ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ŞI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR

Instrumentele calităţii

Dr. Ingrid-Laura FIRULEASA, Msc, Phd

1
Instrumentele calităţii
Îmbunătăţirea continuă a calităţii se face prin abordare
secvenţială sau integrală fie a problemelor, fie a proceselor, cu
ajutorul tehnicilor care constituie aşa numitele instrumente ale
calităţii.

2
Tipuri de instrumente ale calităţii

Instrumente de
evaluare a calităţii în
sectorul proceselor şi
Instrumente de serviciilor
îmbunătăţire şi
rezolvare a
Instrumente de problemelor de
control al calităţii calitate
Instrumente folosite
în planificarea
calităţii

3
Instrumente folosite în planificarea
calităţii
• Benchmarking,
• DOE (designul experimentelor),
• FMEA (Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora),
• QFD: (desfăşurarea funcţiilor calităţii).
• Focus- grupul

• Cele mai uzitate sunt Benchmarking-ul si FMEA

4
 Brainstorming
• Tehnică care foloseşte puterea de gândire colectivă a unui grup pentru a
obţine idei la care nici unul din membrii grupului nu s-ar fi gândit singur.
• Este eficace în special în activităţile desfăşurate de grupuri mici
• Se poate folosi tehnica " de ce - pentru că“
• Este folosit pentru:
-identificarea problemelor
-analiza cauzelor
-evidenţierea posibilelor soluţii
• Ajută la evitarea conflictelor generate de divergenţa ideilor
Benchmarking- etape (1)
• Selectarea procesului care se doreşte îmbunătăţit, de obicei acele procese
cunoscute ca fiind cu probleme sau în legătură cu care se ştie că alte
organizaţii au procese mai bune. În primul rând trebuie avuţi în vedere aşa-
numiţii factori critici pentru succes (caracteristici, condiţii sau variabile care au
un impact direct asupra satisfacţiei pacientilor).
Exemple din domeniul medical ar putea fi: rulajul bolnavilor într-o secţie de spital,
curăţenia în saloane.

• Selectarea echipei. Liderul acesteia ar trebui să fie persoana care este

responsabilă de acel proces în cadrul organizaţiei (şeful de secţie, asistenta
medicală responsabilă etc.)

• Studierea şi documentarea în detaliu a procesului respectiv. Se realizează

diagrame ale procesului, se analizează costurile şi rezultatele.

• Stabilirea unităţilor de măsurare a procesului pentru a putea fi comparat cu

cel al altor organizaţii (număr de medici, număr de paturi de spital etc.).

• Identificarea organizaţiei cu care se va face benchmarking. Aceasta poate fi o 6

unitate distinctă a aceleiaşi organizaţii (clinică), un alt spital.
Benchmarking- etape (2)
• Colaborarea cu organizaţia selectată pentru benchmarking cu condiţia
împărtăşirii rezultatelor şi a confidenţialităţii.

• Vizita la organizaţia aleasă, precedată de trimiterea în avans a unei liste

cuprinzătoare de întrebări la care se urmăreşte răspunsul.

• Identificarea diferenţelor de performanţă, utilizând unităţile de măsură

stabilite la început.
• Comunicarea rezultatelor obţinute.

• Elaborarea unui plan de acţiune.

• Implementarea schimbării.

7
Benchmarking

8
9
Focus grupul
Este metoda calitativă de analiză a grupurilor, destinată colectării informaţiilor despre
pacienţi, secţii, servicii medicale în scopul luării deciziilor ulterioare etc.
Este folosită doar pentru culegerea informaţiilor şi nu pentru micşorarea diferenţelor
de opinie şi nici pentru a se ajunge la un consens.

Se foloseşte pentru:

• Evaluarea nevoilor şi aşteptărilor pacienţilor/personalului

• Cunoaşterea motivaţiei pacienţilor/personalului
•

CALITATII
MODUL 1 - MANAGEMENTUL
identificarea percepţiilor asupra unui proces, organizatie, serviciu sau concept
• identificarea mecanismelor decizionale care stau la baza opţiunii între mai multe
alternative
• Obţinerea unor informaţii sistematice şi verificabile
• Ameliorarea proceselor existente
• Testarea de idei noi de îmbunătăţire
• Planificarea activităţilor
• Furnizarea de informaţii pentru elaborarea de chestionare cantitative.

