CURS PERFECŢIONARE PENTRU PERSONALUL DIN STRUCTURA DE

MANAGEMENT A CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Managementul activităţii de prevenire şi

control a infecţiilor nosocomiale în spitalele
din România

Dr. Teodora CIOLOMPEA

1
 CE SUNT ŞI CUM SE PREVIN INFECŢIILE NOSOCOMIALE
ORDIN nr. 916 din 27 iulie 2006 al MINISTERUL SĂNĂTĂŢII - privind aprobarea Normelor de supraveghere si control a infectiilor
nosocomiale in unitatile sanitare; PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 759 din 6 Septembrie 2006

ART. 2
Depistarea/identificarea, inregistrarea şi declararea/raportarea infectiilor nosocomiale de către
orice unitate sanitară sunt obligatorii.
ART. 3
Fiecare unitate sanitară elaborează anual un plan propriu de supraveghere, prevenire şi control al
infectiilor nosocomiale.
ART. 4
Fondurile necesare indeplinirii activităţilor din programul prevăzut la art. 3 se vor regasi distinct in
structura bugetului unităţii.
ART. 6
In toate unităţile sanitare activitatea de supraveghere şi prevenire a infectiilor nosocomiale face
parte din obligaţiile profesionale ale personalului şi va fi inscrisă in fişa postului fiecărui salariat.
ART. 7
Orice daună adusă pacienţilor prin nerespectarea prevederilor prezentului ordin sau a
normativelor profesionale privind asigurarea calităţii ingrijirilor medicale acordate pacientilor
in scopul prevenirii infectiilor nosocomiale atrage responsabilitatea individuală sau, după caz,
institutionala, in condiţiile prevăzute de legislaţia in vigoare.

2
 PRINCIPIILE ACTIVITĂŢII DE PREVENIRE A INFECŢIILOR
NOSOCOMIALE:
(1) Prevenirea infecţiilor nosocomiale este un obiectiv permanent al
activităţii profesiunii medico-sanitare şi un criteriu de evaluare a
calităţii managementului din unităţile sanitare.
(2) Supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale sunt obligaţii
profesionale şi de serviciu pentru toate categoriile de personal
medico-sanitar şi auxiliar sanitar din unităţile ofertante şi prestatoare
de servicii şi îngrijiri medicale.
(3) Activitatea de asistenţă medicală şi îngrijirile aferente acesteia au
loc în condiţii de risc recunoscute, motiv pentru care eradicarea sau
eliminarea infecţiei nosocomiale nu este posibilă, dar, controlul
eficient poate fi realizat prin eliminarea infecţiilor evitabile prin
activitate preventivă.
(4) Unităţile sanitare care oferă serviciilor medicale sunt obligate să
desfăşoare, pentru personalul propriu activităţi de perfecţionare
profesională şi educaţie în domeniul prevenirii şi combaterii infecţiilor
nosocomiale.

3
 CE INSTITUŢII COORDONEZĂ, CONTROLEAZÃ
ŞI RÃSPUND DE PREVENIREA ŞI CONTROLUL I.N.?

 Direcţiile de Specialitate din cadrul Ministerului

Sănătăţii ;

 Direcţiile de Sănătate Publicã Judeţene şi,

respectiv, a Municipiului Bucureşti;

 Inspecţia Sanitară de Stat.

4
 Atribuţiile Direcţiilor de Sănătate Publicã
judeţene, respectiv a Municipiului Bucureşti
 desemnează din compartimentul de specialitate persoane
(medic epidemiolog sau asistent igienist) care asigurã suport
tehnic profesional pentru organizarea şi funcţionarea planului
de supraveghere a infectiilor nosocomiale, la solicitare.

 pot asigura, la solicitarea instituţiei sanitare, prin

Compartimentul de Epidemiologie şi Microbiologie al
Direcţiilor de Sănătate Publică , sub formă de prestări servicii,
pe bază de contract pe perioadă determinată sau de solicitare
punctuală, contra cost îndrumare metodologicã.

 realizează intervenţia şi expertiză de specialitate, în cazul

unor focare epidemice sau situaţii de risc declarat, la
solicitarea unităţii sau prin autosesizare, cu titlu de gratuitate,
din bugetul de stat, în cadrul programelor naţionale de
sănătate.
5
 INSPECŢIA SANITARĂ DE STAT VERIFICÃ
 existenţa şi modul de aplicare a planului propriu al spitalului de
prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale,
 respectarea normelor de igienă,
 funcţionalitatea circuitelor,
 efectuarea corectã a dezinfecţiei, sterilizãrii ( instrumentar,
aparatură) şi curãţenia în saloane, coridoare, cabinete consultaţii,
sãli operaţie/ naştere, grupuri sanitare, lifturi)
 efectuarea dezinsecţiei şi deratizãrii conform planurilor anuale
aprobate
 respectarea prevederilor privind managementul deşeurilor
medicale
 respectarea măsurilor dispuse pe plan intern de serviciului de
supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale
 Fiecare inspecţie se finalizeazã cu un raport ( uneori sunt indicate
planuri de conformare cu date şi responsabilitãţi) , iar data vizitei
se consemneazã în registrul unic de control al unitãţii medicale
respective.

6
 CRITERIILE DE DEFINIRE ALE INFECŢIEI NOSOCOMIALE

Infecţia nosocomialã este infecţia contractată în

spital sau în alte unităţi sanitare cu paturi şi se referă
la orice boală datorată microorganismelor, boală ce
poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care
afectează fie:
bolnavul spitalizat datorită internării lui în
spital sau
îngrijirilor primite
pacientul aflat în tratament ambulatoriu,
personalul sanitar datorită activităţii sale,
indiferent dacă simptomele bolii apar
sau nu în timp ce persoana respectivă
se află în spital.

7
 OBLIGAŢIILE UNITĂŢILOR MEDICALE
DE STAT SAU PRIVATE
IN PREVENIREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

a. Stabilirea obiectivelor fezabile în ceea ce priveşte

acţiunile de supraveghere şi control a infecţiilor
nosocomiale şi de pregătire profesională specifică realizării
acestora;

b. Elaborarea şi adoptarea Planului anual de

supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale cu
acţiunile şi activităţile necesare realizării obiectivelor
propuse şi nominalizarea atribuţiilor şi responsabilităţilor de
la toate nivelele şi componentele activităţii profesionale şi
manageriale din unitate.

8
 OBLIGAŢIILE UNITĂŢILOR MEDICALE
DE STAT SAU PRIVATE
IN PREVENIREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
d. Crearea unor condiţii igienico-sanitare adecvate profilului
activităţilor sub aspect
 edilitar, dotãri hoteliere,
 încălzire, iluminat, aprovizionarea cu apã,
 aprovizionarea cu alimente, depozitarea, prelucrarea acestora la
bucãtãrie, servirea mesei pacienţilor,
 îndepărtarea reziduurilor,
 circuitele spitalului, etc.
e. Asigurarea, în cadrul bugetului alocat, a finanţării adecvate
pentru realizarea activităţilor în concordanţă cu obiectivele şi
acţiunile propuse în Planul anual de supraveghere şi control a
infecţiilor nosocomiale;
f. Evaluarea îndeplinirii atribuţiunilor şi asumarea
responsabilităţilor prevăzute în planul de supraveghere şi control
a infecţiilor nosocomiale, ori de câte ori situaţia epidemiologică o
impune, respectiv în cadrul raportului anual de analizã a
activitãţii, transmis comitetului director şi consiliului de
administraţie al unităţii.

9
 STANDARDELE ANMCS REFERITOARE LA
MANAGEMENTUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a riscului
infecţios şi epidemiologic al mediului spitalicesc
STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind
riscul infecţios
STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile nosocomiale este coordonat

STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și

vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi
combatere a infecţiilor nosocomiale
STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată
STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva
infecţiilor
STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de
dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale

STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale

STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie

intraspitalicească
10
 Indicatorii ANMCS vizând direct activitatea SMCS şi IN

1. procedură pentru integrarea angajaţilor noi.

2. proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă.
3. procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi
efectelor.
4. procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi
efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică folosință în
cabinetele de consultaţii, salile de tratamente și blocul operator.
5. procedură privind circuitul lenjeriei.
6. procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu.
7. procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente.
8. procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, materiale
sanitare, persoane).
9. procedură privind managementul deşeurilor.
10. procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,
brancarde).
11
1. proceduri de acces pentru mass-media.
2. procedură pentru consemnarea în toate documentele
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală) a
incidentelor apărute în cursul spitalizării, datorate
tratamentului, investigațiilor (reacții alergice, reacții adverse,
etc.) sau altor factori.
3. procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice
și a prognosticului pacienților internați.
4. procedură pentru transferul pacientului internat.
5. procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de
urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp.
6. procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale
medicale.

12
1. procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe
categorii, provenite de la farmacie, laborator, serviciul radiologie și
imagistică nucleară
2. procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție
nosocomială, limitarea efectelor acestuia
3. proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament,
sala de mese, culoare, toalete etc.)
4. proceduri privind curăţenia saloanelor
5. proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre
invazive (puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc )
6. procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii
hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de protecţie)
7. procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute
8. procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor
nosocomiale.
9. procedură de instituire şi comunicare a carantinei
10.procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală
a cazurilor expuse la risc de IN.
13
1. procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale.
2. procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor
nosocomiale pe secții, bloc operator etc.
3. procedură de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând
și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică).
4. procedură privind controlul infecțiilor.
5. procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a
buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele,
antifungicele, antituberculoasele.
6. proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți
infecţioşi.
7. procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă.
8. procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri
9. procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile
de operaţie şi naşteri
10.procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei.

14
 ORGANIZAREA ACTIVITĂŢILOR DE SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL A
INFECTIILOR NOSOCOMIALE IN UNITĂŢILE SANITARE PUBLICE SI PRIVATE

La nivelul spitalelor judetene, spitalelor clinice si universitare respectiv

institutelor de asistenta medicala se organizeaza compartimente cu minim
5 posturi, din care
 cel putin un medic de specialitate epidemiolog sau microbiolog, sef
compartiment,
 1-2 cadre cu pregatire postliceala de profil asistent medical si
 personal cu pregatire medie cu o calificare adecvata activitatilor.

La nivelul spitalelor municipale, orasenesti, comunale sau altor unitati cu

paturi de asistenta medicala definite prin lege, prin crearea / reorganizarea
unui colectiv functional cu minim 3 posturi normate din care, in functie de
numărul paturilor din unitate,
 0.5-1 norma de medic specialist,
 1-1.5 norma cadre medii cu pregatire asistent medical si
 1 norma de muncitor cu calificare adecvata activitatii.

15
 RESPONSABILITĂŢILE ŞI ATRIBUŢIILE
INSTITUŢIONALE ŞI INDIVIDUALE ÎN
ACTIVITATEA DE PREVENIRE ŞI COMBATERE A
INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN UNITĂŢILE
SANITARE PUBLICE ŞI PRIVATE

16
CONSILIUL DE ADMINISTRAŢIE AL SPITALULUI
 Solicită şi aprobă planul anual de activitate pentru
supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale.
 Asigură analiza anuală a îndeplinirii obiectivelor
planului de activitate, rezultatele obţinute, eficienţa
economică a măsurilor şi investiţiilor finanţate.
 Verifică şi aprobă alocarea bugetului aferent
derulării activităţilor fundamentate prin planul anual
de activitate pentru supravegherea IN .
 Deliberează şi decide, la propunerea comitetului
director şi/sau a Colegiului Medicilor, în privinţa
responsabilităţii instituţionale sau individuale a
personalului angajat, pentru fapte sau situaţii care
au prejudiciat starea de sănătate a asistaţilor prin
infecţie nosocomiala depistată şi declarată.

17
 COMITETUL DIRECTOR
 Analizează şi aprobă planul anual de activitate pentru
supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale.
 Decide organizarea şi funcţionarea SSCIN.
 Supravegheazã implementarea în activitate a prevederilor
planului anual de activitate pentru supravegherea IN.
 Supravegheazã utilizarea în activitate a protocoalelor de
proceduri şi de diagnostic, a normelor de igienă
spitalicească, a condiţiilor adecvate de cazare, alimentaţie şi
igienă.
 Supravegheazã derularea legală a achiziţiilor şi
aprovizionarea tehnico-materiala prevăzute în planul de
activitate sau impuse de situaţia epidemiologică din unitate
în vederea diminuării sau evitării situaţiilor de risc sau
combaterii IN.
18
 COMITETUL DIRECTOR
 Solicitã consultantã profesionalã sau după caz, încheie
contracte de furnizare de servicii necesare prevenirii şi
controlului infecţiilor nosocomiale.
 Asigurã organizarea şi funcţionarea sistemului
informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea
şi transmiterea, conform reglementărilor în vigoare, a
informaţiilor privind infecţiile nosocomiale.
 Asigurã analiza şi expertizarea situaţiilor de risc sau ale
focarelor de infecţie nosocomiala depistate în unitate şi
adoptarea măsurilor de urgenţă pentru anihilarea
/ eliminarea situaţiei epidemiologice create.

19
 Activitãţi ale Comitetului Director care se regãsesc în
Indicatorii ANMCS de acreditare
Aprobã şi adopta implementarea la nivelul spitalului a :
 Ghidului de prevenire al infecţiilor nosocomiale
Aprobã pentru implementarea în spital a urmatoarei serii de protocoale:
 protocoale privind prescrierea antibioticelor
 protocoale de practică pentru utilizarea antibioticelor pentru diferitele familii
de germeni microbieni
 protocoale de antibioterapie în cazul germenilor rezistenţi
 protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei pentru cazurile
nechirurgicale
 protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei pentru cazurile
chirurgicale
 reglementări privind antibioticoterapie la nivelul întregului spital
 protocoale de antibioterapie în cazul germenilor rezistenţi
 protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei pentru cazurile
nechirurgicale
 protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei pentru cazurile
chirurgicale reglementări privind antibioticoterapie la nivelul întregului spital
20
 MANAGERUL / TITULARUL UNITĂŢII:

• Răspunde de :
 organizarea structurilor profesionale de supraveghere şi
control a infecţiilor nosocomiale în conformitate cu legea.
 asigurarea bugetară aferentă activităţilor cuprinse în Planul
anual aprobat de supraveghere şi control a infecţiilor
nosocomiale.
• Participă la definitivarea propunerilor de activitate şi
achiziţii cuprinse în Planul anual al unităţii pentru
supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale
• Analizează şi propune soluţii de rezolvare, după caz
alocare de fonduri, pentru sesizările
compartimentului serviciului responsabilului de
activitate specifică în situaţii de risc sau focar de
infecţie nosocomialã.

21
 MANAGERUL / TITULARUL UNITĂŢII

 Verifică şi aprobă evidenţa internă şi informaţiile

transmise eşaloanelor ierarhice, conform legii sau la
solicitare legală, aferente activităţii de supraveghere,
depistare, diagnostic, investigare epidemiologică şi
măsurile de control a focarului de infecţie
nosocomială din unitate.
 Solicită expertize şi investigaţii externe, consiliere
profesională de specialitate şi intervenţie în focare
de infecţie nosocomială.
 Reprezintă unitatea în litigii juridice legate de
responsabilitatea instituţiei în ceea ce priveşte
infecţiile nosocomiale respectiv, acţionează în
instanţă persoanele fizice în cazul stabilirii
responsabilităţii individuale pentru infecţie
nosocomială.
22
 Ce indicatori vizând infecţiile nosocomiale
se gãsesc în contractul pe care Managerul îl semneazã cu
Autoritatea Publicã Localã/ Consiliul Judeţean?

