Endo – curs 5

Dezinfecția sistemului canalar

Tratamentul endodontic cuprinde:

 Tratament mecanic: lărgirea și oferirea unei forme canalului
 Irigare: îndepărtarea pulpei
Obiectivele unui tratament endodontic
1. Curativ: îndepărtarea durerii în pulpite etc. ( afectiunilor pulpei si tes
periapicale)
2. Preventiv: prevenirea și tratarea parodontitelor apicale (previne apariția
inflamației țesuturilor de susținere a dintelui în alveolă)
Cauze
Prezența bacteriilor în spațiul canalar, pulpar, apical, periapical(cand
avem infectii, necroza pulpei, lipsa vascularizatie). Aceste bacterii( celule
planctonice) sunt organizate sub formă de biofilm (asemănător biofilmului din
placa bacteriană) => sunt prinse de pereții canalului, apoi se prind unele de
altele și sunt încapsulate într-o matrice extracelulara așa că eliminarea lor este
dificilă.
De multe ori bacteriile pătrund în canaliculele dentinare:
- Diametrul canaliculelor dentinare la întâlnirea pulpei cu dentina: 2.5 µ
- Diametrul canaliculelor dentinare la întâlnirea dentinei cu cimentul: 0.9µ
- Diametrul bacterian: între 0.5- 5 µ
Compoziția și localizarea florei microbiene
 Infecție primară: localizată în canalul principal
 Anaerobi: actinomyces, lactobacili, streptococi
 Infecție secundară: localizată în tot sistemul canalar
 Aerobie, anaerobi facultativi: enterococcus fecalis asociați cu alți aaf și
fungi (candida albicans)
Eliminarea bacteriilor
Se realizează prin:
 Tratament mecanic: lărgirea canalului radicular care duce la eliminarea
unei părți bacteriene
 Dezinfecție : irigarea canalului
 Obturarea tridimensională
Alte denumiri: mise en forme et nettoyage, shaping and cleaning
(instrumentare și irigare).

1
Endo – curs 5

Tratamentul mecanic
Forma finală a canalului radicular este dependentă de anatomia inițială:
 Lungimea rădăcinii
 Curbura
 Prezența istmului => conicitatea și diametrul preparației
 Forma pe secțiune
 Diametrul foramenului
Principiile biologice ale tratamentului mecanic
1. Îndepărtarea în totalitate a țesutului pulpar și dentinei infectate
2. Asigurarea accesului soluțiilor de irigație la nivelul treimii apicale a
canalului
3. Respectarea parodonțiului apical prin evitarea suprainstrumentării apicale
și a utilizării produselor medicamentoase agresive
Principiile mecanice ale tratamentului mecanic
1. Toți pereții canalului trebuie să fie preparați mecanic
2. Forma conică continuă a preparației endodontice (se evazează regulat de
la orificul apical la cel coronar)
3. Menținerea anatomiei inițiale a canalului
4. Menținerea poziției și a diametrului inițial al foramenului apical (se
realizează prin menținerea curburii apicale)
Prepararea mecanică – conicitate adecvată = 6% : dacă conicitatea
este mare irigantul are o penetrare superioară => dezinfecție superioară.

DEZINFECȚIE (IRIGARE)
!!Inainte de cateterism tot timpul trebuie irigat canalul cu hipoclorit de
sodiu(NaCl), chiar si inainte de prima intrumentare

Cerințele unei soluții de irigație (curs)

1. Să digere proteinele și să dizolve țesuturile necrotice
2. Tensiune de suprafață scăzută – ii permite sa patrunda in zonele
neinstrumentate unde acul nu poate patrunde
3. Proprietăți antibacteriene și germicide – in cazul canalelor infectate
4. Netoxice și neiritante pentru țesuturile periapicale – daca patrund dincolo
de foramenul apical
5. Să țină resturile dentinare în suspensie – pt a indeparta dopurile de dentina
6. Lubrefierea instrumentelor – sa intre mai usor in canalul radicular si sa
reduca frecarea de peretii canalului

