Curs Perfecţionare pentru Personalul din Structura de Management

a Calităţii Serviciilor Medicale

Metodologia și instrumentele
Lean Six Sigma

Dr. Carmen Angheluță

Dr. Georgeta Popovici
 Planul cursului

• Introducere în Lean Six Sigma (LSS)

• Ciclul DMAIC

• Explicitarea fazelor de Definire, Măsurare, Analiză,

Implementare, Control

• Instrumente specifice fiecărei faze din ciclul DMAIC

 Obiective pedagogice

La finalul cursului trebuie să:

1. Descoperiți o nouă mentalitate privind îmbunătățirea calității si eficienței
activităților utilizând metode simple cu eficiență demonstrată

2. Înțelegeți cum se aplică metodologia LEAN SIX SIGMA pentru

îmbunătățirea proceselor pe parcursul ciclului DMAIC :

– Definire (Define)

– Măsurare (Measure)

– Analiză (Analyze)

– Îmbunătățire (Improve)

– Control (Control)
 Îmbunătățirea calității

Obținerea de rezultate mai bune ale îngrijirilor medicale

(la nivel de pacient) prin schimbarea comportamentului
organizației, utilizând strategii și metode de schimbare
1. Cerințe ale unor programe externe
2. Cerințe ale unui program intern
Strategia proprie a spitalului – combinație
– Obiective organizaționale
– Obiective pe secții
– Obiective individuale
 Structura de management al calității serviciilor
medicale (SMCSM) Ordin MS 975/2012

• Responsabilități multiple de organizare, monitorizare și control

al sistemului de management al calității, planului anual de
îmbunătățire a calității, implementarea acestuia, analize și
propuneri de îmbunătățire, etc
• Responsabilități de coordonare și implementare a programului
de acreditare a tuturor serviciilor oferite de spital
• Colaborează cu structurile spitalului în vederea îndeplinirii
responsabilităților comune
• Alte acte normative specifice menționeaza atribuțiile în
domeniul calității: managerului spitalului, comitetului director,
consiliului medical, sefilor de secție, directorului de ingrijiri,
asistentelor șefe, personalului specializat
 Spital – probleme de flux al pacientului
• Aglomerarea/ stagnarea pacienților în UPU
• Refuz ambulanțe / trimise la alt spital
• Pacienți care se prezintă la urgență și nu sunt consultați la timp
• Întârzieri în operații, anulări operații, ciclu prea lung de pregătire SO
• Întârzieri la examene de laborator, imagistică, timp prea lung de
primire a rezultatelor, imposibilitatea efectuării unor analize,
explorări
• Pregătirea unui pat liber
• Externarea
• Furnizarea hranei
• Durata medie de spitalizare
• Scăderea satisfacției personalului și pacienților

• PIERDERI FINANCIARE, SCĂDEREA CALITĂȚII

 Ce este un “Proces”

Intrari (« X »)

Un element declansator
(cererea unui client)

Iesiri(« Y ») Client(i)
Proces (Cum?)

Activitatea 1 Activitatea n Produs/ Serviciu

Cereri
Materiale
Masura

Metoda

 Termen
 Cost
 Calitate
Intrari(« X »)
 Lean Six Sigma

• Ce e mai bine pentru pacient?

• Ce e mai bine pentru spital?

Lean Six Sigma

Calitate și eficiență - eliminarea erorilor și a

ineficiențelor

• Kaplan: “când ai gasit și eliminat defectele și

risipa, calitatea și siguranța sunt îmbunătățite”
 LEAN SIX SIGMA ?
Abordare, metoda si trusa cu « instrumente » care vizează reducerea
timpilor de așteptare și a costurilor odată cu creșterea calității livrate de un
proces!