 Rata infecţiilor nosocomiale pe spital şi pe fiecare secţie

 Evoluţia ratei infecţiilor nosocomiale
 Nr total de infecţii chirurgicale
 Nr de plãgi operatorii infectate
 Rata mortalităţii intraspitalicesti pe total spital
 Rata bolnavilor reinternaţi în interval de 30 zile de la
externare
 Nr. toxinfecţii alimentare

23
 DIRECTORUL MEDICAL
Utilizarea în activitatea curentă, la toate componentele activităţilor
medicale de prevenţie, diagnostic, tratament şi recuperare, a :
 procedurilor şi tehnicilor prevăzute în protocoalele unităţii,
 standardelor de sterilizare şi sterilitate, asepsie şi antisepsie,
 a normelor privind cazarea, alimentaţia şi condiţiile de igienă oferite pe
perioada îngrijirilor acordate.

Pentru spitalele care nu îndeplinesc condiţiile legale de a avea director de îngrijiri,

funcţia acestuia este preluată de directorul medical care va avea aceleaşi
responsabilităţi ca acesta.

Indicatori ANMCS
 echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și
de îngrijiri
 echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecărei
secţii
 afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare
reciprocă, existente pe secții și camera de gardă

24
 DIRECTORUL ADJUNCT ECONOMIC /
CONTABILUL ŞEF

 Planificarea bugetara in conformitate cu planul de activitate aprobat

 Derularea achizitiilor si platilor in conformitate cu legislatia
 Evaluarea prin bilantul contabil al eficientei indicatorilor specifici

Indicatori ANMCS – Serviciul administrativ

Asigurã achizitionarea/ intretinerea, in masura bugetului aprobat:

 Mașini și echipamente automate speciale, utilizate pentru curățenia și dezinfecția spațiilor
spitalului
 Container dedicat pentru deşeurile alimentare
 Lift dedicat transportului de alimente ( acolo unde structura cladirii permite)
 Lifturi dedicate transportului pacienţilor pe brancardă( acolo unde structura cladirii
permite)
 Protocoale pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane)
 Planul de gestionare a deşeurilor
 Protocoale sau proceduri în măsură să prevină sau să reducă producerea de deşeuri
periculoase
 Procedura de gestionare a reclamaţiilor sau plângerilor cu privire la depozitarea și
gestionarea deșeurilor spitalului

25
 ASISTENT ŞEF SPITAL
DIRECTORUL DE INGRIJIRI (spitale peste 400 paturi)

 Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine, de

respectarea regulilor de tehnică aseptică de către acesta.
 Răspunde de starea de curăţenie din secţie, de respectarea normelor
de igienă şi antiepidemice.
 Propune directorului administrativ planificarea aprovizionării cu
materiale necesare prevenirii infecţiilor nosocomiale şi menţinerii
stării de igienă.
 Controlează respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie.
 Controlează igiena bolnavilor şi însoţitorilor şi face educaţia sanitară a
acestora.
 Efectuează examenul organoleptic al alimentelor distribuite la bolnavi,
însoţitori şi le indeparteza pe cele necorespunzătoare, situaţie pe care
o aduce la cunostiinta medicului şef de secţie şi directorului general.

26
 ASISTENT ŞEF SPITAL

 Constată şi raportează directorului general deficienţe de

igienă (alimentare cu apă, instalaţii sanitare, încălzire) şi ia
măsuri pentru remedierea acestora.
 Organizează şi supraveghează pregătirea saloanelor pentru
dezinfecţii periodice.
 Participă la recoltarea probelor de mediu şi testarea
eficacităţii dezinfecţiei şi sterilizării împreună cu echipa
compartimentului / serviciului de supraveghere şi control a
infecţiilor nosocomiale.
 Urmăreşte în permanenţă:
 respectarea de către personal şi însoţitori a măsurilor de izolare şi controlează
prelucrarea bolnavilor la internare
 aplicarea măsurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infecţios şi a măsurilor
pentru supravegherea contactilor
 modul de colectare a deşeurilor infecţioase şi neinfecţioase, a depozitării lor, a
modului de transport şi neutralizare a acestora

27
 ASISTENT ŞEF SPITAL
Instruieşte personalul din subordine privind :
 autodeclararea îmbolnăvirilor şi urmăreşte aplicarea acestor măsuri.
 schimbarea la timp a lenjeriei bolnavilor, colectarea şi păstrarea lenjeriei
murdare, dezinfecţia lenjeriei de la bolnavii infecţioşi, transportul lenjeriei
murdare, transportul şi păstrarea lenjeriei curate.

Instruieşte şi supraveghează personalul din subordine asupra:

 măsurilor de igienă care trebuie respectate de vizitatori şi personalul
spitalului care nu lucrează la paturi (portul echipamentului, evitarea
aglomerării în saloane).
Controlează şi instruieşte personalul din subordine asupra:
 ţinutei şi comportamentului igienic,
 respectării normelor de tehnică aseptică
 propune medicului şef de secţie măsuri disciplinare în cazurile de abateri.

Semnalizează medicului şef de secţie cazurile de boli transmisibile pe care le

observă în rândul personalului.

28
 Indicatori ANMCS – Asistent Şef

 Curricula ultimului curs de instruire a persoanelor ce se ocupă cu

întreținerea și curățenia cuprinde: tipuri de dezinfectante, frecvențe și
modalități de aplicare, spațiile cu risc crescut
 Rapoarte ale controalelor interne privind starea de curățenie a spațiilor
de cazare pentru pacienți și aparținători, în ultimele 12 luni
 Gestionarea intraspitalicească a deşeurilor periculoase (colectare, sortare,
depozitare - în funcție de tipul de material), bazată pe coduri de
procedură
 Program de deratizare, dezinfecţie, dezinsecţie pe salon şi pe spital
 Program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii
 Program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a anexelor sanitare
ale acestora

Organizarea spãlãtoriei
 Instructaj pentru personalul angajat la serviciul spălătorie pentru
manipularea si spalarea corecta
 Cod de procedură al serviciului spălătorie privind tratamentul și
manipularea lenjeriei şi efectelor, existent
 Cod culori pentru lenjerie curată sau utilizată

29
ATRIBUŢIILE ASISTENTEI/SOREI MEDICALE RESPONSABILE DE UN SALON

 Implementeazã practicile de îngrijire a pacienţilor în

vederea controlului infecţiilor.
 Menţine igiena, conform politicilor spitalului şi
practicilor de îngrijire adecvate din salon.
 Monitorizează tehnicile aseptice, inclusiv spălarea pe
mâini.
 Informează cu promptitudine medicul de garda în
legătură cu apariţia semnelor de infecţie la unul dintre
pacienţii aflaţi în îngrijirea sa.
 Limitează expunerea pacientului la infecţii provenite de
la vizitatori, personalul spitalului, alţi pacienţi sau
echipamentul utilizat pentru diagnosticare.

30
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N. SAU
MEDICUL RESPONSABIL PENTRU
SUPRAVEGHEREA SI CONTROLUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE

 Elaborează şi supune spre aprobare Planul anual de

supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale din unitatea
sanitară.
 Organizează activitatea compartimentului / serviciului de
supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale pentru
implementarea şi derularea activităţilor cuprinse în Planul
anual al unităţii
 Propune şi iniţiază activităţi complementare de prevenţie sau
de control cu caracter de urgenţă, în cazul unor situaţii de risc
sau focar de infecţie nosocomiala.
 Răspunde pentru planificarea şi solicitarea aprovizionării
tehnico-materiale necesare activităţilor planificate respectiv,
pentru situaţii de urgenţă.

