ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ŞI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR

Instrumentele calităţii

Dr. Ingrid-Laura FIRULEASA, Msc, Phd

1
Instrumentele calităţii
Îmbunătăţirea continuă a calităţii se face prin abordare
secvenţială sau integrală fie a problemelor, fie a proceselor, cu
ajutorul tehnicilor care constituie aşa numitele instrumente ale
calităţii.

2
Tipuri de instrumente ale calităţii

Instrumente de
evaluare a calităţii în
sectorul proceselor şi
Instrumente de serviciilor
îmbunătăţire şi
rezolvare a
Instrumente de problemelor de
control al calităţii calitate
Instrumente folosite
în planificarea
calităţii

3
Instrumente folosite în planificarea
calităţii
• Benchmarking,
• DOE (designul experimentelor),
• FMEA (Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora),
• QFD: (desfăşurarea funcţiilor calităţii).

• Cele mai uzitate sunt Benchmarking-ul si FMEA

4
Benchmarking- etape (1)
• Selectarea procesului care se doreşte îmbunătăţit, de obicei acele procese
cunoscute ca fiind cu probleme sau în legătură cu care se ştie că alte
organizaţii au procese mai bune. În primul rând trebuie avuţi în vedere aşa-
numiţii factori critici pentru succes (caracteristici, condiţii sau variabile care au
un impact direct asupra satisfacţiei pacientilor).
Exemple din domeniul medical ar putea fi: rulajul bolnavilor într-o secţie de spital,
curăţenia în saloane.

• Selectarea echipei. Liderul acesteia ar trebui să fie persoana care este

responsabilă de acel proces în cadrul organizaţiei (şeful de secţie, asistenta
medicală responsabilă etc.)

• Studierea şi documentarea în detaliu a procesului respectiv. Se realizează

diagrame ale procesului, se analizează costurile şi rezultatele.

• Stabilirea unităţilor de măsurare a procesului pentru a putea fi comparat cu

cel al altor organizaţii (număr de medici, număr de paturi de spital etc.).

• Identificarea organizaţiei cu care se va face benchmarking. Aceasta poate fi o 5

unitate distinctă a aceleiaşi organizaţii (clinică), un alt spital.
Benchmarking- etape (2)
• Colaborarea cu organizaţia selectată pentru benchmarking cu condiţia
împărtăşirii rezultatelor şi a confidenţialităţii.

• Vizita la organizaţia aleasă, precedată de trimiterea în avans a unei liste

cuprinzătoare de întrebări la care se urmăreşte răspunsul.

• Identificarea diferenţelor de performanţă, utilizând unităţile de măsură

stabilite la început.
• Comunicarea rezultatelor obţinute.

• Elaborarea unui plan de acţiune.

• Implementarea schimbării.

6
Benchmarking

7
8
Instrumente de control al
calităţii
• Procesul de control statistic –folosit in special la aplicarea Lean Six Sigma

• Indexul de capabilitate (folosit pentru aparatura din laboratoare, radioimagistică,

sterilizare etc )

• Auditul clinic al calităţii serviciilor

• Auditul clinic este un instrument care poate fi folosit atat pentru a descoperi in ce masura
sunt furnizate serviciile medicale in functie de standardele adoptate de Autoritatea
Nationala de Management al Calitatii in Sanatate cat si pentru a determina oportunitatile
de imbunatatire.

• Reprezinta examinarea sau analiza sistematică a procedurilor medicale care au ca scop

îmbunătățirea calității și a rezultatelor îngrijirii pacientului printr-o analiză structurată;
practicile, procedurile și rezultatele sunt examinate comparativ cu standardele acceptate
pentru procedurile medicale corecte si se identifica lacunele existente

9
Instrumente de îmbunătăţire şi
rezolvare a problemelor de calitate

• Brainstormingul,
• Instrumentul celor cinci „De ce”,
• Ciclul PDCA (descris la îmbunătățirea calității)
• Cele 7 instrumente clasice ale calităţii (Lista de verificare a
datelor, Histograma, Diagrama Paretto, Diagrama de
corelaţie, Fluxul de proces, diagrama Ishikawa -os de peşte,
Cardurile de control al calităţii),
• Cele 7 instrumente moderne ale calităţii (Diagrama
afinităţilor, diagrama de relaţii, diagrama arbore, diagrama
matriceală, matricea decizională, procesul de luare a deciziei,
diagrama cu săgeţi) 10
Diagrama Paretto

• Diagrama Paretto este o histogramă clasificantă a cauzelor

unei probleme în ordine descrescătoare, cu scopul evidenţierii
cauzelor principale. Porneşte de la principiul empiric al lui
Paretto care afirmă că circa 20% din cauze explică 80% dintre
probleme.
• Reprezintă importanţa relativă a diverselor cauze ale unei
probleme

