Controlul

si Preventia Infectiilor
intraspitalicesti
 Asepsia si Antisepsia- Istoric
•  1847-Semmelweis identifica mainile chirurgilor ca si cale
de transmitere a infectiilor
•  Louis Pasteur – inactivarea microorganismelor cu
ajutorul caldurii uscate sau umede
•  1865- Lister introduce antisepsia mainilor si a ranilor cu
ajutorul acidului carbolic
•  1880- Ernst von Bergmann introduce autoclavul in
practica medicala pentru sterilizarea instrumentelor
chirurgicale
•  Lawson Tait – a trecut de la antisepsie la asepsie prin
introducerea unor principii valabile si azi
 Asepsia

•  ASEPTIC – starea unui organism viu de a fi liber de
orice microorganism patologic
•  Include toate metodele de prevenire a contaminarii
unui tesut viu cu microorganisme patologice
•  Presupune utilizarea de instrumente si manusi
sterile, tehnica prin lipsa de contact direct
•  Se realizeaza prin dezinfectia suprafetelor si a
obiectelor, sterilizarea instrumentelor si tehnici de
necontaminare
 Antisepsia

•  Se refera la procesul de reducere a incarcaturii
microbiene de la nivelul tegumentului sau a
mucoaselor dar cu remanenta unei flore reziduale

•  include toate procedurile care reduc la un nivel

minim flora microbiana a tegumentelor sau a
mucoaselor
•  Se obtine prin utilizarea unor substante chimice
(antiseptice)
 Substante chimice utilizate in antisepsie:

70% ISOPROPYL ALCOOL:

•  Actioneaza prin denaturarea proteinelor

•  este bactericid, dar pe termen scurt

•  actioneaza pe organisme gram pozitiv si gram negative

•  De asemenea actiune fungicida si virucida

 Substante chimice utilizate in antisepsie:

0,5% CLORHEXIDINA

•  Compus amoniu cuaternar
•  Actioneaza prin intreruperea peretelui celular
•  Bactericid, dar fara actiune pe spori
•  Este persistent cu o durata de actiune mare (pana la
6 ore)
•  Un efect mai mare asupra organismelor gram
pozitive
 Substante chimice utilizate in antisepsie:

70% POVIDON-IODINA
•  Actioneaza prin oxidarea/ eliberarea de iodin liber
•  Bactericid si activ pe spori
•  Actioneaza atat pe organisme gram pozitive cat si pe
organisme gram negative
•  Utilizat in special pe tegument
•  Este rapid inactivat de material organic precum
sangele
•  Sensibilitatea pacientilor reprezinta des un
inconvenient
•  In cavitatea orala clorhexidina este mai activa ca si
iodina
 Substante chimice utilizate in antisepsie:

Alte substante:

Ø Clorura de benzalconiu

Ø Clorura de benzetoniu

Ø Compusi fenolici
 Sterilizarea

•  STERIL- proprietatea unui obiect/instrument de a fi
complet lipsit de microorganisme

•  include toate metodele de distrugere a
microorganismelor de pe suprafata sau din interiorul
unei suprafete/instrument

•  Presupune utilizarea unor aparate si/sau substante

 Dezinfectia

•  Se refera la procesul de reducere a incarcaturii
microbiene de pe un obiect/instrument

•  include toate procedurile care reduc semnificativ

incarcatura microbiana de pe obiecte

•  se obtine prin utilizarea de substante chimice

 Particularitati in medicina
dentara:

Ø Se desfasoara intr-un spatiu septic ca o
interventie chirurgicala curata, septica

Ø Utilizarea de instrumente sterile intr-un mediu

nesteril

Ø Se produce o insamantare bacteriana in urma

interventiei sau a punctiei profunde
 Igiena mainilor
•  Este un termen general care presupune
igiena de rutina mainilor, spalarea
antiseptica a mainilor,
 Indicatii
•  Inainte si dupa tratamentul fiecarui pacient (ex:
inainte de aplicarea manusilor si dupa
indepartarea lor)
•  Pentru manoperele de chirurgie orala- se
practica spalarea chirurgicala inainte de de
folosirea manusilor sterile
•  Dupa venirea directa in contact cu obiecte
contaminate cu sange, saliva sau secretii
respiratorii
•  Inainte de parasirea cabinetului dentar
•  Cand mainile sunt vizibil contaminate
Metoda Agent Scop Zona Durata
(minimum)
Spalare de Apa si sapun fara Indepartare reziduri si Toate suprafetele 15 secunde
rutina proprietati microorganisme mainilor si degetele
(igienica) antimicrobiene tranzitorii

