite dezvoltarea selectiv a tulpinilor
bacteriene cu toleran mai mare la CCA de-a lungul timpului; au fost descrise mecanismele de
rezisten intrinseci i dobndite au fost descrise.392,393 n general, CCA sunt tolerai relativ bine i
au un potenial alergogen sczut. Totui, n concentraii mai mari, pot cauza iritaii severe ale pielii
i membranei mucoasei.
11.9 Triclosan
Triclosan (denumirea chimic 2.4.4 "-tricloro-2'-hidroxidifenil eter) este cunoscut sub
= creat n anii 1960; este
numele comercial ca lrgasan DP-300. Este o substan neionic, incolor
slab solubil n ap, dar se dizolv bine n alcooli. Concentraiile
care variaz de la 0.2% la 2%
'
dein activitate antimicrobian. Triclosan a fost ncorporat n detergeni (de la 0,4% la 1%) i n
alcooli (de la 0,2% la 0 5%), folosit pentru igiena i antisepsia minii chirurgului sau dezinfecia
preoperatorie a pielii, este de asemenea, utilizat pentru bi antiseptice ale corpului pentru a controla
SAMR. Acest compus chimic este ncorporat n unele spunuri (la 1% g/v al concentraiei) i o
varietate de alte produse de consum (deodorante, ampoane, loiuni, etc), fiind integrat i n diverse
textile i bandaje pentru eliberarea n timp pe piele. Triclosan intr n celulele bacteriene i
afecteaz membrana citoplasmatic i sinteza ARN-ului, acizilor grai i a proteinelor.394 Studii
recente sugereaz c activitatea antibacterian a acestui agent este atribuit n mare msur
legturii n locul de activare cu enoil-ACP reductazei. 395, 396 . Triclosan dispune de o gam destul
de larg de activiti antimicrobiene (Tabelul 1.11.7), dar tinde s fie bacteriostatic. 48
Concentraiile minime inhibitorii (CMI) variaz de la 0,1 la 10 g/ml, n timp ce concentraiile
minime bactericide sunt 25-500 g/ml. Activitatea triclosanului mpotriva germenilor Grampozitivi (inclusiv SAMR), este mai mare dect mpotriva bacililor Gram-negativi, n special P.
aeruginosa.48, 394 Agentul deine activitate rezonabil mpotriva micobacteriilor i Candida
spp., dar are o activitate sczut fa de fungii filamentoi i fa de cele mai multe
virusuri de importan nosocomial. Triclosan (0,1%) reduce numrul de bacterii de pe
mini cu 2,8 log 10 dup o splare manual de igienizare de 1 minut. 48 ntr-o serie de
studii, reducerile log obinute au fost mai sczute dect la produse pe baz de
clorhexidin, iodofori sau alcool. 48, 137, 223, 354, 397 n 1994, FDA TFM a clasificat provizoriu
triclosan pn la 1% ca agent activ Categorie IIISE (date insuficiente pentru a fi clasificat sigur i
eficient pentru utilizare ca antiseptic pentru mini).198 Evaluarea suplimentar a acestui compus de
ctre FDA este n curs. Similar cu clorhexidina, triclosanul are o activitate persistent pe
piele. Activitatea sa n produsele de ngrijire a minii este afectat de pH, prezena surfactanilor
sau umectanilor, i de natura ionic particular a formulei. 48,394 Activitatea Triclosanului nu este
afectat n mod substanial de materia organic, dar poate fi inhibat prin reinerea compusului n
structurile miceliilor formate de surfactanii prezeni n unele formule. Cele mai multe preparate
care conin mai puin de 2%, triclosan sunt bine tolerate i pot provoca rareori reacii alergice.
Puine rapoarte sugereaz c punerea la dispoziia PMS a unui preparat care conine triclosan,
pentru antisepsie a dus la scderea infeciilor cauzate de SAMR. 181,182 Lipsa de activitate puternic
a Triclosanului mpotriva bacililor Gram-negativ a condus la raportari ocazionale de triclosan
contaminat. 398 Un studiu recent a comparat un spun antibacterian ce conine triclosan cu
un spun non-antibacterian i a concluzionat c cel dinti nu a oferit nici un beneficiu
suplimentar. 399 Au aprut preocupri cu privire la utilizarea triclosanului din cauza dezvoltrii
rezistenei bacteriene la concentraii sczute de biocid i trans-rezistena la unele antibiotice. De
exemplu, mutaiile Mycobacterium smegmatis n gena inhA ce duc la rezistena la triclosan sunt
cunoscute ca purttoare de rezisten i la izoniazid.Tolerana crescut (i anume CMI crescut) fa
de triclosan datorate mutaiilor n pompele de reflux a fost raportat la E. coli i P. aerugninosa. 401

41

Studii de laborator care implic expunerea unor microorganisme la concentraii sub-inhibitorii de


