Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sigurana pacienilor
Cuprins
PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR TIINIFICE PRIVIND IGIENA MINII
1. Definiia termenilor
2. Procesul de pregtire a ghidului
2.1 Redactarea versiunii prefinale
2.2 Testarea pilot a versiunii prefinale
2.3 Finalizarea Ghidului
3. Povara infeciilor nozocomiale
3.1 Infeciile nozocomiale n rile dezvoltate
3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare
1.Termeni
Produse pentru igiena minii. Antiseptic de frecare pe baz de alcool. Un preparat (lichid,
gel sau spum) pe baz de alcool, conceput pentru aplicarea pe mini urmat de frecarea lor pentru
a inactiva microorganismele i/sau suprima temporar creterea acestora. Astfel de preparate pot
conine unul sau mai multe tipuri de alcooli, alte ingrediente active, excipieni, precum i umectani.
Spun (medicinal) antimicrobian. Spun (detergent) coninnd un agent antiseptic la o concentraie
suficient pentru a inactiva microorganismele i/sau suprima temporar creterea acestora. Acionnd
ca un detergent, un astfel de spun poate disloca microorganismele tranzitorii sau ali contaminani de
pe piele pentru a facilita eliminarea lor ulterioar cu ap.
Agent antiseptic. O substan antimicrobian care inactiveaz microorganismele sau inhib creterea
lor pe esuturile vii. Exemplele includ alcoolii, gluconatul declorhexidina (OGC), derivaii clorinai,
iodul, cloroxilenolul (PCMX), compuii cuaternari de amoniu i triclosanul.
erveel antiseptic pentru minii. Un articol textil sau din hrtie, pre-umezit cu un antiseptic i
folosit pentru tergerea minilor n scopul inactivrii i /sau eliminrii contaminrii microbiene.
erveelele antiseptice pot fi considerate o alternativ la splarea minilor cu spun non-antimicrobian
i ap, dar, pentru c nu sunt la fel de eficiente n reducerea numrului de bacterii ca frecarea cu
antiseptice pe baz de alcool sau splarea cu spun antimicrobian i ap, erveelele nu le pot nlocui
pe cele din urm.
Detergent (agent tensioactiv, surfactant). Compui care posed proprieti de curare. Acetia
conin o parte hidrofil i una lipofil i pot fi clasificai n patru grupe: anionici, cationici, amfoteri i
non-ionici. Dei produsele folosite n instituiile de sntate pentru splarea minii, inclusiv cele
antiseptice, pot aparine unor clase variate de detergeni, n acest ghid termenul de "spun"
va fi folosit pentru a desemna generic aceste produse.
Spun simplu.
Detergeni care nu conin ageni antimicrobieni, dect cel mult n calitate de conservani.
Agent antiseptic fr ap. Un agent antiseptic (lichid, gel sau spum) care nu necesit ap la
utilizare. Dup aplicare, se freac minile ntre ele pn cnd pielea se simte uscat.
Tabelul I.2.1
Grupurile de lucru
Grupurile de lucru privind igiena minii n unitile medicale
Modificri comportamentale
Educaie/instruire/instrumente
Formulri pentru asepsia minii recomandate de OMS
Utilizarea i re-utilizarea mnuilor
Calitatea apei pentru splarea minilor
Implicarea pacientului
Aspecte religioase i culturale ale igienei minii
Indicatori pentru implementare i monitorizare
Reglementari i acreditare
Promovare/comunicare
Ghiduri naionale privind igiena minii
Dezvoltarea seciunii ntrebri frecvente
Tabelul I.2.2
Categorii de dovezi conform sistemului CDC/HICPAC modificat
CATEGORIE
IA
IB
IC
II
CRITERII
Povara IN este mult crescut la pacienii de risc ridicat, cum ar fi cei din UTI. Prevalenele IN
dobndite n UTI se ridic la 9.7-31.8% n Europa19 i la 9-37% n SUA, cu rate de mortalitate brute
variind de la 12% la 80%.5 n SUA, rata naional a IN n UTI a fost estimat a fi de 13 la 1000 de
pacieni-zile n 2002.7 n special n UTI, utilizarea diverselor dispositive invazive (de exemplu
cateterul venos central, ventilaia mecanic sau cateterul urinar ) reprezint unul din factorii cei mai
importani de risc pentru contractarea de IN. Rata de infecii asociate cu dispozitivele medicale la
1000 de dispozitive zi, detectat prin sistemul NNIS n SUA, este centralizat n Tabelul I.3.1.20
n studiile de supraveghere efectuate n rile dezvoltate, diagnosticul IN se bazeaz n esen pe
criterii microbiologice i/sau de laborator. n studiile pe scar larg efectuate n SUA, patogenii cel
mai frecvent detectai n IN sunt grupai n raportri dup locul infeciei att n UTI ct i la nivel de
spital n general.21,22
Dincolo de acestea, n rile cu venituri mari i aparatur modern i sofisticat, s-a dovedit c o
multitudine de factori nelegai de nivelul socio-economic sunt asociai cu riscul de contractare a IN.
Aceti factori pot fi legai de agentul infecios (de exemplu virulena, capacitatea de a supravieui n
mediu, antimicrobienii utilizai), de gazd (de exemplu vrsta avansat, greutatea sczut la natere,
tabloul patologiilor, starea de debilitate, imunitatea sczut, malnutriia) i de mediu (de exemplu
internarea n UTI, spitalizare prelungit, dispozitive i proceduri invazive, terapia antimicrobian).
3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare
n timp ce supravegherea IN este deja o sarcin dificil n rile dezvoltate, aceasta poate
prea adesea un obiectiv nerealist n rile n curs de dezvoltare. Pe lng dificultile uzuale n
diagnosticarea IN, se adaug insuficiena i lipsa de siguran a datelor de laborator, absena
informaiilor standardizate n nregistrrile medicale precum i accesul limitat la instalaiile
radiologice. n literatura de specialitate datele privind IN n rile n curs de dezvoltare sunt limitate.
Acest lucru se vdete la documentarea on-line privind perioada 1995-2008, care a permis regsirea a
aproximativ 200 de lucrri tiinifice publicate n limba englez i altor aproximativ 100 n alte
limbi.23 n general, nu mai mult de 80 dintre aceste lucrri prezint rigurozitate, calitate i cadru
metodologic corespunztor.
Amploarea problemei este deosebit de relevant n circumstanele n care msurile primare de control
al infeciilor sunt practic inexistente. Acesta este rezultatul combinrii a numeroi factori nefavorabili,
precum personalul insuficient, condiiile precare de igien i sanitaie, lipsa sau insuficiena
echipamentelor de baz, structurile inadecvate i supraaglomerarea, aproape toate fiind legate de
resursele financiare limitate. n plus fa de aceti factori specifici, terenul social nefavorabil
contribuie la creterea riscului IN la o populaie n mare msur afectat de malnutriie i de alte tipuri
de infecii i/sau boli.24,25 n aceste condiii, mii de infecii n special cauzate de virusurile hepatitelor
B si C i virusul HIV afecteaz nc pacienii, dincolo de cele contractate n unitile medicale n
urma deficienelor privind administrarea injeciilor, dispozitivele medicale i produsele de snge,
procedurile chirurgicale i gestionarea reziduurilor biomedicale. 24
Cnd se refer la endemia IN, multe studii efectuate n rile n curs de dezvoltare raporteaz la
nivelul spitalelor rate de infectare mai mari dect n rile dezvoltate. Cu toate acestea, este important
de menionat c majoritatea acestor studii vizeaz spitale independente i nu sunt reprezentative la
nivelul ntregii ri. 26-36 De exemplu, studii de prevalen de o zi efectuate recent n spitale
independente din Albania,36 Maroc,35 Tunisia34 i Tanzania,33 au indicat rate IN de 19,1%, 17,8%,
17,9% i 14,8% respectiv.
Avnd n vedere dificultile de a se conforma definiiilor CDC ale IN,37 cel mai monitorizat tip de
infecie este cel privind sistemul circulator, care este cel mai uor de diagnosticat pe baza criteriilor
clinice. Riscul de a dezvolta IN n sistemul circulator este semnificativ mai mare n rile n curs de
dezvoltare dect n rile dezvoltate (de exemplu 30,9% ntr-un spital de pediatrie din Nigeria,38 23%
n secia de chirurgie general ntr-un spital din Tanzania33 i 19% ntr-o maternitate din Kenya39).
Povara IN este substanial mai mare la categoriile de populaie cu risc mare, precum adulii internai
n UTI sau nou-nscuii, cu rate generale de infectare, mai ales n privina infeciilor asociate
dispozitivelor medicale, de cteva ori mai mare dect n rile dezvoltate. Ca un exemplu, n tabelul
I.3.1 sunt comparate ratele IN asociate dispozitivelor medicale, raportate de studii multicentrice
efectuate n UTI pentru aduli i copii, din rile n curs de dezvoltare i SUA.20,40,41 ntr-o analiz
sistematic a literaturii s-au gsit infecii neonatale de 3 pn la de 20 de ori mai mari n rndul
copiilor nscui n maternitile din rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.42
Un numr foarte limitat de studii din rile n curs de dezvoltare au evaluat factori de risc pentru IN pe
baza analizei multivariate. Factorii cel mai frecvent identificai au fost spitalizarea prelungit,
operaiile, cateterizarea intravascular sau urinar i medicaia sedativ. 27,30,33-35,43-47
Amploarea i ntinderea poverii IN la nivel mondial apare a fi foarte important i n mare msur
subestimat. Metode de a evalua dimensiunea i natura problemei exist i pot contribui la o corect
monitorizare i la gsirea de soluii. Totui, aceste metode i instrumente trebuie s fie simplificate i
adaptate nct s poat fi aplicate n situaii cu resurse i surse de date limitate. n mod similar,
msurile de prevenire au fost deja identificate i probate ca eficiente; unele dintre ele sunt adesea
simplu de pus n aplicare, precum cele privind igiena minii. Cu toate aceste premise favorabile, prin
contientizarea sporit a problematicii IN, controlul infeciilor trebuie s capete o prioritate mai nalt
n cadrul programelor naionale de sntate, n special n rile n curs de dezvoltare.
Tabelul I.3.1
Rata IN asociate dispozitivelor medicale n UTI: rile n curs de dezvoltare n comparaie cu
ratele NNIS/SUA (infecii la 1000 dispozitive-zi)
Sectia
Numr de
pacieni
IN asociate
cu catetere in
sistemul
circulator
UTI Pediatrie
1.529
16,1
10,6
5,3
Sistemul Naional de
Monitorizare a IN (NNIS),
2002 -2004, USA20
UTI Pediatrie
6,6
2,9
4,0
INICC,
2002-2005,
8 ri n curs de dezvoltare
UTI Aduli
21.069
12,5
24,1
8,9
UTI Aduli
4,0
5,4
3,9
NNIS,
20022004, SUA20
Pneumonii
asociate cu
ventilatia
mecanica
IN de tract
urinar dupa
cateterizare n
UTI
mari ntr-una din clinici, comparativ cu cealalt (16% versus 7%).50 ; a mai observat i c doctorii i
studenii mediciniti intrau frecvent n sala de nateri dup efectuarea de autopsii, c minile acestora
miroseau dezagreabil, n ciuda splrii cu ap i spun, naintea intrrii n clinic. Ca atare, ipoteza lui
a fost c particulele cadaveroase s-au transmis prin intermediul minilor doctorilor i studenilor,
din morg n sala de nateri, i au determinat febra puerperal..
In consecin, Semmelweis a recomandat ca minile s fie splate n soluie clorinat cu miros
citric, nainte de contactul cu fiecare pacient, i mai ales la ieirea din sala de autopsie.
Dup implementarea acestei msuri, rata de mortalitate a sczut semnificativ la 3% n clinica
mai afectat i a rmas constant sczut, ulterior.
Pe lng furnizarea primei dovezi c dezinfectarea minilor, contaminate puternic cu un agent
antiseptic, poate reduce transmiterea nozocomial a germenilor, mai eficient dect splarea cu ap i
spun simplu, aceast abordare recunoate-explic-acioneaz include toate elementele eseniale
unei intervenii de control a infeciei.51 Din pcate, nici Holmes i nici Semmelweis nu au remarcat o
schimbare de lung durat n comportamentul colegilor. In particular, Semmelweis s-a confruntat cu
mari dificulti n a convinge colegii i administratorii spitalului asupra beneficiilor acestei proceduri.
In lumina principiilor actuale de marketing social, eroarea major a fost c el a ncercat s impun o
schimbare de sistem (utilizarea soluiei citrice clorinate), fr consultarea opiniei colaboratorilor si.
In ciuda acestor dezavantaje, multe lecii au fost invate din intervenia lui Semmelweis; de
atunci, abordarea recunoate-explic-acioneaz a influenat muli investigatori i practicieni, cu
replicarea acesteia n diferite domenii i departamente. Semmelweis este considerat nu doar printele
igienei minilor, dar intervenia lui rmne un model de strategie de prevenire a infeciilor, condus
epidemiologic.
Un studiu controlat prospectiv, derulat ntr-o cre de spital52 i multe alte investigaii din
ultimii 40 de ani, au confirmat rolul important pe care minile contaminate ale PMS il joac n
transmiterea germenilor asociai ngrijirilor de sntate (vezi Partea I, Sectiunile 79).
