PUNCTIA PERICARDICA

INDICAII :
1. Diagnostic: -stabilirea etiologiei unui revrsat pericardic
2. Terapeutic:
- tamponada cardiac
- introducerea de substane fibrozante n cavitatea pericardic
CONTRAINDICAII :
- revrsat n cantitate mic, a crui etiologie este clar
- refuzul bolnavului
MATERIALE NECESARE :
-Acul de puncie - ac lung de peste 12,5 - 15 cm, poate fi:
1) ac atraumatic cu teac de plastic flexul - este preferabil, datorit faptului
c reduce considerabil riscurile procedurii i asigur o evacuare bun n cazul
revrsatelor mari;
2) ac metalic (traumatic) - cele utilizate pentru puncia lombar: se recomand
n acest caz utilizarea unui clete crocodil steril, care este prins de ac fiind
conectat la o derivaie a monitorului ecg sau la electrocardiograf; n momentul n
care acul neap miocardul apar potenial de leziune (supradenivelare ST) sau
aritmii (ESV); monitorul sau electrocardiograful la care este conectat acul
trebuie mpmntate;
- mnui sterile, cmpuri sterile
- seringi de 10-20 ml;
- soluie anestezic de Xilin 1%;
- soluie antiseptic (tinctur de iod);
- eprubete sterile;
- Atropin 1%, Diazepam fiole
- robinet cu trei ci (pentru dispozitivul de aspiraie);
- recipient gradat petnru colectarea lichidului extras;
- dispozitiv de aspiraie: robinet cu trei ci; nu se recomand evacuarea
lichidului prin aspiraie cu presiune negativ;
- trus pentru resuscitare cardiopulmonar.
Pregtirea bolnavului :
- Puncia se efectueaz ntr-o U.T.I.C., cu posibiliti de monitorizare ecg i
resuscitare cardiopulmonar sau n laboratorul de cateterism - n acest caz se
poate efectua control radiologic i se pot urmri presiunile n caviti i n
pericard;
- Ecocardiograma trebuie s precead obligatoriu pericardiocenteza;
- Pn la efectuarea punciei se efectueaz expandare volemic - ser fiziologic sau
ser glucozat, snge, plasm;
- Bolnavul este aezat pe un pat dur, n semidecubit, cu toracele la 45 fa de
orizontal

2
- Bolnavul este monitorizat ecg i se urmrete periodic TA;
- Defibrilatorul este ncrcat iar trusa pentru resuscitare este pegtit;
- Se stabilete o linie i.v. pe care se monteaz o perfuzie de ateptare cu Glucoz
5%;
- Se explic bolnavului n ce const procedura i care sunt riscurile ei.
Identificarea locului punciei :
1. Ecocardiografia are un rol major n stabilirea prezenei lichidului pericardic
i alegerea locului de puncie. Locul punciei este acel punct n care lama de
lichid este situat cel mai aproape de peretele toracic i este cea mai groas. Se
marcheaz locul astfel stabilit cu un marcator pe toracele bolnavului.
2. Abordurile clasice se utilizeaz numai n situaia n care nu se poate face o
ecocardiogram:
- apical (sp.5 stng medioclavicular)-Curschamn
- submamelonar stng - Dieulafoy
- epigastric (subxifoidian)- Marfan: asigur o evacuare foarte bun i comport
risc sczut de lezare a arterelor coronare, art. mamare interne sau a pleurei.
Tehnica punciei :
Pregtire, anestezie :
- Se administreaz bolnavului 10-20 mg Diazepam i.v. i 1 mg (1 fiol) Atorpin
i.v.;
- Se face dezinfecia tegumentelor cu tinctur de iod i se separ cu cmpuri
sterile;
- Se poate face anestezia planurilor superficiale cu Xilin; aceasta se poate face
simultan cu puncia, pentru a evita ptrunderea n cavitatea pericardic cu acul
de calibru mic cu care s-a fcut anestezia;
- Se monteaz acul la o sering de 10-20 ml i se aspir Xilin n sering;
- Operatorul ine acul ntr-o mn, cu cealalt fixeaz tegumentele sau aspir n
sering:
- Dac puncia se efectueaz n laboratorul de cateterism, se utilizeaz pentru
puncie un montaj format din: acul de puncie cu clete crocodil conectat la
monitor ecg, robinet cu trei ci interpus ntre ac i sering, sering de 20 ml, tub
de conectare cu un senzor de presiune care permite urmrirea presiunii
pericardice n cursul punciei i a evacurii, nregistrarea presiunilor i
compararea acesteia cu presiunile intracavitare (dac bolnavul este cateterizat).
Abordul planurilor superficiale :
- innd seringa n mna dreapt se ptrunde n punctul stabilit pe direcia
umrului drept spre posterior i n sus, la un unghi de 30 cu orizontala, razant
cu marginea superioar a coastei inferioare, care este marcat cu policele minii
stngi, la fel ca la puncia pleural;
- n cazul abordului subxifoidian, se ptrunde cu acul n unghiul dintre
apendicele xifoid i rebordul costal, razant cu apendicele xifoid i ndreptndu-l
dinspre anterior spre posterior, de jos n sus i de la stnga la dreapta spre
umrul drept;
- n timpul ptrunderii acului se injecteaz mici cantiti de Xilin pentru
anestezie local i pentru evitarea nfundrii acului.