triclosan au dus la creterea CMI a triclosanului. Cu toate acestea, relevana clinic a CMI sporite
a triclosanului generat n laborator este neclar, deoarece tulpinile afectate rmn sensibile la
concentraii de utilizare a triclosanului. 401, 402 Continuarea cercetrilor referitoare la relaia dintre
utilizarea triclosanului i a mecanismelor de rezisten antimicrobiene este justificat, iar
supravegherea agenilor patogeni rezisteni la triclosan n mediul clinic i al mediului nconjurtor
sunt necesare.
11.10 Ali ageni
La mai bine de 100 de ani dup ce Semmelweis a demonstrat impactul cltirii minilor cu o
soluie de var clorurat asupra mortalitii materne prin febr puerperal, Lowbury i colaboratorii 403
au studiat eficacitatea n cazul frecrii minilor pentru 30 de secunde cu o soluie apoas de hipoclorit.
Ei au descoperit c soluia nu a fost mai eficace dect cltirea cu ap distilat. Rotter 404 a studiat
ulterior metoda utilizat de Semmelweis, care a solicitat frecarea minilor cu o soluie de hipoclorit
404
de 4%, pn ce minile erau alunecoase (aproximativ 5 minute). El a descoperit c metoda a fost
de 30 de ori mai eficient dect frecarea pentru 1 minut cu 60% izopropanol. Cu toate acestea, pentru
c soluiile de hipoclorit tind s fie foarte iritante pentru piele atunci cnd sunt utilizate n mod repetat
i au un miros puternic, acestea sunt rareori folosite pentru igiena minii n prezent. Un numr de ali
ageni sunt evaluai de ctre FDA pentru utilizare ca antiseptice n ngrijirile medicale. 198 Cu toate
acestea, eficacitatea acestor compui nu a fost evaluat n mod adecvat pentru utilizarea n preparatele
de igien a minii destinate utilizrii de ctre PMS. Evaluarea n continuare a unora dintre aceste acet
compui poate fi justificat. Produsele care folosesc concentraii diferite de antiseptice tradiionale
(de exemplu, concentraii sczute de iodofor) sau care conin compui noi cu proprieti antiseptice
sunt susceptibile de a fi introduse pentru utilizarea acestora de ctre PMS. De exemplu, studiile
preliminare au demonstrat c prin adugarea de polimeri care conin argint la un purttor de etanol
(Surfacine) rezult ntr-un preparat care are activitate antimicrobian persistent pe pielea animal i
uman. 406 O cantitate unic de clorhexidin, nanocapsule pe baz de gel a artat un efect bactericid
imediat, comparabil cu izopropanololul 60% v/v mpotriva bacteriilor aerobe: numrul bacteriilor
anaerobe care au supravieuit a fost semnificativ mai mic comparativ cu gelul pe baz de etanol de
62% v/v. Efectul bactericid persistent a fost observat pe ntreaga perioad de testare de 3 ore. Efectul
antibacterian imediat i susinut a fost explicat de un sistem eficient de transport de clorhexidin, care
a mbuntit direcionarea medicamentului ctre bacterie. 407 Semnificaia clinic a acestor
descoperiri merit cercetri suplimentare. Compuii noi cu bun activitate in vitro trebuie s fie testai
in vivo, pentru a determina capacitatea lor de a reduce flora tranzitorie i rezident a pielii de pe
minile persoanelor care ngrijesc pacienii.
11.11 Activitatea agenilor antiseptici mpotriva bacteriei formatoare de spori
Incidena n cretere a diareei asociate C. difficile n unitile din domeniul sntii din mai
multe ri i apariia n Statele Unite ale Americii a infeciilor umane cu Bacillus anthracis legate
de elemente contaminate trimise prin intermediul sistemului potal, au exprimat ngrijorarea cu
privire la activitatea agenilor antiseptici mpotriva sporilor. Creterea morbiditii i mortalitii
din cauza bolii asociate C. difficile n Statele Unite ale Americii, Canada i unele ri europene
ncepnd cu 2001 a fost atribuit n special focarelor mai frecvente i apariiei unei tulpini noi, mult
mai virulent (ribotip 027). 408 Tulpinile epidemice difer ntre ri: de exemplu, n timp ce n
Canada i Olanda predomin ribotipul 027 Marea Britanie a detectat trei tulpini diferite (robotip
001, 027 i 106) responsabile pentru 70% din diareea asociat C. Difficile. 409-417 n afar de
iodofori, dar la o concentraie remarcabil mai mare dect cea utilizat n antiseptice, 373 nici unul
din ageni (incluznd alcoolul, clorhexidina, hexaclorofenul, cloroxilenolul i triclosanul), utilizate
n splare manual antiseptic sau preparate antiseptice pentru dezinfectarea miniilor este sporicid
demn de ncredere mpotriva Clostridium spp. sau Bacillus spp. 287,339,418,419 Frecarea mecanic n timpul
splrii minilor cu spun i ap poate ajuta la eliminarea fizic a sporilor de pe suprafaa minilor
contaminate. 110,420,421 Acest efect nu este mbuntit atunci cnd se utilizeaz spun medicinal. 420
Msuri de precauie de contact sunt recomandate pe durata focarelor asociate C. difficile, n special

42

prin utilizarea de mnui (ca parte a msurilor de precauie de contact) i splarea minilor cu
spun non-antimicrobian sau antimicrobian i ap dup scoaterea mnuilor dup ngrijirea
pacienilor cu diaree. 422, 423 Produsele de dezinfectare a minilor pe baz de alcool pot fi apoi
utilizate n mod excepional, dup splarea minilor, n aceste cazuri, dup asigurarea
c minile