Anii 1980 reprezint un reper n evoluia conceptelor legate de igiena minii n asistena
medical. Primele ghiduri naionale de igien a minilor au fost publicate n anii 80,53-55, urmate de
alte cteva recomandri n anii receni, n diferite ri. In 1995 i 1996, CDC/Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee/Comitetul Consultativ pentru practicile de control al infeciilor
n asistena medical (HICPAC) n SUA, a recomandat folosirea unui spun antimicrobian sau a unui
agent antiseptic 56,57 pentru dezinfecia minilor la ieirea din saloanele cu pacieni infectai cu
germeni patogeni multi-rezisteni.
Mai recent, dintre ghidurile HICPAC lansate n 2002, 58 au definit buretele-de-mini pe baz
de alcool, ca standard de ngrijire pentru practicile de igien a minilor n unitile medicale, n timp
ce splarea simpla a minilor este rezervat doar situaiilor particulare.59
Ghidurile actuale se bazeaz pe acest document, anterior amintit, i reprezint cea mai extins
revizuire a dovezilor din literatur, legate de igiena minilor. inta este de a extinde scopul
recomandrilor spre o perspectiv global, de a promova discuii i consultri ale experilor pe
aspectele controversate legate de igiena minilor n asistena medical, i de a propune o abordare
practic pentru implementarea de succes (vezi i Partea VI).
In ceea ce privete implementarea recomandrilor de mbuntire a igienei minilor, s-a
obinut un progres semnificativ de la introducerea i validarea conceptului conform cruia, pentru
obinerea oricrui nivel de succes, strategiile de promovare trebuie s fie multimodale.
In 2000, Pittet et al. a raportat experiena Spitalului Universitar din Geneva, cu
implementarea unei strategii bazat pe cteva componente eseniale, i nu doar introducerea unui
burete-de-mini pe baz de alcool. Studiul a prezentat rezultate remarcabile n termenii de
mbuntire a complianei la igiena minilor i reducerea infeciilor intraspitaliceti.60 Avnd ca
surs de inspiraie aceast abordare inovatoare, cu rezultate ce s-au demonstrat a fi durabile,61, multe
alte studii ulterioare au mbogit literatura tiinific (vezi Tabel I.22.1).
Dat fiind baza tiinific solid, acest model bazat pe dovezi, a fost adoptat de First Global
Patient Safety Challenge pentru dezvoltarea unei Strategii OMS de mbuntire a igienei minilor,
menit s transpun n practic recomandrile incluse n ghidurile actuale. In aceasta versiune final a
ghidurilor, este inclus i dovada prin testarea-pilot a strategiei din perioada 20072008 (vezi i Partea
I, Seciunea 21.5).62
10
11
Cunoaterea actual asupra funciei lui stratum corneum deriv din studii ale reaciilor
epidermale la perturbaii ale barierei tegumentare, cum ar fi: (i) extracia lipidelor tegumentului cu
solveni apolari; (ii) epilarea stratului cornos cu band adeziv; i (iii) iritaia chimic-indus. Aceste
manipulri experimentale conduc la o scdere tranzitorie a eficienei barierei tegumentare, asa cum se
produce prin pierderea de ap transepidermal. Aceste alterri ale stratum corneum genereaz o
cretere a proliferrii i a diferenierii keratinocitelor, ca rspuns la aceast agresiune, n scopul
restaurrii barierei tegumentare. Aceast cretere n rata de proliferare a keratinocitelor poate influena
direct integritatea barierei tegumentare prin perturbarea: (i) aportului de nutrieni, cum sunt acizii
grai eseniali; (ii) sintezei de proteine i lipide; sau (iii) procesrii moleculelor precursoare necesare
funciei de barier tegumentar.
Figura I.6.1 Straturile anatomice ale esutului cutanat
Straturi anatomice de sus in jos:
Epiderm/Derm/Tesut subcutanat/Fascia superficial/Tesut subcutanat/Fascia profund/Muchi
12
Agenii patogeni asociai ngrijirilor de sntate pot fi recoltai nu numai din plgi infectate
sau colectate, dar i din zone frecvent colonizate ale tegumentului normal, intact al unui pacient.82-96
Ariile perineal sau inghinal tind s fie cel mai intens colonizate, dar i axila, trunchiul i
extremitile superioare (inclusiv minile) sunt frecvent colonizate.85,86,88,89,91,93,97
Numrul microorganismelor precum S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. i Acinetobacter
spp. pe arii tegumentare intacte la anumii pacieni, poate varia de la 100 la 106 UFC/cm2.86,88,92,98
Diabeticii, pacienii dializai pentru insuficien renal cronic, i cei cu dermatit cronic
sunt, n mod particular, susceptibili de-a prezenta arii tegumentare colonizate cu S. aureus.99-106.
Deoarece aproape 106 scuame tegumentare, ce conin microorganisme viabile, cad zilnic din
tegumentul normal,107 nu este surprinztor c lenjeria personal, lenjeria de pat, mobilierul i alte
obiecte din mediul apropiat pacientului, devin contaminate cu flora acestuia.93-96,108-114 Asemenea
contaminare este cel mai posibil cauzat de stafilococi, enterococi sau Clostridium difficile, care sunt
mai rezistente la deshidratare.
Contaminarea mediului a fost detectat i pe suprafeele staiei de splare a minilor, de la
locul de munc, iar multe dintre microorganismele izolate au fost stafilococi.115 Mnerele robinetelor
au fost mai contaminate, cu depirea valorilor msurate n alte pri ale staiei de splare. Acest
studiu subliniaz importana potenial a contaminrii mediului prin contaminare ncruciat i
rspndirea germenilor.115
Anumite tulpini de Gram-negativi, cum ar fi Acinetobacter baumannii, pot juca un rol
important n contaminarea mediului, prin capacitile de supravieuire de durat prelungit.116-119
7.2 Transferul microorganismului pe minile personalului medico-sanitar
Sunt disponibile date relativ puine, referitoare la tipurile de activiti de ngrijire a
pacientului care duc la transmiterea florei pacientului pe minile PMS.72,89,110,111,120-123
In trecut, s-a incercat identificarea activitilor de ngrijire a pacientului, care prezint
probabilitatea cea mai mare de a determina contaminarea minilor, 124, dar asemenea scheme de
identificare nu au fost niciodat validate prin cuantificarea nivelului aprut de contaminare bacterian.
Casewell & Phillips121 au demonstrat c asistentele i pot contamina minile cu 1001000
UFC de Klebsiella spp., n cursul activitilor curate cum ar fi ridicarea pacienilor; msurarea
pulsului, a tensiunii arteriale sau a temperaturii orale; sau la atingerea minii, umrului, regiunii
pelvine a pacientului. Similar, Ehrenkranz i colegii88 au efectuat culturi de pe mnuile folosite de
infirmierele care au atins zona pelvin a pacienilor, puternic colonizat cu P. mirabilis i au gsit 10
600 UFC/ml n probe.
Pittet i colegii72 au studiat contaminarea minilor PMS nainte i dup contactul direct cu
pacientul, ngrijirea plgii, ngrijirea de cateter intravascular, ngrijirea tractului respirator i mnuirea
secreiilor pacientului. Utiliznd amprenta degetelor pe plci agar, au descoperit c numrul
bacteriilor decelate pe vrful degetelor variaz de la 0 la 300 UFC. Contactul direct cu pacientul i
ngrijirea tractului respirator au fost cel mai probabil implicate n contaminarea degetelor PMS.
Bacilii Gram-negativ constituie 15% din izolate iar S. Aureus reprezint 11%. Important, n
acest studiu, durata activitii de ngrijire a pacientului a fost puternic asociat cu intensitatea
contaminrii bacteriene a minilor PMS. Un studiu similar de contaminare a minilor, n timpul
ngrijirii de rutin neonatale, contact tegumentar definit, schimbare de scutec, i ngrijire de ci
respiratorii, ca predictori independeni ai contaminrii minii.73 In ultimul studiu amintit, folosirea
mnuilor nu a protejat complet minile PMS de contaminarea bacterian, iar contaminarea mnuii a
fost aproape la fel de mare ca cea a minii fr mnu, dup contactul cu pacientul. In contrast,
folosirea mnuilor n timpul procedurilor, cum sunt schimbarea de scutec i ngrijirea de ci
respiratorii, aproape au injumtit media de cretere bacterian UFC/min pe minile PMS.73
Cteva alte studii au documentat c lucrtorii PMS i pot contamina minile sau mnuile cu
bacili Gram-negativi, S. aureus, enterococi sau C. difficile prin efectuarea procedurilor curate sau
la atingerea zonelor tegumentare intacte ale pacienilor spitalizai.89,95,110,111,125,126
Un studiu recent, care a implicat culturi de pe minile PMS dup diverse activiti, a artat c
minile au fost contaminate ca urmare a contactului cu pacientul i dup contactul cu secreiile i
excreiile organismului.127
13
14
faecium au supravieuit pentru cel puin 60 minute pe degete, cu sau fr mnui. 145 Mai mult,
Doring i colegii au artat c Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia sunt transmisibile
prin strngerea minii pentru cel mult 30 minute, cnd microorganismele au fost suspendate n soluie
salin, i pn la 180 minute, la suspendarea n sput.146 Studiul lui Islam i colegii cu Shigella
dysenteriae tip 1, au artat capacitatea de supravieuire pe mini, pentru cel mult 1 or.147 PMS cu
dermatite pot rmne colonizai pentru perioade mai lungi de timp. De exemplu, minile PMS cu
dermatit psoriazic au rmas colonizate cu Serratia marcescens pentru mai mult de trei luni.148
Ansari i colegii 149,150 au studiat supravieuirea de rotavirus, parainfluenza virus3, i rhinovirus14
pe mini, precum i potenialul de transfer ncruciat. Procentele de supravieuire pentru rotavirus la
20 minute i la 60 minute dup inoculare, au fost de 16.1% i respectiv, 1.8%. Viabilitatea la 1 or
pentru virusul uman parainfluenza3 i rhinovirus14 a fost <1% respectiv, 37.8%.
Studiile amintite au demonstrat clar c minile contaminate pot reprezenta vehicule pentru
rspndirea anumitor virusuri i bacterii. Minile PMS se colonizeaz progresiv cu flor comensal,
precum i cu poteniali patogeni, n timpul ngrijirii pacientului.72,73 Contaminarea bacterian crete
linear n timp.72 In absena aciunii de igienizare a minilor, cu ct durata ingrijirilor acordate este
mai mare, cu att gradul de contaminare a minilor este mai mare. Dac ngrijirea este acordat
adulilor sau nou-nscuilor, att durata ct i tipul ngrijirilor afecteaz contaminarea minilor
PMS.72,73 Dinamica de contaminare a minilor este similar pentru minile cu sau fr mnui;
mnuile scad gradul de contaminare a minilor, dar nu protejeaz complet de contractarea bacteriilor,
n timpul ngrijirilor pacientului. Drept urmare, suprafaa mnuii este contaminat, fiind posibil
transmiterea ncruciat a microbilor prin intermediul mnuii contaminate.
7.4 Dezinfecia imperfect a minilor, avnd ca rezultat mini rmase contaminate
Exist puine studii, cu dovezi microbiologice, care s arate adecvarea sau inadecvarea
dezinfeciei minilor. Din aceste studii, se poate presupune c minile rmn contaminate, cu riscul
transmiterii germenilor. Intr-un studiu de laborator, Larson i colegii 151 au artat c, folosind doar 1
ml de spun lichid sau burete de mini pe baz de alcool, se ajunge la reduceri mai mici (numr mai
mare de bacterii rmase pe mini), dect folosind 3 ml de produs de curare a minilor. Descoperirile
au relevan clinic, din moment ce unii dintre PMS folosesc 0.4 ml de spun pentru a-i spla
minile.
Kac i colegii152 au derulat un studiu comparativ, ncruciat, de eficien microbiologic a
frecrii minilor cu o soluie pe baz de alcool i a splrii minilor cu un spun cosmetic. Rezultatele
studiului au fost: 15% din minile PMS au fost contaminate cu patogeni tranzitorii naintea igienei
minilor; absena patogenilor tranzitorii dup frecarea minilor, n timp ce dou cazuri au fost gsite
pozitive dup splarea minilor. Trick i colegii153 au efectuat un studiu comparativ cu trei ageni de
igien a minii (burete de mini cu alcool etilic 62%, erveel de mini medical, i splarea minilor
cu ap i spun) la un grup de PMS din serviciul de terapie intensiv. Au studiat i impactul purtrii
inelelor asupra contaminrii minilor. Rezultatele lor au artat ca mai puin posibil contaminarea cu
microorganisme tranzitorii dup folosirea unui burete de mn pe baz de alcool, comparativ cu
ervetul medical sau spunul i apa.
Purtarea de inele pe degete crete frecvena contaminrii minilor cu germeni potenial
patogeni asociai ngrijirilor medicale. Purtarea unghiilor artificiale acrilice poate duce la mini
rmase contaminate cu patogeni dup folosirea fie a spunului, fie a gelului de mn pe baz de
alcool154, i au fost asociate cu izbucniri de infecii155 (vezi i Partea I, Seciunea 23.4).
Sala i colegii 156 au investigat o izbucnire de toxiinfecie alimentar, atribuibil
genogrupului 1 de norovirus i au descoperit cazul-index ca fiind persoana care se ocupa de produsele
alimentare de la bufetul spitalului. Majoritatea produselor alimentare consumate erau pregtite
manual, sugernd o igien deficitar a minilor.