2
Endo – curs 5

7. Să nu producă modificări de culoare

8. Inofensiv pentru medic și pacient
9. Disponibil și ieftin

Cerințele unei soluții de iritație (carte)

Efecte mecanice Efecte chimice = neutralizarea
= eliminarea resturilor = dezintegrarea germenilor
dentinare în direcție fragmentelor pulpare Efecte biologice
coronară organice -biocompatibilitate
= irigarea zonelor = dezorganizarea -dezinfectant și
neinstrumentate dentinei antiseptic
= lubrefiere ce intracanaliculare, ce va -lipsit de
facilitează pătrunderea potența efectul de tăiere citotoxicitate asupra
instrumentelor în canal al instrumentelor endo ț. periapicale

HIPOCLORITUL DE SODIU (ClONa)

1915 Dakin 1936 Walker 1941 Grossman 1954 Lewis

Hipocloritul este soluția de elecție pentru irigare.
Soluție Dakin = soluție de hipoclorit de sodiu cu C=0.5%, pH: 9 => efect
de dizolvare a substanțelor organice redus.
Pentru dezinfecția canalelor se folosește soluție de hipoclorit de sodiu cu
C=2.5-6%.

ClONa + H2O => NaOH + HClO

NaOH = sodă; dizolvă substanțele organice
HClO= acid hipocloros ; bactericid; este foarte instabil trecând în H +
și ClO-
ClONa trebuie reinnoit in canalul radicular pt a avea rol bactericid
fiind consumat de proteinele care provin din circulatia sangvina.
Proprietățile hipocloritului de sodiu
1. Acțiunea de solvent
Hipocloritul acționează pe: țesut pulpar + dentină (componente
organice?)
 Țesut devital
- Hipocloritul acționează cel mai bine pe un țesut devital deoarece
uneori proteinele din sânge îl neutralizează.

3
Endo – curs 5

- Ex de țesut devital: gangrenă, necroză -> sunt dizolvate rapid

pentru că nu există circulație sanguină
 Țesut vital
- Dacă se extrage o pulpă cu un tire nerf și se pune în hipoclorit de
sodiu, pulpa va fi dizolvată în cateva minute
 Țesut fixat cu formaldehidă
- Se utiliza pe vremuri pentru menținerea pulpei radiculare și
îndepărtarea pulpei coronare;
- E solubilizat mai încet de hipoclorit = efect mai redus
 DDR: detritus dentinar
- Solubilizează colagenul din dentină, ajutând la instrumentarea
canalului
- => are efect și asupra pereților dentinari
Concentrația soluției de hipoclorit poate să ajungă la 5.25 sau chiar 6. La
această concentrație este necesar sistemul de digă, deoarece dacă vine
în contact cu mucoasa jugală sau cu gingie produce arsuri.
Acțiunea sa se potențează prin încălzire (pana la 50-60 grade
dubleaza puterea de solvent a hipocloritului). Există dispozitive
speciale care încălzesc soluția și potențează acțiunea de solvent și de
bactericid.
Acele de irigare
 Sunt flexibile, moi
 Se curbează
 Au vârf bont
 Au orificii laterale pentru ca soluția să iasă prin toate părțile și să irige toți
pereții canalului
Nu se folosesc ace de seringă normale care deși sunt subțiri, sunt rigide și
nu trec de curbură.
2. Tensiunea de suprafață scăzută
Tensiunea de suprafață scăzută îi permite hipocloritului să pătrundă în
zone unde nu s-a putut realiza instrumentarea (canale colaterale, rezorbții,
depresiuni și anfractuozități ale spațiului endodontic).
Tensiunea superficială se poate reduce prin adăugarea de surfactanți
biocompatbili:
 Polysorbat
 Alcool etilic: formează o soluție care este stabilă doar 15 min, după care
se produce cloroform care este iritant pentru țesuturile periapicale => se
recomandă doar pentru canalele strâmte.