sunt perfect uscate. Mai mult dect att, produsele de dezinfectare a minilor pe baz de alcool, n
prezent considerate standardul de aur pentru a proteja pacienii de la multitudinea de organisme
duntoare rezistente i non-rezistente transmise de minile PMS, ar trebui s fie folosit n
continuare n toate celelalte cazuri din aceeai unitate. Descurajarea utilizrii lor pe scar larg,
doar datorit rspunsului la infeciile diareice atribuite C. difficile, nu va face dect s pun n
pericol sigurana general a pacienilor pe termen lung. Utilizrii pe scar larg a produselor de
dezinfectare a minilor pe baz de alcool i-a fost corelat n mod repetat vina major pentru
creterea ratei de boli asociate C. difficile deoarece alcoolul pstreaz sporii i este folosit n
laborator pentru a ndeprta sporii C. difficile de pe scaune. 424, 425 Dei produsele de dezinfectare a
miniilor pe baz de alcool nu pot fi eficiente mpotriva C. difficile, nu a fost demonstrat c acestea
declaneaz apariia bolii asociate cu C. difficile. 426,429 Rata bolii asociate C. difficile a nceput s
creasc n SUA cu mult nainte de utilizarea pe scar larg a produselor de curare a minilor pe
baz de alcool. 430,431 Un focar cu tulpina epidemic REA-grup 81 (ribotip 027) a fost gestionat cu
succes n timpul introducerii produselor de curare a minilor pe baz de alcool pentru toi
pacienii, n afar de cei cu boala asociat C. difficile. 427 Mai mult, renunarea la produsele de
dezinfectare a minilor pe baz de alcool pentru pacieni exceptnd cei cu boala asociat C. difficile
ar face mai mult ru dect bine, avnd n vedere un impactul dramatic asupra ratelor generale de
infectare observate prin recurgerea la produse de dezinfectare a minilor la punctul de ingrijire. 320
Un ghid cu privire la modul de gestionare a focarelor C. difficile, inclusiv cele mai frecvente
ntrebri privind practicile de igien a minii, este furnizat n Anexa 2. Un studiu recent a
demonstrat c splarea minilor, fie cu spun non-antimicrobian sau spun i ap antimicrobiene a
redus cantitatea de B. atrophaeus (un surogat pentru B. anthracis), pe mini, n timp ce un produs
de dezinfectare a minilor pe baz de alcool nu a fost eficace. n consecin, PMS cu expunere
suspectat sau dovedit la elemente contaminate cu B. anthracis ar trebui s se spele pe mini cu un
spun non-antimicrobian sau antimicrobian i ap.
11.12 Susceptibilitatea redus a microroganismelor la antiseptice
Susceptibilitatea redus a bacteriilor la antiseptice poate fi o caracteristic intrinsec a unei
specii, sau poate fi o trstur dobndit. 433 Un numr de rapoarte au descris tulpinile de bacterii, care
par s aib o susceptibilitate redus la antiseptice precum clorhexidina, CCA sau triclosan sau atunci
433-436
cnd sunt definite de CMI stabilite ' in
Cu toate acestea, deoarece concentraiile de
442 vitro.
antiseptice "n uz" sunt de multe ori n mod substanial mai mari dect CMI a tulpinilor cu
susceptibilitate antiseptic redus relevana clinic a constatrilor in vitro poate fi inexact. De
exemplu, unele tulpini de SAMR au CMI ale clorhexidinei i CCA-ului care sunt de cteva ori mai
mari dect tulpinile sensibile la meticilin, iar unele tulpini de S. aureus au ridicat CMI-ul
triclosanului.433, 434, 437 Totui, aceste tulpini au fost inhibate uor de concentraiile n uz ale acestor
antiseptice. 433.434 CMI foarte mari ale triclosanului au fost raportate de Sasatsu i colaboratorii, 438 i
descrierea unei enzime bacteriene rezistente la triclosan a ridicat ntrebarea dac se poate dezvolta mai
uor o rezisten la acest agent dect la ali ageni antiseptici. 396 n condiii de laborator, bacteria cu
susceptibilitate redus la triclosan poart rezisten ncruciat la antibiotice.439,440 Susceptibilitatea sau
rezistena redus la triclosan a fost detectat n cazuri clinice izolate de rezisten la meticilin a S.
epidermidis i respectiv n SAMR. 441, 442 n plus, expunnd tulpini de Pseudomonas care conin sistem
de eflux MexAB-OprM la triclosan se pot selecta mutanii care sunt rezisteni la antibiotice multiple,
inclusiv fluorochinolonele.436,439,440 Cu toate acestea, un studiu recent nu a reuit s demonstreze o
asociere semnificativ statistic ntre CMI crescute de triclosan i susceptibilitatea redus la antibiotice
printre stafilococi i mai multe specii de bacterii Gram-negativ. 443 n mod evident, sunt necesare studii
suplimentare pentru a determina dac sensibilitatea redus la antiseptice este de importan
epidemiologic i dac rezistena sau lipsa acesteia la antiseptice poate influena prevalena tulpinilor
rezistente la antibiotice. 433 Supravegherea periodic ar putea fi necesar pentru a asigura c aceast
situaie nu s-a schimbat.444