Noskin i colegii145 au artat c o splare a minilor, timp de 5 secunde, doar cu ap, nu
produce modificri n contaminarea cu EVR, i c 20% din inoculul iniial s-a regsit pe minile
nesplate. In acelai studiu, o splare de 5 secunde cu dou spunuri, nu ndeprteaz complet
microorganismul, cu persistena de aprox 1% a acestuia; a fost necesar o splare de 30 secunde cu
orice spun, pentru ndeprtarea complet a microorganismelor de pe mini.
15
Evident, cnd PMS dau gre n a-i cura minile ntre contactele cu pacienii sau n timpul
secvenelor de ngrijire n particular cnd minile se mic de pe un loc contaminat microbiologic pe
un loc mai curat la acelai pacient transferul microbian este posibil s apar. Pentru a evita
contaminarea prelungit a minilor, nu e important doar efectuarea igienei minilor, unde este
indicat, dar i utilizarea tehnicii adecvate i o cantitate adecvat de produs, pentru acoperirea tuturor
suprafeelor tegumentare, pentru perioada de timp recomandat.
7.5 Transmiterea ncruciat a microorganismelor prin minile contaminate
Transmiterea ncruciat a microorganismelor apare prin mini contaminate. Factorii care
influeneaza transferul microorganismelor de pe o suprafa pe alta i care afecteaz ratele de
contaminare ncruciat sunt: tipul de microorganism, sursa i destinaia suprafeelor, nivelul de
hidratare i dimensiunea inoculrii.
Harrison i colegii157 au artat c minile contaminate pot contamina, la rndul lor, un ervet
curat, de hrtie, de unic folosin, i vice versa. Ratele de transfer variaz ntre 0.01% -0.64% i,
respectiv ntre 12.4% - 13.1%.
Un studiu al lui Barker i colegii158 a artat c degetele contaminate cu norovirus, pot
transfera secvenial virusul pe un numr de pn la apte suprafee curate, i de pe hainele curate
contaminate pe minile i suprafeele curate. Minile contaminate ale PMS au fost asociate cu
endemia infeciilor nozocomiale.159,160
Sartor i colegii60 au adus dovezi c endemia cu S. marcescens a fost transmis de pe spun
contaminat la pacieni via minile PMS. In timpul investigaiei unei epidemii cu S. liquefaciens,
septicemii si reacii febrile ntr-un centru de hemodializ, patogenii au fost izolai din fiole de
medicaie cu doze multiple, contamnate extrinsec, din spun antibacterian, i din loiune de mini.161
Duckro i colegii126 au artat c VRE poate fi transferat dintr-un mediu contaminat sau de pe
tegumentul intact al pacientului pe locuri curate, via minile PMS, n 10.6% din contacte. Cteva
izbucniri epidemice de infecii iatrogene, au fost asociate cu minile contaminate PMS.162-164
El Shafie i colegii164 au investigat o epidemie cu A. baumannii multi-rezistent i au
documentat tulpini identice de la pacieni, minile PMS, i mediu. Izbucnirea a luat sfrit cnd au
fost luate msurile de remediere. Minile contaminate ale PMS au fost clar legate de izbucnirile
epidemice n rndul pacienilor din seciile de chirurgie i neonatologie163,165,166.
In fine, cteva studii au artat c patogenii se pot transmite din surse exterioare spitalului la
pacieni, prin intermediul minilor PMS. De exemplu, o izbucnire epidemic de infecii
postoperatorii de plag cu S. marcescens a fost pus pe seama unui borcnel de crem exfoliant,
contaminat, din locuina unei asistente.167 Investigaia a sugerat c microorganismul s-a transmis la
pacieni prin minile asistentei, care purta unghii artificiale. In alt izbucnire epidemic, Malassezia
pachydermatis s-a transmis, probabil, de la cinele de companie al unei asistente, la copiii mici dintr-o
secie de terapie intensiv pediatric, via minile asistentei respective.168
16
Figura I.7.1
Microorganisme prezente pe tegumentul pacientului sau n mediul apropiat acestuia
Un pacient imobilizat la pat, colonizat cu coci Gram-pozitivi, n particular la nivelul zonelor nazal,
perineal, inghinal, precum i la nivelul axilelor i al extremitilor superioare. Anumite suprafee
din mediul apropiat pacientului sunt contaminate cu coci Gram-pozitivi, lsai probabil de pacient
Figura I.7.2
Transferul microorganismului de la pacient pe minile personalului medico sanitar (PMS)
Contactul ntre PMS i pacient duce la transmiterea ncruciat a microorganismelor. In acest caz,
cocii Gram-pozitivi din flora proprie pacientului, se transfer pe minile PMS.
17
Figura 1.7.3.
Supravieuirea microorganismelor pe minile PMS
18
Figura 1.7.5a
Insuficienta curare a mnilor determin contaminare ncruciat ntre pacienti
19
Figura 1.7.5b
Insuficienta curare a mnilor determin o contaminare ncruciat ntre pacieni.
(B) Medicul are un contact direct pacientul B fr s i fi curat nainte minile ntre timp. Este
foarte posibil s se produc transmiterea ncruciat a cocilor Gram-pozitivi de la pacientul A la
pacientul B prin minile PMS este. Reeditat de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier.
* Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu mneci lungi pot fi contaminate cu
microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c dovezile pentru a formula acest
recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate
Figura 1.7.6
Insuficienta curare a minilor n timpul ngrijirii pacientului, poate duce la transmiterea
ncruciat a microorganismelor la acelai pacient
Medicul este n contact se afl n contact direct cu pacientul. El atinge iniial punga cateterului urinar
i minile sale se contamineaz cu tulpini Gram-negativ prin atingerea pungii i prin lipsa currii
ulterioare a minilor. Contactul direct cu pacientul sau cu obiecte aparinnd ale acestuia poate
conduce n mod probabil la o transmitere ncruciat a microorganismelor.
Reeditat de Pittet, 2006885 cu permisiunea Elvisier. *Figura ilustreaz intenionat faptul c halatele cu
mneci lungi pot fi contaminate cu microorganisme n timpul ngrijirii pacientului. Cu toate c
dovezile pentru a formula aceast recomandare sunt limitate, mnecile lungi ar trebui evitate.
20
21
descoperit c igiena minilor i organizarea n cohorte a personalului s-au dovedit cele mai eficace
msuri de control. Modelul ilustreaz faptul c, pentru un anumit nivel al igienei minilor, organizarea
n cohorte a personalului va conduce spre un mai bun control al transmiterii infeciei cu Enterococ
rezistent la Vancomicin. Rata cu care cazurile noi de infecie cu Enterococ rezistent la Vancomicin
sunt spitalizate n secia de terapie intensiv joac un rol important asupra nivelului de transmitere a
infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin n secie.
ntr-un studiu folosind modelul aleator al dinamicii transmiterii, Cooper i colab.176 au
considerat c mbuntirea igienei minilor de la un nivel foarte redus la 20% sau 40% a redus
semnificativ transmiterea, dar c mbuntirea igienei minilor la nivelul de peste 40% ar avea un
impact relativ redus asupra prevalenei S. aureus. Grundmann i colab.175 au realizat un studiu care a
inclus culturi de la pacieni n momentul spitalizrii i observaii bisptmnale ale frecvenei
contactului dintre PMS i pacieni, culturi de pe minile PMS i tipizarea molecular a culturilor de
S.aureus rezistent la Meticilin izolate. Un model de mbuntire a igienei cu 12% n conformitate cu
regulile de igien a minilor sau pe nivele profesionale de pregtire ar putea compensa deficitul de
personal i pot preveni transmiterea n perioadele de supraaglomerare i de ncrcare cu activiti
supraaglomerate.
Un model de transmitere aleatorie conceput de McBryde i colegii a folosit supravegherea
prin culturi, observarea respectrii igienei minilor i evaluarea modului de transmitere de la un
pacient colonizat la PMS, precum i ali factori pentru a estima impactul diferitelor intervenii asupra
transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin n secia de terapie intensiv177. De asemenea, ei au
descoperit faptul c mbuntirea igienei minilor s-a dovedit a fi cea mai eficient intervenie.Spre
deosebire de primele studii n domeniu alte cteva studii timpurii, aceste modele sugereaz c
mbuntirea igienei minilor de la 40% la 60% continu s aibe un impact benefic asupra reducerii
transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin. Un model care folosete simularea Monte Carlo pentru a
studia impactul diferitelor msuri de control al S.aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie medical
au sugerat c mbuntirea igienei minilor a fost cea mai eficace msur de reducere a
transmiterii.178
n timp ce studiile menionate au oferit noi puncte de vedere privind contribuia relativ a
diferitelor msuri de control al infeciilor, toate s-au bazat pe prezumii care pot s nu fie valabile n
toate situaiile. De exemplu, majoritatea studiilor au presupus c transmiterea patogenilor s-a efectuat
doar prin intermediul minilor PMS i c suprafeele de mediu contaminate nu au avut nici un rol n
transmitere. Acest din urm fapt s-ar putea s nu fie adevrat n cazul anumitor unii ageni patogeni,
care pot rmne viabili n mediul nconjurtor pentru perioade lungi de timp. De asemenea, cele mai
multe, dac nu toate modelele matematice s-au bazat pe ipoteza c, atunci cnd PMS i-a curat
minile, 100% din agenii patogeni de interes au fost eliminai de pe mini, ceea ce este totui puin
probabil s fie adevrat n multe situaii.176 Important este c toate modelele matematice descrise mai
sus au prezis c mbuntirile privind respectarea igienei minii ar putea reduce transmiterea
agenilor patogeni. n realitate, nivelul nu poate fi acelai pentru toi agenii patogeni i n toate
situaiile clinice. Utilizarea n continuare a modelelor matematice privind transmiterea agenilor
patogeni asociai ngrijirilor de sntate este justificat. Beneficiile poteniale ale unor astfel de studii,
includ evaluarea beneficiilor diverselor intervenii de control al infeciei i nelegerea impactului de
variaii aleatorii ale incidenei i prevalenei diferiilor ageni patogeni.171
22
semnificativ mai mic atunci cnd personalul spitalului i-a curat minile cu un agent antiseptic,
dect dac i-ar fi splat minile cu spun simplu i ap.
n 1960, un studiu prospectiv controlat, sponsorizat de Institutele Naionale de Sntate (NIH)
din SUA i de Biroul de Chirurgie General a comparat impactul nesplrii minilor cu agent
antiseptic fa de splarea minilor cu antiseptic asupra contaminrii cu S. aureus n rndul sugarilor
ntr-o cre spital. Cercettorii au demonstrat ca bebeluii ngrijii de asistente medicale care nu se
splau pe mini dup manipularea unui copil colonizat cu S. aureus se mbolnvesc mult mai des, i
mai rapid, dect copiii ngrijii de asistente medicale care au folosit hexaclorofen n curarea minilor
naintea contactului cu acetia. Acest studiu a furnizat dovezi convingtoare c folosirea agenilor
antiseptici la curarea minilor la contactul cu pacienii reduce transmiterea de ageni patogeni
asociai ngrijirilor de sntate.
O serie de studii au demonstrat efectul igienei minilor asupra numrului de infecii asociate
asistenei medicale sau a transmiterii ncruciate a agenilor patogeni rezistenti la antibiotice (a se
vedea Partea I, seciunea 22 i Tabelul I.22.1). De exemplu, mai muli cercettori au descoperit c
infecia cu S. aureus rezistent la Meticilin asociat ngrijirilor de sntate a fost redus atunci cnd
spunul utilizat a fost nlocuit.181,182
n unul din aceste studii, infecia endemic cu S. aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie de
terapie intensiv de nou-nscui, a fost eliminat la apte luni de la introducerea unui nou agent
antiseptic (triclosan 1%), continund n acelai timp toate celelalte msuri de control al infeciei,
inclusiv supravegherea activ sptmnal a culturilor.181 Un alt studiu a raportat un focar de infecie
cu S. aureus rezistent la Meticilin care a implicat 22 de copii ntr-o unitate de nou-nscui.182 n ciuda
eforturilor intense, focarul nu a putut fi controlat pn cnd un nou agent antiseptic nu a fost adugat
(triclosan 0,3%), continund n acelai timp toate msurile de control anterioare, care au inclus
utilizarea de mnui i halate, cohorte i culturi de supraveghere. Casewell & Phillips121 au raportat c
frecvena crescut a splarii minilor n rndul PMS a fost asociat cu o scdere n transmiterea de
Klebsiella spp. n rndul pacienilor, ns nu au cuantificat nivelul splrii minilor n rndul PMS.