Spalare Apa si sapun Indepartarea Toate suprafetele 15 secunde

antiseptica antimicrobian(ex: microorganismelor mainilor si degetele
clorhexidina,iodina) tranzitorii si reducerea
florei reziduale
Frecare cu Solutie antiseptica pe Indepartarea Toate suprafetele Pana la
solutie baza de alcool microorganismelor mainilor si degetele uscarea
antiseptica tranzitorii si reducerea mainilor
florei reziduale

Spalare Apa si sapun Indepartarea Mainile si 2-6minute

chirurgicala antimicrobian urmate microorganismelor antebratele
de dezinfectie cu tranzitorii si reducerea
solutie antiseptica pe florei reziduale (actiune
baza de alcool cu persistenta)
actiune persistenta
 Utilizarea manusilor nesterile
•  Manusile nesterile sunt utilizate pentru a
proteja atat pesonalul medical cat si
pacientii de infectii in cabinetul medical
•  Sunt indicate in timpul examenului de
rutina si pentru manopere care nu impun
un mediu steril
•  Sunt ambalate in cutii ce contin un numar
mare de manusi
 Utilizarea manusilor sterile
•  Trebuie utilizate in timpul manoperelor chirurgicale

•  Sunt confectionate pe marimi si amblate in pereche

(stanga si dreapta) in ambalaj individual, steril

•  Dupa spalarea si uscarea mainilor se pun manusile

sterile conform unei tehnici pentru mentinerea sterilitatii

•  Odata manusile aplicate se va evita orice contact cu

imbracamintea, suprafetele sau alte obiecte nesterile.
 Reguli generale de asepsie si antisepsie:

Se bazeaza pe:
1. Riscul de contaminare dupa reutilizarea anumitor
obiecte
Tipuri de risc:
§  Non-critic – unitul dentar
§  Semi-critic – suprafetele de lucru
§  Critic – instrumente utilizate in cavitatea orala,
contaminate cu sange sau saliva
 Reguli generale de asepsie si antisepsie:

2. Dimensiunea suprafetelor contaminate

3. Tipul de echipament sau instrumentar

4. Materialul din care sunt confectionate instrumentele

5. Utilitatea instrumentului
 Reguli generale de asepsie si antisepsie:
Cele mai comune 3 proceduri pentru obtinerea
asepsiei si antisepsiei in cabinetul dentar sunt:
§  ASANAREA

§  DEZINFECTIA

§  STERILIZAREA
 Asanarea
•  procedeul prin care numarul de microorganisme
este redus la un nivel relativ sigur, scopul fiind de a
scadea incarcatura microbiana

•  Este destinata suprafetelor non-critice sau pentru

dispozitive confectionate din materiale care se pot
deteriora in contact cu agenti puternici (tapiteria
unitului dentar)

•  Substantele chimice folosite in acest scop sunt

considerate dezinfectante cu putere scazuta cu
actiune pe bacterii in stare vegetativa, dar nu sunt
active pe spori, TB sau virusuri non-lipidice
 Dezinfectia
•  Reprezinta distructia microorganismelor patogene
prin metode fizice, chimice sau termice

•  Substantele chimice destinate dezinfectiei de nivel

intermediar sau inalt distrug microorganismele prin
denaturarea proteinelor, afectarea peretelui celular,
inhibarea enzimelor sau alterarea materialului
nucleic, cel mai frecvent prin combinarea acestor
actiuni
 Dezinfectia
•  dezinfectantii cu actiune intermediara
inactiveaza toate organismele cu exceptia
sporilor si omoara majoritatea bacteriilor si
virusurilor aflate in stare vegetanta. Sunt
utilizati pentru decontaminarea suprafetelor
•  dezinfectantii cu actiune inalta cu capabili sa
inactiveze sporii cand sunt respectate
recomandarile in ceea ce priveste durata de
contact. Sunt utilizati pt decontaminarea
isntrumentarului
 Dezinfectia
•  Substantele chimice sunt utilizate pentru tratarea
obiectelor sensibile la caldura, procedeul fiind
intitulat imersie la rece sau sterilizare prin imersie