43

11.13. Eficacitatea relativ a spunului simplu i antiseptic, a detergenilor i alcoolurilor


Compararea rezultatelor studiilor de laborator cu eficacitatea in vivo a spunurilor
simple, spunurilor antimicrobiene i a dezinfectantelor pentru mini pe baz de alcool poate
fi problematic pentru diferite motive. n primul rnd, metode de testri diferite produc
rezultate diferite mai ales n cazul cnd un efect bacteriostatic al unei formule nu este (sau
este insuficient) eliminat - fie prin diluare sau prin metode chimice neutralizante - nainte de
cultivarea cantitativ de eantioane posttratament. Acest lucru duce la rezultate ce ar putea
afecta eficacitatea formulei. n al doilea rnd eficacitatea antimicrobian a unui agent
antiseptic folosit pentru mini este diferita printre indivizii unei populaii. Prin urmare,
reducerile medii de eliberare de bacterii folosind aceeai formul vor da rezultate diferite in
diferite laboratoare sau ntr-un laborator pe diferite populaii. Rezultatele dintre laboratoare
pot fi comparate doar dac ele sunt conectate cu o procedur de referin, efectuat de aceiai
indivizi, n paralel, ntr-un test cross-over i comparat intra-individual. Rezumnd eficacitatea
relativ a agenilor dntr-un studiu, aceasta ne poate oferi o prezentare general, util, privind
activitatea in vivo a diferitelor formule. (tabelele I.11.6 i I.11.8). De aici se poate observa c
detergentii antiseptici sunt de obicei, mai eficace dect spunul simplu i c desinfectantele
pe baz de alcool sunt mai eficace dect detergenii antiseptici. Cteva studii arat c
clorhexidina poate fi la fel de eficient ca spunul simplu mpotriva MRSA, dar nu la fel de
eficient ca alcoolul i polividin iodina. Studii realizate n cadru comunitar aduc constatri
suplimentare pe tema eficacitii relative a diferitelor produse pentru igiena minii. Unele
studii indic c spunurile medicamentoase i cele simple au eficacitatea aproximativ egal
privind prevenirea rspndirii infeciilor gastro-intestinale ale copilului i a infeciilor
tractului respirator superior sau impetigo. 249, 449.450. Acest lucru sugereaz c beneficiile
pentru sntate rezultate din urma minilor curate rezulta, mai degrab, din eliminarea
agenilor patogeni prin splare dect din inactivarea lor de ctre spunurile medicamentoase.
Alte studii au demonstrat, n mod clar, eficacitatea detergenilor pe baza de alcool utilizati
pentru igiena minilor n coli, prin reducerea incidenei bolilor gastro-intestinale i / sau
respiratorii precum i absenteismului atribuit acestor cauze. 451 Tes-454
n majoritatea studiilor privind antisepsia minilor cu spunuri, alcoolii au fost mai
eficace dect spunurile. n multiple studii care compar soluiile pe baz de alcool cu
detergenii antimicrobieni, alcoolul reduce numrul de bacterii de pe mini n proporie mai
mare dect splarea minilor cu spun sau detergeni care conin hexaclorofen, povidon-iod,
CHG (OGC) sau triclosan. ntr-un studiu de tip cross-over care compar un spun simplu, cu
unul cu coninut de CHG 4% (clorhexidin), pe neateptate, acesta din urm arat un numr
mai mare de uniti formatoare de colonii (CFU) comparativ cu spunul simplu. Intr-un alt
studiu, n dou uniti de terapie intensiv de neonatologie, comparnd un dezinfectant cu
alcool cu un spun cu coninut de CHG 2%(clorhexidin), nu s-a gsit nici o diferen att n
ratele de infecie ct i n numrarea microbian de pe minile asistentelor medicale. Cu toate
acestea, un studiu clinic randomizat, comparnd eficacitatea dezinfeciei minilor versus
splarea convenional cu spun, arat c procentul medianei de reducere a contaminrii
bacteriene a fost semnificativ mai mare n cazul dezinfeciei dect a splrii convenionale cu
spun cu coninut de CHG 4% (clorhexidin). ntr-un alt studiu, n care se compar
eficacitatea microbiologic a dezinfeciei cu o soluie pe baz de alcool cu splarea minilor
cu ap i spun nemedicamentos la muncitorii sanitari din diferite secii, dezinfectantul a fost
mult mai eficace dect splarea minilor pentru decontaminare. n studii care se ocup cu
organisme antimicrobiene rezistente, produsele pe baz de alcool reduc numrul de ageni
patogeni multirezisteni de pe minile lucrtorilor sanitari mult mai eficient dect splarea
minilor cu spun i ap.

44

Un studiu observaional a fost efectuat pentru a evalua efectul unui gel dezinfectant pe
baz de alcool pentru a evalua ratele de infecie atribuite celor trei bacterii comune
multirezistente (S. aureus, K pneumoniae, i P. aeruginosa) n Argentina. Au fost comparate
dou perioade: 12 luni nainte (splarea minilor cu spun i ap) i 12 luni de la nceperea
folosiri gelului pe baz de alcool. Perioada a doua (folosirea gelului pe baz de alcool ), a
artat o reducere semnificativ n incidena global a infeciilor cu Klebsiella pneumoniae cu
beta-lactamaz cu spectru extins (ESBL), n special a bacteriemiilor. Cu toate acestea, pe
baza acestui studiu, autorii nu au putut stabili dac acest rezultat a fost cauzat de gelul cu
coninut de alcool n sine sau o cretere a complianei igienei minilor. Eficacitatea alcoolilor
n antisepsia minilor n chirurgie a fost revazuta n numeroase studii. 48 ,268,271,280-286
,301,313,316,460-463. n numeroasele studii citate, numrul de bacterii de pe minile
studiate erau determinate imediat dup folosirea produsului i din nou numrate la un interval
de 1-3 ore mai trziu. Testarea ntrziat este efectuat pentru a determina dac creterea de
bacterii de pe mini este inhibata n timpul interveniei chirurgicale. Acest lucru a fost
dovedit a fi discutabil de ctre experimentele in vivo, fiind corespunztor numai n cazul n
care sunt folositi neutralizatorii pentru a opri orice activitate prelungit de infecie n
mostrele de fluide i in camerele de numrare 227. Eficacitatea relativ a spunului simplu, a
spunurilor antimicrobiene i a soluiilor pe baz de alcool, pentru a reduce numrul de
bacterii de pe mini imediat dup utilizarea lor este aratata n tabelul I.11.9. O comparaie de
cinci produse chirurgicale antiseptice pentru mini - dou geluri pe baz de alcool i trei
soluii de splat pe mini (triclosan ingredient activ, OGC sau povidon-iod), de ctre EN
12791, i un test de laborator in vivo, arat c preparatele care conin povidon-iod sau
triclosan au euat testul, totodat toate produsele au trecut de testul de suspensie in vitro pr
EN 12054. Rezultate mai bune au fost realizate cu produse pe baz de alcool. Soluiile pe
baz de alcool au fost mai eficiente dect dect splatul minilor cu spun simplu n toate
studiile, reducnd numrul de bacterii de pe mini ntr-un mod mult mai extins dect
spunurile antimicrobiene sau detergeni 268,271,280-286 301,313,316,461-463 Tabelul nr.
I.11.10 prezint reducia logaritmic n eliberarea de flor rezident din flora pielii curate,
imediat i la trei ore dup utilizarea de dezinfectante chirurgicale. Preparatele pe baz de
alcool au fost mai eficace dect spunul i ap, iar acum cele mai multe formule au fost
superioare dect povidon-iod sau CHG care sint n compoziia de detergeni. Printre alcooli,
o corelaie clar pozitiv a eficacitii cu concentraia este cunoscut, iar cnd acestia sunt
testati la aceai concentraie, ordinea de eficacitate ne arat c: etanolul este mai puin eficace
dect izopropanol, iar aceasta din urm este mai puin activ dect N-propanolul.
Tabelul I.11.1
Exemple de contaminani de ap comuni i efectele lor
Contaminani

