Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae

Testemiţanu ”

Catedra de Chirurgie Cardiovasculară

Referat la tema:
Traumatismele aortice

Studentul: Rusilca Serghei, gr.M1412, an. V

Chişinău 2019
Conținutul:
 Introducere și aspecte generale;
 Traumatismele aortei toracice proximale;
 Conduită în rupturile de istm aortic;
Introducere și aspecte generale:

Traumatismele vaselor mari (aorta, artera pulmonara, vene cave) in segmentul

toracic sau abdominal pot reprezenta un subgrup aparte al traumatismelor
vasculare datorita mai multor cauze: mecanisme de producere particulare a unor
structuri anatomice cu topografie profunda; gravitatea leziunilor proprii ca si a
celor viscerosomatice concomitente; abordarea terapeutica este urgenta, complexa
si foarte dificila; in revers, incidenta lor nu este mare, dar nu este neglijabila.

a. Etiologie

Factorii cauzatori conjuncturali sunt deja cei prezentati anterior (vezi

traumatismele cardiace), in care “epidemia traumatica” joaca un rol esential in
conditiile vietii moderne, care a sugerat metafora : “in zilele noastre, suntem
martorii unui razboi permanent care se desfasoara pe strazi si sosele si pentru
care nici un armistitiu nu a fost semnat inca” (Symbas).

b. Patogenie

Lezarea se poate produce prin mai multe mecanisme:

(1). agresiunea directa a agentului vulnerant al carui traiect, intersectand

vasele mari, produce sectiuni, plagi laterale, smulgeri ale ramurilor;

(2). agresiunea indirecta prin fragmente osoase (stern, clavicula, coaste,

fragmente vertebrale) care actioneaza ca “arme albe”;

(3). compresiunea directa transtoracica care striveste aorta pe planul dur al

coloanei vertebrale;

(4). compresiunea indirecta prin producerea unei hiperpresiuni

intratoracice, care poate rupe peretele, mai ales cand este patologic;

(5). deceleratia verticala sau orizontala, care creeaza, intre zonele fixe si
cele mobile ale aortei, forte de tractiune, rasucire si forfecare, determinand ruptura
partiala sau completa a peretelui vascular (Fig. 20); deceleratia orizontala provoaca
mai ales ruptura (transectia) aortei toracice descendente (aproximativ 40% din
cazuri de leziune aortica traumatica), in timp ce deceleratia verticala lezeaza mai
ales aorta toracica ascendenta si crosa (10% din cazuri);

(6). suflul de explozie ce poate avea un impact multiplu visceral sau

vascular;
 Fig. 20: Lezarea indirecta a aortei toracice: a. fracturi sternocostale;

b. fracturi vertebrocostale; c. deceleratie orizontala; d. deceleratie verticala (6)

(7). mecanismul complex care poate rezulta din combinatia acestora; forta
necesara pentru a produce ruptura aortei este de 2500 mmHg; daca forta este mai
mica sau daca velocitatea actiunii scade se poate ca sa se pastreze integritatea
adventicei sau planurilor periaortice, ceea ce explica formarea unui fals anevrism.

Traumatismele aortei toracice proximale

(1) Morfopatologie. Cel mai frecvent este afectata aorta ascendenta si crosa
pana la istm, schimbarea de directie si originea marilor vase creand conditii
favorizante pentru mecanismele expuse (Fig. 21). Sectiunea totala sau partiala, prin
hemoragie si compresie, de obicei este rapid mortala. Daca afectarea este redusa ca
dimensiune, hemomediastinul poate realiza o hemostaza temporara, aleatorie si
inselatoare.
 Fig. 21: Sediul cel mai frecvent al leziunilor traumatice aortice

Daca lezarea intereseaza partial structurile aortei (Fig. 22), se poate constitui
un fals anevrism, a carui evolutie este variabila: cicatrizare, extindere, ruptura
completa. Se impune astfel o supraveghere atenta si indelungata.