4
Endo – curs 5

3. Acțiune antibacteriană și germicidă

În contact cu apa, hipocloritul se transformă în sodă și acid hipocloros.
Acidul hipocloros eliberează clorine cu proprietăți germicide care
acționează asupra bacteriilor:
- Gram negative - Spori
- Gram pozitive - Anumite virusuri
- Anaerobe
Hipocloritul are o acțiune scăzută asupra Enterococcus faecalis (bacterie
gram pozitivă ce produce parodontite apicale, migrează în canalicule unde
supraviețuiesc și se divid).
* este indicat pentru dezinfectarea conurilor de gutapercă (deoarece
acestea nu pot fi dezinfectate cu ajutorul căldurii).
* efectul bactericid este potențat de căldură și nu este influențat de
concentrația soluției.
4. Toxicitate
Hipocloritul este toxic asupra țesuturilor periapicale => este foarte
importantă tehnica de irigare:
- Se folosesc ace subțiri și flexibile așa că jetul care iese din ac e mic
- Se ia un ac de irigare, se introduce în canal pe o lungime cu 2-3 mm mai
mică decât lungimea de lucru reală (acul de irigare nu trebuie să ajungă la
constricție)
- Acul de irigare trebuie să se miște liber în canal, nu trebuie sa aiba contact
cu peretii canalului radicular
- Presiunea exercitată pentru introducerea hipocloritului nu trebuie să fie
mare: soluția trebuie să iasă din seringă și să revină în cavitatea de acces
- Se aspiră hipocloritul care a revenit în cavitatea de acces
- Trebuie să existe un flux continuu irigație-aspirație
- Daca avem tesut vital acesta opreste atrunderea ClONa dincolo de apex,
in schimb daca avem un tesut infectat acesta permite trecerea lui dincolo
de apex
Forțarea soluției dincolo de apex duce la inflamații, parestezii.
Prevenirea extruziilor
 Determinarea corectă a LL : să nu o supradimensionăm
 Evitarea blocării acului de irigație
 Utilizarea de ace fine cu deschidere laterală
 Existența refluxului soluției de irigație - poate fi aspirata

5
Endo – curs 5

Rezolvarea accidentelor determinate de extruzia hipocloritului

- Oprirea tratamentului
- Aspirația soluției de irigație
- Prescriere de antibiotice și antialgice pentru a preveni inflamația
- Aplicare de gheață datorita aparitie edemului in acea zona
- Aparitia unei coloratii, mov hemoragie, dupa care galben
- Explicam pacientului ce se poate intampla

5. Prevenirea blocajului (să țină resturile dentinare în suspensie)

Hipocloritul are proprietatea de a ține resturile dentinare în
suspensie și astfel de a preveni blocajul porțiunii apicale a canalului.
Folosirea instrumentelor endodontice duce la generarea unei
cantități mari de resturi dentinare ce ar putea să blocheze porțiunea
apicală => se face irigare după folosirea fiecărui instrument.
Pentru a preveni blocajul, unii autori sugerează să se alterneze
irigarea cu hipoclorit de sodiu cu irigarea cu peroxid de hidrogen:
Avantaje
 Prin amestecul celor 2 soluții se produce reacție de efervescență care ajută
la eliminarea resturilor dentinare și pulpare
 Prezența oxigenului distrugea bactriile facultativ sau strict anaerobe
Dezavantaje
 Folosirea peroxidului scade puterea de solvență a hipocloritului (se
produc bule mari de aer în interiorul soluției care împiedică hipocloritul să
ajungă în regiunea apicală)
 Pătrunderea O2 dincolo de foramenul apical dă reacții dureroase după
terminarea tratamentului
Concluzie: nu se folosește alternarea cu peroxid hidrogen. În schimb, se
alternează utilizarea hipocloritului cu agenți chelatori (EDTA).
6. Acțiune de lubrefiere: e ușor uleios astfel că favorizează pătrunderea
instrumentelor
7. Acțiune de albire (mai ales in cazul dintilor devitali)
8. Inofensiv: pe tegumente nu se întâmplă nimic (deoarece sunt keratinizate)
9. Cost redus