Exemple

Preocupri

Sruri anorganice

Duritate (compui dizolvati


de calciu i magneziu)
metale grele (cu elemente
metalice cu mari greutati
atomice, de exemplu de fier,
crom, de cupru, i plumb)

Inhib activitile produselor


de curare i de biocide; pot,
de asemenea, provoca
acumularea de scar sau de-a
lungul timpului de "spotting"
pe suprafa
pot inhiba activitatea de
curare i a produselor
biocide; provoaca deteriorarea
unor suprafee (de exemplu,

45

coroziune); n unele cazuri,


sunt toxice i bioacumulabile
Materii organice

Trihalometani
Proteine, lipide, polizaharide

Clor toxic dezinfecie de


produse
pot lsa reziduuri
duntoare, inclusiv proteine
i toxine endotoxine
(lipopolysaccharide); pot
reduce, de asemenea,
eficacitatea produselor biocide

Biocide

clor, brom

Pot provoca coroziune si


rugina pe suprafee (n special,
atunci cnd sunt efectuate n
abur)

Microorganisme

Pseudomonas, Salmonella,
i oochisturi de
Cryptosporidium
(vezi tabelul I.11.2)

Pot determina formarea


biofilmelor i biofouling;
depunerea pe suprafee sau
produse
i
contaminare
ncruciat

Gaze dizolvate

Emisiile de CO2, O2 si Cl2

Pot provoca coroziunea i


ruginirea (n special, atunci
cnd efectueaz
n abur); gaze necondensabile,
cum ar fi emisiile de CO2 i
O2, pot fi inhibate de
penetrarea de abur n procesele
de sterilizare

Sursa: Reprodus cu permisiunea de la McDonnell, 2007.465

46

Ghidul OMS 2 privind igiena minii n unitile medicale

Tabelul I.11.2
Ageni patogeni cu transmitere prin ap i importana lor n aprovizionarea cu ap

Agent patogen

Semnificaie pentru sntate

Persistena n rezervele

Infeciozitate relativ

de ap

Bacteriile
Mare

Moderat

Moderat

Mare

Moderat

Sczuta

E. coli enterohemoragic

Mare

Moderat

Ridicata

Legionella spp..

Mare

Multiplicare

Moderat

Micobacterii non-tuberculoza

Sczut

Multiplicare

Sczuta

Pseudomonas aeruginosa

Moderat

Multiplicare posibila

Sczuta

Salmonella typhi

Mare

Moderat

Sczuta

Alte salmonelle

Mare

Scurta

Sczuta

Shigella spp..

Mare

Scurta

Moderat

Vibrio cholerae

Mare

Scurta

Sczuta

Burkholderia pseudomallei

Sczut

Multiplicare posibila

Sczuta

Yersinia enterocolitica

Mare

Lunga

Sczuta

Adenovirusuri

Mare

Lunga

Ridicata

Enterovirusuri

Mare

Lunga

Ridicata

Virusul Hepatitei A

Mare

Lunga
Lung

Ridicata

Virusul Hepatitei E

Mare

Lunga

Ridicata

Norovirusuri i sapovirusuri

Mare

Lunga

Ridicata

Rotavirusuri

Mare

Lunga

Ridicata

Acanthamoeba spp..

Mare

Lunga

Ridicata

Cryptosporidium parvum

Mare

Lunga

Ridicata

Cyclospora cayetanensis

Mare

Lunga

Ridicata

Entamoeba histolytica

Mare

Moderat

Ridicata

Giardia lamblia

Mare

Moderat

Ridicata

Naegleria fowleri

Mare

Multiplicare posibila

Ridicata

Toxoplasma gondii

Mare

Lunga

Ridicata

Dracunculus medinensis

Mare

Moderat

Ridicata

Schistosoma spp..

Mare

Scurta

Ridicata

Campylobacter jejuni, C. coli


Escherichia coli patogen

Virusuri

Protozoare

Viermi intestinali

Sursa: Ghid OMS pentru calitatea apei potabile, 2006. 228

47

PARTEA I. REVISTA DE DATE TIINIFICE LEGATE DE IGIENA MAINILOR

Tabelul I.11.3
Indicatori microbiologici de calitate a apei potabile n conformitate cu 1882/2003/EC
Indicatori

1882/2003/EC

Comentariu

Escherichia coli

0 UFC/100 ml

Pseudomonas aeruginosa

0 UFC/250 ml (pentru apa mbuteliat)


0 UFC/250 ml

Enterococi

0 UFC/250 ml

Specificate numai pentru apa mbuteliat

Specificate numai pentru apa mbuteliat

Total bacterii
100 UFC / ml
La 22 grade Celsius
20 UFC / ml
UFC:
unitategrade
formatoare
La 36/37
Celsiusde colonii

Tabelul I.11.4
Indicatoril microbiologici de calitate a apei n uniti spitaliceti din Frana
Frecven

Indicatori

Nivel admis

Flora aeroba, la 22 C i 36 C

Pseudomonas aeruginosa

Fara variatie peste de 10 ori valoarea de la punctul


1control/100
de
paturi/an, cu un minim de
intrare
4 controale pe an
<1 UFC/100 ml
Trimestrial

Coliformi totali

<1 UFC/100 ml

Trimestrial

UFC: unitate formatoare de colonii


Sursa: adaptat cu permisiunea de la: L'eau dans les ETABLISSEMENTS de sant. Ghid tehnic (Apa n instituii medicale. Un ghid tehnic), 2005.