•  Multe dintre aceste produse, in functie de timpul de

actiune, pot fi considerate dezinfectanti sau agenti
de sterilizare la rece prin imersie
 Criteriul de selectie a substantelor
germicide:
Un agent de dezinfectie idea trebuie sa:

•  Fie activ pe un spectru larg de organisme intr-un
timp relativ scurt de contact
•  Nu fie inactivat de factori fizici precum incarcatura
biologica
•  Nu produce daune prin contact repetat cu
materialele
•  Nu aiba efecte secundare pe suprafetele tratate
•  Fie usor de utilizat
•  Indolor
•  Economic
 Sterilizarea
•  Def. = procesul prin care sunt distruse inclusiv
organismele capabile sa produca spori

•  Criterii de care trebuie tinut cont in alegerea

metodelor si echipamentului corespunzator:
–  Tipul instrumentelor/materialelor ce urmeaza a fi
sterilizate
–  Volumul materialelor procesate- limitat de capacitatea
cuvei aparatului
–  Timpul de procesare si durata de timp necesara pentru
fiecare metoda
–  Materialele utilizate pentru ambalare trebuie sa fie
compatibile cu metoda si echipamentul utilizat
–  Controlul sterilizarii si testele biologice trebuie sa
corespunzatoare fiecarei metode de sterilizare
 Tipuri de sterilizare
1. Sterilizare cu vapori

2. Sterilizare prin caldura uscata

3. Sterilizare cu gaz etilenoxid(EtO)

4. Sterilizatoare cu plasma

5. Sterilizare prin radiatii X sau Gamma
 Sterilizarea cu vapori

•  Cunoscuta sub termenul de autoclavare

•  Este sigura si economica
•  Indicata pentru obiecte cu risc critic si semi-critic care
nu prezinta sensibilitate la caldura si umiditate
•  Presupune expunerea fiecarui obiect la contact direct
cu vaporii la o temperatura si presiune prestabilite pe o
durata de timp care sa asigure distrugerea
microorganismelor( respectarea instructiunilor
producatorului)
 Sterilizare cu vapori
•  Caldura umeda atinge o temperatura de 121-134º C
sub presiune de 15 P.S.I
•  Timpul de sterilizare variaza in functie de
temperatura si volumul obiectelor- poate varia intre
10-60 minute
•  Cele mai comune tipuri de cicluri de sterilizare sunt:
1. Deplasare gravitationala, care evacueaza aerului din
camera prin deplasarea gravitationala in timp ce
camera de intrare a aburului exercita o presiune
asupra aerului (Autoclav de tip S)
2. Ciclul pre-vacuum elimina aerul cu o pompa de
vacuum, in timp ce aburul este injectat simultan in
camera (Autoclav de tip B)
 Sterilizare cu vapori
•  Prin configurarea diferitelor cicluri de sterilizare,
utilizatorul poate adapta aceste cicluri in functie de
tipul obiectelor: instrumentar dur sau moale,
obiecte infoliate sau nu, lichide in recipiente vidate
 Aplicatii ale sterilizarii cu vapori