Fig. 22 : Ruptura incompleta (a) si completa (b) a aortei

(2) Diagnosticul unui traumatism aortic toracic este de multe ori foarte
dificil la un politraumatizat, bazandu-se pe urmatoarele elemente: 1. prezenta
traumatismului toracic violent in istoria imediata; 2. existenta hemoragiei si
a compresiunii mediastinale; 3. evolutia clinica cu dureri toracice intense, stari
lipotimice, hemotorax sau hemopericard; 4. ca elemente complementare
sunt examenul radiologic (hemomediastin, hemotorax, hemopericard); examenul
echocardiografic transtoracic sau transesofagian; aortografia. Un studiu
comparativ intre datele prin echo transesofagian (TEE), aortografie si constatarile
intraoperatorii (101 cazuri) sau necroptice (32 cazuri) arata senzitivitate de 91-
100% si o specificitate de 98-100% a TEE. In plus explorarea se poate face in timp
scurt, inclusiv in sala de operatie si concomitent cu alte manevre terapeutice sau
diagnostice. Aortografia ar putea fi cea mai buna metoda de diagnostic, dar
procedura are un coeficient de risc si dureaza mai mult (60-70 min). In plus,
aproape 90% din explorari pentru ruptura aortica au fost negative. Rezultatele fals
negative sau fals pozitive sunt reduse (1-2%) si specificitatea este inalta
(100%). Computertomografia este o metoda buna de diagnostic, mai ales CT-
spiral, dar durata explorarii este lunga (60-70 min). Rezonanta magnetica
nucleara ofera (mai ales) rezultate comparabile cu aortografia si intr-un timp mai
scurt (30 min).

Secventa sau algoritmul diagnostic: Traumatism toracic sugestiv si

radiografie anormala (±CT) sugerand hemomediastin sau hemotorax impun TEE.
Daca nu este posibil, aortogarfie.

(3) Conduita terapeutica. Odata diagnosticul stabilit, interventia

chirurgicala se impune cu caracter de urgenta

(a). Calea de abord este fie sternotomia mediana pentru afectarea aortei
ascendente, crosa aortica si ramuri, fie toracotomia antero-laterala stanga in
spatiul 4 – 5 intercostal pentru aorta istmica.

(b). Scopul interventiei este hemostaza prin refacerea continuitatii aortice.

(c). Tehnica este adaptata tipului de plaga aortica: 1. sutura laterala

(aortorafie) cu fire atraumatice sprijinite pe petec sintetic (teflon, dacron) sau
biologic (pericard autolog); 2. aortoplastia cu petec de largire (sintetic) in cazul
unei plagi laterale mari; 3. inlocuirea segmentara a aortei cu proteza tubulara
sintetica sau homogrefa conservata.

(d). Tactica presupune intreruperea circulatiei aortice prin clamparea partiala

sau totala a aortei. Clamparea totala, mai ales pe aorta ascendenta sau crosa, se
poate face numai in conditii de protezare cardiocirculatorie sau numai circulatorie
(circulatie extracorporeala cu hipotermie moderata sau profunda; sunt pulsatil intre
urechiusa stanga si artera femurala; sunt arterial). Aceste metode sunt aplicabile
numai intr-un serviciu de specialitate. (Fig 23)

(5) Evolutia postoperatorie

· Mortalitate

Principalele cauze de mortalitate sunt: socul hemoragic, ischemia cerebrala sau

medulara si afectarea multiorganica. Supravietuirea la distanta a celor care au
supravietuit reparatiei chirurgicale este buna.

· Morbiditate
Una dintre cele mai grave complicatii dupa reparatia unei transectiuni traumatice
de aorta o reprezinta ischemia cerebrala (mai ales in cazul leziunilor de aorta
transversa) si paraplegia ischemica in reparatiile aortei descendente (determinata
de clamparea aortei si timpul de ischemie). Ca o metoda actuala care se foloseste
cu bune rezultate este reparatia endovasculara percutana (interventionala) cu
ajutorul unui stent-graft aortic, care consta in montarea unei endoproteze aortice
la locul leziunii traumatice (Fig. 24).