48

466

Ghidul OMS privind igiena minii n unitile medicale

Tabelul I.11.5
Proprietatea virulicid a agenilor antiseptici

Referin

Metoda de testare

Virusuri

Agent

Rezultate

Virusuri anvelopate
Spire et al, 1984. 467

Suspensie

Virusul HIV

19% EA

LR = 2,0 la 5 min

Martin, McDougal &

Suspensie

Virusul HIV

50% EA

LR> 3.5

Loskoski, 1985 468


Resnick et al, 1986.469

Suspensie

Virusul HIV

35% IPA
70% EA

LR> 3.7
LR = 7,0 n 1 min

van Bueren, Larkin si

Suspensie

Virusul HIV

70% EA

LR = 3.2-5.5, n 30 s

Simpson, 1994 470


Montefiori et al, 1990.471

Suspensie

Virusul HIV

IPA 70% + 0,5% CHG

LR = 6.0 n 15 s

Lemn & Payne 1998 472

Suspensie

Virusul HIV

4% CHG
Chloroxylenol

LR = 6.0 n 15 s
Inactivat, n 1 min

Harbison & Hammer,

Suspensie

Virusul HIV

Clorura de benzalconiu
Povidon-iod

Inactivat, n 1 min
Inactivat

1989473
Lavelle et al, 1989.474

Suspensie

Virusul HIV

CHG
Detergent + 0,5%

Inactivat
Inactivat, n 30 s

chloroxylenol
70% IPA

LR = 6.0 n 10 min

80% EA

LR = 7,0 n 2 min

95% EA

LR> 5,0 la 1 min

75% EA

LR> 5.0

Bond et al, 1983.475

Suspensie/
plasma
Virusul Hepatitei B
uscataExperimental/cimpanzei

Kobayashi et al, 1984. 476

Suspensie / plasm

Kurtz, 1979477

Experimental/cimpanzei
Suspensie

Virusul Hepatitei B

Virusul Herpes Simplex

95% IPA

LR> 5.0

35% IPA
70% EA + 0,5% CHG

LR> 4.3 la 1 min


LR> 5.0

Virusul gripal

4% CHG
95% EA

LR> 3.3
Nedetectabile n 30 s

1983 309
Schurmann & Eggers,

Virusul Vaccinia
Virusul gripal

95% EA
95% EA

Nedetectabile n 30 s
LR> 2,5

1983 309

Virusul Vaccinia

95% EA

LR> 2,5

Platt & Bucknall, 1985 297

Schurmann & Eggers,

Suspensie

Suspensie
Testul minii

Virusul Sincitial Respirator

49

42

PARTEA I. REVISTA DE DATE TIINIFICE LEGATE DE IGIENA MAINILOR

Tabelul I.11.5
Proprietatea virulicid a agenilor antiseptici (Continuare)

Referin

Metoda de testare

Virusuri

Agent

Rezultate

4% CHG

LR <3,0 la 1 min

10% povidon-iod

LR> 3,0

Adenovirus

70% EA
IPA/0.1% HCP
95%

LR> 1.4
3,0
LR>

Poliovirusul

95% EA

LR = 0.2-1.0

Coxsackie
Adenovirus

95% EA
95% EA

LR = 1.1-1.3
LR> 2.3

Poliovirusul

95% EA

LR = 0.7-2.5

Coxsackie
ECHO virus

95%
95% EA
EA

LR
2,9la 1 min
LR>=3,0

75% EA

LR <1,0

95% IPA

LR = 0

70% EA
IPA 70% +0,5% CHG

87,4% reducere
LR = 0

62% EA spum

89,3% reducere

spun simplu

78,0% reducere

4%
CHG + IPA
n-propanol

89,6%
reducere
LR = 3.8
n 30 s

0,3%
Triclosan
70% IPA

92,0%
reducere
LR = 3,1

70% EA

LR = 2,9

2% Triclosan

LR = 2.1

Ap (de control)

LR = 1,3

70%
7,5%IPA
povidon-iod

98.9%
reducere, n 10 s
LR = 1,3

spun simplu

77,1%
LR = 1,2

Virusuri neanvelopate
Sattar et al, 1983. 478

Schurmann & Eggers,

Suspensie

Testul minii

1983 309
Testul degetului

Kurtz, 1979477

Mbithi, Springthorpe &

Suspensie

Testul varfului de deget

Rotavirus

Virusul Hepatitei A

Sattar, 2000 308

Bellamy et al, 1993. 272

Ansari et al, 1991.257

Testul varfului degetelor

Testul varfului de deget

Rotavirus bovin

Rotavirus uman

Ansari et al, 1989. 304

Testul varfului de deget

Rotavirus uman

70%
IPA
4% CHG

80,3%
LR = 0,5

Sattar et al, 2000. 305

Testul varfului de deget

Rotavirus

spun simplu
60% EA gel

72,5%
LR> 3,0 n 10 s

Rhinovirus

60% EA gel

LR> 3,0

Steinmann et al.,

Testul varfului de deget

Adenovirus
Poliovirus

60%
70% EA
EA gel

LR>
LR =3,0
1,6 n 10 s

1995 307
Davies, Babb & Bradley,

Testul varfului degetelor

Poliovirus

70% IPA
spun simplu

LR = 0,8
LR = 2.1

1993 372
80% EA
HIV = virusul imunodeficientei umane; EA = etanol; LR = Log10; IPA = izopropanol; CHG = clorhexidina gluconat;

LR = 0,4

VHB = virusul hepatitei B; VSR = virusul sinciial respirator; HSV = virusul herpes simplex; HAV = virusul hepatitei A.