1. Asocierea a două metode puse la punct în industrie

2. Principii de acțiune coerente :

1. Clientul (Pacientul) este punctul de plecare.
2. Rezolvarea problemelor urmează ciclul D-M-A-I-C
3. «Cunoscătorii» din proces sunt implicați pe tot parcursul proiectului în
rezolvarea problemelor
4. Lucrul în echipă pentru a confrunta puncte de vedere, a profita de sinergie și
pentru a induce schimbările pe tot parcursul proiectului
5. Focalizare pe cauzele principale ale problemelor (Pareto)
6. «Faceți datele să vorbească »

3. Obiective comune : satisfacția pacientului și garantarea rentabilității organizației

4. «Truse cu instrumente» complementare

 Complementaritatea LEAN si SIX SIGMA (1/3)
Lean Six Sigma

Reducerea timpilor de asteptare

si a costurilor

P A

A S G
Etapa 1 Etape 2 Etape 3 Etapa 4 Etapa 5

10 min 15 min 25 min 10 min 5 min

1J 1J
3J 1J 3J

Valoare adaugata A Asteptari

Fara Valoare adaugata S Stocuri

G Risipe
 Complementaritatea LEAN si SIX SIGMA (2/3)
Lean Six Sigma

Reducerea timpilor de asteptare Reducerea variatiei calitatii

si a costurilor
Medie Limita
Limita Inferioara
Superioara
a Specificatiilor
F C (LIS)
aSpecificatiilor
(LSS)

A S G


Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5

10 min 15 min 25 min 10 min 5 min

1J 1J
3J 1J 3J

Valeur Ajoutée A Attentes

Sans Valeur Ajoutée S Stocks

G Gaspillages Zone de
Satisfatie a clientului
 Complementaritatea LEAN si SIX SIGMA (3/3)

Lean + Six Sigma = O metoda eficace

Ciclul Limita acceptata= 15 zile

A B C D E F
Defecte = 30% (1 )


Ciclul

A B C D E F
Fluidizare, Reducerea Timpilor de asteptare
si minimizarea costurilor
Defecte= 5% (2 )
LEAN

Ciclul

A C F
Reducerea variatiei calitatii

 6  Defecte = 0,0005% (6 )
 Ce este Lean?

• Metodă promovată în 1950 la Toyota

• Se concentrează pe eliminarea risipei
• Subliniază valoarea adaugată a operațiunilor
• Este o metodă de reducere a complexității și
îmbunătățire a fluxului activităților
De ce ne interesează variația
unui produs

Y= f(X , X2, X3, …)

1

= + + + + +…
 De ce performanța Six Sigma?

De ce 99% nu e suficient?
Exemple 99% Bun 99.99966% Bun
(3.8 Sigma) (6 Sigma)
Apa potabila nesigura pe zi 14.4 min 0.3 sec

Caderi de curent pe luna (30 zile) 7.2 ore 8.8 sec

Turbulente severe la 6 ore zbor 3.6 min 0.1 sec

Impuritati intr-un kg de materie prima 10 gr 0.0034 gr

Pierderi la $1,000,000/ afacere $10,000 $3.40

Zile om pierdute la 10,000 angajati 100 om zile 480 min

 D M A I C : ciclul virtuos al îmbunătățirii continue

Definire 1. Importanta proiectului de imbunatatire din punct de vedere al organizatiei si

al clientului final : impactul economic, nivelul necesar de calitate…
(Define) 2. Componentele proiectului: granite, obiective, echipe…

Masurare 1. Performantele procesului. Datele vorbesc.

(Measure)

1. Valoarea adaugata pentru client si risipele.

Analiza 2. Factorii cheie (“X” critici) carea au cea mai mare
influenta in derularea procesului.
(Analyze) 3. Cauzele principale ale disfunctionalitatilor.