10
Instrumente de control al
calităţii
• Procesul de control statistic –folosit in special la aplicarea Lean Six Sigma

• Indexul de capabilitate (folosit pentru aparatura din laboratoare, radioimagistică,

sterilizare etc )

• Auditul clinic al calităţii serviciilor

• Auditul clinic este un instrument care poate fi folosit atat pentru a descoperi in ce masura
sunt furnizate serviciile medicale in functie de standardele adoptate de Autoritatea
Nationala de Management al Calitatii in Sanatate cat si pentru a determina oportunitatile
de imbunatatire.

• Reprezinta examinarea sau analiza sistematică a procedurilor medicale care au ca scop

îmbunătățirea calității și a rezultatelor îngrijirii pacientului printr-o analiză structurată;
practicile, procedurile și rezultatele sunt examinate comparativ cu standardele acceptate
pentru procedurile medicale corecte si se identifica lacunele existente

11
Instrumente de îmbunătăţire şi
rezolvare a problemelor de calitate

• Brainstormingul,
• Instrumentul celor cinci „De ce”,
• Ciclul PDCA (descris la îmbunătățirea calității)
• Cele 7 instrumente clasice ale calităţii (Lista de verificare a
datelor, Histograma, Diagrama Paretto, Diagrama de
corelaţie, Fluxul de proces, diagrama Ishikawa -os de peşte,
Cardurile de control al calităţii),
• Cele 7 instrumente moderne ale calităţii (Diagrama
afinităţilor, diagrama de relaţii, diagrama arbore, diagrama
matriceală, matricea decizională, procesul de luare a deciziei,
diagrama cu săgeţi) 12
QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis,
quomodo, quando - cine, ce, unde, când, cum, de
ce)

• Este o tehnică de structurare a informaţiei asupra unui subiect

pe baza următoarelor întrebări ”Cine, ce, unde, când, cum, de
ce?”. Se foloseşte pentru investigarea proceselor şi cercetarea
sistematică a informaţiilor despre o problemă care trebuie
cunoscută mai bine.
• Problema de analizat trebuie identificată în prealabil.
• Face apel la tehnica brainstorming-ului.
• Argumentează fiecare pas în identificarea şi implementarea
soluţiilor.
Diagrama Paretto

• Diagrama Paretto este o histogramă clasificantă a cauzelor

unei probleme în ordine descrescătoare, cu scopul evidenţierii
cauzelor principale. Porneşte de la principiul empiric al lui
Paretto care afirmă că circa 20% din cauze explică 80% dintre
probleme.
• Reprezintă importanţa relativă a diverselor cauze ale unei
probleme

14
Diagrama Paretto
Insatisfactia pacientului pe sectie
100,0%

300 92,5% 90,0%

80,0%
250
Insatisfactie pacient pe sectie

70,0%
201
200 58,9% 60,0%

50,0%
150
111 40,0%

100 30,0%

20,0%
50
29 10,0%

0 0,0%
Raspunsuri nefavorabile - Unitate
15
Raspunsuri nefavorabile - Chirurgical Raspunsuri nefavorabile - OB
medicala
Diagrama Paretto

Rapunsuri nefavorabile - Chirurgical

200 100,0%
98,5%
87,6% 96,5% 90,0%
93,5%
79,1% 80,0%
150
70,0%
Raspunsuri nefavorabile

60,0%

100 97 50,0%
48,3%
40,0%
62
30,0%
50
20,0%
17
12 10,0%
6 4 3
0 0,0%
Sincronizare
Incapacitate de a
medicament Q3 Q4 Q5 Q6 Q7
raspunde la buton
de apel
16
Lista de verificare a datelor

Este un document structurat care permite culegerea metodică a informaţiilor şi este

unul dintre cele 7 instrumente de bază ale calităţii.