1.  Utilizata in special pentru instrumentar chirurgical,

piesele de mana, materiale poroase/textile

2. Nu este indicat in cazul instrumentelor sau

materialelor sensibile la temperaturi ridicate

3. Obiectele care risca deteriorarea prin temperaturi
ridicate sau umiditate, pot fi sterilizate in
sterilizatoare cu plasma, prin sterilizare chimica sau
prin radiatii
 Testul Bowie-Dick
•  Este utilizat in tipurile de sterilizare pre-vacuum
pentru a detecta pierderile de aer si deficientele
pompei de vid
•  Testul trebuie pozitionat orizontal in zona
frontala a aparatului, pe tavita de jos in
apropierea usii, peste scurgere cu recipientul
gol- durata 3,5 minute la
•  Se utilizeaza zilnic inainte de
prima sterilizare
•  Aerul care nu este indepartat
din cuva va interfera cu vaporii
 Testul Bowie-Dick
•  Testul pentru monitorizare este pozitiv daca
hartia dinauntrul pachetului prezinta o modificare
uniforma a culorii
•  Aerul restant va cauza aparitia unei pete pe
hartia test din cauza imposibilitatii aburului de a
penetra indicatorii chimici
•  Daca testul prezinta aceste pete,
aparatul nu va fi folosit pana nu ce
testul nu va indica o culoare uniforma
a hartiei
 Sterilizare prin caldura uscata
•  Prezinta ca si avantaje costurile reduse si procedeele
cu actiune noncoroziva
•  durata de timp mai mare
•  Se efectueaza la 160-180ºC minim 120 minute
•  Datorita temperaturii ridicate prezinta utlizare
limitata la instrumente metalice sau sticla
•  Microorganismele sunt distruse printr-un proces lent
de absorbtie a caldurii prin conductie
 Aplicatii
•  Este utilizat pentru sterilizarea materialelor care pot
fi distruse de caldura umeda (instrumentar de metal,
otel-carbon)
 Sterilizare cu gaz etilenoxid(EtO)
•  A fost introdusa in anul 1950, fiind o metoda
eficienta, metoda chimica de sterilizare la
temperaturi joase
•  Durata este mai mare ca si in cazul sterilizarii cu
vapori, necesita 16-18 ore pentru un ciclu complet
•  Temperaturile atinse in timpul unui ciclu sunt de
regula de 50-60º
•  Este o procedura chimica care ucide
microorganismele inclusiv sporii
 Sterilizare cu gaz etilenoxid(EtO)
•  Datorita caracterului inalt inflamabil si explozibil in aer,
trebuie utilizat intr-o incapere impermeabila pentru
explozii in mediu supravegheat (de regula subsolul
spitalului) due to EtO being highly flammable and
explosive in air, it must be used in an explosion-proof
sterilizing chamber, in a controlled environment (usually
hospital based)

•  Obiectele steriliazate prin acest procedeu necesita o
ambalare speciala si trebuie aerate dupa terminarea
ciclului de sterilizare
 Aplicatii
•  Este utilizat pentru sterilizarea instrumentelor sensibile
la temperatura sau umiditate (canule, tuburi de plastic)

Dezavantaje

•  Pot ramane reziduri toxice pe obiectele sterilizate, ce
implica riscuri ale sanatatii asupra personalului medical
si asupra pacientilor- necesita atentie
 Sterilizatoare cu plasma
•  Aceasta metoda de sterilizare presupune
o inactivare eficienta a microorganismelor,
cu o deteriorare minima a instrumentarului
si un risc foarte scazut de afectare a
personalului sau a mediului
•  Temperatura indicata este de 45-50º
•  Un ciclu de sterilizare are o durata de
45-70 de minute
Sterilizatoare cu plasma- mecanism de
functionare
•  Distrugerea matrialului genetic al
microorganismelor prin radatii
•  Eroziunea microorganismelor, atom cu atom,
prin disperie foto intrinseca
•  Dispersia indusa foto rezulta prin penetrarea
legaturilor chimice de la nivelul materialului
microorganismelor de catre fotonii UV, astfel se
formeaza compusi volatili la acest nivel.
 Sterilizare prin radiatii X sau Gamma

Sterilizare prin radiatii Gamma

•  Iradierea este o metoda eficienta de sterilizare, dar
este limitata pentru mediul industrial sau comercial
•  Produsele sunt sterilizate prin expunerea la radiatii
timp de 10-20 de ore, in functie de puterea sursei
•  Temperatura atinge un maxim de 30-40ºC
 Sterilizare prin radiatii Gamma
Dezavantaje:

•  Poate modifica proprietatile unor materiale
precum plasticul si produce efecte adverse
asupra substantelor adezive
 Sterilizare prin radiatii X

Ø Este o metoda noua care are la baza obtinerea

radiatilor X prin conversia fascicolului electronic
Ø Radiatile obtinute au aceasi capacitate de penetrare
ca si Cobalt-60, dar acest tratament este mai rapid,
mai flexibil si mai ecologic pentru mediu
Ø Se obtine o penetrare excelenta a obiectelor in
timpul sterilizarii, prin interesarea suprafetelor, cat si
prin penetrarea lor.

