SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUTA PERIFERICA

Definitie

=suprimarea brusca partiala sau totala a fluxului sanguin in una sau mai multa artere periferice cu aparitia rapida a tulburarilor ischemice la nivelul tesuturilor a caror irigatie sanguina este dependenta de artera ocluzionata

Etiologie
a)emboliile(reprezinta 80% din totalul ischemiilor acute),de regula cu fragment de tromb ,care are ca sursa: - cordul stang:FA,SM,IMA,anevrismul de VS,CMD,mixomul atrial.proteze mecanice,endocardita infectioasa -aorta:anevrismul de Ao,placile de aterom -sistem venos:embolii paradoxale b)tromboza in situ,a doua cauza majora de ocluzie arteriala acuta,este declansata in general: - de o placa de aterom complicata(la persoanele peste 40 ani) -de inflamatie(ex.trombangeita obliteranta) la persoanele sub 40 ani, -de infectie (ex. in cadrul septicemiilor) -de stari de hipercoagulabilitate sanguina c)cauze mai rare: - disectie de aorta.

Patogenie

Mecanismele obstructiei acute: -fixarea trombului/materialului embolic in axul arterial -spasmul arterial reflex -tromboza secundara Consecintele obstructiei acute (amploarea si severitatea manifestarilor clinice) depind si de circulatia colaterala(simptome diminuate in cazul preexistentei ischemiei cronice care a stimulat dezvoltarea colateralelor)

Tablou clinic
Este asemanator cu cel al ischemiei cronice dar se instaleaza si progreseaza rapid in teritoriul deservit de artera implicata,distal de locul ocluziei Constelatia celor 5 p -1) debut cu durere(pain) severa ,instalata foarte rapid,insotita de senzatia de picior rece -2)parestezii(paresthesias)-amorteala,diminuarea sensibilitatii cutanate apoi a sensibilitatii profunde cu instalarea areflexiei osteotendinoase -3)impotenta functionala apoi rigiditate musculara si paralizie(paralysis) -4)tegumente reci, initial palide(pallor)apoi cianotice -5)absenta pulsului distal de locul ocluziei(pulselessness). Durere->tulburari de sensibilitate->tulburari motorii

Clasificare-functie de categoria de risc de pierdere a membrului

Elemente de diagnostic I Viabil
Descriere Fara risc imediat

Categoria IIa Risc scazut

Poate fi salvat daca se trateaza rapid Normal Normal

IIb

Risc imediat

III Ireversibil
Amputatie inevitabila

Poate fi salvat prin revascularizare rapida Lent Slabiciune musculara(usoara/ moderata) Mai mult decat degete De regula inaudibil

Retur capilar Tonus muscular

Normal Normal

Absent(marmor are) Slabiciune musculara importanta,para lizie Anestezie profunda Inaudibil

Pierdere de sensibilitate Semnal Doppler arterial

Absenta Audibil

Absenta sau minima (degete) Frecvent inaudibil

Diagnostic
Se bazeaza pe anamneza si tabloul clinic instalat rapid Rareori sunt necesare teste diagnostice;ele nu trebuie sa intarzie procedurile de revascularizare urgenta daca viabilitatea membrului esta imediat amenintata: - 1) calcularea indicelui glezna-brat:daca fluxul sanguin este detectabil prin ultrasonografie Doppler,IGB are valori foarte scazute(<0,3) -2)ultrasonografia( triplex) poate detecta sediului ocluziei - 3)angiografia cu substanta de contrast evidentiaza locul ocluziei si furnizeaza ghid anatomic pentru revascularizare. Diagnosticul diferential poate fi facut cu -spasmul arterial -disectia de aorta. -tromboflebita acuta

Evolutie
Mortalitate ridicata pana la 20% Amputatie in10-20% din cazuri. Revascularizarea dupa o perioada mai lunga de ischemia poate duce la aparitia sindromului de reperfuzie cu doua componente: -locala:edem intercelular cu agravarea ischemiei prin compresie -sistemica:insuficienta multiorgan(sdr.de detresa respiratorie,insuficienta renala,CID,soc) care poat conduce la deces.

Tratament
Tratamentul se face in spital,in serviciul de chirurgie,tinindu-se cont de severitatea ischemiei,etiologia si localizarea ocluziei. Masuri generale: - mentinerea membrului afectat in pozitie decliva -evitarea temperaturilor extreme -limitarea presiunii pe proeminentele osoase Tratamentul medical:rareori este curativ,.de regula constituie doar o etapa preinterventionala Are ca obiective: -combaterea spasmului -impiedicarea sau limitarea extinderii trombozei in special pe arterele colaterale -corectarea hipovolemiei,a tulburarilor electrolitice,combaterea acidozei - identificarea si corectarea unei stari de hipercoagilabilitate hipe

Medicatia analgezica
-Metamizol (algocalmin) iv 1f=2ml=1g 3-4f/zi -Plegomazin (clorpromazin hidroclorid) iv 1f=5ml=25mg 25mg de3-4ori/zi iv(atentie la hTA);maxim 150 mg/zi -Pentazocina(fortral)iv 1f=1ml=30mg 30 mg la 3-4 ore -Mialgin(petidina) iv 1f=2ml=100mg 100-200mg/zi(atentie la hTA) - Morfina

Medicatia trombolitica
Medicatia trombolitica(streptochinaza,urokinaza, activatorul recombinat al plasminogenului tisular),daca nu are contrainicatii -se administreaza de preferat intraarterial (maieficient,efecte secundare mai reduse) -vizeaza liza cheagului si permeabilizarea arterei -este indicata in special in obstructiile greu abordabile chirurgical si in emboliile multiple care recidiveaza intr-un interval de timp scurt -este optiunea terapeutica initiala pentru cei in stadiul I si IIa cu durata a simptomelor sub 14 zile; (lipsa de eficienta clinica sau angiografica impune tratament imediat de revascularizare)

-se va lua in cosiderare la cei cu ischemie mai savera dar cu risc mare al interventiei chirurgicale)
-durata administrarii :maxim 48 ore

Medicatia anticoagulanta si vasodilatatoare

Medicatia anticoagulanta:

-se adm.cat mai precoce (imediat dupa punerea diagnosticului de ischemie acuta tromboembolica) previne propagarea trombozei si recurenta embolizarii -heparina nefractionata piv cu o rata care sa mentina aPTT la 1,5-2,5 fata de valoarea de control
Medicatia vasodilatatoare: -pentoxilina,cilostazol: ineficiente in aschemia acuta;doar usoara ameliorare a simptomelor -prostaglandinele (PGE1 si derivatii stabili de prostaciclina-iloprost): --iv,7-28 zile,pot ameliora durerea si grabi vindecarea leziunilor cutanate --indicate la cei cu ischemie severa la care revascularizarea nu se poate face sau a fost ineficienta

Tratamentul chirurgical
Tratament de revascularizare -trombembolectomia,mai eficienta in etilogia embolica; se poate face doar cu anestezie locala si consta in extragerea cheagului cu ajutorul sondei Fogarty -endarterectomia -bypassul arterio-arterial cu graft venos sau din material sintetic (daca tromboembolectomia a fost ineficienta sau nu s-a putut efectua) Tratamentul de salvare a vietii -amputatia primara sau secundara(dupa o tentativa de revascularizare nereusita) este indicata in ischemia musculara ireversibila pentru salvarea vietii bolnavului(paralizie ,pierderea sensibilitatii profunde) Tratment antiplachetar/anticoagulant oral post revascularizare.