ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 1

2.9. ANGIOGRAFIA CORONARIANĂ

(CORONAROGRAFIA)

Definiţie
Este examinarea radiologică a arterelor coronare după injectarea selectivă a
unei substanţe de contrast iodate.
Scopul coronarografiei este vizualizarea în detaliu a arterelor coronare,
ramurilor, colateralelor şi anomaliilor acestora, astfel încât să poată fi stabilit un
diagnostic cât mai exact şi să poată fi planificată strategia optimă de tratament.
Coronarografia rămâne standardul după care sunt evaluate toate celelalte
metode de investigaţie a arterelor coronare.

Scurt istoric
La începutul anilor ‘60 s-au efectuat primele coronarografii neselective
(Dotter şi Frische  1961). Prima coronarografie selectivă a fost realizată în 1962 la
Cleveland Clinic de către Sones şi Shirley prin descoperirea şi arteriotomia arterei
brahiale, iar abordul femural a fost folosit prima dată de Judkins în 1967. De atunci,
tehnicile de coronarografie selectivă poartă numele de “tehnica Sones” şi respectiv
“tehnica Judkins”.

Tehnica
Pregătirea pacientului se realizează în două etape:
1. înainte de investigaţia propriu-zisă, când este necesar un scurt istoric, un examen
fizic complet şi, foarte important, explicarea procedurii, astfel încât creşte încrederea
pacientului şi se reduce sentimentul de frică;
2. pregătirea în sala de cateterism care constă în montarea unei linii venoase pentru
administrarea diferitelor droguri, monitorizarea electrocardiografică, a presiunii
arteriale invazive şi a saturaţiei în oxigen; pacienţii cu istoric de reacţii anafilactoide
sunt trataţi cu glucocorticoizi şi antihistaminice.
O atenţie specială este acordată pacienţilor cu insuficienţă renală şi
insuficienţă cardiacă severă ce necesită o energică terapie specifică pre şi
intraprocedurală.
Cateterismul arterial percutan descris în 1953 de către Seldinger este astăzi
tehnica preferată pentru abordul arterial.
Teoretic, orice arteră puncţionabilă şi suficient de mare pentru a accepta un
cateter cu diametrul de 4-6 F poate fi utilizată drept cale de acces spre aorta
ascendentă, în segmentul iniţial al căreia îşi au originea arterele coronare.
În mod curent se utilizează însă trei locuri de puncţie:
- artera femurală comună  în regiunea inghinală;
- artera brahială – în şanţul bicipital intern;
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 2

- artera radială – în sanţul radial.

Pentru coronarografie se preferă în prezent o anestezie locală cu 10-20 ml de
anestezic infiltrat periarterial care suprimă durerea şi reduce semnificativ reflexele
provocate de stimularea prin compresie şi/sau puncţie a plexurilor nervoase
periarteriale.
Puncţia se realizează percutan (fără descoperire chirurgicală), iar un
întroducător prevăzut cu o valvă hemostatică este plasat în artera periferică. Valva
hemostatică are rolul de a permite introducerea succesivă a cateterelor fără pierderi
majore de sânge.
Cateterele utilizate pentru injectarea substanţei de contrast sunt preformate şi
ele îşi adaptează configuraţia la pereţii aortei ascendente astfel încât după o
manipulare uşoară se obţine o intubaţie coaxială şi stabilă a ostiumului coronarian.
Diferitele forme de catetere poartă numele celor ce le-au imaginat şi al
coronarei pentru care sunt utilizate: Judkins left/right, Amplatz left/right, Sones etc.
Injectarea substanţei de contrast se face manual sau cu seringa automată cu
un debit şi o viteză care să permită umplerea omogenă şi completă pentru 3-4 cicluri
cardiace a arterei explorate.
Ventriculografia, inclusiv cu măsurarea presiunilor intraventriculare este
parte integrantă a oricărei angiografii coronariene. Acestea sunt necesare pentru
evaluarea dimensiunilor şi volumelor sistolice şi diastolice, a contractilităţii globale,
tulburărilor regionale de contractilitate, grosimii pereţilor, anomaliilor,
complicaţiilor (anevrisme, regurgitare mitrală, tromboze) cât şi pentru diagnosticul
diferenţial cu alte afecţiuni (cardiomiopatii hipertrofice, restrictive).

