PUNCȚIA OSOASĂ – BIOPSIA ȘI ASPIRAȚIA MĂDUVEI OSOASE

Puncția osoasă :reprezintă stabilirea unei legături între mediul extern şi zona spongioasă a
osului, străbătând stratul său cortical şi zona spongioasă a osului, prin intermediul unui ac.
Puncţia osoasă se execută de către medic!
Biopsia măduvei osoase și aspirația măduvei osoase sunt proceduri pentru colectarea și
examinarea măduvei osoase – țesutul spongios din unele dintre oasele tale mai mari.
Biopsia și aspirația măduvei osoase pot arăta dacă măduva este sănătoasă și creează cantități
normale de celule sanguine. Medicii folosesc aceste proceduri pentru a diagnostica și
monitoriza bolile de sânge și măduvă, inclusiv unele tipuri de cancer, precum și episoadele
febrile de origine necunoscută.
Scop:
- explorator: recoltarea măduvei pentru examinare în vederea stabilirii structurii,
compoziţiei și pentru studiul elementelor figurate ale sângelui în diferite faze ale
dezvoltării lor.
- terapeutic: administrare de medicamente, lichide, sânge, substanțe nutritive,
recoltarea măduvei de la persoane sănătoase pentru transplant.

Indicaţii pentru puncția osoasă:

- Boli hematologice;

Locul de elecție al puncţiei osoase:

- Sternul – manubriul sternal.

 - Spina iliacă, creasta iliacă,
- Maleola tibială.
- Calcaneul – la copii.
Materiale necesare
- câmpuri sterile;
- mănuşi sterile;
- antiseptice: alcool, tinctură de iod;
- material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei;
- soluţii anestezice și seringi cu ace sterile pentru anestezie;
- seringi sterile (10-20 ml) pentru aspirarea măduvei;
- tampoane și comprese sterile;
- ace trocar cu mandren;
- materiale necesare pentru recoltări – lame, ser fiziologic;
- pansamente sterile;
- alte materiale funcţie de scopul urmărit;
- dacă scopul e terapeutic, se adaugă și soluțiile medicamentoase necesare.
- materialele se pregătesc pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril, în condiţiile de
asepsie perfectă.
Pregătirea bolnavului:
- se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează.
- se explică că se va înlătura durerea puncţiei prin anestezie locală. Se obține consimțământul;
- se controlează cu o zi înainte timpul se sângerare, timpul de coagulare şi timpul Quick.
- se aşază pacientul în poziţie adecvată funcţie de locul ales:
- decubit dorsal pe plan dur → puncţie sternală.
- decubit ventral pe plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectaţi → puncţia crestei iliace.
- se rade pilozitatea de pe locul ales şi se face toaleta şi dezinfecţia regiunii.
- se dezinfectează cu tinctură de iod locul puncţiei.

Execuţia puncţiei:

- puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentului medical;

- se spală şi se dezinfectează mâinile;
- se îmbracă mănuşi de protecţie sterile;
- medicul execută anestezia locală şi puncţia;
- medicul fixează discul apărător şi apoi străpunge vertical în locul ales pentru puncţie,
pătrunzând prin lama exterioară a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra
extremităţii manderenului cu podul palmei;
- după pătrunderea acului în cavitatea medulară, se extrage mandrenul (îl inmânează
asistentei medicale, care îl păstrează steril);
 - asistenta medicală predă medicului o seringa de 10-20 ml pregătită pentru aspiraţia
conținutului medular;
- cantitatea de măduva osoasă aproximativă necesară pentru examinări este de 0.5-1 ml;
- măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă e vâscoasă;
- după terminarea tehnicii de recoltare se îndepărtează acul de puncţie, locul puncţiei se
badijonează şi se aplică un pansament;
- dacă puncția este terapeutică, se pot administra substanțe medicamentoase pe cale
intramedulară.

Rolul asistentei în efectuarea puncţiei:

- protejează lenjeria de pat şi de corp.
- asigură poziţia bolnavului.
- dezinfectează locul puncţiei.
- pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul.
- supraveghează pacientul în timpul tehnicii.
- completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate.
- execută frotiuri şi însămânţări din produsele recoltate.
- continuă tehnica funcţie de scopul urmărit.
- la terminarea tehnicii, după scoaterea acului, aplică un pansament compresiv la locul
puncţiei.
- notează puncţia executată, eventualele incidente şi accidente.
-
Ingrijiri după tehnică:
- se asigură repaus la pat.
- se supraveghează funcţiile vitale şi pansamentul.
- se informează medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreţiilor
bronsice.