• Permite cuantificarea evenimentelor şi caracteristicilor problemelor, înregistarea

datelor pentru elaborarea informaţiilor necesare luării deciziilor. Foaia de
verificare a datelor se utilizează după ce în prealabil au fost identificate de către
echipa de calitate posibilele cauze ale problemei.
• Instrumentul este folosit la măsurarea fenomenelor, identificarea legăturii dintre
cauze şi efecte şi măsurarea eficacităţii soluţiilor.
• Condiţii de reuşită:
• sintetizarea diverselor informaţii prin cuvinte-cheie, simple şi clare,
• alocarea unui spaţiu pentru datele neprevăzute.
• Organizare:
• listarea informaţiilor şi criteriilor de clasament,
• definirea locului unde se efectuează strângerea datelor,
• definirea eşantioanelor,
• informare
17
Diagrama cauză– efect (“os de peşte”)
Ishikawa
Permite echipei să identifice, să exploreze şi să prezinte
grafic la nivel de detaliu, toate cauzele posibile legate de
apariţia unei probleme, pentru a identifica în final cauzele
esenţiale ale acesteia. Tehnica de bază prin care se
realizează această diagramă este adresarea repetată a
întrebării “De ce are loc acest fenomen?”

19
Diagrama cauză– efect

Caracteristicile pacientilor Aspecte financiare Personalul

Varsta mica a pacientei Confuzia asistentei

Factorii sarcinii Nealocare corecta a banilor
Comunicare slaba intre obstetricieni,
pentru dotarea adecvata a sectiei anestezisti si personalul de asistenta
Primipara
medicala.

Oboseala asistentei

Lipsa protocolului pentru
Functionare improprie a recuperarea si administrarea
sistemului cod de bare pentru medicatiei epidurale
medicatie.
Lipsa limitelor clare a orelor de
lucru pentru personalul clinic.
Mortalitate materna
Atitudinea ocazionala
problematica cu privire la
utilizarea anesteziilor
Toleranta tacita pentru plasarea
intarziata a benzii de identificare
a pacientei

Factori de
Mediu de munca.
management si
organizationali 20
Fluxul de proces
• Este instrumentul care permite echipei să identifice
fluxul real sau secvenţa evenimentelor din cadrul unui
proces.

• Diagramele de flux se aplică oricărui proces si sunt utile

pentru evidenţierea complexităţii, zonelor cu probleme
sau redundanţe, permiţând punctelor în care este
posibilă simplificarea şi îmbunătăţirea activităţii.

21
Fluxul de proces
Intrare si iesire din process

Proces

Proces decizional

Preg?tire

Întârziere, a?teptare

Înregistrare format hârtie, documenta?ie

Înregistrare electronica, baz? de date

22

Direc?ia procesului
Sursa: LSCC Adult Health and Wellness at
Lake Aire
 Diagrama afinităţilor
• Clarifică probleme aparent mai puţin precise în absenţa
datelor obiective.
• Reasamblează şi structurează ideile pentru evidenţierea
aparteneţei lor logice la problemă.
• Se foloseşte după ce în prealabil grupul a explorat situaţia
cu instrumente clasice
• Se utilizează pentru crearea strategiei pentru un nou
serviciu, rezolvarea în grup a problemelor complicate şi a
celor de management
• Tema se pune sub formă întrebare deschisă
• Prin tehnică de grup se generează mai multe idei, de
regulă 40-60 uneori şi 100.
• Se stabilesc corelaţii între acestea, fără a fi în relaţie cauză-
efect.
 Nu se declară toate incidentele
de pe secţie

Incidentele nu sunt Procedura prescrisă nu

declarate voluntar a fost aplicată

Pacienta 5 a căzut, fără nici un fel

Asistenta nu a dat medicaţia de consecinţe. Asistenta a
la timp pacientului nr.9 informat medicul dar nici
asistenta nici medicul nu au
semnalat în foaie acest incident