50

43

Ghidul OMS privind igiena minii n unitile medicale

Tabelul I.11.6
Studii care compara eficacitatea relativ a spunului simplu sau antimicrobian versus cea a antisepticelor pe baz de alcool,

Referin

Contaminarea tegumentului

Test metod

Dineen & Hildick-Smith,

Flora existenta pe mini

(s)
Vrfurile degetelor agar cultur 60

Spun simplu <HCP <50% EA spum

1965 313
Ayliffe et al, 1975. 286

Flora existenta pe mini

Burete de maini bulion cultur

Spun simplu <95% EA

Ayliffe, Babb &

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 30

Spun simplu <4%, OGC <P-I <70% EA =

Quoraishi, 1978 273


Lilly & Lowbury 1978 321

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 30

ALC. CHG
Spun simplu <CHG 4% <70% EA

Lilly, Lowbury &

Flora existenta pe mini

Handrub bulion cultur

Spun simplu <0,5% aq. OGC <70% EA <

Wilkins, 1979 274


Rotter, Koller &

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 60-120

4% CHG <alc.CHG
4% OGC <P-I <60% IPA

Wewalka, 1980 314


Ojajarvi, 1980125

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 15

Spun simplu <3% HCP <P-I <4% CHG

Ulrich, 1982 275

Contaminare artificial

Manusa suc de testare

<70% EA
P-I <alc. CHG

Bartzokas et al, 1983. 276

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 120

0.3-2% triclosan = 60% IPA = alc. CHG

Rotter, 1984 315

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor agar cultur 60

<Alc. Triclosan
Fenolic <4% OGC <P-I <EA <IPA <

Blech, Hartemann &

Flora existenta pe mini

Vrfurile degetelor agar cultur 60

N-P
Spun simplu <70% EA <95% EA

Paquin, 1985 316


Rotter et al, 1986. 277

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 60

Fenolic = P-I <alc. OGC <N-P

Larson, Eke & Laughon,

Flora existenta pe mini

Tehnica pungii cu bulion steril

Spun simplu <<4% IPA CHG = IPA-H =

1986 221
Ayliffe et al, 1988.137

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 30

ALC. CHG
Spun simplu <triclosan <P-I <IPA <alc.

Ehrenkranz & Alfonso,

Contact cu pacientul

Manusa suc de testare

OGC <N-P
Spun simplu <IPA-H

199188
Leyden et al, 1991.317

Flora existenta pe mini

Analiza de imagine Plac Agar 30

Spun simplu <1% triclosan <P-I <4%

Kjolen & Andersen,

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor agar cultur 60

CHG <IPA
Spun simplu <IPA <EA <alc. CHG

1992 278
Rotter & Koller, 1992 223

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 60

Spun simplu <60% n-P

Namura, Nishijima &

Flora existenta pe mini

30

Spun simplu <alc. CHG

Asada, 1994 279


Zaragoza et al, 1999. 318

Flora existenta pe mini

Agar plac de cultur

N.S.

Spun simplu <ameste de alcool comercial

Paulson et al, 1999. 319

Contaminare artificial

Manusa suc de testare

20

Spun simplu <0,6% PCMX <65% EA

Cardoso et al, 1999. 320

Contaminare artificial

Vrfurile degetelor bulion cultur 30

Timp

Plac Agar / analiz imagine

120

15

15

15

Eficacitate Relativ

4% OGC <spun simplu <P-I <70% EA

Flora existenta pe mini = fr contaminare artificiala cu bacterii a minilor; alc. CHG = clorhexidina gluconat pe baz de alcool;
aq. CHG =gluconat de clorhexidina apoas; 4% CHG = detergent clorhexidina gluconat; EA = etanol;
HCP = hexaclorofen spun / detergent; IPA = izopropanol; IPA-H = izopropanol + umectanti; Np = n-propanol;
PCMX = detergent para-cloro-meta-xilenol; PI = detergent povidon-iod, NS = neprecizat.
Not: Hexaclorofenul a fost interzis la nivel mondial, din cauza ratei ridicate de absorbie cutanat i a efectelor toxice ulterioare70366.

51

PARTEA I. REVISTA DE DATE TIINIFICE LEGATE DE IGIENA MAINILOR

Tabelul I.11.7
Activitatea antimicrobian i sumarul proprietilor antisepticelor folosite n igiena minilor

Antiseptice

Bacterii
G

iti

Bacterii

Virusuri

Virusuri

Gram- negativ

anvelopate

neanvelopate

Myco-bacterii

Fungi

Spori

Alcooli

+++

+++

+++

++

+++

+++

Chloroxylenol

+++

Clorhexidina

+++

++

++

Hexachlorofen

+++

Iodofori

+++

+++

++

++

++

++

Triclosan

+++

++

Compusi
amoniu

cuaternari

de + +

Antiseptice

Concentatie tipica n%

Viteza de aciune

Alcooli

60-70%

Rapid

Nu

Burete de maini

Chloroxylenol

0.5-4%

Lent

Contradictoriu

Spalare maini

Clorhexidina

0.5-4%

Intermediar

Da

Burete/Spalare maini

Hexachlorofen

3%

Lent

Da

Spalare maini,

Iodofori

0.5-10%)

Intermediar

Contradictoriu

dar nerecomandat
Spalare mainoi

Triclosan

(0.1-2%)

Intermediar

Da

Spalare maini; rareori

Lent

Nu

Burete, spalare maiini;

Compusi
amoniu

cuaternari

de

Actiune reziduala

Utilizare

Rareori;
Peste alcooli

Bun = + + +, + + = moderat, slab = +, variabil = , absent = HR: handrubbing/utilizarea buretelui de maini; HW: splarea minilor
Activitatea * variaz n funcie de concentraie.
Bacteriostatic.

Concentraii utilizate n antiseptice, iodofori nu sunt sporicide.

Bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentraii mari.

In special bacteriostatic.

Activitatea mpotriva Candida spp., dar.cu o activitate mai slab mpotriva fungilor filementosi.