Abordul pericardului :
- Dup depirea planurilor superficiale naintarea se face sub aspiraie continu
cu seringa - cu vid la mn - pentru a nu introduce Xilin n pericard !;
- Cnd acul ajunge n cavitatea pericardic, apare senzaia de ptrundere
n gol iar la aspiraie ptrunde n sering lichid pericardic;
- Verificarea poziiei intrapericardice a acului se poate face ecocardiografic ,
prin injectarea unei mici cantiti de aer sau ser fiziologic creeaz imagine de
contrast;
- Se extrage n sering lichid pericardic pentru analiz;
- Dac lichidul este hemoragic se recomand centrifugarea lui imediat pentru
determinarea Ht sau se efectueaz proba de coagulare imediat; aceasta permite
diferenierea net a unui revrsat lichidian hemoragic de sngele proaspt
intracardiac sau pericardic, prin lezarea unei artere coronare;
- Dac se urmrete o evacuare, se intercaleaz ntre ac i sering un robinet cu
trei ci , cu care se formeaz un dispozitiv de aspiraie;
- Dac puncia se efectueaz n laboratorul de cateterism, se recomand
injectarea n preicard a 5-10 ml substan de contrast pentru vizualizarea
fluoroscopic a revrsatului i controlul eficient al evacurii complete a acestuia;
- nainte de a ncepe evacuarea lichidului, se msor presiunea intrapericardic
cu un manomentru steril;
- Se extrage ct mai mult lichid posibil (dac lichidul s-a acumulat rapid se pot
extrage 40-50 ml, iar dac acumularea s-a fcut lent se pot extrage 1000-1500 ml,
n ambele cazuri semnele de tamponad dispar dup primii 50 ml extrai !);
- Tot timpul punciei se urmrete monitorul ecg, iar un ajutor urmrete pulsul
i TA;
- Dup terminarea punciei este recomandabil ca bolnavii s rmn 24 h n
UTIC; dup puncie se va efectua o ecocardiogram pentru apreicerea cantitii
de lichid rmas n pericard , o ecg i radiografie toracic, iar dac exist
posibilitatea
se
msoar
presiunile
intracavitare
(drepte,
stngi
i
intrapericardic).
Accidente :
* Sunt mai frecvente n cazul revrsatelor mici ( 200 ml), cloazonate, situat
numai posterior sau atunci cnd zona transonic anterioar determinat
ecocardiografic este sub 10 mm. Riscul cel mai mare l are pericardiocenteza
pentru hemopericard posttraumatic sau postoperator. Mortalitate 5%
1. neparea miocardului - pot apare ESV, TV i potenial de leziune; este
necesar retragera imediat a acului. Rar poate apare dilacerarea miocardului
(VD). Acest accident nu se produce dac se folosete ac cu teac de plastic;
2. Aritmii ventriculare cu risc vitlal- stop cardiorespirator- se face resuscitare
cardiopulmonar, EE;
3. neparea unei artere coronare sau mamare interne cu hemopericard- accident
foarte grav care determin hemopericard; poate fi prevenit prin utilizarea acului
cu teac de plastic; necesit intervenie chirurgical de urgen;
4. Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal;
5. neparea pleurei;
6. Pneumopericard;
7. Infecia lichidului pericardic sau a peretelui toracic.

4
Analiza lichidului pericardic :
-

Macroscopic
Biochimic: Ht, Rivalta, proteine, glucoz, amilaz, pH, LDH
Citologic- cel. tumorale
Bacteriologic: flor microbian, bK.

Puncia - evacuatorie:
- Tehnica este aceeai ca la puncia exploratorie, evacuarea lichidului fcndu-se
cu un dispozitiv de aspiraie: robinet cu trei ci (metoda cea mai simpl), sau cu
un cateter de plastic (care poate fi lsat pe loc pentru drenaj continuu). n acest
caz trebuie verificat periodic permeabilitatea cateterului iar condiiile de
asepsie trebuie s fie foarte riguroase;
- n revrsatele recidivante (revrsatele neoplazice) se poate introduce un cateter
care se las n aceast poziie mai mult timp pentru evacuri repetate. Cateterul
se plaseaz astfel: prin teaca de plastic a acului se trece un fir ghid, apoi, pe firul
ghid astfel plasat se introduce un cateter pigtail cu multe guri care asigur
evacuarea lichidului i care se fixeaz n aceast poziie. Se pot introduce n
cavitatea pericardic substane n scop terapeutic sau sclerozant: citostatice,
tetraciclin. Dac acest procedeu nu d rezultate, se pot efectua:
- comunicare pleuro-pericardic (cu evacuarea lichidului prin puncie
pleural),
- pericardectomie,
- fereastr pericardic.