Incidente
Cordul este o structură tridimensională, iar arterele coronare au un traiect ce
se desfăşoară în toate cele trei axe principale; în plus, poziţii diferite, rotaţii şi
varietăţi anatomice de distribuţie coronariană fac din fiecare examinare un caz
particular.
De aceea, pentru a se obţine informaţii cât mai bune, pentru a se evita
“scurtarea” segmentelor arteriale prin incidenţe oblice, pentru a “separa” arterele ce
se suprapun şi pentru a evalua stenozele coronariene excentrice, sunt necesare
multiple incidenţe: 6-8 pentru coronara stângă, 2-4 pentru coronara dreaptă şi 2
pentru ventriculografie.

Complicaţii
Complicaţiile coronarografiei sunt rare. Ele pot fi sistematizate în:
 complicaţii cardiace: deces – 0,11% (prin infarct miocardic, perforaţie
ventriculară, depresia acută a funcţiei ventriculare, tulburări severe de ritm),
infarct miocardic – 0,05%, aritmii – 0,38%, perforaţii – 0,03%, edem
pulmonar acut, disecţie de aortă;
 cerebrale : accidente vasculare embolice – 0,07%;
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 3

 în relaţie cu substanţa de contrast: reacţii alergice (de la urticarie,

bronhospasm, edeme până la şoc anafilactic) şi nefrotoxicitate – 0,37%;
 periferice (legate de locul de puncţie): hematoame, disecţii,
pseudoanevrisme, fistule arteriovenoase, rupturi vasculare, tromboze,
embolii, infecţii – 0,5%;
 alte complicaţii : reacţii vasovagale, leziuni radice.

Anatomia angiografică a arterelor coronare

Artera coronară stângă are originea în sinusul Valsalva stâng, în apropierea
crestei sinotubulare. Trunchiul principal al coronarei stângi are de aici un traiect la
stânga şi uşor anterior şi după un traseu de 1-2 cm se bifurcă în două ramuri
principale: artera descendentă anterioară cu traiect ce continuă direcţia trunchiului
şi artera circumflexă ce se desprinde aproape în unghi drept.

Fig. 2.9.1. Artera coronară stângă cu ramurile sale : trunchiul principal (“left main”), artera
descendentă anterioară, artera circumflexă (colecţie M. Rotar, Centrul de Cardiologie Iaşi)

Artera descendentă anterioară continuă apoi în şanţul interventricular

anterior până la apex, pe care de obicei îl înconjoară. Pe traiectul său dă două
categorii de ramuri:
- artere diagonale spre peretele liber antero-lateral al ventriculului stâng;
- ramuri perforante septale ce pătrund în grosimea septului interventricular,
vascularizând 2/3 anterioare ale acestuia.
Artera circumflexă are traiectul în şanţul atrio-ventricular stâng şi are o
lungime variabilă. În ordine dă ca ramuri:
- arterele marginale obtuze (ce vascularizează marginea obtuză/stângă a cordului);
- arterele postero-laterale stângi pentru peretele liber postero-lateral şi uneori se
continuă până în şanţul interventricular posterior sub numele de artera
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 4

descendentă posterioară; aceasta din urmă dă naştere arterelor perforante septale

ce vascularizează 1/3 inferioară a septului.
Uneori prima artera diagonală sau prima obtuză marginală are originea în
trunchiul principal, între originea descendentei anterioare şi a circumflexei; trunchiul
principal în acest caz se trifurcă, iar ramul respectiv poartă numele de ram
intermediar.
Artera coronara dreaptă are de obicei ostiumul situat în sinusul Valsalva
drept. Traiectul său continuă prin şanţul atrio-ventricular drept până la crux cordis
(joncţiunea dintre septul interventricular şi cel interatrial). Pe acest traiect are câteva
ramuri importante: artera nodului sinusal, artera conusului (pentru tractul de ieşire al
ventriculului drept – VD) şi câteva ramuri pentru peretele liber al VD, dintre care
una este mai mare, poartă numele de artera marginală acută şi irigă aria din jurul
marginii drepte/acute a cordului. La crux cordis coronara dreaptă dă naştere ramului
nodului atrio-ventricular şi apoi se bifurcă.

Fig. 2.9.2 Artera coronară dreaptă cu ramurile sale: artera decendentă posterioară şi artera
postero - laterală (colecţie M. Rotar, Centrul de Cardiologie Iaşi)
Cele două ramuri de bifurcaţie sunt descendenta posterioară ce pleacă în
unghi drept în şanţul interventricular posterior şi are multiple ramuri perforante
septale pentru 1/3 inferioară a septului interventricular şi artera postero-laterală
pentru peretele liber postero-lateral al ventriculului stâng (VS).