6
Endo – curs 5

AGENȚII CHELATORI

Substanțele chelatoare sunt substanțe care au capacitatea de a

extrage calciul (Ca2+) din combinațiile sale organice (ex. Dentina -
hidroxiapatita).
Compoziție
 EDTA ( acid diamino tetraacetic)
 Peroxid de uree
 Gel hidrosolubil
 Acid citric
Efecte: scoate calciul din hidroxiapatită și favorizează tratamentul
endodontic pentru că înmoaie dentina.
Actioneaza doar asupra substantelor anorganice din canalul radicular –
asupra Ca din peretii canalului radicular.
Mod de prezentare: de obicei, sub formă de gel (când e combinat cu
peroxid de uree și gel hidosolubil).
Se folosește în general la începutul tratamentului endodontic.
Rol
1. Lubrefiere: acul alunecă mai ușor în canal -> favorizează instrumentarea.,
reduc forta de frecare dintre ac si peretii canalului radicular.
2. Emulsificare
 *Se recomandă în tratamentele vitale;
 Ajută în pulpite și în canale strâmte;
 Când înțepăm pulpa, chiar dacă e anesteziată, fibrele de colagen se
colabează așa că după ce scoatem acul acestea vor forma un dop,
făcând dificilă pătrunderea în pulpă. Folosirea EDTA împiedică
colabarea fibrelor de colagen așa că pulpa va fi îndepărtată mai
ușor.
3. Suspensia de particule: apar niște bule care favorizează eliminarea
resturilor de dentină și pulpă din canal
4. Efervescența (formarea de bule) în amestec cu hipocloritul favorizeaza
indepepartarea resturilor de dentina, pulpa din canalul radicular.
5. Îndepărtarea smear-layer
 Smear layer = straț subțire de dentină care rămâne pe pereții
canalului după instrumentare. Acest strat obturează canaliculele
dentinare și astfel reduce permeabilitatea dentinei => nu pătrund
medicamentele și materialele de obturare și în canalicule

7
Endo – curs 5

 Acest strat conține substanțe anorganice așa că nu poate fi digerat

de hipoclorit => la finalul tratamentului se recomandă utilizarea
EDTA
Utilizarea EDTA
 La începutul tratamentului sub formă de gel :
o in camera pulpara si cu ajutorul instrumentelor in introducem in
canal
o cu acul de cateterism introducem direct in canal
 In timpul tratamentului pt:
o reducerea duritatii dentinei,
o reducerea fracturarii instrumentelor
 La finalul tratamentului, sub formă de soluție 10-17%, pentru irigarea
finală, indepartarea smear-layer si a microorganismelor

SCHEMA DE IRIGARE A CANALELOR RADICULARE

Cateterizarea canalului Gel chelator

Instrumentarea NaClo 2,5-5% Alternativ – dupa fiecare
canalului EDTA 10-17% ac 1 ml
(gel, lichid) 20 ml/canal, 20 min
Reînnoit NaClo
Ultrasonic EDTA 10-17% 1ml, 1 min
NaClO 5% 3ml, 3 min
În timpul cateterizării: se pune pe ac EDTA, apoi se face irigare.
În timpul instrumentării se folosește hipoclorit pentru irigare și
soluție/gel de EDTA alternativ. Se irigă canalul după fiecare ac. Un canal
trebuie irigat cu aproximativ 20 ml în 20-40 min.
Pentru finală, cu ultrasunete: se folosește EDTA 1 ml, 1 min +
NaClO 3 ml, 3 min (pentru a neutraliza EDTA, să nu rămână mediu acid
din cauza lui). ! ultima irigare trebuie făcută cu NaClO.
NaClO trebuie reinnoit pentru ca el este neutralizat de prezenta
substantelor organice din canalul radicular si nu isi mai face efectul.
Daca un canal este monoradicular si se instrumenteaza mai repede
la sfarsitul tratamentului mecanic trebuie sa irigam mai mult cu NaClo 5-
10 min maxim ~ 20 ml la sfarsitul tratamentului.