31
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.

 Elaborează “Cartea de vizită” a unităţii în vederea caracterizării

calitative şi cantitative a riscurilor pentru infecţie nosocomială ,
care cuprinde :
 organizarea serviciilor;
 dotarea edilitară şi tehnică a unităţii în ansamblu şi ale
subunităţilor din structură;
 facilităţile prin dotări edilitar - comunitare de aprovizionare cu
apă, încălzire, curent electric;
 prepararea şi distribuirea alimentelor;
 starea şi dotarea spălătoriei;
 depozitarea, evacuarea şi neutralizarea, după caz, a reziduurilor
menajere precum şi cele rezultate din activităţile de asistenţă
medicală;
 circuitele organice şi funcţionale din unitate.

32
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.

 Întocmeşte “Harta punctelor şi segmentelor de risc pentru

Infecţii Nosocomiale “ privind:
 modul de sterilizare şi menţinerea sterilităţii în unitate;
 decontaminarea mediului fizic şi curăţenia din unitate;
 zonele "fierbinţi" cu activitate de risc sau cu dotare tehnică şi edilitară
favorizantă pentru infecţii nosocomiale

 Elaborează “Istoricul infecţiilor nosocomiale din unitate“cu

concluzii privind:
 cauzele facilitatoare ale apariţiei focarelor,
 a metodelor de prevenire şi combatere implementate
 a rezultatelor obţinute.

33
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.
Coordonează elaborarea şi actualizarea anualã, împreună
cu şefii secţiilor de specialitate, a Ghidului de prevenire a IN care
va cuprinde:

 legislaţia în vigoare,
 definiţiile de caz pentru infecţiile nosocomiale,
 protocoalele de proceduri, manopere şi tehnici de îngrijire,
 precauţii de izolare, standarde aseptice şi antiseptice
 norme de sterilizare şi menţinere a sterilităţii,
 norme de dezinfecţie şi curăţenie, metode şi manopere specifice secţiilor şi
specialităţilor aflate în structura unităţii,
 norme de igienă spitalicească, de cazare şi alimentaţie

Site-uri modele ghiduri :

 http://www.hosptm.ro/files/ghiduri/cpcin/FINAL%20GHID%20PREVENIRE%20SI%20CONTROL%20SCJUT%20
2015-%2006.01.2015.pdf

 Ghidul de management al infecţiilor nosocomiale (sub coordonarea dr. Vasile Cepoi şi prof. dr. Doina
Azoicăi) . http://www.viata-medicala.ro/*articleID_7448-dArt.html

 http://pneumologie.ro/documents/GHIDINPNEUMO2014final.pdf

34
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.
 Participă şi supraveghează în calitate de
consultant la politica de antibiotico-terapie a
unităţii şi secţiilor.
 Supraveghează, din punct de vedere
epidemiologic activitatea laboratorului de
diagnostic etiologic pentru infecţiile suspecte
sau clinic evidente.
 Colaborează cu medicul laboratorului de
microbiologie pentru cunoaşterea circulaţiei
microorganismelor patogene de la nivelul
secţiilor şi compartimentelor.
35
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.
 Supraveghează şi controlează buna funcţionare a procedurilor
de sterilizare şi menţinere a sterilităţii pentru instrumentarul
şi materialele sanitare care sunt supuse sterilizării.
 Supraveghează şi controlează efectuarea decontaminării
mediului de spital prin curăţire chimică şi dezinfecţie.
 Supraveghează şi controlează activitatea blocului alimentar în
aprovizionarea, depozitarea, prepararea şi distribuirea
alimentelor, cu accent pe aspectele activităţii bucătăriei
dietetice, lactariu, biberonerie, etc.
 Supraveghează şi controlează calitatea prestaţiilor
efectuate la spălătorie.
 Supraveghează şi controlează activitatea de îndepărtare
şi neutralizare a reziduurilor cu accent faţă de reziduurile
periculoase rezultate din activitatea medicală.
36
 MEDICUL EPIDEMIOLOG S.S.C.I.N.
 Supraveghează şi controlează respectarea circuitelor funcţionale ale
unităţii, circulaţia asistaţilor şi vizitatorilor,a personalului şi după caz, a
studenţilor şi elevilor din învăţământul universitar, postuniversitar sau
postliceal.
 Supraveghează şi controlează respectarea în secţiile medicale şi paraclinice
a procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare,
diagnostic şi tratament pentru infecţiile nosocomiale.
 Răspunde prompt la informaţia primită din secţii şi demarează ancheta
epidemiologică pentru toate cazurile suspecte de infecţie nosocomiala.
 Dispune, după anunţarea prealabilă a managerului unităţii, măsurile
necesare pentru limitarea difuziunii infecţiei respectiv, organizează, după
caz, triaje epidemiologice şi investigaţii paraclinice necesare.
 Raportează şefilor ierarhici problemele depistate sau constatate în
prevenirea şi controlul infecţiilor nosocomiale, prelucrează şi difuzează
informaţiile legate de focarele de infecţii interioare investigate, prezintă
activitatea profesională specifică în faţa consiliului de conducere, a
direcţiunii şi a consiliului de administraţie. 37
 ŞEFULUI LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE

 Elaborareză procedurile pentru recoltarea, manipularea, transportul şi

păstrarea corectă a probelor biologice, care vor fi însoţite de o cererea de
analiză completată corect ( nume pacient, vârsta, secţie, salon, medic care
a recomandat, data şi ora recoltării probei, cine a recoltat).
 Elaborareză manualul de biosiguranţă al laboratorului, utilizând
recomandările din Ghidul naţional de biosiguranta pentru laboratoarele
medicale (ediţia 1/2005 sau cea mai recentă ediţie) în scopul evitării
contaminării personalului şi a mediului.
 Răspunde de identificarea corectă a microorganismelor patogene, în cazul
suspiciunii de infecţie nosocomială.
 Furnizează rezultatelor testărilor într-o formă organizată, uşor accesibilă,
în cel mai scurt timp, pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical, prin
adoptarea unor decizii care să conducă la reducerea riscului de apariţie a
unor infecţii cauzate de bacterii rezistente la antibiotice, dificil sau
imposibil de tratat.

38
 ŞEFULUI LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE

 Realizează baza de date privind rezistenţa la antibiotice,

preferabil pe suport electronic.
 Monitorizează rezultatele neobişnuite şi semnalează riscul
apariţiei unui focar de infecţie nosocomiala pe baza izolării
repetate a unor microorganisme cu acelaşi fenotip
 Raportează, în regim de urgenţă, aspectele neobişnuite
identificate prin monitorizarea izolărilor de microorganisme şi
a rezistenţei la antibiotice şi periodic, trimestrial, către SSCIN
rezultatele .
 Monitorizează impactul utilizării de antibiotice şi al politicilor
de control al infecţiilor la nivelul spitalului.