11
Diagrama Paretto
Insatisfactia pacientului pe sectie
100,0%

300 92,5% 90,0%

80,0%
250
Insatisfactie pacient pe sectie

70,0%
201
200 58,9% 60,0%

50,0%
150
111 40,0%

100 30,0%

20,0%
50
29 10,0%

0 0,0%
Raspunsuri nefavorabile - Unitate
12
Raspunsuri nefavorabile - Chirurgical Raspunsuri nefavorabile - OB
medicala
Diagrama Paretto

Rapunsuri nefavorabile - Chirurgical

200 100,0%
98,5%
87,6% 96,5% 90,0%
93,5%
79,1% 80,0%
150
70,0%
Raspunsuri nefavorabile

60,0%

100 97 50,0%
48,3%
40,0%
62
30,0%
50
20,0%
17
12 10,0%
6 4 3
0 0,0%
Sincronizare
Incapacitate de a
medicament Q3 Q4 Q5 Q6 Q7
raspunde la buton
de apel
13
Lista de verificare a datelor

Este un document structurat care permite culegerea metodică a informaţiilor şi este

unul dintre cele 7 instrumente de bază ale calităţii.

• Permite cuantificarea evenimentelor şi caracteristicilor problemelor, înregistarea

datelor pentru elaborarea informaţiilor necesare luării deciziilor. Foaia de
verificare a datelor se utilizează după ce în prealabil au fost identificate de către
echipa de calitate posibilele cauze ale problemei.
• Instrumentul este folosit la măsurarea fenomenelor, identificarea legăturii dintre
cauze şi efecte şi măsurarea eficacităţii soluţiilor.
• Condiţii de reuşită:
• sintetizarea diverselor informaţii prin cuvinte-cheie, simple şi clare,
• alocarea unui spaţiu pentru datele neprevăzute.
• Organizare:
• listarea informaţiilor şi criteriilor de clasament,
• definirea locului unde se efectuează strângerea datelor,
• definirea eşantioanelor,
• informare
14
Diagrama cauză– efect (“os de peşte”)
Ishikawa
Permite echipei să identifice, să exploreze şi să prezinte
grafic la nivel de detaliu, toate cauzele posibile legate de
apariţia unei probleme, pentru a identifica în final cauzele
esenţiale ale acesteia. Tehnica de bază prin care se
realizează această diagramă este adresarea repetată a
întrebării “De ce are loc acest fenomen?”

16
Diagrama cauză– efect

Caracteristicile pacientilor Aspecte financiare Personalul

Varsta mica a pacientei Confuzia asistentei

Factorii sarcinii Nealocare corecta a banilor
Comunicare slaba intre obstetricieni,
pentru dotarea adecvata a sectiei anestezisti si personalul de asistenta
Primipara
medicala.

Oboseala asistentei

Lipsa protocolului pentru
Functionare improprie a recuperarea si administrarea
sistemului cod de bare pentru medicatiei epidurale
medicatie.
Lipsa limitelor clare a orelor de
lucru pentru personalul clinic.
Mortalitate materna
Atitudinea ocazionala
problematica cu privire la
utilizarea anesteziilor
Toleranta tacita pentru plasarea
intarziata a benzii de identificare
a pacientei

Factori de
Mediu de munca.
management si
organizationali 17
Fluxul de proces
• Este instrumentul care permite echipei să identifice
fluxul real sau secvenţa evenimentelor din cadrul unui
proces.

• Diagramele de flux se aplică oricărui proces si sunt utile

pentru evidenţierea complexităţii, zonelor cu probleme
sau redundanţe, permiţând punctelor în care este
posibilă simplificarea şi îmbunătăţirea activităţii.

18
Fluxul de proces
Intrare si iesire din process

Proces

Proces decizional

Preg?tire

Întârziere, a?teptare

Înregistrare format hârtie, documenta?ie

Înregistrare electronica, baz? de date

19

Direc?ia procesului
Sursa: LSCC Adult Health and Wellness at
Lake Aire
Traseul clinic al pacientului
“Traseul clinic este un instrument multidisciplinar,
structurat, bazat pe cea mai buna practica clinica,
pentru un grup specific de pacienti, cu un anume
diagnostic, care ajuta coordonarea si furnizarea
unor ingrijiri de calitate . Se creeaza pe baza
ghidurilor si protocoalelor de practica medicala
si se aplica individual
De ce este necesar

 Imbunatatirea ingrijirilor
 Eficientizarea utilizarii resurselor
 Identificarea si clarificarea proceselor clinice
 Sprijinirea eficacitatii, auditului clinic si
managementului riscului
 Introducerea utilizarii protocoalelor de practica
 Imbunatatirea comunicarii in echipa si cu pacientul
 Componente

 Liniaritate in timp

 Categorii de interventii

 Criterii intermediare sau de ingrijiri pe termen

lung

 Inregistrarea varianțelor – omisii, perfomante,

intarzieri
Traseul pacientului
• Traseul parcurs de pacient de la internarea pana la externarea acestuia in
cadrul spitalului, atat in internarea continua, cat si in internarea de zi.
• Fluxul pacientului in cadrul spitalului
• Se verifica:
• Modalitatea internarii
• transportul pacientului pe sectie, la investigații etc. In ordinea logica,
corespunzator fluxului pacientului
• Insotirea de catre personal
• hrana- adecvare, numar mese incepand din ziua internarii, daca este cazul
• Comunicare
• Informare
• Investigatii paraclinice
• Eficacitate tratament
• Inregistrari
• Igiena
• Securizarea valorilor

24
Matricea de prioritizare a problemelor / matricea
multicriterială

• Este un instrument folosit pentru evaluarea

opţiunilor bazat pe un set explicit de criterii
determinate de grupul de lucru.