1. Punerea in practica a actiunilor de

Cerinte initiale: Imbunatatire
• Selectarea proiectelor in
functie de importanta lor
• Sponsorul proiectului la
un nivel ierarhic superior
• Sedinte de proiect cu
regularitate
imbunatatire pentru a trata cauzele principale
ale disfunctionalitatilor
(Improve) 2. Si Fluidizarea procesului.
1. Standardizarea solutiilor.
Control Documentarea procesului.
(Control) 2. Mentinerea performantelor si
asigurarea imbunatatirii continue.
Ciclul DMAIC

I. Definire

II. Măsurare

III. Analiză

IV. Îmbunătățire

V. Control
 Etapa I - Definire

• Diagrama proiectului
• SIPOC
• Vocea clientului
• Harta (maparea) procesului – fluxul
activităților
 I. Definire
Diagrama proiectului
• Este un contract între conducere şi echipa de proiect
privind ceea ce se aşteaptă să se obţină

• Clarifică ce se aşteaptă de la echipă

• Menţine echipa de proiect concentrată pe problemă

• Menţine echipa de proiect la curent cu priorităţile

organizatorice
 I. Definire
Elementele unei diagrame de proiect
• Descrierea proiectului
• Scop
• Obiective si măsurători (indicatori)
• Rezultate aşteptate
• Membrii echipei
• Suportul necesar
• Analiza de risc
• Beneficiul aşteptat pentru client
• Program
 I. Definire
Vocea clientului
• Una din tehnicile de cercetare a pieţei care are ca
rezultat un set detaliat de dorinţe şi nevoi, organizate
structurat în funcţie de ordinea priorităţilor

• Clienții ne verifică în termeni de

– Quality
– Cost
– Delivery
Modele de colectare a Vocii Clientului

1 – Sistemul corectiv – informaţiile vin fie că acţionezi, fie ca nu –

prin Reclamaţii, Comunicare cu partea de Suport Tehnic sau Serviciul
Clienţi, Cereri, Plati contestate, Comentarii pe pagina de internet, etc.)

2 – Sistemul preventiv – trebuie sa depui efort pentru a obţine

informaţii de la client - Interviuri, Focus groups, Cercetare de piaţă,
Chestionare, Discuţii si observări directe, Monitorizarea pieţei, Benchmark,
etc.)
 Vocea Clientului

• Nevoile clienţilor sunt recepţionate şi trebuie

organizate.
• Marea masa de informaţii – notiţe, documente,
cercetări de piaţă, alte relaţii venite de la clienţi –
trebuie triate şi extrase într-un centralizator care
exprimă nevoile cheie ale clienţilor.
• Procesul de organizare a datelor primite începe prin
gruparea ideilor pe categorii şi ajuta la a identifica
informaţiile redundante
Finalizare etapa DEFINIRE

• Sesiunea de închidere a fazei de definire se va face cu toate părţile

implicate in proiect şi va fi condusa de către managerul proiectului.
• Se verifică dacă:
– Problema este clar definită
– Există date care să susţină proiectul potenţial
– Obiectivul proiectului este clar şi realist
– A fost estimat beneficiul proiectului în bani
– Procesul luat în considerare este înţeles (SIPOC)
– Clienţii procesului sunt clar identificaţi
– Sunt bine înţelese nevoile clienţilor
– Scopul proiectului este clar
– Sunt identificate toate părţile interesate şi planul de comunicare între ele
 Etapa II - Măsurare

• Harta procesului - ARIS

• Colectarea datelor – Tipuri de date, eșantioane

plan, indicatori
 II. Măsurare
Harta procesului

• fluxurile de bază ale unui proces

• spaghetti chart

• simboluri de bază
 Fluxurile de bază ale unui proces

Cele trei fluxuri de bază ale unui proces sunt:

•Fluxul Informaţional – Information Flow, reprezentat grafic

prin Process Map

•Fluxul Materialelor – Material Flow, reprezentat grafic prin

Spaghetti Chart

•Fluxul Uman - People Flow, reprezentat grafic prin Spaghetti

Chart
 Exemple simboluri de bază - Platforma ARIS
Este utilizat ca punct de plecare/încheiere într-o diagramă (având în
interior cuvântul “START”), fiind forma de iniţiere a unui proces sau a
START / STOP unei activităţi. De asemenea, poate fi folosit ca punct de terminare (având
în interior cuvântul “STOP”), fiind forma de finalizare (oprire) a unui
proces sau activităţi.