39
 ATRIBUŢIILE FARMACISTULUI

 Depozitarea şi distribuirea preparatelor farmaceutice,

utilizând practici care limitează posibilitatea transmisiei
agentului infecţios către pacienţi.
 Păstrarea evidenţei antibioticelor distribuite departamentelor
medicale.
 Înaintează către serviciul de supraveghere şi control al
infecţiilor nosocomiale rapoarte lunare despre utilizarea
antibioticelor pe secţii/ pe spital.
 Realizeazã analiza utilizãrii antibioticelor în spital prin scrierea
de rapoarte lunare ale farmaciei privind tendinţele utilizării
antibioticelor pe secţii
 Participã la scrierea protocoalelor privind prescrierea
antibioticelor pe secţii
40
 Indicatorii ANMCS care coreleazã activitatea
farmaciei cu prevenirea şi controlul IN

• utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul

farmaciei
• rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind
tendinţele utilizării antibioticelor
• studii și teste privind diferite clase de antibiotice,
accesibile personalului medical
• buletin de farmacovigilenţă privind antibacterienele,
antifungicele, antituberculoasele
• protocoale privind prescrierea antibioticelor

41
 COMPARTIMENTUL DE STERILIZARE

 afișat program transport separat pentru lenjerie şi

echipamente sterile (către secții/departamente),
 are protocoale de sterilizare instrumentar și material
moale, cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării
(curățare și spălare chimică)
 registru de sterilizare chimică,
 registru de evidenţă sterilizare
 afișate circuitele pentru instrumente şi materiale sterile
și respectiv nesterile,
 afisare periodicitatea efectuării curățeniei (podele,
mese, aer) în spațiile destinate serviciului sterilizare
 instructaj pentru persoanele care se ocupă cu curățirea
instrumentelor și echipamentelor

42
 ACTIVITATEA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICĂ A
INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

 Supravegherea epidemiologică este activitatea sistematică şi continuă de

 colectare,
 analiză,
 prelucrare,
 interpretare a datelor,
necesară pentru depistarea apariţiei de cazuri de infecţii nosocomiale şi identificarea
factorilor de risc care pot favoriza apariţia acestora.
 Populaţia supravegheată:
Reprezintă numărul total de persoane aflate la risc pentru dobândirea
unei infecţii nosocomiale, de exemplu
 pacienţii internaţi în secţiile de chirurgie,
 pacienţii internaţi în secţia de pediatrie,
 sugarii alimentaţi artificial în secţia de pediatrie, etc.

43
 ACTIVITATEA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICĂ A
INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
1. Colectarea datelor.
 Identificarea infecţiilor nosocomiale constituie sarcina permanentă a
medicilor din spitale/ambulatoriu, din sistemul sanitar de stat şi privat.
 Diagnosticul de infecţie nosocomiala se va menţiona în actele medicale cu
care lucrează medicul (ex.: foaia de observaţie clinică, fişa de consultaţie,
registrul de consultaţie, etc.).
 Înregistrarea şi declararea infecţiilor nosocomiale se face pe “Fişa cazului
de infecţie nosocomială” , de către asistenta desemnată din fiecare secţie
sau directorul de îngrijiri din unitatea sanitară respectivă.
 Responsabilitatea corectitudinii datelor înregistrate revine medicului în
îngrijirea căruia se afla pacientul.
 Fişele cazurilor de infecţii nosocomiale vor fi transmise imediat
compartimentului sau serviciului de supraveghere şi control a infecţiilor
nosocomiale.

44
 FIŞA CAZULUI DE INFECŢIE NOSOCOMIALĂ
IN SECTIA................ SPITALUL ..........................
Data completarii (zz/ll/aa): ...........................................
Bolnavul: Nume..................................... Prenume........................... Sexul...................
Data nasterii (zz/ll/aa): ..................... Varsta la data internarii ...... .........................
Data internarii (zz/ll/aa): ...................
Nr. FO ...............................................................
Diagnostic la internare
Diagnostic la 72 de ore
Salon Nr.........................................................................................................
Daca a fost mutat
se specifica salonul si data mutarii: .....................................................................................
In sectiile cu profil chirurgical:
Denumirea operatiei .....................................................................................
data interventiei (zz/ll/aa):......................................................................................................
Infectie nosocomiala:
Diagnostic clinic: .........................................................................................................
debut (zz/ll/aa): .................................................................................................................
Examene microbiologice pentru diagnosticul de infectie nosocomiala:
Data recoltarii probei
(zz/ll/aa)
Denumirea examenului efectuat
Germeni izolati
Diagnostic
Antibiograma: .........................................................................................................................
Data externarii (zz/ll/aa): ....................................
Nr. total zile spitalizare: ...........................
Starea la externare (vindecat, ameliorat, stationar, transferat, decedat):................
Diagnosticul la externare (sau deces): .................................................................................
Nr. zile de tratament pentru infectia nozocomiala: .............................................................
Factori de risc
Semnatura

45
 ACTIVITATEA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICA A INFECŢIILOR
NOSOCOMIALE- Analiza datelor

Calculul şi interpretarea indicatorilor se face săptămânal de către SSCIN .

 Incidenţa infecţiilor nosocomiale reprezintă numărul de cazuri noi de
infecţii într-o săptămână, raportate la populaţia asistată în acelaşi interval
de timp.
Nr cazuri noi într-o săptămână/nr. Pacienţi în aceeaşi săptămână
Nr cazuri noi într-o lună/pacienţi externaţi în luna respectivă
 Pentru intervale de timp lunare, trimestriale sau anuale, în unităţile
sanitare cu pături, se va utiliza ca numitor populaţia de pacienţi externaţi.

 Prevalenţa la un moment dat reprezintă numărul de cazuri de infecţii

nosocomiale existente în evoluţie la un moment dat (o zi, o săptămână,
etc.) într-o populaţie analizată.
Număr cazuri existente în evoluţie (vechi şi noi)/ nr pacienţi

46
 ACTIVITATEA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICA A INFECŢIILOR
NOSOCOMIALE

4. Diseminarea datelor.
Datele interpretate sunt diseminate către:
 Secţii, pentru informare şi completarea măsurilor - Raport lunar
sau la nevoie.
 Consiliul de administratie- Raport lunar sau la nevoie( care să
permită ca prin analiza sa sã ia decizii în legătura directă cu
asigurarea calităţii activităţilor medicale şi conexe.).
 Direcţia de Sănătate Publică - întocmirea Raportului statistic
trimestrial.

47
PRECAUŢIUNI UNIVERSALE (PU) - Ord.MS nr.916/2006

• SCOPUL aplicării PU: prevenirea transmiterii infecţiilor cu cale

de transmitere sanguină, la locul de muncă al personalului.

• REGULI de bază în aplicarea Precauţiunilor Universale:

1. Consideră toţi pacienţii potenţial infectaţi HIV, HBV, HCV sau
cu alţi agenţi microbieni cu cale de transmitere sanguină.
2. Consideră că sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt
contaminate cu HIV, HBV, HCV.
3. Consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală
sunt contaminate după utilizare.

48
 APLICAREA PRECAUŢIUNILOR UNIVERSALE ACOPERĂ
3 MARI ARII DE ACŢIUNE

 Aria 1.
Utilizarea echipamentului de protectie adecvat, complet,
corect.
 Aria 2.
Spălarea corectă a mâinilor şi tegumentelor
 Aria 3.
Prevenirea accidentelor şi a altor tipuri de expunere
profesională

49
METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL AL ACCIDENTELOR CU EXPUNERE LA
PRODUSE BIOLOGICE LA PERSONALUL CARE LUCREAZĂ ÎN DOMENIUL SANITAR
Ord.MS nr.916/2006 ANEXA 5

Scop
Reducerea riscului de infecţie post-expunere la sânge şi produse biologice pentru personalul care
lucrează în sistemul sanitar.
Tip de supraveghere:
Modul de colectare a datelor: pasiv

Instrumente de colectare a datelor:

- Fişa de supraveghere tip
- Fişa privind datele despre spital
- Fişa clinică de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecţie HIV.
Definiţii:
- Persoana care lucrează în sistemul sanitar: orice persoană (angajat, student, voluntar) ale cărei
activităţi implică contactul cu pacienţi, sânge sau alte produse biologice provenite de la pacienţi, în
cabinete, secţii, compartimente sau laboratoare.
- Expunere cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC, care necesită profilaxie post-expunere profesională
(PPEP):
- Caz de expunere profesională: orice persoană care lucrează în sistemul sanitar şi care a suferit o
expunere accidentală cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC prin contact cu sânge sau produse
biologice considerate cu risc de infecţie.