Este important de subliniat, totui, c, dei introducerea unui produs antiseptic nou a fost un
factor cheie n mbuntirea tuturor acestor studii, n cele mai multe cazuri, schimbarea sistemului
fiind doar unul dintre elementele care determin succesul strategiilor de promovare multimodale a
igienei minilor; succesul rezult mai degrab din efectul global al campaniei.
n plus fa de aceste studii, investigaii n focar au sugerat o asociere ntre infecie i lipsa de
personal i supraaglomerarea, care a fost n strns legtur cu aderena sczut privind igiena
minilor. n timpul unui focar, Fridkin183 a investigat factorii de risc pentru infeciile sanguine
asociate cateterismului venos central. Dup ajustarea factorilor de eroare, relaia pacient-asistent a
rmas un factor de risc independent pentru infeciile sanguine, sugernd c reducerea PMS sub un
prag critic a contribuit la acest focar prin periclitarea ngrijirilor adecvate cateterismului. Vicca184 a
demonstrat relaia dintre personalul insuficient i rspndirea infeciei cu S. aureus rezistent la
Meticilin la terapie intensiv. Aceste rezultate arat indirect c un dezechilibru ntre volumul de
munc i personal duce la o atenie relaxat privind msurile de control de baz, cum ar fi igiena
minilor, i rspndirea microorganismelor. Harbarth i colab.185 au investigat un focar de
Enterobacter cloacae ntr-o secie de terapie intensiv neonatal i au artat c numrul zilnic de copii
spitalizai a fost peste capacitatea maxim a unitii, rezultnd ntr-un spaiu per copil mult sub
recomandrile actuale.
n paralel, numrul personalului de serviciu a fost semnificativ mai mic fa de cel impus de
volumul de munc, acest lucru a dus, de asemenea, la o atenie mai relaxat fa de la msurile de
baz privind controlul infeciei. Aderarea la practici de igien a minii nainte de contactul cu
aparatura a fost de numai 25% n perioada de vrf a volumului de munc, dar a crescut la 70%, dup
ncheierea perioadei caracterizat de lipsa de personal i supraaglomerare. Supravegherea continu a
artat c spitalizarea n aceast perioad determin un risc crescut de patru ori privind dobndirea unei
infecii nosocomiale. Acest studiu nu arat doar asocierea dintre volumul de munc i infecii, dar
23
subliniaz, de asemenea un pas intermediar aderena sczut la practici de igien a minilor. Robert
i colegii si au sugerat c numrul redus privind PMS pentru cele trei zile naintea infeciei sanguine
(adic raportul dintre cel mai mic numr de asistente medicale per pacient i cel mai crescut numr) a
fost un factor de risc independent pentru infecii.186 n alt studiu efectuat n secia de terapie intensiv,
s-a artat c un numr mai mare de PMS a fost ntr-adevr asociat independent cu o scdere > 30% a
riscului pentru infecii, iar estimarea efectuat a artat c dac raportul asistent-pacient ar fi meninut
>2,2, 26,7% din toate infeciile ar fi putut fi evitate. 187
Supraaglomerarea i lipsa de personal sunt frecvent observate n unitile de ngrijiri de
sntate n ntreaga lume, dar n special n rile n curs de dezvoltare unde personalul i resursele
limitate contribuie la perpetuarea acestei probleme.183-186 ,188-190 Supraaglomerarea i lipsa de personal
au fost menionate n cel mai mare focar nosocomial cauzat de Salmonella spp. 191 ; n acest focar din
Brazilia, a existat o relaie clar ntre lipsa de personal i calitatea ngrijirilor de sntte, inclusiv
igiena minilor.
24
n ciuda diferenelor menionate anterior, majoritatea testrilor se pot grupa n dou mari
categorii. O categorie vizeaz evaluarea agenilor de splare sau frecare a minilor destinai s elimine
agenii patogeni temporari de pe minile PMS. n majoritatea unor astfel de studii, minile subiecilor
sunt contaminate experimental cu microorganisme de test naintea aplicrii preparatului testat. n a
doua categorie, care se aplic procedurilor de curare preoperatorie a minilor, obiectivul const n
evaluarea capacitii preparatului testat de a reduce transferul de pe mini a florei reziduale prezente
n mod natural. Schema experimental de baz a acestor metode este rezumat n continuare i
procedurile sunt prezentate n detaliu n Tabelul I.10.1.
n Europa, cele mai utilizate metode de testare a antisepticelor pentru mini sunt cele
specificate de Comitetul European pentru Standardizare (CES). n SUA i Canada, astfel de preparate
sunt reglementate de Administraia Alimentelor i Medicamentelor (AAM)198 i, respectiv, Health
Canada, care utilizeaza standardele Societii Americane pentru Testare i Materiale, n prezent
ASTM International.
Trebuie precizat c grupul actual de experi recomand utilizarea termenului eficacitate cu
trimitere la efectul (posibil) al aplicrii unui preparat pentru igiena minilor testat n condiii de
laborator sau in vivo. Spre deosebire de aceasta, se recomand utilizarea cuvntului eficien cu
referire la mprejurarile clinice n care produsele destinate igienei minilor au fost testate, cum ar fi
probe, ncercri n mediul real, unde impactul unui astfel de preparat este urmrit pe baza ratei de
transmitere incruciat a infeciei sau a ratei rezistenei.199
10.1.1 Metode de testare a aciunii agenilor igienici de splare i frecare a minilor
Urmatoarele metode in vivo utilizeaz contaminarea experimental pentru a testa capacitatea
unui preparat de a reduce nivelul microflorei tranziente de pe mini, fr a lua n considerare flora
permanent. Preparatele care urmeaz s fie testate sunt ageni antiseptici pentru mini, i sunt
destinate PMS cu excepia celui din slile de operaie.
Normele CES: EN 1499 si EN 1500
n Europa, cele mai uzuale metode pentru testarea agenilor antiseptici pentru mini sunt EN
1499200 si EN 1500.201 Pe scurt, primul standard impune 12-15 subieci, iar al doilea (conform
viitorului amendament) 18-22 subieci, precum i o cultur de E. coli. Subiecii sunt distribuii aleator
n dou grupuri: unul utilizeaz preparatul de testat i celalalt o soluie standardizat de referin. ntro etap urmtoare, cele dou grupuri i inverseaz rolurile (plan ncruciat).
Dac un spun antiseptic a fost testat conform metodei EN 1499,200 reducerea log 10 indus de
preparat trebuie s fie, n medie, semnificativ mai mare dect cea obinut n grupul de control (spun
obinuit). Pentru agenii defrecare a minilor (EN 1500), reducerea medie acceptat obinut cu un
preparat de testat nu trebuie s fie semnificativ mai mic decat cea rezultat n urma utilizrii unei
soluii de referin pe baz de alcool (alcool izopropilic sau izopropanol 60%).
Normele ASTM
ASTM E-1174202
n prezent agenii de splare sau frecare a minilor sunt evaluai pe baza acestei metode n
America de Nord. Criteriile de eficacitate formulate n Tentative Final Monograph (TFM) elaborate
de AAM sunt o reducere de 2-log 10 a microorganismului indicator la fiecare mn ntr-un interval de
cinci minute de la prima utilizare i de 3-log 10 la fiecare mna la cinci minute dup a zecea
utilizare.198
Criteriile de performan n cazul metodei EN -1500 i cele specificate de TFM pentru
frecarea minilor cu alcool nu sunt aceleai.48,198,201 Din acest motiv, un preparat poate ndeplini
criteriul TFM dar ar putea s nu satisfac norma EN-1500 i invers.203 Trebuie subliniat faptul c nu
25
26
27
stabili ca un preparat s reduc cantitatea de bacterii cu numai 2-log 10 ntr-un interval maxim de cinci
minute pare o cerin modest, deoarece chiar i utiliznd ap i un spun ne-medicinal se poate
obine o reducere de 3-log 10 n interval de un minut.48,223 Totodat, cinci minute este o durat prea
lung de ateptare de la un pacient la altul. n al doilea rnd, s-a formulat necesitatea unei activiti
reziduale a preparatului dezinfectant pentru mini n ambianele nechirurgicale.224-226 Grupul actual de
experi nu consider ns c, n scopurile menionate mai sus, este necesar o aciune antimicrobian
rezidual n unitile medicale obinuite. Este nevoie, mai degrab, de un efect imediat, rapid i
puternic mpotriva unui larg spectru al florei tranziente pentru asigurarea asepsiei minilor, i asta nu
numai ntr-un timp foarte scurt ci i imediat dup prima aplicare a preparatului. De aceea, cerina ca
un produs s manifeste o aciune mai puternic dupa a zecea splare dect dup prima pare greu de
justificat.
Un test curent i simplu de utilizat n mediul clinic pentru a evalua colonizarea microbian
este metoda amprentrii.72 Aceast metod implic amprentarea buricelor degetelor, inclusiv a
policelui, pe un mediu de cultur nutritiv cu agar, care s conin, de preferin, neutralizani pentru
agentul dezinfectant nealcoolic folosit. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unei uoare presiuni cu
policele i cu fiecare deget separat asupra mediului de cultur cu agar timp de cinci secunde. Aceast
metod asigur o determinare a numrului de bacterii mai puin precis dect metoda splrii
degetelor, dar are avantajul uurinei utilizrii n teren i ofer rezultate bune n evaluarea florei
tranziente i a suprimrii ei. Neajunsul unei astfel de metode calitative const n faptul c ofer
adeseori rezultate eronate. ntr-adevr, numrul de bacterii rezultate dup utilizarea preparatului testat
poate fi mult mai ridicat dect cel de la grupul martor din cauza dezagregarii microcoloniilor de
bacterii rezidente.
10.2.2 Splarea i frecarea preoperatorie a minilor; perierea preoperatorie a minilor;
pregtirea preoperatorie a minilor
Asemntor dezinfectiei igienice a minilor, un neajuns major al testrii periajului n scop
chirurgical const n cheltuielile materiale asociate cu utilizarea modelului TFM. Testele in vitro
necesare sunt aceleai cu cele descrise n Partea I, Seciunea 10.2.1 anterioar (vezi i Tabelul I.10.1).
n cadrul unui plan experimental comparativ, sunt necesari cel puin 130 subieci pentru a testa un
produs, precum i un lot de control. Pentru evidenierea eficacitii anumitor produse, numrul
subiecilor ar trebui chiar multiplicat, n vederea testrii n paralel a vehiculelor agentului dezinfectant
i probabil a grupului placebo.198 Aa cum s-a menionat la modelul de testare pentru splarea
minilor PMS descris n EN 12791,210 acest numr mare de subieci poate fi redus substanial dac
probele nu sunt efectuate cu populaii diferite de subieci pentru fiecare ramur a experimentului, ci
aceleai persoane particip n fiecare ramur, fiind distribuite aleator n diversele componente ale
planului n ptrat latin, experimentele putnd fi desfurate la intervale sptmnale. Rezultatele sunt
apoi tratate n termeni de eantioane corelate, cu comparaii intra-individuale. Totodat, dac un
produs se dovedete a fi echivalent ca eficacitate antimicrobian cu o periere n grupul de control, nu
rezult de ce vehiculele sau un agent placebo trebuie s fie testate n paralel. Pentru pacient i pentru
chirurg este lipsit de importan faptul c produsul este eficace numai din cauza ingredientului activ
sau, probabil, i din cauza unui efect sinergic sau chiar antimicrobian al vehiculului.
Spre deosebire de cerinele normei EN 12791, n care un efect susinut (sau prelungit) al
periajului n scop chirurgical este opional, modelul TFM reclam ca preparatul s posede aceast
caracteristic (vezi textul anterior). Oricum, prezena continu a unei substane bactericide pentru a
produce un efect constant poate s nu fie necesar, avnd n vedere faptul c ingredientele volatile,
cum ar fi alcoolii alifatici cu lan scurt (de ex. etanol, izopropanol i n-propanol),48 sunt deplin
capabili s produc acelai efect.227 Considernd puternica lor eficacitate antibacterian, importana
unui efect prelungit este ndoielnic, deoarece regenerarea florei cutanate dureaz cteva ore chiar i
fr efectul persistent dovedit al alcoolilor. De asemenea, rmne un subiect de dezbatere dac un
efect pe termen lung (de cteva zile), aa cum se recomand n modelul TFM, este necesar sau nu.
Este greu de neles de ce este nevoie ca eficacitatea periajului s creasc de la prima pn la a cincea
zi de practicare permanent. Considerentele etice ar sugera ca primul pacient ntr-o zi de luni, cnd
cerina reducerii imediate a numrului de bacterii n raport cu nivelul iniial este de numai 1-log 10 , s
28
fie tratat la acelai nivel de siguran antimicrobian ca i pacienii operai n urmtoarea zi de vineri,
cnd, n conformitate cu prevederile TFM, reducerea ar trebui s fie de 3-log 10.
n privina analizei statistice din norma EN 12791, n care eficacitatea unui produs este
comparat cu cea a unuia de referin (inclusiv soluia de frecare cu 60% n-propanol pentru 3 minute),
modelul studiului comparativ propus n prezent nu mai este de actualitate. Acesta ar trebui s fie
nlocuit cu un studiu de echivalen (de non-inferioritate) a produsului. Totodat, ultimul Ghid CDC/
HICPAC privind igiena minilor n unitile medicale58 consider ca o deficien faptul c modelele
testelor de laborator in vivo utilizeaz drept subieci personal ne-medical ca surogat pentru PMS.
Acest argument este valabil doar pentru testarea n domeniul chirurgical. n plus, spectrul
antimicrobian al unui produs trebuie s fie cunoscut pe baza rezultatelor anterioare la testele in vitro.
10.3. Necesitatea unor metode mai eficiente
Se impun studii suplimentare care s stabileasc mbuntirile ce trebuie aduse metodelor de
testare existente i s evalueze protocoalele modificate, care s elaboreze protocoale standardizate
pentru realizarea unor evaluri mai realiste ale colonizrii mocrobiene i care s estimeze mai bine
riscul de transfer patogen i ncrucisat.72 Pentru a rezuma, urmtoarele modificri trebuie aduse
metodelor de testare tradiionale:
Puinele protocoale existente ar trebui adaptate n aa fel nct s duc la concluzii
comparabile cu privire la eficacitatea produselor de igien.
Protocoalele ar trebui s fie actualizate, astfel nct s poat fi efectuate cu cheltuieli
justificate din punct de vedere economic.