Evenimentele sunt acțiuni declanșatoare de funcții.

EVENIMENT Un proces acționat pe baza evenimentelor arata in mod clar o succesiune
cronologica a secvențelor.

ACTIVITATE/ Este simbolul cel mai utilizat şi de fapt cu el reprezintă atât o acţiune
FUNCTIE întreprinsă în cadrul unui proces (uneori chiar o operaţie sau o manevră,
nerecomandat) cât şi activităţi complexe.

Simbolurile sunt utilizate pentru reprezentarea unui punct de decizie.

CONECTORI Textul înscris reprezintă condiţia care determină decizia. În orice decizie
trebuie tratat modul de continuare a fluxului în cel puţin cele două situaţii
de bază (DA, NU).
Exemple simboluri de bază - Platforma ARIS (cont.)
Este utilizat pentru reprezentarea proceselor în diagramele de flux
generale. Textul reprezintă descrierea sau numele procesului.
În cazul în care se consideră necesară o descriere mai detailată a
PROCES procesului, se foloseşte simbolul de comentariu cu textul care
cuprinde informaţiile suplimentare necesare. Documentele sau bazele
de date folosite de procesul descris se figurează cât mai aproape de
simbolul corespunzător.
Acestea reprezintă simboluri cu ajutorul cărora se evidențiază
UNITATI
persoanele/ funcțiunile/unitățile care performează sarcinile aferente
ORGANIZATIONALE
unor activități pentru a atinge obiectivele propuse

Simbolul este utilizat pentru a reprezenta un document în formă

DOCUMENT electronică sau pe hârtie. Legătura cu activitatea în cadrul căreia se
foloseşte se face printr-o săgeată..

Simbolul indică direcţia fluxului în diagramă.

Uzual există o singură săgeată care pleacă dintr-o casetă, cu excepţia
DIRECŢIA blocurilor de decizie sau în cazul unui flux alternativ paralel cu fluxul
FLUXULUI principal.
O altă excepţie o reprezintă situaţia în care componente ale produsului
(livrabile) se procesează diferit: efectuarea de înregistrări, arhivări,
măsurări, etc.
 Exemple de diagrame de flux de proces
cerere oferta primita transmitere
de secretariat sau cerere de oferta
Comercial, DG, comercial pentru analiza
secretariat

e-mail
DG DG

firma

Inregistrare date
cerere oferta Analiza cerere de
din oferta in
primita de DG oferta
agenda
Cerere de oferta telefonic
transmisa

excel: repere, nr buc, excel: client,

pret, termen livr, mat, val mat,
valoare materiale manopera

transmitere Primire fise tehn Incadrare

Analiza cerere de inregistrare Fise tehn trimisa
+ comanda comanda - pe Calculare cost
prin fax/posta cerere de oferta la Conta
oferta cerere de oferta interna grupe
pentru analiza

secretariat secretariat secretariat secretariat

material
vizual - corespunzator
dimensiuni

primire docmentatie analiza

verificare compoz compoz ch
Fisa tehnica la Forja tehnologica si bonuri documentatie
obs - mod de chimica verificata
de consum primita
lucru

forja si sectii, CTC,

denumire reper, compozitie, car modelarie conta, material
mecanice, mat folosite + cant si sectii: CTC,
desfacere necorespunzator
manopera desfacere, forja si prel
conta mecanice

Trimitere Trimitere Trimitere fise Intocmire Fise tehnologice

Intocmire fise Fise tehnologice Introducere in Intocmire bonuri Lansare in sectii pentru sectii trimitere fise
Comanda ferma comanda ferma Inregistrare Comanda interna comanda interna Intocmire desene tehnice si documente de
tehnice pt fiecare intocmite de graficul de de materiale a documentelor intocmite de tehnice pe
primita la Birou comanda ferma inregistrata inregistrata catre si tehnologie tehnologie la lansare pentru
sectie comercial productie Biroul Productie departamente
Productie Comercial Birou Productie sectie