50
 MODELUL APROBAT PENTRU FIŞA CLINICĂ DE ÎNREGISTRARE A
EXPUNERII PROFESIONALE CU RISC DE INFECŢIE HIV.
Spitalul de Boli Infecţioase care a asigurat PPE: ........................
Medicul specialist care a asigurat PPE: ..................................
1. Persoană expusă
Numele ..... Prenumele ...; vârsta ....... ani; CNP: ..................... LOCUL DE MUNCĂ .....Locul accidentului .......................
PROFESIA .................... VECHIMEA ............ ani
Data expunerii : ZZ LL AA ora
Localizarea anatomică a expunerii:
Tipul expunerii: |_| Transcutan; |_| Mucoase; |_| Cutan
Produsul biologic încriminat: |_| sânge
|_| alte umori ..................
|_| produse biologice conţinând sânge vizibil:
___________________________________________________
| Testări la: | Data | HIV | AgHBs | AcHBS | AcHCV |
|_____________|______|______|_______|_______|_______|
| momentul 0 | | | | | |
CONSILIERE PRE-TESTARE (data): ; CONSILIERE POST-TESTARE (data): PROFILAXIE ANTIRETROVIRALĂ:
Data iniţierii: ......./......../...... ora ..........
Schema şi dozele:
Durata: ..................................................................
Reacţii adverse apărute şi rezolvarea lor:
Profilaxie Antihepatită B:
|_| Imunoglobuline specifice: DA/NU DATA:
|_| Vaccin antihepatită B DA/NU DATA:
Alte tratamente: .........................................................
Status final HIV: ............... HBV: ................. HCV: ............
2. Pacient (SURSA POTENŢIALĂ DE INFECŢIE)
NUMELE ............. PRENUMELE ................. FO ......................
TEST HIV: ...../data: ....; AgHBs: ..../data: .... AcHCV: ..../data: ....
Încărcătura virală HIV: Rezistenţa virală:
Tratamente ARV anterioare:
Data iniţierii TARV actuale: ...............
Limfocite CD4: ............./data: ............. Stadiul clinico-imunologic: ......................
51
 Ordin nr. 219 din 1 aprilie 2002, pentru aprobarea Normelor tehnice privind
gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a Metodologiei de
culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din
activităţile medicale
Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 386 din 6 iunie 2002

ARTICOLUL 2.
(1) Prezentele norme tehnice se aplică de către toate unităţile în care se desfăşoară
activităţi medicale în urma cărora sunt produse deşeuri, indiferent de formă de
organizare.

(2) Producătorul de deşeuri este răspunzător pentru îndepărtarea şi eliminarea

deşeurilor rezultate din activitatea sa.

(3) Unităţile sanitare elaborează şi aplică cu prioritate programe, strategii de

management şi proceduri medicale care să prevină producerea de deşeuri
periculoase sau să reducă pe cât posibil cantităţile produse.

(4) Unităţile sanitare elaborează şi aplică planul propriu de gestionare a deşeurilor

rezultate din activităţile medicale, în concordanţă cu regulamentele interne şi cu
codurile de procedura, pe baza reglementărilor în vigoare.

52
 Ordin nr. 219 din 1 aprilie 2002, pentru aprobarea Normelor tehnice
privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a
Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date

Producătorii de deşeuri au următoarele obligaţii:

a) să diminueze cantităţile de deşeuri ce urmează să fie eliminate, încă din etapa de producere, prin
toate mijloacele disponibile;
b) să promoveze reutilizarea şi reciclarea acelor categorii de deşeuri care se pretează la aceste
operaţiuni;
c) să separe la locul de producere deşeurile periculoase de cele nepericuloase.

ARTICOLUL 6.
Prin prezentul ordin sunt definiţi următorii termeni:
a) deşeurile rezultate din activităţi medicale - toate deşeurile, periculoase sau nepericuloase, care se
produc în unităţile sanitare;
b) deşeurile nepericuloase - deşeurile a căror compoziţie este asemănătoare cu cea a deşeurilor
menajere şi care nu prezintă risc major pentru sănătatea umană şi pentru mediu;
c) deşeurile periculoase - deşeurile rezultate din activităţi medicale, care constituie un risc real
pentru sănătatea umană şi pentru mediu şi care sunt generate în unitatea sanitară în cursul
activităţilor de diagnostic, tratament, supraveghere, prevenirea bolilor şi recuperare medicală,
inclusiv de cercetare medicală şi producere, testare, depozitare şi distribuţie a medicamentelor şi
produselor biologice;

53
Normele tehnice privind gestionarea deşeurilor
rezultate din activităţile medicale
Art. 6 - continuare
d) deşeurile anatomo-patologice şi părţi anatomice - în această categorie se
includ şi animalele de laborator utilizate în activitatea de diagnostic şi
cercetare;
e) deşeurile infecţioase - deşeurile lichide şi solide care conţin sau sunt
contaminate cu sânge ori cu alte fluide biologice, precum şi materialele care
conţin sau au venit în contact cu virusuri, bacterii, paraziţi şi/sau toxinele
microorganismelor;
f) deşeurile chimice şi farmaceutice - substanţele chimice solide, lichide sau
gazoase, care pot fi toxice, corosive ori inflamabile; medicamentele expirate
g) deşeurile intepatoare-taietoare - deşeurile care pot produce leziuni
mecanice prin înţepare sau tăiere;
h) deşeurile radioactive - deşeurile solide, lichide şi gazoase rezultate din
activităţile nucleare medicale, de diagnostic şi tratament, care conţin
materiale radioactive;
54
 CAPITOLUL V - AMBALAREA DEŞEURILOR

Ambalajul în care se face colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile

periculoase rezultate din activitatea medicală este de unică folosinţă şi se
elimină o dată cu conţinutul.

ARTICOLUL 11
Codurile de culori ale ambalajelor în care se colectează deşeurile din unităţile
sanitare sunt:
a) galben - pentru deşeurile periculoase (infecţioase, taietoare-intepatoare,
chimice şi farmaceutice);
b) negru - pentru deşeurile nepericuloase (deşeurile asimilabile celor
menajere).

ARTICOLUL 13.
Pentru deşeurile infecţioase care nu sunt taietoare-intepatoare se folosesc cutii
din carton prevăzute în interior cu saci din polietilena sau saci din polietilenă
galbeni ori marcaţi cu galben. Atât cutiile prevăzute în interior cu saci din
polietilena, cât şi sacii sunt marcaţi cu pictograma "Pericol biologic".

55
CAPITOLUL VI - Depozitarea temporară

 Durata depozitării temporare va fi cât mai scurtă posibil, iar condiţiile de

depozitare vor respecta normele de igienă în vigoare.
 Pentru deşeurile periculoase durata depozitării temporare nu trebuie să
depăşească 72 de ore, din care 48 de ore în incinta unităţii şi 24 de ore
pentru transport şi eliminare finală.

 ARTICOLUL 27
- Spaţiul de depozitare temporară trebuie să existe în fiecare unitate
sanitară.
- Unităţile sanitare care nu au fost prevăzute în proiect cu spaţii pentru
depozitare temporară le vor construi sau le vor amenaja ulterior.

56
ARTICOLUL 28.
Spaţiul de depozitare temporară trebuie să aibă două
compartimente:
a) un compartiment pentru deşeurile periculoase, prevăzut cu dispozitiv
de închidere care să permită numai accesul persoanelor autorizate;
b) un compartiment pentru deşeurile asimilabile celor menajere,
amenajat conform normelor de igienă în vigoare privind mediul de viaţă
al populaţiei.