Dominanţa coronariană
Dominanţa coronariană dreaptă este cea mai frecventă şi se întâlneşte la
aproximativ 85% dintre pacienţi: artera coronară dreaptă dă naştere arterei
descendente posterioare şi arterei postero-laterale, iar artera circumflexă are doar
câteva ramuri marginale pentru peretele lateral al VS.
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 5

Dominanţa coronariană stângă se întâlneşte la aproximativ 8% dintre

pacienţi: artera postero-laterală, descendenta posterioară şi artera nodului
atrioventricular sunt ramuri terminale ale arterei circumflexe. La aceşti pacienţi
coronara dreaptă este mică şi se termină prin câteva ramuri acute marginale, fără să
ajungă la crux cordis.
Codominanţa (pat coronarian echilibrat) se întâlneşte la 7% dintre pacienţi:
coronara dreaptă dă naştere descendentei posterioare, iar artera circumflexă dă
naştere arterelor postero-laterale.

Anomalii coronariene
Aproximativ 1-2 % dintre pacienţi prezintă variante anatomice neîncadrabile
în tipurile de dominanţă descrise anterior şi acestea poartă numele de anomalii
coronariene. În aceste situaţii tehnica angiografiei este modificată, fiind necesare
catetere cu o configuraţie neobişnuită care să permită canularea ostiumului arterial.
Anomaliile coronariene cele mai frecvente sunt: originea separată a descendentei
anterioare şi a circumflexei, originea coronarei drepte în sinusul coronarian stâng,
originea circumflexei în sinusul coronarian drept sau în segmentul 1 al coronarei
drepte, arteră coronară unică.
Unele anomalii au o importanţă hemodinamică deosebită, ele generând
ischemie miocardică în diverse grade de severitate şi recunoaşterea lor are
importanţă majoră pentru decizia de tratament:
 fistule coronariene ce se deschid în VD, atriul drept – AD, artera pulmonară,
VS, vena cavă superioară. Dacă au debit semnificativ, acestea determină şunt
stângadreapta, suprasolicitare de volum şi au în plus risc de endocardită
infecţioasă;
 originea coronarei stângi în artera pulmonară;
 originea unei coronare în sinusul contralateral şi compresia unui ram
important între aortă şi tractul de ieşire al VD;
 atrezii coronariene.

Evaluarea leziunilor coronariene

Anatomia coronariană este foarte variabilă şi există câteva nomenclaturi
pentru a o descrie şi standardiza. În general toate acceptă că există trei artere
coronare majore: descendenta anterioară, circumflexa şi coronara dreaptă, la care se
adaugă trunchiul principal.
Extinderea bolii coronariene este definită de aceea în mod uzual ca boală
univasculară, bivasculară, trivasculară sau boala trunchiului principal.

Severitatea stenozei
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 6

Se consideră o leziune coronariană semnificativă stenoza ce reduce lumenul

coronarian cu 50% în diametru, ceea ce este de obicei echivalent cu o reducere de
75% a lumenului coronarian. Această stenoză reduce de 3-4 ori rezerva de flux
coronarian. O stenoză de 70% (90% arie) elimină rezerva coronariană şi astfel nu se
poate produce nici o creştere a fluxului peste nivelul de repaus, iar stenozele de
severitate > 90% reduc semnificativ şi fluxul anterograd de repaus.
Pentru o bună cuantificare a unei stenoze coronariene, aceasta trebuie
examinată din profil fără scurtare sau suprapunere cu alte ramuri.
În plus, sunt necesare multiple incidenţe pentru că multe leziuni sunt
excentrice. Dacă acestea sunt examinate în axul cel mai mare, severitatea stenozei
poate fi subestimată.

Morfologia leziunilor
Alături de severitatea stenozei, coronarografia permite evaluarea unor
elemente morfologice care sunt esenţiale pentru decizia terapeutică:
 lungimea stenozei: criteriile ACC/AHA clasifică leziunile în discrete (< 10
mm), tubulare (10-20 mm), şi difuze (> 20 mm);
 excentricitatea leziunii;
 calcificarea;
 neregularitatea leziunilor ce poate fi produsă de ulceraţii, anevrisme, disecţii
intimale, trombi intraluminali recenţi, trombi vechi şi recanalizaţi, vase de
neoformaţie;
 localizarea leziunii în segmente dificil de abordat: ostial, în segmente
angulate, bifurcaţii, grafturi arteriale sau venoase;
 ocluzii totale recente sau cronice.