Comercial Birou Productie Birou Productie

Comercial Birou Productie Birou Productie Comercial Comercial Birou Productie Birou Productie
de la forja
sau
turnatorie

Fisa tehnica la analiza verificare

primire bon
Prelucrari documentatie primire piesa piesa interna documentatie si
consum
mecanice primita semifabricat

completare fisa
fisa nevalidata
tehnologica

Analizare fisa
Sef sectie verificare fisa tehnologica Alegere model
turnatorie tehnologica primita

fisa validata
Sef sectie TO Sef sectie TO Sef sectie TO
 III. Analiza

• Utilizarea principiilor Lean în analiză

• Aplicarea unor instrumente de analiză

 III. Analiza

• Pentru a înțelege mai bine procesul, în faza de analiză se

urmarește pe diagrama de flux a procesului:

– Identificarea activităților procesului care aduc valoare

și care nu

– Determinarea duratei ciclului procesului și punctele de

blocaj

– Identificarea erorilor sau ineficiențe care contribuie la

defecțiuni sau eșecuri
 Lean este

Un set de principii, concepte și tehnici proiectate pentru a

urmări în mod continuu eliminarea risipei.
Ca rezultat se obține un sistem eficient “Just In Time” (JIT),
care va oferi clienților:

•Exact ceea ce au nevoie

•Atunci când au nevoie
•În cantitatea de care au nevoie
•Fără defecte
•Cu cel mai mic cost posibil
 Definiția Valorii

Obiectivul nostru este să eliminăm activitățile NVA

oriunde acest lucru este posibil și să minimizăm
BVA prin folosirea metodelor Lean.
Greșeala tipică într-un proiect de îmbunătățire

Organizația Durata inițială

Tipică a procesului

Orientarea de
Îmbunătățire
Tradițională
Îmbunătățire
Minoră
Îmbunătățire
Majoră

Focalizare
pe Time
Reducerea
Risipei

Activități care NU Aduc

Activități care Aduc
Valoare (Procese
Valoare
neoptimizate)
 Despre risipă

Cele șapte tipuri de risipă Cei trei contribuabili la risipă

1. Supraproducție
2. Stocuri •Neuniformitate
3. Așteptare
•Supraîncărcare
4. Transport
5. Mișcare •Metodele și procesele actuale
6. Defecte/Rebuturi
7. Supraprocesare
 Cei 5 “S”

Reprezintă baza disciplinei organizaționale pentru Lean,

calitate și siguranță.

1. Sortare
2. Simplificare
3. Strălucire
4. Standardizare
5. Susținere
 Instrumente utile în analiză

• Câteva instrumente utilizate în faza de analiză:

– Brainstorming
– Diagrama de afinități
– Diagrama cauză-efect
– 5 De ce?
 IV. Îmbunătățire

Instrumente utile în îmbunătățire

1. FMEA
2. Matricea de prioritizare
3. Analiza cost-beneficiu
3. Prevenirea erorilor Poka Yoke
4. Planificarea
5. Pilotare
 Analiza de risc – FMEA; mod de realizare

1.Să identifici modurile posibile în care pot apărea erori, unde produsul,
serviciul sau procesul poate ceda
2. Să identifici potențialul efect al fiecărei erori (consecințe) și să
clasifici severitatea acesteia
3. Să identifici cauzele acestora și să clasifici probabilitatea apariției lor
4. Să iți apreciezi abilitatea de a detecta orice tip de eroare
5. Să înmulțești cele trei numere pentru a determina riscul fiecărui tip
de eroare (Numarul Riscului Prioritar NRP)
6.Să identifice modurile de reducere sau eliminare a riscurilor asociate
cu cele mai mari NRP)
 Analiza de risc FMEA

# Etapa Modul Efectele S C Cauzele A Controale D N Acțiuni Persoana Acți S A D N

Procesului Potențial de Eșuării E l Potențiale P Actuale E R Recomanda Responsabilă uni E P E R
(Pasul) Eșuare Potențiale V a ale eșuării P de T P te & Termen de Luate V P T P
(defecte (Y's) s (X's) Execuție
a Proces
în proces)

9
 Analiza cost/beneficiu

Chiar și după o alegere riguroasă a unei soluții de optimizare,

tot mai rămâne o întrebare fundamentală la care trebuie
răspuns:

Merită?