Pentru a fi plauzibile, rezultatele modelelor de testare in vivo ar trebui s urmreasc
parametri cum ar fi durata de aplicare a testului, alegerea microorganismului de testare, sau utilizarea
unor subieci.umani
Cerinele de eficacitate nu trebuie s fie formulate avnd n vedere eficacitatea produselor
disponibile pe pia, ci lund n considerare nevoile identificate n mod obiectiv.
Studiile in vivo privind pregtirea preoperatorie a minilor ar trebui s fie concepute ca
studii clinice, care s determine echivalena (non-inferioritatea), mai degrab dect eficacitatea
comparat.
Protocoalele pentru studiile de teren ar trebui s asigure evaluarea produselor de igien a
minilor n mprejurri mai plauzibile, dac nu mai realiste.
Totodat, testele cu privire la eficacitatea antimicrobian a produselor pentru igiena minilor
ar trebui s se desfoare n paralel cu studiile de impact (de eficacitate) privind transmiterea
ncruciat sau rezistena.
Este nevoie urgent de studii clinice bine controlate, pentru ca acestea s furnizeze date
epidemiologice privind reducerea rspndirii infeciilor nozocomiale, ceea ce ar fi o dovad mai
direct a eficacitii lor clinice.
29
Tabelul I.10.1
Schema experimental de baz a metodelor actuale de testare a eficacitii preparatelor
pentru igiena minilor i pentru pregtirea preoperatorie a minilor
Metoda
Microorganismul
de test
EN 1499
(splarea igienic
a minilor)
E.coli (K 12)
EN 1500
(frecarea igienic
a minilor)
E.coli (K 12)
ASTM E -1174
(eficacitatea
preparatului
pentru splarea
minilor PMS sau
n mediul casnic)
S. marcescens i
E.coli
ASTM E - 1838
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
virusurilor)
Adenovirus,
rotavirus, rhinovirus
i HVA
ASTM E -2276
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
bacteriilor)
ASTM E 2613
(metoda de
tamponare a
degetelor
determinarea
fungilor)
ASTM E 2011
(metoda minii
ntregi determinarea
E.coli,
S. marcescens,
S.aureus i
S.epidermidis
Procedura de baza
Minile se spal cu soluie de spun moale, se scufund apoi n
bulionul de cultur pentru 5 secunde, lichidul rmas se usuc la aer
timp de 3 minute. Se msoar titrul bacterian iniial de la nivelul
degetelor prin scufundarea lor timp de 60s n 10mL de bulion fr
neutralizani. Minile scoase din bulion sunt tratate cu produsul de
testat (nu mai mult de un minut) sau cu soluia de referin (o
soluie 20% de spun moale). Apoi se msoar titrul bacterian final
(vezi EN 1500).
Procedura de baz este aceeai ca n E-1499. Minile sunt frecate
cu 3mL izopropanol 60% timp de 30s. Operaia se repet, fr a
depi o durat total de 60s. Se cltesc cu ap timp de 5s i se
usuc. Degetele se scufund apoi pe rnd in 10mL bulion
amestecat cu neutralizator, pentru stabilirea titrului bacterian final.
Se prepar diluii succesive pe scar log 10 din mediul de cultur cu
neutralizant i se expun n vederea analizrii. n interval de max. 3
ore, aceeai subieci sunt tratai cu produsul de referin sau cu cel
de testat. Se numr coloniile rezultate i se calculeaz reducii pe
scara logaritmic.
Testeaz eficacitatea agenilor de splare sau frecate a minilor n
reducerea florei microbiene de tranziie. nainte de prelevarea
bacterian iniial i nainte de fiecare aplicare a produsului de
testat, se freac minile cu 5 ml din suspensia cu microorganismul
de test. Produsul de testat se aplic cu spumare pe mini i
antebrae, apoi acestea se cltesc cu ap. Dup numrul necesar de
aplicri, se fac eluii cu 75mL de eluant pentru fiecare mn
introdus n mnu. Din eluate se determin apoi bacteriile
viabile.
10L din suspensia virusului de testat se plaseaz pe buricul
fiecrui police, apoi se amprenteaz, inoculatul este uscat i tratat
timp de 10-30s cu 1mL de preparat sau soluie de referin.
Buricele degetelor sunt cltite i lichidul rezultat este evaluat
pentru titrul de virusuri viabile. Se includ loturi de referin pentru
evaluarea titrului iniial, pentru pierderile din timpul uscrii i
pentru eficiena ndeprtrii mecanice a virusului. Metod
aplicabil att pentru agenii de splare ct i a celor de frecare a
minilor.
Similar cu ASTM E - 1838
Candida albicans si
Aspergilus niger
Rotavirus si
rhinovirus
30
virusurilor)
EN 12791
(pregtirea
preoperatorie a
minilor)
Flora cutanat
rezident
(fr contaminare
artificial)
ASTM E 1115
(metod de testare
pentru evaluarea
preparatelor
pentru periajului
preoperator)
Flora cutanat
rezident
(fr contaminare
artificial)
31
32
Cu toate acestea, n cazul n care apa este considerat neadecvat pentru splarea minilor,
folosirea doar a spunului antibacterian nu reprezint rezolvarea problemei. Ar putea fi necesar o
decontaminare suplimentar a minilor astfel splate prin frecarea cu un antiseptic, n special n
arealele cu populaii expuse unui risc sanitar,250 concomitent cu iniierea unor msuri pentru
mbuntirea calitii apei printr-o tratare i dezinfectare mai eficient.
Unitile medicale din numeroase pri ale lumii n curs de dezvoltare nu sunt racordate la
conducte de ap potabil sau furnizarea apei este intermitent. Un sistem de alimentare intermitent
cu ap are de cele mai multe ori niveluri mai ridicate de contaminare microbian din cauza
infiltraiilor. Stocarea apei este adesea singura opiune pentru unitile cu un sistem intermitent. Cu
toate acestea, o astfel de ap poate fi predispus la contaminare microbian dac nu este stocat i
utilizat n mod corespunztor i poate necesita o tratare n punctul de utilizare i/sau o dezinfectare in
situ.251
Containerele pentru stocarea apei trebuie golite i curate252 ct mai frecvent posibil i, atunci
cnd este posibil, acestea s fie lsate la uscat. Introducerea minilor i a obiectelor contaminate n
containerele de depozitare a apei ar trebui s fie ntotdeuna evitat. n mod ideal, containerele de
depozitare ar trebui s aib un gt ngust, pentru a facilita o protecie corespunztoare, cu un robinet
amplasat convenabil pentru utilizarea uoar a apei.
CDC a elaborat linii directoare pentru sistemele igienice de aprovizionare cu ap i pentru
igiena minilor n domeniul ngrijirilor de sntate n rile n curs de dezvoltare,253 care au fost testate
n Kenya i au fost adaptate pentru alte ri din Africa i Asia.254 Conform recomandrilor incluse n
acest document, pentru splarea minilor ar trebui s fie utilizat apa potabil.
11.1.4 Temperatura apei
Cu excepia aspectului legat de tolerana pielii i nivelul de confort termic, temperatura apei
nu pare a fi un factor critic pentru eliminarea microbilor de pe minile care urmeaz s fie splate.
Totui, ntr-un studiu care a comparat temperatura apei de 4C, 20C i 40C, temperaturile mai
ridicate s-au dovedit a fi asociate cu iritarea pielii.255 Prin urmare, utilizarea de ap foarte fierbinte
pentru splarea minilor ar trebui evitat deoarece crete probabilitatea de afectare a pielii.
11.1.5 Uscarea minilor
Deoarece minile umede pot mai uor prelua i rspndi microorganisme, uscarea adecvat a
minilor este o parte integrant din rutina splrii minilor. Uscarea atent a minilor este un factor
critic, determinnd nivelul de transfer bacterian asociat cu contactul fizic dup splarea minilor. Este
necesar s se evite recontaminarea minilor splate i uscate.75 Considerarea acestui fapt ar putea
mbunti n mod semnificativ practicile de igien a minilor n sectoarele de ngrijiri clinice i de
sntate public.75
Prosoapele de hrtie, prosoapele de pnz i usctoarele cu aer cald sunt cele mai folosite
pentru uscarea minilor splate. Un studiu a comparat patru metode de uscare a minilor: prosoape de
pnz pe rol, prosoape de hrtie aezate pe o chiuvet, usctor cu aer cald i uscarea minilor prin
evaporare;256 nu a fost semnalat nici o diferen semnificativ n eficacitatea metodelor. Reutilizarea
sau utilizarea n comun a prosoapelor ar trebui s fie evitate, deoarece exist riscul de transmitere a
infeciilor.257 ntr-un studiu comparativ de testare a eficienei diferitelor metode de uscare a minilor
pentru eliminarea bacteriilor de pe minile splate, uscarea cu aer cald s-a dovedit a fi mai puin
eficient dect uscarea cu prosoape de hrtie.258 Acest lucru este n contradicie cu un alt studiu, n
cadrul cruia uscarea cu aer cald era cea mai eficient n comparaie cu utilizarea prosoapelor de
hrtie sau pnz.257 Cu toate acestea, uscarea cu aer poate fi mai puin practic deoarece necesit un
timp mai ndelungat pentru uscarea minilor,258 cu un posibil impact negativ asupra respectrii igienei
minilor. Mai mult, un studiu a sugerat c unele usctoare cu aer pot duce la rspndirea prin aerosoli
a agenilor patogeni din ap.259 Studii suplimentare sunt necesare pentru a emite recomandri cu
privire la acest aspect. n mod ideal, minile ar trebui uscate folosind fie prosoape de hrtie
33
individuale, fie usctoare cu aer, care pot usca minile la fel de bine i de repede ca prosoapele de
hrtie i care s-au dovedit a nu fi asociate cu rspndirea agenilor patogeni prin aerosoli.
Cnd sunt folosite prosoape curate sau de unic folosin, este mai bine s se tamponeze uor
pielea dect s se frece prosopul de aceasta, pentru a evita n acest fel crparea pielii. Excoriaiile
pielii pot duce la colonizarea pielii de ctre bacterii i la posibila rspndire de virusuri transmisibile
prin snge precum i a altor microorganisme.79 Minile iritate pot determina, de asemenea, respectarea
mai puin strict a normelor de igien a minilor (vezi i Partea I, Seciunea 15).
11.2 Spunul simplu (nebactericid)
Spunurile sunt produse pe baz de detergenti care conin esteri ai acizilor grai i hidroxid de
sodiu sau potasiu. Ele sunt disponibile n diverse forme, inclusiv ca bar de spun, esturi
impregnate, solzi i preparate lichide. Capacitatea lor de curare poate fi atribuit proprietilor lor
detergente, care duc la eliminarea lipidelor i a murdriei aderente i a diverselor substane organice
de pe mini. Spunurile simple au o capacitate minim de eliminare a bacteriilor, dei splarea
minilor cu spun simplu poate elimina flora tranzitorie slab aderent. De exemplu, splarea minilor
cu ap i spun obinuit timp de 15 secunde reduce numrul de bacterii de pe piele de 0,6-1,1 log 10 , n
timp ce splarea timp de 30 de secunde reduce numrul de bacterii cu 1,8-2,8 log10.48 Cu toate
acestea, n mai multe studii, splarea minilor cu spun simplu (nebactericid) nu a reuit s elimine
agenii patogeni de pe minile PMS88,110,260 Splarea minilor cu spun simplu poate duce la o cretere
paradoxal a cantitii de bacterii de pe piele.220,261-263 Deoarece spunurile pot fi asociate cu iritarea i
uscciunea pronunat a pielii,220,262,264 adugarea unor ageni de umectare la preparatele de spun
poate reduce tendina lor de-a provoca iritaii. Ocazional, spunurile nebactericide au fost
contaminate, ducnd astfel la colonizarea minilor PMS cu bacili gram-negativ.160 Exist dovezi c
pericolul transmiterii de microorganisme prin splare cu spunuri care au mai fost folosite anterior
este neglijabil.265,266
11.3 Alcoolii
Cele mai multe antiseptice pentru mini pe baz de alcool conin fie etanol, izopropanol sau
n-propanol, sau o combinaie a dou dintre acestea. Concentraiile sunt date, fie ca procent din volum
(= mL/100mL, abreviat % v/v), procent din greutate (= g/100g, abreviat % m/m), sau procent din
greutate/volum (= g/100mL, abreviat % m/v). n cadrul studiilor despre alcooli s-au evaluat fie alcooli
individuali n diferite concentraii (cele mai multe studii), combinaii de doi alcooli, soluii alcoolice
care conin cantiti mici de hexaclorofen, compui cuaternari de amoniu (QAC), povidone-iodine,
triclosan sau gluconat de clorhexidin (CHG).137,221,267-286
Activitatea antimicrobian a alcoolilor rezult din capacitatea acestora de a denatura
proteinele287. Soluiile de alcooli care conin 6080% sunt cele mai eficiente, cele cu o concentraie
mai mare avnd o eficiena mai sczut.288,289 Acest paradox rezult din faptul c proteinele nu sunt
uor de denaturant n absena apei.287 Coninutul de alcool din soluii poate fi exprimat ca un procent
de greutate (m/m) care nu este afectat de temperatur sau de alte variabile, sau ca un procent de volum
(v/v), care poate fi afectat de temperatur, de greutatea specific i de concentraia reaciei.290 De
exemplu, un coninut de 70% alcool echivaleaz cu 76,8% din volumul soluiei preparate la 15 C, sau
80,5% din volumul soluiei preparat la 25 C.290 Concentraia de alcooli n antisepticele pentru mini
sunt adesea exprimate ca procent din volum.198
Alcoolii au o activitate antibacterian foarte bun in vitro mpotriva bacteriilor gram-pozitive
i gram-negative (incluznd ageni patogeni multirezisteni, cum ar fi MRSA i VRE), M. tuberculosis
i o varietate de fungi.287-289,291-296 Cu toate acestea, ei nu au practic nici un efect mpotriva sporilor de
bacterii sau protozoarelor sub forma de oocii i o activitate foarte slab asupa virusurilor
nencapsulate (non-lipofilice). n regiunile tropicale, lipsa efectului mpotriva paraziilor aduce n
discuie oportunitatea de a promova utilizarea pe scar larg a soluiilor dezinfectante pentru mini pe
baz de alcool n defavoarea splrii minilor care, cel puin, poate garanta un efect de curare
mecanic.