8
Endo – curs 5

Dupa utilizarea EDTA indicat sa folosim NaClO c% ~ 2% pt ca

EDTA extrage Ca din fibrele de colagen si hipocloritul la c% mari poate
rupe fibrele de colagen.
Activarea solutiei de NaClO
- Mecanic:
o in momentul irigarii ( acul seringii sa nu stea fix in canal, miscam
usor acul corono-apical)
o la sfarsitul irigari prin introducerea in canal a unui con de gutaperca
si miscarea conului corono-apical ( introducem alternativ NaClo –
con gutaperca)
- Unde sonore – Endo Activator – aparat cu vf de plastic(pt a nu
instrumenta peretii canalului si pt a se curba mai usor) cu vibratii ce
deplaseaza NaClo pe peretii canalului radiculoar – aspiram , introducem
iar solutie, activam aparatul – alternativ
- Unde ultrasonore. Este o metodă de potențare a acțiunii soluțiilor de
irigare.
Tehnică: pasiva
 Introducerea acului în canal, fără contact cu pereții pt ca acest
contact reduce vibratia acului, ii reduce activitatea sau poate
instrumenta peretii canalului
 Se activează ultrasunetele – nu doar agita substanta dar ii creste
usor temperatura si ii creste puterea de solubilizare
 Se aspiră soluția de irigație
Acele K sau diamantate, montabile la piesa de detartraj, concepute inițial
pentru instrumentare, acum se folosesc pentru irigare.
Se introduce hipoclorit, se introduce acul în canal, se activeaza US (25-
30kHz) => începe să vibreze, mișcă soluția de irigație și o împinge în pereții
canalului.
Proces de cavitatie – vibratie+ formare de bule care se sparg , iar prin
spargere introduc substanta in peretii canalului
- Hidrodinamic – Endovac – actioneaza asemenea unui aspirator
- Prin raze lasser

9
Endo – curs 5

Gluconat de clorhexidină 0.2-2%

Proprietăți
 Este bactericidă, cu spectru larg (Gram+, virusuri). Acționează inclusiv pe
E. Faecalis
 Nu are efect de solubilizare, nu dizolvă resturi organice, spre deosebire de
NaClO
 Citotoxicitate: la fel ca și hipocloritul
 Causticitate <hipocloritul
 Eficacitate: mică în prezența materiilor organice
 Adera chimic de peretii canalului astfel ramane inca o perioada de timp
acolo si actioneaza asupra germenilor.
Utilizare
 Se folosește la finalul tratamentului endo deoarece are eficacitate scăzută
în prezența materiilor organice
 În combinație cu hipocloritul se formează un precipitat maroniu, toxic
=>după irigare cu hipoclorit, se spală cu ser fiziologic , se usucă și apoi se
aplică gluconat de clorhexidină

MTAD
Compoziție: doxiciclină(3%) + acid citric(4,25%) +
detergent(0,5% - duce la o scadere a tensiunii de supraf a subst si
favorizeaza patrunderea subst de irigare in zone stramte ale canalului)
Caracteristici
 Doar pt subst anorganice
 Se folosește pentru o irigare foarte corectă
 Nu este proteolitic
 Citotoxicitate < hipocloritul
 Există riscul ca bacteria să capete rezistență (deoarece conține antibiotic –
doxiciclină
Protocol: folosită numai pt irigarea finală, se utilizează timp de 5 min
- NaClO 20 min – MTAD 5 min
- Uscare, obturare
QMix
Utilizare : irigare finală după NaOCl
Efect 2 in 1
- Îndepărtează smear-layer
- Dezinfecție foarte bună – activ împotriva E faecalis – îndepărtează 99%
din bacterii

10
Endo – curs 5

Timp de acțiune: 60-90 sec.

Dacă utilizăm EDTA sau hipoclorit se distrug pereții canaliculelor

dentinare, deoarece EDTA îndepărtează Ca din hidroxiapatită și lasa libere
fibrele de colagen iar apoi hipocloritul dizolvă aceste fibre.
Q mix păstrează intracți pereții canaliculelor.

11