ARTICOLUL 30.
Deşeurile asimilabile celor menajere se depozitează şi se evacuează
conform prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 78/2000
privind regimul deşeurilor, aprobată şi modificată prin Legea nr.
426/2001, şi ale Ordinului ministrului sănătăţii nr. 536/1997 pentru
aprobarea Normelor de igienă şi a recomandărilor privind mediul de viaţă
al populaţiei.
57
 CAPITOLUL IX - EVIDENŢA CANTITĂŢILOR DE DEŞEURI
PRODUSE DE UNITATEA SANITARĂ

ARTICOLUL 43
Fiecare producător este obligat să cunoască cantităţile de deşeuri
produse.

ARTICOLUL 44 - conform Anexei nr. 2

Pentru cunoaşterea cantităţilor de deşeuri produse în unitatea sanitară
se aplică :
 Investigaţia -sondaj pentru culegerea periodică a datelor
 Calcularea cantităţilor medii lunare de deşeuri

58
 ANEXA Nr. 2
Metodologie din 1 aprilie 2002 de culegere a datelor pentru baza naţională
de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale;
Ministerul Sănătăţii
Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 386 din 6 iunie 2002

Culegerea datelor referitoare la deşeurile rezultate din

activităţile medicale se va face prin metoda investigatiei-
sondaj şi este necesară pentru completarea bazei naţionale
de date privind deşeurile şi pentru evidenţa gestiunii
deşeurilor conform Hotărârii Guvernului nr. 155/1999.

Deşeurile radioactive sunt gestionate în România conform

Normelor de securitate nucleară; regimul de lucru cu surse
radioactive.

59
 RAPORTUL INVESTIGAŢIEI-SONDAJ
Conţine următoarele:
 componenţa echipei de investigaţie şi responsabilităţile
concrete;
 perioada efectuării investigatiei-sondaj;
 datele privind cantităţile de deşeuri (pe categorii) totale şi
medii, rezultate în urma investigatiei-sondaj;
 se anexează toate formularele completate cu datele brute,
conform anexei nr. 4, pentru fiecare secţie, compartiment,
laborator;
 se anexează tabelele centralizatoare 1 şi 2;
 observaţii, comentarii şi recomandări ale coordonatorului
echipei de investigaţie către conducerea unităţii sanitare.

60
 MODEL RAPORT INVESTIGAŢIE SONDAJ
ANEXA NR.5

1. Unitatea sanitară (denumirea completa, localitatea, judeţul)

2. Numărul total de paturi ..................................................
3. Numărul mediu de paturi ocupate la data investigatiei-sondaj .............
4. Specificaţi dacă se folosesc ambalaje corespunzătoare pentru fiecare tip de deşeuri, conform normelor tehnice. Răspundeţi cu
DA sau NU în dreptul fiecărei situaţii menţionate la lit. a)-d):
a) sac galben pentru deşeuri infecţioase ; b) cutie din carton, prevăzută în interior cu sac din plastic, pentru deşeuri infecţioase
c) cutie din material rezistent la acţiuni mecanice, cu închidere temporară şi definitivă, pentru deşeuri intepatoare-taietoare
d) sac negru pentru deşeuri asimilabile celor menajere
5. Descrieţi cum se face transportul deşeurilor în interiorul unităţii până la spaţiul de depozitare temporară (manual sau cu
căruciorul, cu liftul sau pe scări etc.) .
6. Se folosesc containere mobile cu pereţi rigizi în spaţiul de depozitare temporară? Răspundeţi cu DA sau NU
7. Descrieţi spaţiile de depozitare temporară ...........................................................
8. Materialele şi tehnicile de dezinfecţie folosite pentru containerele mobile ..................
9. Modul de eliminare finală a deşeurilor periculoase. Răspundeţi cu DA sau NU în dreptul fiecărei situaţii menţionate la lit. a)-e):
a) ardere în crematoriul spitalului ........................................;
b) ardere în aer liber sau în instalaţii improvizate .......................;
c) ardere în crematoriul altei unităţi sanitare ............................;
d) depozitare în depozitul municipal a deşeurilor trimise fără aplicarea tratamentelor de neutralizare ....
e) depozitare în depozitul municipal a deşeurilor trimise după aplicarea tratamentelor de neutralizare ...
f) incinerator .............................................................;
g) depozitul pentru deşeuri periculoase ....................................;
10. Numărul de cazuri noi de boală diagnosticate la personalul unităţii într-un an:
a) hepatita A .; c) hepatita non A non B .; b) hepatita B ..............; d) plăgi tăiate/înţepate ............ .
11. Numărul mediu de angajaţi în anul respectiv
Numele (scris lizibil) şi semnătura coordonatorului echipei de investigaţie 61
2. Echivalenţa definiţiilor utilizate pentru categoriile de deşeuri cu
denumirile din Catalogul European al Deşeurilor
Denumirile categoriilor de deşeuri definite mai sus sunt corespondente cu
următoarele denumiri din Catalogul European al Deşeurilor cuprins în
Hotărârea Guvernului nr. 155/1999:
2.1. deşeurile nepericuloase corespund codului 18 01 04 şi sunt deşeuri ale
căror colectare şi eliminare nu fac obiectul unor măsuri speciale privind
prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, lenjerie, aparate ghipsate,
scutece);
2.2. deşeurile anatomo-patologice corespund codului 18 01 02 - fragmente
din organe şi organe umane, incluzând recipiente pentru sânge şi sânge
conservat;
2.3. deşeuri infecţioase corespund codului 18 01 03 - alte deşeuri ale căror
colectare şi eliminare fac obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea
infecţiilor (de exemplu: seringi folosite);
2.4. deşeurile intepatoare-taietoare corespund codului 18 01 01 - obiecte
ascuţite (de exemplu: ace folosite);
2.5. deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 18 01 05 - substanţe
chimice şi medicamente expirate.

62
 Model de Tabel de raportare lunarã
Deşeuri cod 18.01.01.

Numele si numarul de telefon al coordonatorului de protectie a sanatatii in relatia cu mediul ……………………………………………

Codul deseului 18.01.01 deseuri intepatoare taietoare luna IANUARIE 2013

Numarul total de paturi
Numarul total de paturi ocupate / luna

Ziua Cantitatea Tipul Stocarea temporara Tratarea Transportul Eliminarea Ramasa

(Kg ) recipientului in stoc
de colectare Cantitatea Tipul Cantitatea Modul Scopul Operatorul Mijlocul Destinatia Operatorul economic Cantitatea Cantitatea Operatorul
economic DO economic
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
RP RP E AS I

04 RP RP ------ E AS I ------ --------

07 RP RP ------ E AS I ------ --------
09 RP RP ------ E AS I ------ --------
11 RP RP ------ E AS I ------ --------
14 RP RP ------ E AS I ------ --------
16 RP RP ------ E AS I ------ --------
18 RP RP ------ E AS I ------ --------
21 RP RP ------ E AS I ------ --------
23 RP RP ------ E AS I ------ --------
25 RP RP ------ E AS I ------ --------
28 RP RP ------ E AS I ------ --------
30 RP RP ------ E AS I ------ --------
RP RP ------ E AS I ------ --------
RP RP ------ E AS I ------ --------
Total
luna :

DATA SI NUMELE PERSOANEI CARE A COMPLETAT FISA :

DATA NUMELE SI PRENUMELE

63
 Model de Tabel de raportare lunarã
Deşeuri cod 18.01.03.

Numele si numarul de telefon al coordonatorului de protectie a sanatatii in relatia cu mediul ……………………………………………

Codul deseului 18.01.03* deseuri infectioase luna IANUARIE 2013

Numarul total de paturi …..
Numarul total de paturi ocupate / luna 171

Ziua Cantitatea Tipul Stocarea temporara Tratarea Transportul Eliminarea Ramasa

(Kg ) recipientului in stoc
de colectare Cantitatea Tipul Cantitatea Modul Scopul Operatorul Mijlocul Destinatia Operatorul economic Cantitatea Cantitatea Operatorul
economic DO economic
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CCS CCS E AS I