Accidente și incidente:
- perforaţia organelor interne – inimă, plămân;
- perforarea lamei posterioare a sternului;
- pneumotorax;
- hematoame;
- infecţii ale osului – osteomielită;
- tulburări de creştere la copii după puncţie tibială;
- sângerare excesivă, în special la persoanele cu un număr redus de un anumit tip de
celule din sânge (trombocite);
- infecția, în special la persoanele cu sistem imunitar slăbit;
- disconfort de lungă durată la locul biopsiei;
- penetrarea sternului în timpul aspirațiilor sternale, care poate provoca probleme
cardiace sau pulmonare.
 ARTROCENTEZA – PUNCȚIA ARTICULARĂ

Artrocenteza sau puncţia articulară : reprezintă stabilirea legăturii între cavitatea articulară
şi mediul exterior prin intermediul unui ac.
Artrocenteza este utilizată în diagnosticul de gută, artrită și infecții sinoviale.

Scop:
- explorator:
- se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului în cavitate.
- recoltarea lichidului pentru examinare.
- terapeutic:
- evacuarea lichidului din cavitate.
- administrarea de medicamente în cavitate – cortizon, anestezice locale,
substanţe de contrast.

Indicaţii:
- Artrite acute sau cronice, traumatisme articulare cu hemartroză.
Contraindicaţii:
- Procese inflamatorii tegumentare în zona puncţiei.

Locul puncţiei:
- cel mai frecvent se puncţionează genunchiul, cotul, umărul, glezna.
- articulatia umarului se practica pe fata dorsala, bratul in usoara abductie, sub baza
acromiomului
- articulatia cotului se face in semiflexie
- articulatia genunchiului se face pe
fata antero-externa a articulatiei.
 - se poate face si spalatura articulara si se introduce o solutie de antibiotice si
hidrocortizon.

Materiale necesare:
- aleze, câmpuri sterile
- mănuşi de unică folosință sterile
- alcool, tinctură de iod.
- material pentru igiena tegumentară.
- soluţii anestezice – Xilină 1%.
- ace şi seringi sterile. Tampoane. Comprese sterile
- recipient gradat.
- materiale necesare pentru recoltări.
- tăviţă renală.

Pregătirea bolnavului:
a) psihica : se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează;
b) fizica : se asigură poziţia care să permită executarea puncţiei cu articulaţia relaxată;
 - pentru punctia articulatiei scapulo-humerale: pozitia decubit dorsal cu bratul in
abductie si cotul flectat la 90 grade sprijinit pe abdomen sau sezand cu cotul flectat si
sprijinit de cealalta mana.
- pentru punctia articulatiei cotului pozitia pozitia sezand, cu cotul flectat la 90 de
grade si sprijinit pe masa de consultatie.
- punctia articulatiei pumnului pozitia bolnavul este sezand cu antebratul si mana
sprijinite pe masa de consultatie, pozitia mainii in flexie palmara pe un camp operator
si pe un suport facut sul.
- punctia articulatiei genunchiului, necesita pozitia decubit dorsal cu genunchiul in
flexie maxima sau extensie cand punctia se practica din lateral; pozitia sezand cu
genunchiul flectat si gamba si piciorul atarnate la marginea mesei de consultatie.
- punctia articulatiei maleolare se face in pozitie decubit dorsal cu piciorul in flexie
plantara.
- se mentine articulatia ce urmeaza a fi punctionata in pozitia ceruta de medic de catre
o asistenta; sunt necesare 2 asistente una supravegheaza bolnavul si pozitia, cealalta
serveste medicul cu materialele necesare, pregateste si eticheteaza eprubetele cu
lichidul recoltat pentru analize de laborator.
- eventual se aşază articulaţia pe o pernă. Se îndepărtează la nevoie pilozitatea şi se face
toaleta tegumentelor;
- se dezinfectează cu alcool iodat locul puncţiei.
Execuţia puncţiei:
- puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentului medical;
- se spală şi se dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi de protecţie sterile;
- medicul execută anestezia locală şi puncţia.
Rolul asistentei în efectuarea puncţiei:
- asigură poziţia bolnavului;
- dezinfectează locul puncţiei;
- pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul;
- medicul execută puncţia – se fac recoltări şi se administrează medicaţie în cavitatea
articulară;
- supraveghează pacientul în timpul tehnicii;
- completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate;
- aplică un pansament compresiv la locul puncţiei – faşă compresivă;
- aplică atele pentru imobilizarea puncţiei;
- notează puncţia executată, cantitatea şi aspectul lichidului evacuat.
Îngrijiri după tehnică:
- se asigură repaus la pat.
- se supraveghează funcţiile vitale şi pansamentul.

Accidente și incidente:
- lezarea pachetului vasculo-nervos.
- infecţii datorate nerespectării normelor de asepsie și antisepsie.
Observaţii:
- pansamentul compresiv se menţine 24-48 de ore.
- lichidul recoltat se etichetează şi se trimite la laborator pentru examen citologic şi
bacteriologic.
- examinarea macroscopică se face măsurând cantitatea, apreciind aspectul – seros,
purulent, sanguinolent.
- tehnica se execută în condiţii de asepsie perfectă – seroasele articulare sunt receptive
la infecţii.