• Grupul de lucru acordă scoruri de la 1( cel mai

mic) la 4 în funcţie de importanţă.
• Problema care întruneşte scorul cel mai mare este
cea mai importantă şi asupra ei se va concentra
mai departe echipa de calitate.

25
Matricea de prioritizare a problemelor / matricea multicriterială

26
Instrumente de evaluare a calităţii

• Modelul GAP (în cadrul Six Sigma, concept de îmbunătăţire a

calităţii derivat din ciclul PDCA),
• FMEA pentru procese,
• Chestionarul de satisfacţie al pacientului
• Chestionarul de satisfactie al angajatului şi
• Sistemul de management al reclamaţiilor.

27
Analiza Modurilor de Defectare şi a Efectelor acestora
(FMEA)
• Reprezintă o tehnică de management a fiabilităţii şi securităţii sistemelor,
produselor şi proceselor, cu ajutorul căreia sunt identificate problemele cele
mai importante ce pot conduce la defectarea acestora si erori si găsirea
soluţiilor necesare pentru reducerea riscurilor asociate.

• Scopul acesteia este de a identifica modurile de producera erorilor cunoscute

sau potenţiale utilizând cunoştinţele şi experienţa unei echipe interdisciplinare
ce aplică metoda brainstorming.

• Pentru fiecare mod de defectare/eroare identificat (cunoscut sau potenţial)

sunt evaluaţi trei factori, Severitate (S), Apariţie (O) şi Detecţie (D), utilizând
scale corespunzătoare. Pe baza acestora este determinat indicele de risc RPN,
ca produs al celor trei indici.

• În funcţie de valorile RPN şi alţi factori calitativi (valorile ridicate ale S şi O)

sunt stabilite problemele cele mai importante, pentru care sunt considerate
măsuri corective cu rolul reducerii riscurilor la valori considerate acceptabile.
Se utilizează corelat cu Six Sigma, în scopul îmbunătăţirii proceselor şi
eliminării erorilor, creşterii siguranţei pacientului. 28
Analiza Modurilor de Defectare şi a Efectelor acestora (FMEA)
FMEA pentru procesul de utilizare a medicatiei in sala de operatii

Distribuire Transfer Administrare

sala de
Proces Farmacie Mediu steril Pacient
operatii

Medicament
e Medicament
Medicament
Moduri potentiale asemanatoa Medicament e false
gresit.
de eroare re gresit Contaminar
Doza gresita
Concentratii Concentrati e
multiple e gresita
Efect potential
asupra pacientului 8 8 10 10
( severitatea)
Frecventa modului
de eroare ( 7 3 2 3
aparitie)
Probabilitatea de a
ajunge la pacient 3 4 6 10
(detectie)

Criticitatea
168 96 120 300
modului de eroare

Formular Proces Niciun

deschis complex de mijloc de
Depozitare
Etichete prisos. verificare a
in ordine
ambigue Procedura medicament
Cauza de baza alfabetica
aprobata nu ului/dozei
Etichete
este urmata dupa
ambigue
in mod transferul in
adecvat. mediu steril.
Simplifica
procedura.
Reproiectar
Elimina Nu este
ea
Revizia/ recipientele necesara
sistemului
reproiectare deschise nicio
de
Strategii a formulei pentru actiune. Risc
depozitare.
de continut medicament eliminat mai
Introducere
si proces ele IV. devreme in
a codului de
bare
Respecta
monitorizar
proces.
29
ea.
Planul de îngrijire
• Un plan de asistență medicală este un instrument care
sistematizeaza setul de acțiuni de ingrijire pus în aplicare
pentru a rezolva / sprijini diagnosticul medical

• Crearea planului este o etapă intermediară a procesului de

asistenta medicala . Acesta ghidează în furnizarea de
asistență medicală în curs de desfășurare și foloseste
ulterior la evaluarea corecta a ingrijirilor acordate.

30
Planul de îngrijire
• este holistic și se bazează pe judecata clinică, folosind datele
de evaluare, pornind de la diagnostic
• Se concentrează asupra rezultatelor ingrijirii medicale
• include intervenții de asistență medicală , care sunt centrate
asupra factorilor etiologici sau de risc
• Reprezinta inregistrarea si permite o supraveghere
sistematica a proceselor
• Permite evaluarea in dinamica si post-proces a acuratetii
ingrijirilor.

31