Pacientului nr.3 i-a fost

administrată heparină în doză Pacientul 12 a dispărut
dublă faţă de cea prescrisă, din secţie în timpul
deoarece asistenta din tura de nopţii. Asistenta din tura
după amiază a uitat să noteze de noapte a plecat în
în foaie administrarea primei căutarea lui fără să anunţe
doze. Echipa nu a făcut medicul de gardă
cunoscut incidentul.
Traseul clinic al pacientului
“Traseul clinic este un instrument multidisciplinar,
structurat, bazat pe cea mai buna practica clinica,
pentru un grup specific de pacienti, cu un anume
diagnostic, care ajuta coordonarea si furnizarea
unor ingrijiri de calitate . Se creeaza pe baza
ghidurilor si protocoalelor de practica medicala
si se aplica individual
De ce este necesar

 Imbunatatirea ingrijirilor
 Eficientizarea utilizarii resurselor
 Identificarea si clarificarea proceselor clinice
 Sprijinirea eficacitatii, auditului clinic si
managementului riscului
 Introducerea utilizarii protocoalelor de practica
 Imbunatatirea comunicarii in echipa si cu pacientul
 Componente

 Liniaritate in timp

 Categorii de interventii

 Criterii intermediare sau de ingrijiri pe termen

lung

 Inregistrarea varianțelor – omisii, perfomante,

intarzieri
Traseul pacientului
• Traseul parcurs de pacient de la internarea pana la externarea acestuia in
cadrul spitalului, atat in internarea continua, cat si in internarea de zi.
• Fluxul pacientului in cadrul spitalului
• Se verifica:
• Modalitatea internarii
• transportul pacientului pe sectie, la investigații etc. In ordinea logica,
corespunzator fluxului pacientului
• Insotirea de catre personal
• hrana- adecvare, numar mese incepand din ziua internarii, daca este cazul
• Comunicare
• Informare
• Investigatii paraclinice
• Eficacitate tratament
• Inregistrari
• Igiena
• Securizarea valorilor

29
Traseu critic: traumatism Universitatea din Michigan Diagnostic pus:
măduvei coloanei cervicale cu Neurochirurgie Traumatismul măduvei
deficit neurologic , fără spinale cervicale
complicaţii respiratorii Drg.9
Medic: Procedură: fuziune
Data iniţierii: medulară
Cod traseu: 9.1.1 MCLA Durată de spitalizare
333.21515.20175 aşteptată– 4-5 zile

Ziua 1( internare) Zilele 2-3 ( intervenţie Zilele 4 -5 Zilele 6 -7

chirurgicală) ( transfer) ( externare)

Date

Consultaţii Medici,asistent social, Fizioterapie, terapie dietetician Transfer în serviciul de

asistent medical, ortotică, ocupaţională. recuperare
teste Radiografie din profil a Investigaţii de laborator Investigaţii de laborator
coloanei cervicale, uzuale +Rx profil coloană uzuale +Rx profil coloană
R.M.N., ABG, anamneza cervicală cervicală -poziţie schimbată
etc
Activitate Repaus la pat (în funcţie Repaus în pat de spital , cu Repaus la pat cu progresie
de Rx şi decizia înclinare nu mai mare de 30 spre poziţia şezînd
medicului) grade, cu intoarcere la 2 h
Întoarcere la 2 h. Test
roto pentru evaluare
pulmonară
teste Radiografie din profil a Investigaţii de laborator Investigaţii de laborator
coloanei cervicale, uzuale +Rx profil coloană uzuale +Rx profil coloană
R.M.N., ABG, anamneza cervicală cervicală -poziţie schimbată
etc
Activitate Repaus la pat (în funcţie Repaus în pat de spital , cu Repaus la pat cu progresie
de Rx şi decizia înclinare nu mai mare de 30 spre poziţia şezînd
medicului) grade, cu intoarcere la 2 h
Întoarcere la 2 h. Test
roto pentru evaluare
pulmonară

Tratamente Semne vitale, semne

neurologice verificate la
fiecare ora.
Temperatura verificată la
fiecare2-4 ore.
Începe program Bowel Continuă program Bowel
Asistare respiratorie,
parametri respiratori –2-4 Monitorizarea T.A.,
ore. Supravegherea hiperreflexiei
Sondare urinară cu sondă Sondă urinară –discontinuu
Foley.
Oxigen pe sondă nazală Oxigen pe sondă intermitent
Terapie anticoagulantă –dacă saturaţia de oxigen
cu este mai mare de 96
%.Bandajarea gîtului.