Experienta redusa si costul ridicat al procedurii nu permit utilizarea pe scara larga,

desi rezultatele sunt incontestabil mai bune.

b. Traumatismul aortei cu dezinsertia ramurilor. Dezinsertiile ramurilor

crosei apar ca traumatisme vasculare toracice de mare gravitate, intrucat afectarea
trunchiului arterial brahiocefalic sau arterei carotide comune, la riscurile anterioare
(hemoragie, hemomediastin compresiv), adauga riscul major al ischemiei distale in
teritoriul circulatiei cerebrale.

c. CONDUITA ÎN RUPTURILE DE ISTM AORTIC. Leziunile de istm aortic au loc în

urma unor traumatisme închise, cel mai frecvent secundar unor traumatisme prin
deceleraţie bruscă, urmare a unor accidente rutiere. Gravitatea lor este deosebită,
de aceea încercarea de a stabili o conduită corectă poate oferi pacienţilor ce ajung
vii la spital, şanse mai mari de supravieţuire. Vitezele din ce în ce mai mari de
deplasare ale autovehiculelor au dus şi la o creştere importantă a numărului de
accidente rutiere şi la o gravitate şi complexitate din ce în ce mai mare a acestora.

S-a încercat stabilirea unor protocoale de conduită în cazul rupturii traumatice de

aortă:

1. trebuie suspicionată o leziune aortică la toţi pacienţii cu accidente prin

deceleraţie violentă;
2. se evaluează pacientul concomitent cu resuscitarea până la obţinerea unei
presiuni arterială la ambele braţe şi la membrele inferioare;

3. radiografia toracică – examinarea radiografiei pentru lărgirea mediastinului

(peste 8 cm la nivelul coastei C3) sau dispariţia butonului aortic. Următoarele
semne sunt sugestive pentru o posibilă leziune aortică: - hematom apical pulmonar
stâng; - depresiunea bronhiei principale stângi; - traheea şi esofagul deviate la
dreapta; - fracturi costale C1, C2; - dispariţia ferestrei aortopulmonare;

4. examinarea pacientului pentru evidenţierea diferenţelor de tensiune arterială

între cele două membre superioare sau superioare şi inferioare; sugestive sunt
diferenţa mai mare de 10 mmHg (pseudocoarctaţie) sau murmur infrascapular
stâng;

5. dacă se consideră probabilă leziunea aortică, se va evita hipertensiunea arterială

în orice moment al resuscitării prin administrarea de betablocante cu acţiune
scurtă;

6. dacă este descoperit un mediastin lărgit şi pacientul poate sta vertical se face
radiografie în această poziţie; dacă mediastinul nu mai este lărgit, dar nu se
observă butonul aortic se face computer tomografie cu secţiuni la nivelul arcului
aortic;

7. dacă mediastinul este tot lărgit sau radiografia în poziţie verticală nu se poate
efectua, se va face CT sau ETE: dacă la CT nu se evidenţiază sânge periaortic se
exclude leziunea aortică, iar dacă la ETE nu se evidenţiază ruptura aortică atunci se
exclude de asemenea, leziunea aortică;

8. angiografia aortică trebuie obţinută în următoarele circumstanţe: - radiografia

toracică arată mediastin lărgit iar CT-ul şi ETE nu se pot efectua;

- CT-ul arată sânge în mediastin sau ruptură de aortă (necesitatea angiografiei se

va stabili de către chirurg);

- ETE arată ruptura de aortă sau rezultatul e îndoielnic. Dacă ETE arată ruptură de
aortă intervenţia chirurgicală poate fi realizată numai pe baza ETE; - diferenţa
marcată a pulsurilor între braţul drept şi stâng; diferenţa marcată a pulsului între
membrele superioare şi inferioare.

TRATAMENT CHIRURGICAL: Tratamentul chirurgical trebuie să respecte

câteva principii de bază pentru a se bucura de succes

- monitorizarea atentă a pacientului;

- anestezie adecvată intervenţiei;

- abordul trebuie să confere vizibilitate bună şi confort în plagă;

- controlul rapid al hemostazei; - asigurarea unei protecţii cerebrale adecvate;

- asigurarea unei perfuzii adecvate a porţiunii corpului de sub clampaj;

- tratamentul chirurgical efectuat de urgenţă în condiţii de monitorizare atentă a

pacientului .