Transfuzia de sange

Transfuzia reprezintă: introducerea de sânge, plasmă sau globule roșii în sistemul circulator
al unui bolnav.
Indicatii:
– restabilirea masei sanguine și asigurarea numărului de globule roșii în caz de hemoragii,
anemii sau stări de șoc;
– stimularea hematopoiezei (transfuzii mici și repetate);

– mărirea capacității de coagulare a sângelui, prin introducerea în sângele primitorului a noi

cantități de elemente necesare procesului de coagulare, în caz de hemofilie, trombocitopenie,
coagulare intravasculară diseminată;
– depurația organismului prin înlocuirea totală sau parțială a sângelui încărcat cu substanțe
toxice, cu sânge proaspăt;

GRUPE SANGUINE SI RH:

Membrana hematiilor are in structura sa macromolecule cu rol de ANTIGEN, numite
AGLUTINOGENE (0, A, B, D).
In plasma se gasesc o serie de compusi cu rol de ANTICORPI, numiti AGLUTININE (a –
omoloaga aglutinogenului A si b – omoloaga aglutinogenului B).

Regula transfuziei:
Aglutinogenul din sangele donatorului sa nu se intalneasca cu aglutininele din plasma
primitorului.

GRUPA AGLUTINOGENE AGLUTININE

(antigen) (anticorp)
O (I) fara a,b
A (II) A b
B (III) B a
AB (IV) A, B fara

Astfel:
- grupa 0 poate dona la toate grupele (DONATOR UNIVERSAL), dar nu poate
primi decat sange izogrup (grupa 0);
- grupa AB poate primi de la toate grupele (PRIMITOR UNIVERSAL).

Sistemul RH:
85% din populatia lumii poseda pe eritrocite si un antigen D. Toti posesorii acestui antigen
sunt considerati RH POZITIV, iar cei 15 % care nu poseda acest antigen sunt RH
NEGATIV.
Nu exista aglutinine omoloage anti-RH, insa acestea se pot genera prin transfuzii de sange
Rh+ la persoane cu Rh-, sau prin sarcina cu fat Rh+ si mama Rh-.
In ambele situatii, aparatul imunitar al gazdei va produce anticorpi anti D (anti-Rh).
Anticorpii vor reactiona cu antigenul si vor produce hemoliza.
Pregatirea in vederea transfuziei:
Se face determinarea grupei sanguine ABO și Rh a primitorului din 10 ml sânge
proaspăt, introdus în eprubete cu nume, prenume și data nașterii.
Pentru transfuzia preparatelor care conțin eritrocite trebuie ca sistemele ABO și Rhesus să
fie compatibile. Pentru plasma conservată și concentratul de trombocite, pe cât posibil se
transfuzează preparate compatibile în sistemul ABO și Rh. De regulă, pentru transfuzia de
concentrat de trombocite nu este necesar testul de compatibilitate directă.
Medicul controlează numele înscris pe flacoanele care trebuie transfuzate, numele
primitorului, grupa sângelui, data de expirare ca și calitatea flacoanelor (flacoane deteriorate,
modificarea culorii, hemoliza).
După încălzirea flacoanelor la temperatura camerei, transfuzia se face imediat.
În transfuzii masive, transfuzii la nou-născuți, precum și în cazul prezenței anticorpilor la
rece se face încălzirea flacoanelor prin flux continuu, prin spirale speciale de încălzit, până la
37ºC. Dacă temperatura depășeste 37ºC se denaturează proteinele.
Se folosește calea venoasă de acces, de calibru mare, folosind acul special de perfuzie
intravenoasă continuă, cel puțin numărul 17 G.
Nu se adaugă medicamente. Pe calea intravenoasă de acces nu este permis să se introducă
decât soluție 0,9% de NaCl.
Se utilizează întotdeauna set de transfuzii cu filtru. Trusa pentru perfuzat sânge, ambalată și
sigilată, se folosește numai o dată apoi se aruncă.