Heparină fracţionată
subcutan..
Menţinerea tracţiunii
Tratamente Semne vitale, semne
neurologice verificate la
fiecare ora.
Temperatura verificată la
fiecare2-4 ore.
Începe program Bowel Continuă program Bowel
Asistare respiratorie,
parametri respiratori –2-4 Monitorizarea T.A.,
ore. Supravegherea hiperreflexiei
Sondare urinară cu sondă Sondă urinară –discontinuu
Foley.
Oxigen pe sondă nazală Oxigen pe sondă intermitent
Terapie anticoagulantă –dacă saturaţia de oxigen
cu este mai mare de 96
%.Bandajarea gîtului.

Heparină fracţionată
subcutan..
Menţinerea tracţiunii
Medicaţie Reconsideră terapia cu
Heparină, la nevoie cu Reconsideră terapia cu
adm. i.v. Heparină
Antibiotice 24 ore Antibiotic discontinuu.
Antagonişti histaminici
iv sau inhalatori.
Analgezie narcotică iv Antagonişti histaminici per os
/im /inhalator
Benadryl Analgetice per os
Consideră terapia cu Steroizi discontinuu şi în
steroizi cantităţi mici
Dietă Nutriţie parenterală şi Dacă sunetele intestinale Dieta în măsura toleranţei
fulgi de gheaţă. sunt prezente, se trece la
Nutriţie dieta lichidă
parenterală,Glucoză iv,
antiemeticeîn caz de
Instruirea pacientului şi a greaţă Monitorizarea cunoştinţelor Pregatirea pentru transferul Pregătirea pentru
familiei pacientului şi familiei sale către unitatea de terapie transferul către unitatea
Învăţarea stăpânirii asupra traumei şi intensivă. Reevaluaţi de reabilitare.
anxietăţii ( prin tehnici consecinţelor sale. nevoile.pacientului
de relaxare, imagini Monitorizarea stării Considerarea turului de
ghidate,etc). Educaţie psihologice produse de reabilitare cu pacientul şi
preopinentă printr-o traumă ,precum şi familia.
politică unitară. întrebările şi îndoielile
Orientare pacientului şi legate de sexualitate.
familiei către politica,
procedurile şi grupul de
suport familial NICU.
Monitorizarea nevoilor.
Matricea de prioritizare a problemelor / matricea
multicriterială

• Este un instrument folosit pentru evaluarea

opţiunilor bazat pe un set explicit de criterii
determinate de grupul de lucru.

• Grupul de lucru acordă scoruri de la 1( cel mai

mic) la 4 în funcţie de importanţă.
• Problema care întruneşte scorul cel mai mare este
cea mai importantă şi asupra ei se va concentra
mai departe echipa de calitate.

34
Matricea de prioritizare a problemelor / matricea multicriterială

35
Diagrama arbore
• Această diagramă se utilizează pentru a se stabili “cum” apare
o anumită problemă, pentru a se căuta mijloacele cele mai
eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Ea permite
divizarea unui element în sub-elemente şi se foloseşte:
• în clarificarea punctelor cheie privind activităţile,
• reluarea diagramei afinităţilor,
• pregătirea politicilor de calitate,
• clarificarea rolurilor şi responsabilităţilor,
• reorganizarea diagramei cauză-efect
Diagrama de relaţii
• Permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, a
factorilor care îl influenţează şi stabileşte punctele fundamentale
care trebuie abordate. Descrie legăturile logice dintre factori. Prin
săgeţi sunt figurate relaţiile cauză-consecinţă.
• Se aplică pentru :
• desfăşurarea unei politici de asigurare şi control al calităţii,
• investigarea modurilor şi cauzelor posibile de defectare a
elementelor,
• analiza reclamaţiilor,
• aplicarea măsurilor de protecţie,
• elaborarea planurilor de comunicare,
• analiza proceselor,
• analiza problemelor
 Motivatie Cunostinte Validare
inconstien medicale externa
ta

Prescriere Suprapresciere
competenta si
adecvata

Medicul ca
Biaisuri in Context
sursa a
prescriere social informatiil
or
Instrumente de evaluare a calităţii

• Modelul GAP (în cadrul Six Sigma, concept de îmbunătăţire a

calităţii derivat din ciclul PDCA),
• FMEA pentru procese,
• Chestionarul de satisfacţie al pacientului
• Chestionarul de satisfactie al angajatului şi
• Sistemul de management al reclamaţiilor.