 Sterilizare prin radiatii X

•  Este un proces in urma caruia nu raman reziduri

toxice in obiectele sterilizate
•  Temperaturile scazute care sunt utilizate nu
degradeaza materialele din plastic
•  Este indicata pentru obiecte medicale precum
seringi, pansamente sau containere din material
plastic
 Temperatura/presiune Chimic Radiatii
mare

Sterilizare cu vapori EtO Gas Gamma

Temperatura 121-134 50-60 30-40

Durata unui ciclu(minute) 10-60 16-18 ore (o zi) 10-20 ore

Agentul dezinfectant/ Vapori Gaz EtO Radiatii

sterilizant

Ecologic Da NU (persistenta rezidurilor Da

toxice)

Avantaje Sigur Temperaturi joase Simplu

Eficient Eficient Sigur
Economic Sigur Costisitor
Sigur Indicat pentru instrumente Rapid
Rapid sensibile la umiditate si
caldura

Dezavantaje Umezirea si incalzirea Cicluri lungi, Materiale incompatibile:

materialelor Toxicitate produs, PVC, PTFE si acetil
Coroziunea este posibila Carcinogen
Nu este indicata in cazul Costisitor
materialelor sensibile la Timp indelungat de
temperaturi inalte ventilare
Risc afectare sanatate
 Pregatirea instrumentarului pentru
sterilizare

1. Transportul obiectelor contaminate

2. Curatirea instrumentelor

3. Ambalarea instrumentelor pentru sterilizare
 Transportul obiectelor contaminate

•  Primul pas: toate obiectele imersate in agenti
dezinfectanti, in containere speciale de plastic, sunt
transportate in zona de procesare

•  Atentie: a nu se contamina alte suprafete de lucru
:la manipularea obiectelor taioase/
intepatoare
 Curatirea instrumentelor
•  Prima etapa in decontaminarea instrumentelor
sterilizabile este decontaminarea acestora, pas care
trebuie sa preceada etapele de dezinfectie si
sterilizare
•  Implica indepartarea debriurilor si a materialelor
biologice
•  Se obtine fie prin indepartare fizica a rezidurilor cu
detergent si apa sau prin proces automatizat (aparat
electric cu ultrasunete)
 Curatirea instrumentelor
•  Aparatele automatizate sunt recomandate, avand
avantajul ca sunt mai sigure si mai eficiente

•  Creste productivitatea, eficienta crescuta a

manoperei de curatire, scade riscul de expunere la
materiale biologice, precum sangele, a personalului
medical
•  Imersia anterioara sau curatarea fizica a
instrumentarului nu este indicata/recomandata in
cazul utilizarii aparatelor automatizate
 Curatirea instrumentelor
•  Dupa curatare, instrumentarul trebuie inspectat
atent anterior ambalarii, pentru a verifica
indepartarea tuturor debriurilor
•  Instrumentarul curat este inca considerat
contaminat
 Ambalarea instrumentelor pentru
sterilizare
•  Selectarea ambalajului corespunzator metodei de
sterilizare este importanta

•  Sunt disponibile diferite tipuri de ambalaje pentru

instrumentarul stomatologic precum: pungi,
materiale de ambalare si casolete.
•  Ambalajele pot fi confectionate din hartie, plastic,
metal sau panza.
 Ambalarea instrumentelor pentru
sterilizare
•  Casoletele sunt o metoda excelenta de ambalare,
avand avantajul evitarii injuriilor in timpul
manipularii instrumentarului pentru ambalare.

•  Instrumentele trebuie impachetate evitandu-se

supraaglomerarea cuvei.
 Ambalarea instrumentelor pentru
sterilizare
•  Utilizarea unor materiale de ambalare ce prezinta un
monitor de sterilizare inclus, permit monitorizarea
procesului de sterilizare
•  Este necesar un spatiu suficient pentru circularea
aerului, a aburilor si a substantelor chimice printre
instrumente pentru a asigura o penetrare maxima a
acestora
•  In functie de metoda de sterilizare utilizata, trebuie
respectate indicatiile producatorului in ceea ce
priveste tipul de materiale de ambalare utilizate,
pentru o eficienta maxima
 Depozitarea instrumentarului
utilizat
•  Depozitarea trebuie facuta in conditii
corespunzatoare pentru a evita deteriorarea
materialului de ambalat si a instrumentarului