Cauze nonaterosclerotice de boală coronariană

Deşi boala coronariană aterosclerotică este cel mai comun proces patologic
ce provoacă ischemie miocardică, coronarografia poate depista şi alte cauze:
 anomalii coronariene;
 embolii (vegetaţii, tumori, trombi, calcificări, etc);
 disecţii spontane coronariene sau ale aortei ascendente;
 punţi musculare – sunt segmente ale arterelor coronare (aproape întotdeauna
artera descendenta anterioară) în care traiectul nu mai este epicardic, artera
este acoperită pe o anumită lungime de fibre musculare iar consecinţa este
compresia sistolică şi aspect angiografic normal în diastolă;
 spasmul coronarian apare la 60% dintre pacienţi suprapus pe segmente cu
stenoze fixe, iar în 40% din cazuri în segmente coronariene ce au aspect
angiografic normal. Dacă este suspectat spasmul, acesta poate fi indus în
timpul coronarografiei prin 3 teste de provocare: administrare i.v. de
ergonovină, acetilcolină sau test de hiperventilaţie;
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 7

 arterite (Takayashu, poliarterita nodoasă, lupus eritematos, sindrom

Kawasaki, arterita cu celule gigante, etc);
 boala arterelor intramurale (boala vaselor mici) din cardiomiopatia
hipertrofică, diabet, amiloidoză, transplant cardiac;
 proliferări intimale după: angioplastii coronariene, radioterapie, transplant
cardiac, abuz de cocaină, terapie cu methysergide;
 dezechilibru între necesarul şi aportul de oxigen miocardic: stenoze aortice,
intoxicaţii cu monoxid de carbon, tireotoxicoza;
 alte cauze: traumatisme, tezaurismoze, compresii extrinseci prin tumori sau
anevrisme.

Indicaţiile coronarografiei
Ghidurile ACC/AHA includ în clasa I de indicaţie:
1. angina pectorală stabilă/fără simptome:
- angina pectorală stabilă clasa III şi IV din clasificarea canadiană în ciuda
tratamentului medical;
- criterii de risc înalt la testele noninvazive;
- moarte subită resuscitată.
2. angina pectorală instabilă:
- la pacienţi cu risc intermediar/înalt, indiferent de răspunsul la terapia medicală;
- suspiciune de angină Prinzmetal.
3. ischemie după revascularizaţie:
- suspiciune de tromboză acută/subacută după angioplastie;
- angină recurentă în primele 9 luni după angioplastie coronariană.
4. infarctul miocardic acut:
- alternativa la tromboliză pentru infarctul acut de miocard (dacă se face cu
intenţia de angioplastie primară);
- ischemie spontană sau cu prag redus în perioada postinfarct;
- instabilitate hemodinamică postinfarct.
5. preoperator:
- înainte de chirurgie reparatorie pentru complicaţiile mecanice ale infarctului;
- înainte de chirurgia valvulară, valvuloplastie, corecţia chirurgicală a bolilor
congenitale la pacienţii cu simptome ischemice sau risc crescut de boală
coronariană.
6. insuficienţa cardiacă:
- insuficienţa cardiacă sistolică la care există semne noninvazive de ischemie
miocardică;
- înainte de transplant cardiac.
7. alte condiţii:
- disecţie/anevrism de aortă, cardiomiopatie hipertrofică.

Contraindicaţii
 ANGIOGRAFIA CORONARIANA) 8

Nu există contraindicaţii absolute.

Contraindicaţiile relative includ: anemie severă (Hb < 8 g%), febră
inexplicabilă, infecţii netratate, diselectrolitemii, HTA necontrolată, toxicitate
digitalică, insuficienţa renală acută, reacţii alergice, sângerări active, coagulopatii
severe, accidente vasculare cerebrale în evoluţie.

Bibliografie

1. Kern MJ, King III SB, Douglas JS, Franch RH. Cardiac Catheterization,
Coronary Arteriography, and Coronary Blood Flow and Pressure
Measurements. In: Fuster V editor. Hurst's The Heart. New York:
McGrawHill Inc., 2004, 481-545
2. Popma JJ, Bittl J. Coronary Angiography and Intravascular Ultrasonography.
In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P editors. Heart Disease. A Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Comp, 2001, 387-
422
3. Bhatt DL, Heupler FA. Coronary Angiography. In: Topol EJ editor.
Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2002, 1635 – 1650.