40
Analiza Modurilor de Defectare şi a Efectelor acestora
(FMEA)
• Reprezintă o tehnică de management a fiabilităţii şi securităţii sistemelor,
produselor şi proceselor, cu ajutorul căreia sunt identificate problemele cele
mai importante ce pot conduce la defectarea acestora si erori si găsirea
soluţiilor necesare pentru reducerea riscurilor asociate.

• Scopul acesteia este de a identifica modurile de producera erorilor cunoscute

sau potenţiale utilizând cunoştinţele şi experienţa unei echipe interdisciplinare
ce aplică metoda brainstorming.

• Pentru fiecare mod de defectare/eroare identificat (cunoscut sau potenţial)

sunt evaluaţi trei factori, Severitate (S), Apariţie (O) şi Detecţie (D), utilizând
scale corespunzătoare. Pe baza acestora este determinat indicele de risc RPN,
ca produs al celor trei indici.

• În funcţie de valorile RPN şi alţi factori calitativi (valorile ridicate ale S şi O)

sunt stabilite problemele cele mai importante, pentru care sunt considerate
măsuri corective cu rolul reducerii riscurilor la valori considerate acceptabile.
Se utilizează corelat cu Six Sigma, în scopul îmbunătăţirii proceselor şi
eliminării erorilor, creşterii siguranţei pacientului. 41
 Analiza Modurilor de Defectare şi a Efectelor acestora (FMEA)
FMEA pentru procesul de utilizare a medicatiei in sala de operatii

Distribuire Transfer Administrare

sala de
Proces Farmacie Mediu steril Pacient
operatii

Medicament
e Medicament
Medicament
Moduri potentiale asemanatoa Medicament e false
gresit.
de eroare re gresit Contaminar
Doza gresita
Concentratii Concentrati e
multiple e gresita
Efect potential
asupra pacientului 8 8 10 10
( severitatea)
Frecventa modului
de eroare ( 7 3 2 3
aparitie)
Probabilitatea de a
ajunge la pacient 3 4 6 10
(detectie)

Criticitatea
168 96 120 300
modului de eroare

Formular Proces Niciun

deschis complex de mijloc de
Depozitare
Etichete prisos. verificare a
in ordine
ambigue Procedura medicament
Cauza de baza alfabetica
aprobata nu ului/dozei
Etichete
este urmata dupa
ambigue
in mod transferul in
adecvat. mediu steril.
Simplifica
procedura.
Reproiectar
Revizia/
ea
Elimina
recipientele
Nu este
necesara
42
sistemului
reproiectare deschise nicio
de
Strategii a formulei pentru actiune. Risc
depozitare.
de continut medicament eliminat mai
Introducere
si proces ele IV. devreme in
a codului de
Respecta proces.
bare
monitorizar
Planul de îngrijire
• Un plan de asistență medicală este un instrument care
sistematizeaza setul de acțiuni de ingrijire pus în aplicare
pentru a rezolva / sprijini diagnosticul medical

• Crearea planului este o etapă intermediară a procesului de

asistenta medicala . Acesta ghidează în furnizarea de
asistență medicală în curs de desfășurare și foloseste
ulterior la evaluarea corecta a ingrijirilor acordate.

43
Planul de îngrijire
• este holistic și se bazează pe judecata clinică, folosind datele
de evaluare, pornind de la diagnostic
• Se concentrează asupra rezultatelor ingrijirii medicale
• include intervenții de asistență medicală , care sunt centrate
asupra factorilor etiologici sau de risc
• Reprezinta inregistrarea si permite o supraveghere
sistematica a proceselor
• Permite evaluarea in dinamica si post-proces a acuratetii
ingrijirilor.

44