34
Unele virusuri ncapsulate (lipofilice) cum ar fi herpes simplex virus (HSV), HIV, virusul
gripal, VSR i virusul vaccinia sunt sensibili la alcool cu ocazia testrilor in vitro (tabelul I.11.5).297
Alte virusuri ncapsulate care sunt mai puin susceptibile dar sunt distruse de alcoolul 60-70% sunt
virusul hepatitei B (VHB) i virusul hepatitei C.298 ntr-un studiu experimental bazat pe esutul de
porc folosit ca vehicul pentru studierea activitii antiseptice, s-a descoperit c 70% etanol i 70%
isopropanol reduc titrul unui bacteriofag ncapsulat mai eficient dect un spun antibacterian cu
coninut de 4% CHG.192
Numeroase studii au evideniat activitatea antibacterian in vivo a alcoolilor. Primele studii
cantitative despre loiunile antiseptice de splare a minilor au stabilit c alcoolii reduc substanial
numrul de bacterii de pe mini.63,288,292,299 De obicei, reducerile logaritmice ale bacteriilor de pe
minile contaminate artificial sunt n medie de 3,5 log 10 dup o aplicare de 30 de secunde i 4,05,0
log 10 dup un minut.48 n 1994, FDA TFM a clasificat etanolul 6095% ca fiind un agent activ sigur i
eficient n igiena antiseptic a minilor sau n produsele pentru splarea minilor PMS.198 Dei TFM a
considerat c datele au fost insuficiente pentru a considera izopropanolul 70-91,3% ca fiind eficient,
izopropanolul 60% a fost adoptat ulterior n Europa ca standard de referin fa de care sunt
comparate produsele pe baz de alcool pentru curarea minilor.201 (a se vedea Partea I, Seciunea
10.1.1). Dei n-propanolul se gsete n unele produse pentru igiena minilor n Europa,300el nu este
inclus de ctre TFM n lista de ageni activi aprobai pentru dezinfecia minilor i pregtirea
preoperatorie a minilor n SUA.58
Alcoolii sunt bactericizi rapizi atunci cnd sunt aplicai pe piele, dar nu au o activitate
persistent (rezidual) semnificativ. Cu toate acestea, reapariia bacteriilor pe piele se produce lent
dup utilizarea antisepticelor pe baz de alcool, probabil datorit efectelor sub-letale pe care le au
alcoolii asupra unora dintre bacteriile de pe piele.301,302 Adugarea de clorhexidin, de compui
cuaternari de amoniu, de octenidin sau triclosan la preparatele pe baz de alcool poate duce la o
activitate persistent a acestora.48 O combinaie sinergic dintre un umectant (octoxiglicerin) i
conservani a dus la o activitate prelungit mpotriva bacteriilor patogene tranzitorii.303 Cu toate
acestea, un studiu recent asupra cineticii populaiei bacteriene pe mini introduse n mnui n urma
aplicrii de preparate pe baz de alcool cu i fr ali aditivi (fie CHG sau etilsulfat de mecetroniu) a
concluzionat c aportul suplimentelor la ntrzierea regenerrii bacteriene pe mini n mnui a fost
minor. 227
Alcoolii, atunci cnd sunt utilizai n soluii pentru curarea minilor, acioneaz in vivo i
mpotriva unui numr de virusuri nencapsulate (Tabelul I.11.5). De exemplu, studiile in vivo care
folosesc un model de tamponare a degetelor au demonstrat c izopropanolul 70% i etanolul 70% au
fost mai eficieni dect spunul cu sau fr aditivi n reducerea titrurilor de rotavirus pe tampoanele
tactile257,304 Un studiu mai recent care a folosit aceleai metode de testare a evaluat un produs
comercial care coninea etanol 60%, descoperind c produsul reducea titrurile infecioase a trei
virusuri nencapsulate (rotavirus, adenovirus, i rhinovirus) cu 3 pan la 4 log.305 Alte virusuri
nencapsulate, cum ar fi virusul hepatitei A i enterovirusurile (ex: poliovirusul) necesit alcool 70
80% pentru a fi eliminate.306,307 Este de remarcat faptul c att etanolul 70% ct i un produs spum cu
etanol 62% i ageni de umectare a redus culturile de virusuri ale hepatitei A de pe mini sau degete
ntr-o msur mai mare dect spunurile neaditivate, i ambele au redus numrul de virusuri de pe
mini aproximativ n aceeai msur ca un spun antibacterian care conine 4% CHG.308 Aceelai
studiu a stabilit c att produsele spumante cu coninut de etanol 70% ct i etanol 62% au prezentat o
activitate mai intens mpotriva poliovirusurilor dect spunul nebactericid sau spunul cu un coninut
de 4% CHG.308 Cu toate acestea, n funcie de concentraia de alcool, timp i variantele virusului,
alcoolul ar putea s nu fie eficient mpotriva VHA i a altor virusuri non-lipofilici. Schurmann a ajuns
la concluzia c inactivarea virusurilor nencapsulate este influenat de temperatur, de raportul
cantitativ ntre dezinfectant i virus i de cantitatea de proteine din mediu.309 Diverse soluii cu alcool
70% (etanol, n-propanol, izopropanol) au fost testate mpotriva unui surogat de norovirus iar etanolul
aplicat timp de 30 de secunde a dovedit o activitate antiviral superioar fa de a celorlalte.310 ntr-un
studiu experimental recent, produsele pe baz de alcool etilic au determinat reduceri semnificative ale
surogatelor de virusuri umane nencapsulate testate; cu toate acestea, activitatea lor nu a fost
35
36
37
recomandrilor, clorhexidina are un grad ridicat de siguran n utilizare.339 Absorbia substanei prin
piele este foarte redus. Trebuie procedat cu atenie pentru a se evita contactul cu ochii a preparatelor
care conin 1% clorhexidin sau mai mult, deoarece agentul poate cauza conjunctivite sau leziuni
serioase ale corneei. Ototoxicitatea compusului exclude utilizarea lui n chirurgia urechii interne sau
medii. Contactul direct cu esutul cerebral i cu meningele trebuie evitat. Incidena iritaiilor cutanate
depinde de concentraie, produsele care conin 4% clorhexidin putnd s cauzeze dermatite atunci
cnd sunt utilizate frecvent pentru splarea antiseptic a minilor.345 Reacii alergice severe la CHG
sunt foarte rare (vezi i Partea I, Seciunea 14).285,339 Analiza unor focare ocazionale de infecii
nosocomiale au condus la depistarea unor soluii contaminate de clorhexidin.346,349 Rezistena la
clorhexidin a fost de asemenea semnalat.350
11.5 Cloroxilenolul
Cloroxilenolul, cunoscut i ca para-cloro-meta-xilenol (PCMX), este un compus fenolic
substitut al halogenului care era folosit pe scar larg ca i conservant n cosmetice i alte produse i
ca agent activ n spunurile antimicrobiene. A fost creat n Europa la sfritul anilor 1920 i a fost
folosit n SUA ncepnd cu 1950. 351Aciunea antimicrobian a cloroxilenolului este aparent atribuit
inactivrii enzimelor bacteriene i alterarii pereilor celulelor.43 Aceasta are o bun activitate in vitro
impotriva organismelor Gram-pozitive i acioneaz asemntor asupra bacteriilor Gram-negativ,
micobacteriilor i a unor virusuri. 48,351,352 Cloroxilenolul este mai puin activ mpotriva P. aeruginosa,
dar adugarea a acidului etilendiamintetraacetic (EDTA) crete aciunea sa mpotriva Pseudomonas
spp. i altor ageni patogeni. n ultimii 25 de ani au fost publicate relativ puine articole care se ocup
cu eficacitatea preparatelor care conin cloroxilenol destinate utilizrii de ctre PMS au fost publicate
n ultimii 25 de ani, iar rezultatele studiilor au fost uneori contradictorii. De exemplu, n cazul
experimentelor n care au fost aplicate antiseptice pe pielea abdomenului, Davies i colegii au
descoperit c cloroxilenolul a avut cea mai slab activitate imediat i rezidual pe oricare dintre
agenii studiai.353 Cnd a fost efectuat splarea minilor pentru 30 de secunde, totui, folosind 0.6%
cloroxilenol, 2% CHG sau 0.3% triclosan, efectul imediat al cloroxilenolului a fost similar cu cel al
celorlali ageni. Cnd este folosit de 18 ori/zi timp de 5 zile, cloroxilenolul a avut activitate mai puin
cumulativ dect CHG.354 Cnd cloroxilenolul a fost folosit ca sterilizant chirurgical, Soulsby i
colegii 355 au raportat c 3% cloroxilenol a avut activitate imediat i rezidual comparabil la 4%
CHG (gluconat de clorhexidin), n timp ce dou alte studii au descoperit c activitatea imediat i
rezidual a cloroxilenolului a fost inferioar att CHG-ului, ct i iod -povidonei.344,356 Disparitatea
ntre studiile publicate poate rezulta n parte de la diferitele concentraii ale cloroxilenolului incluse n
preparatele evaluate i de la alte aspecte ale formulrilor testate, incluznd prezena sau absena
EDTA.351,352 Larson a concluzionat c cloroxilenolul nu este la fel de rapid n ce privete activitatea
precum CHG-ul sau iodoforii, i c activitatea sa rezidual este mai puin pronunat dect cea
observat cu CHG. 351,352 n 1994, FDA TFM a ncercat s clasifice cloroxilenolul ca un agent activ de
Categoria IIISE (date insuficiente pentru a fi clasificat ca sigur i eficient). 198 Evaluarea suplimentar
a acestui agent de ctre FDA este n curs de desfurare. Aciunea antimicrobian a cloroxilenolului
este afectat la minim de prezena materiei organice, ns este neutralizat de surfactanii neionici.
Cloroxilenolului este absorbit prin piele. 351,352 Cloroxilenolului este n general bine tolerat; unele
cazuri de reacii alergice au fost raportate, 357 dar acestea sunt relativ mai puin frecvente.
Cloroxilenolului este disponibil n concentraii cuprinse ntre 0,3% i 3,75%. A fost raportat
c o n t a m i n a r e a n timpul utilizrii unui preparat care conine cloroxilenol. 358
11.6 Hexaclorofenul
Hexaclorofenul este un bisfenol compus din dou grupuri fenolice i trei pri de clor. n
anii 1950 i nceputul anilor 1960, emulsii care conineau 3% hexaclorofen au fost utilizate pe
scar larg pentru igienizare n splarea minilor ca sterilizant chirurgical i pentru scldatul de
rutin al nou-nscuilor n spital. Activitatea antimicrobian a hexaclorofenului este legat de
capacitatea sa de a inactiva sistemele enzimelor eseniale n microorganisme. Hexaclorofenul este
bacteriostatic, cu activitate bun mpotriva S. aureus i cu activitate relativ slab mpotriva
38
39
ce cantitatea de iod liber crete, gradul de iritare a pielii poate crete i3 el. 333 Iodoforii pot provoca
mai puine iritaii ale pielii i mai puine reacii alergice dect iodul, dar pot produce o dermatit de
contact mai iritant dect alte antiseptice utilizate n mod obinuit pentru igiena minii. Ocazional,
antisepticele iodofore au devenit contaminate cu bacili Gram-negativi ca urmare a proceselor de
fabricaie precare i au cauzat focare sau pseudo-epidemii de infecie.368, 384 Un focar de
pseudobacteremie cu pseudobacteremia P. cepacia care a implicat 52 de pacieni, n patru spitale din
New York pentru mai bine de ase luni, a fost atribuit contaminrii soluiei de povidon-iod de 10%
utilizat ca antiseptic i soluie dezinfectant.
11.8 Compui cuaternari de amoniu
Compuii cuaternari de amoniu (CCA) sunt compui dintr-un atom de azot legat direct de
patru grupuri de alchil, care pot varia considerabil n structur i complexitate.385 Printre aceste
grupuri mari de compui, clorurile de benzalconiu alchilice sunt cele mai utilizate pe scar larg ca
antiseptice. Ali compui care au fost folosii ca antiseptice includ clorura de benzetoniu, cetrimide
48
. de cetilpiridiniu.
i clorura
Activitatea antimicrobian a acestor compui a fost studiat la
inceputul anilor 1900, i un CCA pentru curarea preoperatorie a minilor chirurgilor a fost folosit
nc din 1935.385 Activitatea antimicrobian a acestui grup de compui pare a fi atribuit absorbiei
n membrana citoplasmatic, cu scurgerea ulterioar a componentelor citoplasmatice cu mas
molecular mic.385 CCA sunt n primul rnd bacteriostatici i fungistatici, dei acetia sunt
microbicizi mpotriva unor organisme n concentraii mari.45 Ei sunt mult mai activi mpotriva
bacteriilor Gram-pozitive dect mpotriva bacililor Gram-negativi. CCA au o activitate relativ slab
mpotriva micobacteriilor i a ciupercilor i o activitate mai puternic mpotriva viruilor lipofili
(Tabelul I.11.7). Activitatea lor antimicrobian este afectat negativ de prezena materialului organic
i nu sunt compatibili cu iodoforii; au o activitate antimicrobian persistent dup ce au fost
ndeprtai de pe piele prin splare (este o chestiune ce creaz unele controverse). ntr-un studiu
realizat de Paulson,344 activitatea persistent a fost observat timp de ase ore, dar alte cteva studii
au demonstrat activitate persistent timp de 30 - 60 minute dup splarea minilor cu un iodofor.