Analiza cost/beneficiu este răspunsul la această întrebare.

 Analiza cost/beneficiu - etape

Identificați, cuantificați și adunați toți factorii pozitivi – beneficiile

Identificați, cuantificați și adunați toți factorii negativi – costurile

Diferența dintre ele indică dacă opțiunea respectivă este sau nu

recomandabilă.

Notă importantă:

Marea provocare in analiza cost/beneficiu este identificarea

TUTUROR beneficiilor și costurilor și CUANTIFICAREA
corectă a acestora.
 Analiza FMEA

Analiza de risc se face pe noul proces.

 Importanța

Prevenirea erorilor – Error Proofing – Poka Yoke

Prevenirea erorilor este cea mai puternică și eficientă
modalitate de a controla ieșirile din proces, nelăsând intrările
să fie afectate de erori.

Prevenirea erorilor este importantă deoarece:

- este, de regulă, ușor de implementat
- are eficiență foarte mare
- necesită instruire minimă
- îmbunătățește gradul de satisfacție al clientului
Poka Yoke - Prize diferite ca tip de conexiune și culoare
pentru gaze medicale
Camera de gardă a unui spital
 Elementele unui plan
Persoane
Sarcini și termene Buget & Resurse interesate
Step Aug. Sept. Oct. Nov. Dec. Jan. Feb. PERSON Communication
Expenses or GROUP & Participation
xxxxx 00.00
xxxxx 00.00 Finance
xxxxx 00.00
Sales
Staff time
5 hrs
IS
Ted

Cum se verifică Probleme Potențiale

Pot. Pot. Counter-
Step
Failure Cause measures
PLAN ACTUALS Schimbari facute
 V. Control

• Obiective

• Instrumente: grafice, documentare, sisteme și

structuri
 49

Obiective

• Monitorizarea procesului dvs. prin continuarea colectării datelor.

• Utilizarea diagramelor de control pentru a reprezenta grafic datele şi a
identifica semnale ale cauzelor speciale.
• Identificarea cauzelor comune şi speciale pentru a controla variaţia la
nivelul dorit.

Reţineţi: Obiectivul fazei de Control este de a susţine câştigurile obţinute

in fazele precedente - D, M, A, I.
Grafice de Control

valori “neobișnuit de
ridicate” (relativ la
celelalte) – posibilă
prezență a cauzelor
speciale
 51

Documentarea proceselor

Este necesară pentru a asigura că ceea ce a fost însuşit în

cadrul proiectului este cunoscut de toate părţile interesate şi
instituţionalizat în organizaţie:

• Folosită pentru a facilita implementarea soluţiilor

• Folosită pentru perfecţionarea permanentă a
personalului
 Alinierea sistemelor şi structurilor

Sistemele şi structurile stau la baza schimbărilor permanente de

comportament ale oamenilor:
• Obiective/scopuri referitoare la performanţă
• Politici/Proceduri
• Fişa postului de lucru
• Sisteme de stimulare financiară
• Programe de stimulare personală, concursuri, etc

52
 Închiderea proiectului 53

• Îmbunătăţirea trebuie să fie continuă, dar iniţiativele individuale şi

echipele de proiect au un sfârşit.
• Învăţaţi când este timpul să spuneți la revedere.
• Închiderea efectivă a proiectului se îmbină cu temele:
- Scopul proiectului
- Metodele de îmbunătăţire
- Aptitudinile echipei şi structurile
• Dezvoltaţi sisteme de conducere pentru a captura învăţămintele şi
a-i permite organizaţiei să se adreseze problemelor de sistem.
• Documentarea şi recunoaşterea sunt două aspecte critice ale
închiderii proiectului echipei.
• Sărbătoriţi!!
Vă mulțumim pentru atenție!