04 CCS CCS E AS I ----------

07 CCS CCS E AS I ----------
09 CCS CCS E AS I ----------
11 CCS CCS E AS I ----------
14 CCS CCS E AS I ----------
16 CCS CCS E AS I ----------
18 CCS CCS E AS I ----------
21 CCS CCS E AS I ----------
23 CCS CCS E AS I ----------
25 CCS CCS E AS I ----------
28 CCS CCS E AS I ----------
30 CCS CCS E AS I ----------
CCS CCS E AS I ----------
CCS CCS E AS I ----------
Total
luna :

DATA SI NUMELE PERSOANEI CARE A COMPLETAT FISA :

DATA NUMELE SI PRENUMELE

64
 Model de Tabel de raportare lunarã
Deşeuri cod 18.01.04.

Numele si numarul de telefon al coordonatorului de protectie a sanatatii in relatia cu mediul ……………………………………………

Codul deseului 18.01.04 deseuri menajere luna IANUARIE 2013

Numarul total de paturi
Numarul total de paturi ocupate / luna
Ziua Cantitatea Tipul Stocarea temporara Tratarea Transportul Eliminarea Ramasa
(Kg ) recipientului in stoc
de colectare Cantitatea Tipul Cantitatea Modul Scopul Operatorul Mijlocul Destinatia Operatorul economic Cantitatea Cantitatea Operatorul
economic DO economic
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 SN SN ----- E AS ---------
7 SN SN ----- E AS ---------
9 SN SN ----- E AS ---------
11 SN SN ----- E AS ---------
14 SN SN ----- E AS ---------
16 SN SN ----- E AS ---------
18 SN SN ----- E AS ---------
21 SN SN ----- E AS ---------
23 SN SN ----- E AS ---------
25 SN SN ----- E AS ---------
28 SN SN ----- E AS ---------
30 SN SN ----- E AS ---------
SN SN ----- E AS ---------
SN SN ----- E AS ---------
SN SN ----- E AS ---------
Total SN SN ----- AS ---------
luna :

DATA SI NUMELE PERSOANEI CARE A COMPLETAT FISA :

DATA NUMELE SI PRENUMELE

65
 Tabel pentru raportarea lunară a datelor privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale anul .......... trimestrul ........ luna ......
(conform anexei nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 856/2002)
1. Date de identificare: Unitatea sanitară (denumire şi adresă) ..................................................
Persoana responsabilă (Nume şi date de contact) ......................................... telefon ....................... fax: .................... e-mail: ......................
2. Numărul total de paturi ............... Numărul total de paturi ocupate/lună ........

Colectare/Tratare/Transport

Colectarea Tratarea Transportul Eliminarea Rămas în stoc

Cantitate
Nr Codul a Operatorul Operatorul Cantitatea Cantitatea Operatorul Tipul
. deşeului generată Tipul colectării Cantitatea Modul Scopul economic Mijlocul Destinaţia economic DO I economic Cantitatea stocării
18 01 01
1 (18 01 03*)
18 01 02
2 (18 01 03*)

3 18 01 03*

4 18 01 04

5 18 01 06*

6 18 01 07

7 18 01 08*

8 18 01 09

9 18 01 10*

Data Numele persoanei responsabile

66
 ANEXA Nr. 6 - FORMULAR
DE IDENTIFICARE PENTRU TRANSPORT ŞI ELIMINARE FINALĂ
1. Datele de identificare a unităţii producătoare de deşeuri periculoase ................... ...........
(denumirea completă şi adresa)

2. Datele de identificare a agentului economic prestator de servicii de transport, conform contractului

(denumirea completă, adresa, numărul de înmatriculare la registrul comerţului)

3. Datele de identificare a agentului economic prestator de servicii de eliminare finală, conform contractului .
(denumirea completă, adresa, numărul de înmatriculare la registrul comerţului)

4. Cantitatea de deşeuri periculoase trimisă, transportată şi eliminată (kg)

5. Data şi ora predării pentru transport .
6. Numele (scris lizibil) şi semnătura persoanei care a predat deşeurile periculoase pentru transport .
7. Numele (scris lizibil) şi semnătura persoanei care a primit deşeurile periculoase pentru transport
8. Data şi ora predării pentru eliminarea finală ............................
9. Numele (scris lizibil) şi semnătura persoanei care a predat deşeurile periculoase spre eliminare
10. Numele (scris lizibil) şi semnătura persoanei care a primit deşeurile periculoase spre eliminare
11. Data şi ora eliminării finale ...........................................
12. Procedura de eliminare finală utilizată .................................
13. Numele (scris lizibil) şi semnătura persoanei responsabile din partea agentului economic care efectuează eliminarea
deşeurilor periculoase .
NOTĂ: se completează în 3 exemplare
Exemplarul 1, semnat de producător şi transportator, rămâne la producător.
Exemplarul 2, semnat de producător, transportator şi de agentul economic care asigură eliminarea finală, rămâne la agentul
economic.

67
 PRINCIPALELE ATRIBUŢII ALE STRUCTURII DE MANAGEMENT A
CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE
Ordinul Nr.975 din 01.10.2012; Privind organizarea structurii de management al calităţii serviciilor medicale în cadrul unităţilor sanitare cu paturi
din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei publice locale ACT EMIS DE: Ministerul Sanatatii ; ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL
OFICIAL NR. 689 din 05 octombrie 2012

Structura de management al calităţii serviciilor medicale desfăşoară în principal

următoarele activităţi:
 participa la elaborarea procedurilor;
 coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor
oferite în cadrul unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei
secţii, laborator etc. şi a standardelor de calitate;
 colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a
sistemului de management al calităţii;
 asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de
management al calităţii cu cerinţele specifice;
 coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune
managerului acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun.

68
 CONCLUZII:
Pentru bună desfãşurare a activitãţilor specifice angajaţii din
SMCSM trebuie sã verifice dacã:

 unitatea sanitarã are înfiinţat SSCIN prin decizia Comitetului Director

conform legislaţiei în vigoare ( cu personal angajat );
 în structura bugetului unităţii se regãsesc distinct fondurile necesare
îndeplinirii activităţilor pentru prevenirea şi controlul IN
 în fişele de post ale tuturor angajaţilor sunt prevãzute conform legii
atribuţii privind prevenirea IN
 S.S.C.I.N. întocmeşte corect toate documentele prevãzute în legislaţia
specificã şi cã efectueazã în mod activ supravegherea epidemiologicã
a IN din unitatea medicalã
 S.S.C.I.N. raporteazã corect, pe formularele/ tabelele standardizate şi
la intervalele de timp prevãzute de lege ceea ce este necesar pentru
prevenirea şi controlul IN
69
 PENTRU BUNĂ DESFÃŞURARE A ACTIVITÃŢILOR SPECIFICE
ANGAJAŢII DIN SMCSM TREBUIE SÃ:

 participe activ alãturi de S.S.C.I.N. la elaborarea/revizuirea de instrucţiuni

scrise: (protocoale, proceduri, tehnici) necesare pentru adoptarea de cãtre
personalul spitalului de atitudini corecte de prevenire a IN.
 participe activ alãturi de S.S.C.I.N. la elaborarea de proceduri, astfel încât
sã asigure implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de
management al calităţii prevenirii şi controlului IN în conformitate cu
cerinţele legale specifice.
 participe alãturi de S.S.C.I.N. la elaborarea planului de instruire a noilor
angajaţi şi reinstruirea periodică a personalului existent în vederea însuşirii
şi/sau reîmprospătării cunoştinţelor necesare prevenirii şi combaterii IN.
 coordoneze toate activităţile de analiză a neconformităţilor constatate faţã
de legislaţia specificã şi propune managerului acţiuni de îmbunătăţire sau
corective care se impun.

70
Va multumesc pentru atentie!

71