•  In cazul in care o trusa este deteriorata, este
considerata contaminata/nesterila => instrumentarul
va fi reambalat si resterilizat in cazul deteriorarii
ambalajului
 Depozitarea instrumentarului
utilizat !!
•  Instrumentarul steril va fi depozitat intr-o incapere
curata, lisita de umiditate, care va permite utilizarea
instrumentelor ????? all items should be stored in a
clean, dry area that allows the oldest pack to be used
first
•  Toate ambalajele trebuie stampilate cu data in care
s-a efectuat sterilizarea
 Manipularea obiectelor sterile
•  Manipularea instrumentelor se va face
doar cu o pensa sterila sau cu manusi
sterile
 Monitorizarea sterilizarii

•  O etapa esentiala a sterilizarii este monitorizarea, ce

se efectueaza la diferite nivele, pentru a asigura
efectuarea corecta a sterilizarii instrumentarului si
echipamentului

•  Monitorizarea se poate face fizic sau chimic

 Monitorizare fizica a sterilizarii
•  Primul stadiu de monitorizare include verificarea
fizica in timpul desfasurarii procesului- este
confirmat prin verificarea indicilor de functionare
corespunzatoare a aparatului

•  Pentru fiecare sarja: se verifica indicatorii de lichid,

temperatura, presiune si durata
 Monitorizare chimica a sterilizarii
•  Acesti indicatori sunt atat externi cat si interni, si
utilizeaza sensibilitatea chimica pentru a controla
conditile fizice (timp si temperatura) in timpul
procesului de sterilizare

•  NU demonstreaza eficienta sterilizarii, insa, poate

indica modificari necorespunzatoare ale parametrilor
de sterilizare
 Indicatori chimici
•  Testul de indicator chimic se apreciaza cand ciclul de
sterilizare este complet
•  Aceste rezultate ne pot indica o problema precoce si
unde este localizata de-a lungul procesului de
sterilizare

•  Exista doua tipuri de indicatori chimici: externi si
interni
 Indicatori externi

•  Sunt aplicati la exteriorul ambalajului (ex: banda

adeziva sau indicatori inclusi in materialul de ambalaj)
si isi schimba coloarea odata ce anumiti parametrii de
sterilizare sunt indepliniti, astfel confirma derularea
corespunzatoare a ciclului de sterilizare
 Indicatori interni
•  Trebuie utilizati in interiorul fiecarui ambalaj pentru
a confirma prezenta agentului sterilizant si actiunea
acestuia asupra instrumentelor si obiectelor
ambalate
•  Un indicator intern cu un singur parametru ne poate
oferi informatii legate de un singur parametru de
sterilizare (timep sau temperatura)
•  In cazul indicatorilor cu parametrii multipli, acestia
reactioneaza simultan la doi sau mai multi parametri
(timp si temperatura sau timp, temperatura si
presiune)
 Indicator biologic
•  Este o banda impregnata cu spori bacterieni
ne-patologici
•  Este utilizat pentru a verifica calitatea
sterilizarii, fiind un indicator al sterilizarii la
cald
•  Pentru sterilizarea cu vapori si cea chimica,
Geobacillus stearothermophilus, este utilizat
ca indicator
•  Bacillus pumilus este utilizat in cazul sterilizarii
prin caldura uscata
 Managementul deseurilor
Clasificarea deseurilor
•  se face in functie de riscul asupra omului
si a mediului in timpul depozitarii,
transportului si prelucrarii
Tipuri de deseuri:
•  Fizice
•  Materiale cu biologic
•  Chimice
 Materiale cu risc biologic
•  Instrumente taietoare: ace, carpule, cioburi
•  Taietoarele trebuie depozitate in recipiente
notate cu indicatorul de risc biologic,
rezistente intepare sau scurgere a
continutului
•  Materiale netaietoare cu risc biologic:
materiale absorbante imbibate in secretii
sau sange
 Materiale cu risc biologic
•  Materiale netaietoare cu risc biologic si
toate deseurile considerate contaminate
vor fi depozitat in ambalaje cu indicator
pentru risc biologic
 Bibliografie
•  "Dental Hygiene, Concepts, Cases, and Competencies“,
Susan J. Daniel, Sherry A. Harfst, Rebecca S.
Wilder,second edition, ed.Mosby Elsevier,2008
•  " Medical Sterilization Methods -White Paper“, Mehul
Patel, dec 2003
•  “Dental Hygiene, Theory and Practice“, Michele Leonardi
Darby, Margaret M. Walsh,ed. Saunders Company 1995
•  “Infection Control“, Centers for Disease control and
Prevention, www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/faq/
hand.htm