137,284,375
n studiile n care un CCA (compus cuaternar de amoniu) este prezent ca i
supliment n unele produse disponibile pe baz de alcool pentru frecarea minilor. Un studiu
asupra cineticii populaiei florei pielii privind purtarea mnuilor a indicat faptul c efectul unui
produs pentru frecarea minilor pe baz de alcool care conine etilsulfat de mecetroniu
(izopropanol 45% gr/gr plus n-propanol 30% gr/gr plus etilsulfat de mecetroniu 0,2% gr/gr), nu a
fost semnificativ diferit de n-propanol 60% v/v.227 n funcie de tipul i formularea CCA,
eficacitatea antimicrobian poate fi grav afectat n prezena apei dure (dac este un produs diluat) i
a materialelor grase. Generaiile ulterioare de CCA, de ex. clorura de didecil-dimetil-amoniu
(DDAC) au o activitate antimicrobian mai puternic i performane bune n prezena apei dure i a
materiei organice, dar activitatea lor a fost studiat numai pe suprafee inerte. n 1994, FDA TFM a
clasificat provizoriu clorura de benzalconiu i clorura de benzetoniu ca ageni activi de Categoria
IIISE (date insuficiente pentru a -i clasifica ca siguri i eficieni pentru utilizare ca antiseptic pentru
splarea manual).198 Evaluarea n continuare a acestor medicamente de ctre FDA este n curs de
desfurare. n general, CCA sunt tolerai relativ bine. Din pcate, din cauza activitii slabe
mpotriva bacteriilor Gram-negative, clorura de benzalconiu este predispus la contaminarea cu
aceste organisme i o serie de focare de infecie sau pseudo-infecii au fost depistate pentru CCA
contaminate cu bacili Gram-negativi.386, 388 Din acest motiv, aceti compui au fost rareori utilizai ca
antiseptic pentru mini n ultimii 15-20 de ani n Statele Unite ale Americii. Mai recent, produse
mai noi de igien a minii coninnd clorur de benzalconiu sau clorur de benzetoniu au fost
introduse pentru utilizarea lor de ctre PMS. Un studiu clinic recent efectuat printre personalul
medico-chirurgical din Unitile de Terapie Intensiv a constatat c splatul pe mini cu erveele
antimicrobiene care conin CCA a fost aproape la fel de eficace ca splarea minilor cu spun
simplu i ap i c ambele au fost semnificativ mai puin eficace dect decontaminarea minilor cu
soluii de dezinfectare a minilor pe baz de alcool.389 Un studiu de laborator a raportat c un
produs pentru frecarea minilor fr alcool coninnd CCA a fost eficace n reducerea numrului de
agenti microbieni de pe minile voluntarilor.390 Studii suplimentare ale acestui tip de produse sunt
necesare pentru a determina dac formulele mai noi sunt eficiente n cadrul asistenei medicale.
40
CCA au fost folosite ca antiseptice pentru a reduce bio-sarcina de pe piele (de exemplu, pentru
curarea rnilor i a membranei mucoasei precum splarea gurii pentru controlul plcii dentare).
Acetia sunt, de asemenea, folosii pe scar
larg ca dezinfectani ("pulverizarea i tergerea")
41
42
prin utilizarea de mnui (ca parte a msurilor de precauie de contact) i splarea minilor cu
spun non-antimicrobian sau antimicrobian i ap dup scoaterea mnuilor dup ngrijirea
pacienilor cu diaree. 422, 423 Produsele de dezinfectare a minilor pe baz de alcool pot fi apoi
utilizate n mod excepional, dup splarea minilor, n aceste cazuri, dup asigurarea
c minile
sunt perfect uscate. Mai mult dect att, produsele de dezinfectare a minilor pe baz de alcool, n
prezent considerate standardul de aur pentru a proteja pacienii de la multitudinea de organisme
duntoare rezistente i non-rezistente transmise de minile PMS, ar trebui s fie folosit n
continuare n toate celelalte cazuri din aceeai unitate. Descurajarea utilizrii lor pe scar larg,
doar datorit rspunsului la infeciile diareice atribuite C. difficile, nu va face dect s pun n
pericol sigurana general a pacienilor pe termen lung. Utilizrii pe scar larg a produselor de
dezinfectare a minilor pe baz de alcool i-a fost corelat n mod repetat vina major pentru
creterea ratei de boli asociate C. difficile deoarece alcoolul pstreaz sporii i este folosit n
laborator pentru a ndeprta sporii C. difficile de pe scaune. 424, 425 Dei produsele de dezinfectare a
miniilor pe baz de alcool nu pot fi eficiente mpotriva C. difficile, nu a fost demonstrat c acestea
declaneaz apariia bolii asociate cu C. difficile. 426,429 Rata bolii asociate C. difficile a nceput s
creasc n SUA cu mult nainte de utilizarea pe scar larg a produselor de curare a minilor pe
baz de alcool. 430,431 Un focar cu tulpina epidemic REA-grup 81 (ribotip 027) a fost gestionat cu
succes n timpul introducerii produselor de curare a minilor pe baz de alcool pentru toi
pacienii, n afar de cei cu boala asociat C. difficile. 427 Mai mult, renunarea la produsele de
dezinfectare a minilor pe baz de alcool pentru pacieni exceptnd cei cu boala asociat C. difficile
ar face mai mult ru dect bine, avnd n vedere un impactul dramatic asupra ratelor generale de
infectare observate prin recurgerea la produse de dezinfectare a minilor la punctul de ingrijire. 320
Un ghid cu privire la modul de gestionare a focarelor C. difficile, inclusiv cele mai frecvente
ntrebri privind practicile de igien a minii, este furnizat n Anexa 2. Un studiu recent a
demonstrat c splarea minilor, fie cu spun non-antimicrobian sau spun i ap antimicrobiene a
redus cantitatea de B. atrophaeus (un surogat pentru B. anthracis), pe mini, n timp ce un produs
de dezinfectare a minilor pe baz de alcool nu a fost eficace. n consecin, PMS cu expunere
suspectat sau dovedit la elemente contaminate cu B. anthracis ar trebui s se spele pe mini cu un
spun non-antimicrobian sau antimicrobian i ap.
11.12 Susceptibilitatea redus a microroganismelor la antiseptice
Susceptibilitatea redus a bacteriilor la antiseptice poate fi o caracteristic intrinsec a unei
specii, sau poate fi o trstur dobndit. 433 Un numr de rapoarte au descris tulpinile de bacterii, care
par s aib o susceptibilitate redus la antiseptice precum clorhexidina, CCA sau triclosan sau atunci
433-436
cnd sunt definite de CMI stabilite ' in
Cu toate acestea, deoarece concentraiile de
442 vitro.
antiseptice "n uz" sunt de multe ori n mod substanial mai mari dect CMI a tulpinilor cu
susceptibilitate antiseptic redus relevana clinic a constatrilor in vitro poate fi inexact. De
exemplu, unele tulpini de SAMR au CMI ale clorhexidinei i CCA-ului care sunt de cteva ori mai
mari dect tulpinile sensibile la meticilin, iar unele tulpini de S. aureus au ridicat CMI-ul
triclosanului.433, 434, 437 Totui, aceste tulpini au fost inhibate uor de concentraiile n uz ale acestor
antiseptice. 433.434 CMI foarte mari ale triclosanului au fost raportate de Sasatsu i colaboratorii, 438 i
descrierea unei enzime bacteriene rezistente la triclosan a ridicat ntrebarea dac se poate dezvolta mai
uor o rezisten la acest agent dect la ali ageni antiseptici. 396 n condiii de laborator, bacteria cu
susceptibilitate redus la triclosan poart rezisten ncruciat la antibiotice.439,440 Susceptibilitatea sau
rezistena redus la triclosan a fost detectat n cazuri clinice izolate de rezisten la meticilin a S.
epidermidis i respectiv n SAMR. 441, 442 n plus, expunnd tulpini de Pseudomonas care conin sistem
de eflux MexAB-OprM la triclosan se pot selecta mutanii care sunt rezisteni la antibiotice multiple,
inclusiv fluorochinolonele.436,439,440 Cu toate acestea, un studiu recent nu a reuit s demonstreze o
asociere semnificativ statistic ntre CMI crescute de triclosan i susceptibilitatea redus la antibiotice
printre stafilococi i mai multe specii de bacterii Gram-negativ. 443 n mod evident, sunt necesare studii
suplimentare pentru a determina dac sensibilitatea redus la antiseptice este de importan
epidemiologic i dac rezistena sau lipsa acesteia la antiseptice poate influena prevalena tulpinilor
rezistente la antibiotice. 433 Supravegherea periodic ar putea fi necesar pentru a asigura c aceast
situaie nu s-a schimbat.444
43
44
Un studiu observaional a fost efectuat pentru a evalua efectul unui gel dezinfectant pe
baz de alcool pentru a evalua ratele de infecie atribuite celor trei bacterii comune
multirezistente (S. aureus, K pneumoniae, i P. aeruginosa) n Argentina. Au fost comparate
dou perioade: 12 luni nainte (splarea minilor cu spun i ap) i 12 luni de la nceperea
folosiri gelului pe baz de alcool. Perioada a doua (folosirea gelului pe baz de alcool ), a
artat o reducere semnificativ n incidena global a infeciilor cu Klebsiella pneumoniae cu
beta-lactamaz cu spectru extins (ESBL), n special a bacteriemiilor. Cu toate acestea, pe
baza acestui studiu, autorii nu au putut stabili dac acest rezultat a fost cauzat de gelul cu
coninut de alcool n sine sau o cretere a complianei igienei minilor. Eficacitatea alcoolilor
n antisepsia minilor n chirurgie a fost revazuta n numeroase studii. 48 ,268,271,280-286
,301,313,316,460-463. n numeroasele studii citate, numrul de bacterii de pe minile
studiate erau determinate imediat dup folosirea produsului i din nou numrate la un interval
de 1-3 ore mai trziu. Testarea ntrziat este efectuat pentru a determina dac creterea de
bacterii de pe mini este inhibata n timpul interveniei chirurgicale. Acest lucru a fost
dovedit a fi discutabil de ctre experimentele in vivo, fiind corespunztor numai n cazul n
care sunt folositi neutralizatorii pentru a opri orice activitate prelungit de infecie n
mostrele de fluide i in camerele de numrare 227. Eficacitatea relativ a spunului simplu, a
spunurilor antimicrobiene i a soluiilor pe baz de alcool, pentru a reduce numrul de
bacterii de pe mini imediat dup utilizarea lor este aratata n tabelul I.11.9. O comparaie de
cinci produse chirurgicale antiseptice pentru mini - dou geluri pe baz de alcool i trei
soluii de splat pe mini (triclosan ingredient activ, OGC sau povidon-iod), de ctre EN
12791, i un test de laborator in vivo, arat c preparatele care conin povidon-iod sau
triclosan au euat testul, totodat toate produsele au trecut de testul de suspensie in vitro pr
EN 12054. Rezultate mai bune au fost realizate cu produse pe baz de alcool. Soluiile pe
baz de alcool au fost mai eficiente dect dect splatul minilor cu spun simplu n toate
studiile, reducnd numrul de bacterii de pe mini ntr-un mod mult mai extins dect
spunurile antimicrobiene sau detergeni 268,271,280-286 301,313,316,461-463 Tabelul nr.
I.11.10 prezint reducia logaritmic n eliberarea de flor rezident din flora pielii curate,
imediat i la trei ore dup utilizarea de dezinfectante chirurgicale. Preparatele pe baz de
alcool au fost mai eficace dect spunul i ap, iar acum cele mai multe formule au fost
superioare dect povidon-iod sau CHG care sint n compoziia de detergeni. Printre alcooli,
o corelaie clar pozitiv a eficacitii cu concentraia este cunoscut, iar cnd acestia sunt
testati la aceai concentraie, ordinea de eficacitate ne arat c: etanolul este mai puin eficace
dect izopropanol, iar aceasta din urm este mai puin activ dect N-propanolul.
Tabelul I.11.1
Exemple de contaminani de ap comuni i efectele lor
Contaminani
Exemple
Preocupri
Sruri anorganice
45
Trihalometani
Proteine, lipide, polizaharide
Biocide
clor, brom
Microorganisme
Pseudomonas, Salmonella,
i oochisturi de
Cryptosporidium
(vezi tabelul I.11.2)
Gaze dizolvate
46
Tabelul I.11.2
Ageni patogeni cu transmitere prin ap i importana lor n aprovizionarea cu ap
Agent patogen
Persistena n rezervele
Infeciozitate relativ
de ap
Bacteriile
Mare
Moderat
Moderat
Mare
Moderat
Sczuta
E. coli enterohemoragic
Mare
Moderat
Ridicata
Legionella spp..