Sursa: adaptat cu permisiune de la Pittet, Allegranzi & Sax, 2007. 479

52

Ghidul OMS privind igiena minii n unitile medicale

Tabelul I.11.8
Eficacitatea agenilor din buretele igienic asupra reducerii eliberrii de bacterii, testate de pe minile contaminate artificial

Agent

Concentratie

Testare bacteriana

pentru reductia logaritmic (Min)


0.5
1.0

(%)

N-propanol

100

Timpul de expunere mediu

E. coli

5.8

60

5.5

50

5
3.7

40
Izopropanol

70

2.0

4.7

4.9

4.3
E. coli

4.9
4.8
3.5

60

4.4
4.3
4.2
4
S. marcescens

4.1

E. coli
50
Etanol

80

3.4
E. coli

3.9

4.4

4.5

70

4.3

5.1

4.3

4.9

S. aureus

3.6

3.8

3.4

4.1

3.7
2.6

Tosylcloramida (aq. sol.)

60

S. saprophyticus

Povidon-iod (aq. sol.)

2.0 b

E. coli

4.2

Clorhexidina diacetat (aq. sol.)

1.0 b

E. coli

4.0-4.3

0.5b

E. coli

3.1

Cloro-crezol (aq. sol.)

1.0 b

E. coli

3.6

Peroxid de hidrogen

7.5

E. coli

3.6

Dac nu se precizeaza altfel, v / v.

o
b

m / v.
Surse: retiprit cu permisiunea de la Rotter, 2004. 480481
46

53

3.5

3.8

4.5

PARTEA I. REVISTA DE DATE TIINIFICE LEGATE DE IGIENA MAINILOR

Tabelul I.11.9
Studii care compara eficacitatea relativ a spunului simplu sau antimicrobian versus produse pe baz de alcool, asupra reducerii numrului de bacterii
viabile, imediat dup utilizarea produselor de pregtire chirurgicala preoperatorie a minilor

Referin

Metoda de testare

Eficacitate relativa

Dineen & Hildick-Smith, 1965 313

Vrfurile degetelor agar cultur

HCP <50% + EA spum QAC

Berman i Knight, 1969461

Vrfurile degetelor agar cultur

HCP <P-I <50% + EA spum QAC

Gravens, 1973 268

Vrfurile degetelor agar cultur

HCP spun <EA spuma + 0,23% HCP

Lowbury, Lilly & Ayliffe, 1974 301

Bulion cultur

spun simplu <0,5% CHG Det. <4% CHG Det. <Alc. CHG

Ayliffe et al, 1975. 286

Mn bulion de testare

spun simplu<0,5% CHG Det. <4% CHG Det. <Alc. CHG

Rosenberg, Alatary & Peterson, 1976 285

Manusa suc de testare

0,5% CHG Det. <4% CHG Det. <Alc. CHG

Pereira, Lee & Wade, 1997281

Manusa suc de testare

P-I <CHG Det. <Alc. CHG

Galle, Homesley & Rhyne, 1978 284

Vrfurile degetelor agar cultur

Jarvis et al, 1979. 280

Cultura bulion de mini

spun simplu<P-I <alc. CHG <alc. P-I

Aly & Maibach, 1979 283

Glove suc de testare

70% IPA = alc. CHG

Zaragoza et al, 1999. 316

Vrfurile degetelor agar cultur

Spun simplu <70% - 90% EA

Larson et al, 1990. 282

Manusa suc test , modificat

spun simplu<triclosan <CHG Det. <P-I <alc. CHG

Babb, Davies & Ayliffe, 1991271

Manusa suc de testare

Spun simplu <2%, triclosan <P-I <70% IPA

Rotter, Simpson & Koller, 1998 462

Vrfurile degetelor bulion cultur IPA 70% <90% IPA = 60% n-P

Hobson et al, 1998. 463

Manusa suc de testare

P-I <CHG Det. <70% EA

Mure et al, 2001.482

Manusa suc de testare

4% CHG Det. <OGC det./61% EA

Furukawa et al, 2004.483

Manusa suc de testare

P-I <CHG Det. <70% EA

P-I = 46% EA + 0,23% HCP

QAC = compus cuaternar de amoniu; alc. CHG = alcool gluconat de clorhexidina;


CHG Det. = detergent Clorhexidina gluconat; EA = etanol; HCP = detergent cu hexaclorofen; IPA = izopropanol;
P-I = detergent cu povidon-iod.

54

Ghidul OMS privind igiena minii n unitile medicale

Tabelul I.11.10
Eficacitatea solutiilor existente in buretele chirurgical asupra reducerii eliberarii florei rezidente a pielii de pe mainile curate

Burete

Concentratie o(%)

Timp (min)

Reducia logaritmic medie


Imediat

Persistent (3h)

2.9b

1.6 b

2.7b

NA

2.5b

1.8 b

2.3 b

1.6 b

2.9C

NA

2.0 b

1.0 b

1.1b

0.5b

90

2.4 C

1.4 C

80

2.3 C

1.2C

70

2.4b

2.1b

2.1b

1.0 b

2.0 C

0.7C

1.7C

NA

1.5 b

0.8 b

1.2

0.8

0.7b

0.2

0.8

NA

60

1.7

1.0

70 + 0.5

2.5 b

2.7b

1.0

1.5

95

2.1

NA

85

2.4 C

NA

80

1.5

NA

70

1.0

0.6

95 + 0.5

1.7

NA

77 + 0.5

2.0

1.5d

70 + 0.5

0.7

1.4

Clorhexidina gluc. (Aq. sol, m. / V)

0.5

0.4

1.2

Povidon-iod (aq. sol, m / v).

1.0

1.9 b

0.8 b

Acid peracetic (m / v)

0.5

1.9

NA

N-propanol

Izopropanol

Izopropanol + clorhexidina gluc. (M / v)

Etanol

Etanolul + clorhexidina gluc. (M / v)

60

NA = nu este disponibil.
v / v excepia cazului n care se prevede altfel.

Testat n conformitate cu Deutsche Gesellschaft fur Igiena si Mikrobiologic (Societatea Germana de Igiena si Microbiologie).

Testat n conformitate cu standardul european EN 12791.

Dupa 4 ore.

Sursa: retiprit cu permisiunea de la Rotter, 1999. 48

48

55