Tehnica:
- transfuzia de sânge se execută în salon la patul bolnavului;
- asistenta pregătește bolnavul; transfuzia se face pe nemâncate;
- bolnavul își va evacua vezica și intestinul gros;
- bonavul va fi așezat în decubit dorsal;
- brațul bolnavului poate fi imobilizat într-un jgheab special;
- pacientul va fi bine învelit pentru a evita frigul și frisoanele;
- se scoate aerul din punga cu sânge de transfuzat;
- se pune punga pe un stativ;
- se puncționează vena și se fixează acul și amboul tubului cu leucoplast;
- se controlează ritmul de scurgere de 10-15 picături/minut;
- se acoperă brațul bolnavului cu un câmp steril;
- numărul picăturilor se poate urmări la 30-60 minute.
Supravegherea bolnavului in timpul transfuziei:

– pacientul nu va fi lăsat singur nici un minut;

– asistenta va supraveghea în permanență atât starea bolnavului cât și modul de funcționare a
aparatului;
– în caz de accidente posttransfuzionale se va anunța imediat medicul;
– dacă sângele nu se mai scurge, asistenta va verifica permeabilitatea tuburilor (să nu se
formeze un cheag) cât și poziția acului în venă
– dacă sângele va coagula pe ac se va schimba acul;
– după terminarea transfuziei se vor păstra 5-10 ml sânge pentru verificări ulterioare, în caz
că vor apărea accidente posttransfuzionale tardive;
– cantitatea de sânge administrată, precum și numele transfuzorului se notează pe foaia de
observație a pacientului;
– după transfuzie, pacientul va rămâne în pat, bine învelit;
– temperatura camerei va fi cea optimă, eventual cu 1-2ºC mai ridicată;
– imediat după terminarea transfuziei bolnavul poate bea lichide călduțe, iar după două ore se
poate alimenta.

Accidente/ Incidente:
În cursul transfuziei și după terminarea acesteia pot să apară o serie de accidente. Aspectul
lor clinic este mai variat și asistenta are obligația de a le recunoaște cât mai devreme.
1. Incompatibilitatea de grup în sistemele O, A, B.
Este unul dintre cele mai grave accidente posttransfuzionale, manifestându-se sub forma
șocului hemolitic. Acesta trebuie recunoscut la timp, pentru că poate fi fatal. Semnele precoce
se manifestă prin frison, stare generală alterată, tahicardie, dispnee, paloare, cianoză, vâjâituri
în urechi, dureri lombare, hematurie (hematiile distruse eliberează hemoglobina pe cale
urinară), se blochează glomerulii renali, apare insuficiența renală cu anurie.
La apariția primelor simptome de alterare a stării generale cu: senzația de frig, frison, cefalee,
dureri lombare, asistenta întrerupe imediat transfuzia și avertizează medicul. Până la venirea
acestuia învelește bine bolnavul, îi recoltează urina, începe hidratarea cu lichide călduțe pe
cale bucală și pregătește trusa de prim-ajutor în caz de accidente post-transfuzionale, inclusiv
aparatul de oxigen. Transfuzia de sânge se face obligatoriu izogrup: bolnavii cu Rh-negativ
vor primi sânge doar de la donatori Rh negativi.
2. Transfuzia unui sânge alterat:
Sângele hemolizat produce fenomene asemănătoare șocului transfuzional.
Sângele infectat cu germeni virulenți provoacă frisoane foarte puternice, care apar de obicei
la una-două ore de la terminarea transfuziei, spre deosebire de frisonul care apare la
incompatibilitatea de grup, care debutează chiar în timpul transfuziei. Până la intervenția
medicului, asistenta va încălzi bolnavul cu pături și termofoare și îl va hidrata cu băuturi
calde, ușor excitante (ceai, cafea).
Sângele infectat cu VHC, HIV, VHB, spirochetta pallida nu provoacă reacții imediate, ci
tardive, după trecerea perioadei de incubație.
Embolia pulmonară cu cheaguri se manifestă ca un accident hiperacut. Bolnavul devine
cianotic, agitat, dispneic, tusește și are dureri toracice, hemoptizie. Asistenta îi va administra
oxigen, îi va face respirație artificială sau va pregăti, eventual, trusa pentru intubație traheală.
3. Introducerea aerului în vasele sanguine: este o complicație rară și apare dacă sângele se
administrează sub presiune. Apare puls slab, tensiune arterială scazută, dureri toracice, deces.
4. Administrarea într-un ritm accelerat a unei mari cantități de sânge: poate provoca
dilatația acută a inimii, care se manifestă prin simptomele insuficienței cardiace acute:
tahicardie, dispnee, cianoză, scăderea tensiunii arteriale. Asistenta va opri transfuzia, va
anunța medicul și se va pregăti cardiotonice și opiacee.

5. Transfuzia sângelui neîncălzit: poate provoca hemoliză cu insuficiență renală, șoc

posttransfuzional, acidoză, stop cardiac. Asistenta va înștiința medicul la primele semne.
6. Reactivitatea neobișnuită a bolnavului: apare datorită incompatibilității proteinelor din
sângele donatorului și sângele primitorului. Uneori apare o ușoară cefalee sau stare
subfebrilă, alteori reacții urticariene sau edeme. La acești bolnavi, în loc de sângele integral
se vor prefera hematiile spălate sau transfuzia va fi precedată de medicație desensibilizantă cu
ACTH, hemisuccinat de hidrocortizon sau Romergan.