Mare
Multiplicare
Moderat
Micobacterii non-tuberculoza
Sczut
Multiplicare
Sczuta
Pseudomonas aeruginosa
Moderat
Multiplicare posibila
Sczuta
Salmonella typhi
Mare
Moderat
Sczuta
Alte salmonelle
Mare
Scurta
Sczuta
Shigella spp..
Mare
Scurta
Moderat
Vibrio cholerae
Mare
Scurta
Sczuta
Burkholderia pseudomallei
Sczut
Multiplicare posibila
Sczuta
Yersinia enterocolitica
Mare
Lunga
Sczuta
Adenovirusuri
Mare
Lunga
Ridicata
Enterovirusuri
Mare
Lunga
Ridicata
Virusul Hepatitei A
Mare
Lunga
Lung
Ridicata
Virusul Hepatitei E
Mare
Lunga
Ridicata
Norovirusuri i sapovirusuri
Mare
Lunga
Ridicata
Rotavirusuri
Mare
Lunga
Ridicata
Acanthamoeba spp..
Mare
Lunga
Ridicata
Cryptosporidium parvum
Mare
Lunga
Ridicata
Cyclospora cayetanensis
Mare
Lunga
Ridicata
Entamoeba histolytica
Mare
Moderat
Ridicata
Giardia lamblia
Mare
Moderat
Ridicata
Naegleria fowleri
Mare
Multiplicare posibila
Ridicata
Toxoplasma gondii
Mare
Lunga
Ridicata
Dracunculus medinensis
Mare
Moderat
Ridicata
Schistosoma spp..
Mare
Scurta
Ridicata
Virusuri
Protozoare
Viermi intestinali
47
Tabelul I.11.3
Indicatori microbiologici de calitate a apei potabile n conformitate cu 1882/2003/EC
Indicatori
1882/2003/EC
Comentariu
Escherichia coli
0 UFC/100 ml
Pseudomonas aeruginosa
Enterococi
0 UFC/250 ml
Total bacterii
100 UFC / ml
La 22 grade Celsius
20 UFC / ml
UFC:
unitategrade
formatoare
La 36/37
Celsiusde colonii
Tabelul I.11.4
Indicatoril microbiologici de calitate a apei n uniti spitaliceti din Frana
Frecven
Indicatori
Nivel admis
Flora aeroba, la 22 C i 36 C
Pseudomonas aeruginosa
Coliformi totali
<1 UFC/100 ml
Trimestrial
48
466
Tabelul I.11.5
Proprietatea virulicid a agenilor antiseptici
Referin
Metoda de testare
Virusuri
Agent
Rezultate
Virusuri anvelopate
Spire et al, 1984. 467
Suspensie
Virusul HIV
19% EA
LR = 2,0 la 5 min
Suspensie
Virusul HIV
50% EA
LR> 3.5
Suspensie
Virusul HIV
35% IPA
70% EA
LR> 3.7
LR = 7,0 n 1 min
Suspensie
Virusul HIV
70% EA
LR = 3.2-5.5, n 30 s
Suspensie
Virusul HIV
LR = 6.0 n 15 s
Suspensie
Virusul HIV
4% CHG
Chloroxylenol
LR = 6.0 n 15 s
Inactivat, n 1 min
Suspensie
Virusul HIV
Clorura de benzalconiu
Povidon-iod
Inactivat, n 1 min
Inactivat
1989473
Lavelle et al, 1989.474
Suspensie
Virusul HIV
CHG
Detergent + 0,5%
Inactivat
Inactivat, n 30 s
chloroxylenol
70% IPA
LR = 6.0 n 10 min
80% EA
LR = 7,0 n 2 min
95% EA
75% EA
LR> 5.0
Suspensie/
plasma
Virusul Hepatitei B
uscataExperimental/cimpanzei
Suspensie / plasm
Kurtz, 1979477
Experimental/cimpanzei
Suspensie
Virusul Hepatitei B
95% IPA
LR> 5.0
35% IPA
70% EA + 0,5% CHG
Virusul gripal
4% CHG
95% EA
LR> 3.3
Nedetectabile n 30 s
1983 309
Schurmann & Eggers,
Virusul Vaccinia
Virusul gripal
95% EA
95% EA
Nedetectabile n 30 s
LR> 2,5
1983 309
Virusul Vaccinia
95% EA
LR> 2,5
Suspensie
Suspensie
Testul minii
49
42
Tabelul I.11.5
Proprietatea virulicid a agenilor antiseptici (Continuare)
Referin
Metoda de testare
Virusuri
Agent
Rezultate
4% CHG
LR <3,0 la 1 min
10% povidon-iod
LR> 3,0
Adenovirus
70% EA
IPA/0.1% HCP
95%
LR> 1.4
3,0
LR>
Poliovirusul
95% EA
LR = 0.2-1.0
Coxsackie
Adenovirus
95% EA
95% EA
LR = 1.1-1.3
LR> 2.3
Poliovirusul
95% EA
LR = 0.7-2.5
Coxsackie
ECHO virus
95%
95% EA
EA
LR
2,9la 1 min
LR>=3,0
75% EA
LR <1,0
95% IPA
LR = 0
70% EA
IPA 70% +0,5% CHG
87,4% reducere
LR = 0
62% EA spum
89,3% reducere
spun simplu
78,0% reducere
4%
CHG + IPA
n-propanol
89,6%
reducere
LR = 3.8
n 30 s
0,3%
Triclosan
70% IPA
92,0%
reducere
LR = 3,1
70% EA
LR = 2,9
2% Triclosan
LR = 2.1
Ap (de control)
LR = 1,3
70%
7,5%IPA
povidon-iod
98.9%
reducere, n 10 s
LR = 1,3
spun simplu
77,1%
LR = 1,2
Virusuri neanvelopate
Sattar et al, 1983. 478
Suspensie
Testul minii
1983 309
Testul degetului
Kurtz, 1979477
Suspensie
Rotavirus
Virusul Hepatitei A
Rotavirus bovin
Rotavirus uman
Rotavirus uman
70%
IPA
4% CHG
80,3%
LR = 0,5
Rotavirus
spun simplu
60% EA gel
72,5%
LR> 3,0 n 10 s
Rhinovirus
60% EA gel
LR> 3,0
Steinmann et al.,
Adenovirus
Poliovirus
60%
70% EA
EA gel
LR>
LR =3,0
1,6 n 10 s
1995 307
Davies, Babb & Bradley,
Poliovirus
70% IPA
spun simplu
LR = 0,8
LR = 2.1
1993 372
80% EA
HIV = virusul imunodeficientei umane; EA = etanol; LR = Log10; IPA = izopropanol; CHG = clorhexidina gluconat;
LR = 0,4
VHB = virusul hepatitei B; VSR = virusul sinciial respirator; HSV = virusul herpes simplex; HAV = virusul hepatitei A.
50
43
Tabelul I.11.6
Studii care compara eficacitatea relativ a spunului simplu sau antimicrobian versus cea a antisepticelor pe baz de alcool,
Referin
Contaminarea tegumentului
Test metod
(s)
Vrfurile degetelor agar cultur 60
1965 313
Ayliffe et al, 1975. 286
Contaminare artificial
Contaminare artificial
ALC. CHG
Spun simplu <CHG 4% <70% EA
Contaminare artificial
4% CHG <alc.CHG
4% OGC <P-I <60% IPA
Contaminare artificial
Contaminare artificial
<70% EA
P-I <alc. CHG
Contaminare artificial
Contaminare artificial
<Alc. Triclosan
Fenolic <4% OGC <P-I <EA <IPA <
N-P
Spun simplu <70% EA <95% EA
Contaminare artificial
1986 221
Ayliffe et al, 1988.137
Contaminare artificial
ALC. CHG
Spun simplu <triclosan <P-I <IPA <alc.
Contact cu pacientul
OGC <N-P
Spun simplu <IPA-H
199188
Leyden et al, 1991.317
Contaminare artificial
CHG <IPA
Spun simplu <IPA <EA <alc. CHG
1992 278
Rotter & Koller, 1992 223
Contaminare artificial
30
N.S.
Contaminare artificial
20
Contaminare artificial
Timp
120
15
15
15
Eficacitate Relativ
Flora existenta pe mini = fr contaminare artificiala cu bacterii a minilor; alc. CHG = clorhexidina gluconat pe baz de alcool;
aq. CHG =gluconat de clorhexidina apoas; 4% CHG = detergent clorhexidina gluconat; EA = etanol;
HCP = hexaclorofen spun / detergent; IPA = izopropanol; IPA-H = izopropanol + umectanti; Np = n-propanol;
PCMX = detergent para-cloro-meta-xilenol; PI = detergent povidon-iod, NS = neprecizat.
Not: Hexaclorofenul a fost interzis la nivel mondial, din cauza ratei ridicate de absorbie cutanat i a efectelor toxice ulterioare70366.
51
Tabelul I.11.7
Activitatea antimicrobian i sumarul proprietilor antisepticelor folosite n igiena minilor
Antiseptice
Bacterii
G
iti
Bacterii
Virusuri
Virusuri
Gram- negativ
anvelopate
neanvelopate
Myco-bacterii
Fungi
Spori
Alcooli
+++
+++
+++
++
+++
+++
Chloroxylenol
+++
Clorhexidina
+++
++
++
Hexachlorofen
+++
Iodofori
+++
+++
++
++
++
++
Triclosan
+++
++
Compusi
amoniu
cuaternari
de + +
Antiseptice
Concentatie tipica n%
Viteza de aciune
Alcooli
60-70%
Rapid
Nu
Burete de maini
Chloroxylenol
0.5-4%
Lent
Contradictoriu
Spalare maini
Clorhexidina
0.5-4%
Intermediar
Da
Burete/Spalare maini
Hexachlorofen
3%
Lent
Da
Spalare maini,
Iodofori
0.5-10%)
Intermediar
Contradictoriu
dar nerecomandat
Spalare mainoi
Triclosan
(0.1-2%)
Intermediar
Da
Lent
Nu
Compusi
amoniu
cuaternari
de
Actiune reziduala
Utilizare
Rareori;
Peste alcooli
Bun = + + +, + + = moderat, slab = +, variabil = , absent = HR: handrubbing/utilizarea buretelui de maini; HW: splarea minilor
Activitatea * variaz n funcie de concentraie.
Bacteriostatic.
In special bacteriostatic.
Activitatea mpotriva Candida spp., dar.cu o activitate mai slab mpotriva fungilor filementosi.
52
Tabelul I.11.8
Eficacitatea agenilor din buretele igienic asupra reducerii eliberrii de bacterii, testate de pe minile contaminate artificial
Agent
Concentratie
Testare bacteriana
(%)
N-propanol
100
E. coli
5.8
60
5.5
50
5
3.7
40
Izopropanol
70
2.0
4.7
4.9
4.3
E. coli
4.9
4.8
3.5
60
4.4
4.3
4.2
4
S. marcescens
4.1
E. coli
50
Etanol
80
3.4
E. coli
3.9
4.4
4.5
70
4.3
5.1
4.3
4.9
S. aureus
3.6
3.8
3.4
4.1
3.7
2.6
60
S. saprophyticus
2.0 b
E. coli
4.2
1.0 b
E. coli
4.0-4.3
0.5b
E. coli
3.1
1.0 b
E. coli
3.6
Peroxid de hidrogen
7.5
E. coli
3.6
o
b
m / v.
Surse: retiprit cu permisiunea de la Rotter, 2004. 480481
46
53
3.5
3.8
4.5
Tabelul I.11.9
Studii care compara eficacitatea relativ a spunului simplu sau antimicrobian versus produse pe baz de alcool, asupra reducerii numrului de bacterii
viabile, imediat dup utilizarea produselor de pregtire chirurgicala preoperatorie a minilor
Referin
Metoda de testare
Eficacitate relativa
Bulion cultur
spun simplu <0,5% CHG Det. <4% CHG Det. <Alc. CHG
Mn bulion de testare
Vrfurile degetelor bulion cultur IPA 70% <90% IPA = 60% n-P
54
Tabelul I.11.10
Eficacitatea solutiilor existente in buretele chirurgical asupra reducerii eliberarii florei rezidente a pielii de pe mainile curate
Burete
Concentratie o(%)
Timp (min)
Persistent (3h)
2.9b
1.6 b
2.7b
NA
2.5b
1.8 b
2.3 b
1.6 b
2.9C
NA
2.0 b
1.0 b
1.1b
0.5b
90
2.4 C
1.4 C
80
2.3 C
1.2C
70
2.4b
2.1b
2.1b
1.0 b
2.0 C
0.7C
1.7C
NA
1.5 b
0.8 b
1.2
0.8
0.7b
0.2
0.8
NA
60
1.7
1.0
70 + 0.5
2.5 b
2.7b
1.0
1.5
95
2.1
NA
85
2.4 C
NA
80
1.5
NA
70
1.0
0.6
95 + 0.5
1.7
NA
77 + 0.5
2.0
1.5d
70 + 0.5
0.7
1.4
0.5
0.4
1.2
1.0
1.9 b
0.8 b
Acid peracetic (m / v)
0.5
1.9
NA
N-propanol
Izopropanol
Etanol
60
NA = nu este disponibil.
v / v excepia cazului n care se prevede altfel.
Testat n conformitate cu Deutsche Gesellschaft fur Igiena si Mikrobiologic (Societatea Germana de Igiena si Microbiologie).
Dupa 4 ore.
48
55