Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SIGURANTA PACIENTULUI
Obiective
• Să înteleagă definiția si domeniul sigurantei
pacientului
• Să devină familiar cu realitatea evenimentelor
adverse din sistemul de îngrijiri de sănătate
• Sa inteleaga necesitatea culturii sigurantei
pacientului
• Sa cunoasca abordarea sistemica a sigurantei
pacientului
• Sa cunoasca metode de prevenire, eliminare sau
reducere a erorilor
• Sa identifice indicatori de siguranta a pacientului in
Referintele/Standardele CoNAS
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Date epidemiologice
– SUA:
• 44000-98000 decese anual (mai mult decat accidentele
de masina, cancer de san sau SIDA)
• 1 mil de pacienti /an vatamati in urma evenimente
adverse
– Olanda 5,7% pacienti vatamati
– Marea Britanie 10% pacienti vatamati
– Danemarca 9% pacienti vatamati
– Canada 7,5% pacienti vatamati
– Australia
• 18 000 decese anual
– Romania ?!
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Strategii si interventii
• Consiliul Europei, OMS, Comisia Europeana, tarile dezvoltate
– Siguranta pacientului – baza politicilor pentru imbunatatirea
calitatii – Recomandarea Consiliului UE 151/ 2009
Stabilirea de politici si programe pentru siguranta pacientului
• Instituirea de sisteme de raportare si invatare fara caracter
punitiv
• Integrarea sigurantei pacientului in politica de sanatate
nationala si a organizatiilor de sanatate
• Integrarea sigurantei pacientilor in invatamantul medical,
educatia medicala continua, perfectionare
• Informarea si implicarea pacientilor in programe de
siguranta
Stabilirea unor sisteme standardizate pentru monitorizarea si
controlul infectiilor asociate ingrijirilor medicale
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Terminologie
• Siguranta pacientului
este totalitatea măsurilor și procedurilor de identificare, analiză și
management al riscurilor sau incidentelor pe care o organizație de
sănătate le adoptă, pentru a furniza servicii mai sigure și a minimiza
riscurile de afectare (vătămare) a pacienților.
- Siguranța rezultă din interacțiunea componentelor sistemului.
– Îmbunătățirea siguranței depinde de modul în care organizația învață
și aplică modalități prin care siguranța este asigurată în interacțiunile
din sistem.
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Terminologie
8
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Terminologie
• Eveniment sentinela (catastrofic)
eveniment cu consecinte grave asupra sanatatii pacientului,
producand dizabilitate temporara, permanenta sau moartea
pacientului; investigatiile arata de obicei deficiente grave ale
politicilor si procedurilor, risc crescut.
- > necesitatea investigării imediate și adoptarea măsurilor de
corecție adecvate.
Technology Organization
and Tools
Patient Outcomes
PROCESSES:
Person * care process
* other processes
Individual &
Organizational
Tasks Outcomes
Environment
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94
Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell
Adapted from Reason’s model of accident causation
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
17
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Cultura sigurantei
Eroarea si reactia la eroare
• Erori umane oneste intr-un mediu care genereaza
erori >Raspunsul: consolare, incurajare, remediaza
sistemul
• Erori datorate comportamentului la risc (ex:
scurtarea procedurilor)> Raspunsul:remediaza
sistemul, apoi educa, perfectioneaza personalul si
monitorizeaza activitatea
• Erori datorate nepasarii, nesocotintei, indiferentei
(afectarea intentionata a calitatii) > Raspuns:
pedepsire
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Matricea riscurilor
Probabilitate/ Catastrofic Major Moderat Minor
Severitate
Frecvent 16 12 8 4
Ocazional 12 9 6 3
Neobisnuit 8 6 4 2
Extrem de rar 4 3 3 1
24
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
25
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
26
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
Infectii nosocomiale
• Referința distincta referitoare la „Managementul
infecțiilor nosocomiale”
• Legislatie de referinta:
- Ordin nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de
supraveghere, prevenire şi control al infectiilor nosocomiale în
unităţile sanitare
- Ordin 261/2007 privind Normele tehnice privind curatarea,
dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare
- Ordin 1466 /2008 privind circuitul informational al fisei unice
de raportare a bolilor transmisibile
32
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale
33
Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale