ELECTROCARDIOGRAMA DE ÎNALTĂ REZOLUŢIE 1

2.4. Electrocardiograma de înaltă rezoluţie şi potenţialele

ventriculare tardive
.

Potenţialele ventriculare tardive sunt biocurenţi cardiaci de mică anvergură,

strâns corelate temporal cu postpotenţialele evidenţiate pe preparate experimentale.
Detectarea electrică a potenţialelor tardive se face neinvaziv, pe
electrocardiograma de suprafaţă, prin amplificarea semnalului electrocardiografic şi
prelucrarea lui electronică.
Pentru realizarea acestui lucru este necesară parcurgerea mai multor
etape:
1. folosirea derivaţiilor ortogonale Frank (X, Y, Z) care combină într-un singur
vector cele 3 semnale;
2. amplificarea şi filtrarea semnalelor până la valori de 103 – 108 ori;
3. conversia analogă/digitală şi medierea electronică a semnalelor, operaţiune
realizată prin programul calculatorului, în special pentru reducerea zgomotului în
urma amplificării semnalului electric (a electrocardiogramei);
4. analiza şi afişarea semnalului. Conţinutul diagnostic al semnalului se poate
extrage prin analiza în domeniul temporal sau folosirea transformărilor Fourier
rapide, denunţă şi realizează analiza în domeniul de frecvenţă;
5. criteriile de identificare a potenţialelor tardive (propuse de M.B. Simpson în
1981) sunt următoarele:
- durata complexului QRS peste 110 – 120 ms;
- amplitudinea complexului QRS în partea sa finală de 40 ms sub 25 – 20 μV;
- durata porţiunii finale a complexului QRS în momentul în care amplitudinea scade
sub 40 μV până la linia izoelectrică.
Relevanţa clinică a prezenţei potenţialelor tardive în infarctul miocardic
depinde de trei factori:
- vechimea infarctului;
- localizarea infarctului;
- criteriile uzuale pentru definirea potenţialelor tardive.
Întru-un procent de 32% potenţialele tardive apar încă din prima zi a
infarctului, crescând în prima săptămână până la 50%.
Incidenţa potenţialelor tardive este mai mare în infarctul miocardic
posteroinferior (56%) faţă de infarctul anterior (27%).
Nu există corelaţie între frecvenţa şi mai ales severitatea aritmiilor
ventriculare depistate prin monitorizarea Holter ecg, întinderea zonelor de kinetică
ventriculară tulburată sau funcţia VS apreciată prin fracţia de ejecţie (sau
angiografie cu radionuclizi).
 ELECTROCARDIOGRAMA DE ÎNALTĂ REZOLUŢIE 2

Semnificaţia prognostică a potenţialelor tardive poate fi interpretată astfel:

combinaţia între prezenţa potenţialelor tardive, existenţa extrasistolelor
ventriculare ameninţătoare vital (III – V Lown) depistate prin monitorizarea Holter
ecg şi reducerea FEVS sub 40%, indică, pentru existenţa a două criterii o frecvenţă
de 27 – 37% a evenimentelor aritmice majore în primul an după infarct.
Intervenţia cu medicamente (în special antiaritmice) dar şi prin metode de
cardiologie intervenţională pot diminua procentul de apariţie a potenţialelor tardive.
Importanţa depistării potenţialelor tardive se dovedeşte în special la
explorarea bolnavilor cu sincope, pentru evaluarea riscului de moarte subită în
cardiomiopatii.
Recomandările pentru folosirea electrocardiogramei de înaltă rezoluţie şi
depistarea potenţialelor ventriculare tardive sunt (ACC – Expert Consensus
Document, 1996):
- stratificarea riscului şi apariţia tahicardiilor ventriculare susţinute la pacienţii
postinfarct miocardic care sunt în RS, fără modificări electrocardiografice care să
sugereze un bloc de ramură sau fără tulburări de conducere intraventriculară (QRS >
120 ms);
- identificarea pacienţilor cu cardiopatie ischemică şi sincope de cauză neprecizată la
care se poate induce tahicardie ventriculară susţinută.

Fig. 2.4.1. Înregistrarea potenţţialelor tardive (după metoda Simpson, ANA Staement 1991) 9. 1.
Durata QRS (medianizată) pe ECG filtrată apare prelungită prin prezenţa potenţialelor
tardive (normal sub 114 msec); 2. HFLA (high frequency low amplitude)  durata părţii
terminale a QRS cu amplitudine sub 40 μV la pacienţi cu risc; creşterea duratei atestă prezenţa
PT; 3. RMS (root mean squares)  adică radical din media voltajului ultimelor 4o msec ale
QRS medianizat.
 ELECTROCARDIOGRAMA DE ÎNALTĂ REZOLUŢIE 3

Alte indicaţii ar fi:

- stratificarea riscului de dezvoltare a unei tahicardii ventriculare susţinute la
pacienţii cu cardiomiopatie nonischemică;
- decelarea succesului operativ pentru tahicardie ventriculară susţinută.
Alte indicaţii promiţătoare, dar nu în totalitate dovedite sunt:
- detectarea rejetului acut al cordului transplantat;
- detectarea eficienţei sau a efectului proaritmic pentru tratamentul antiaritmic la
pacienţii cu tahicardie ventriculară;
- restaurarea cu succes a fluxului coronarian prin metode farmacologice, mecanice
sau chirurgicale.
Metoda nu este indicată la pacienţii cu cardiopatie ischemică şi tahicardie
ventriculară documentată electrocardiografic şi nici în stratificarea riscului de
apariţie a unor tahicardii ventriculare la pacienţii asimptomatici şi fără cardiopatie
detectabilă.
În concluzie electrocardiograma de înaltă rezoluţie este considerată o
metodă de investigaţie dar nu medicalmente necesară pentru toate indicaţiile,
inclusiv, dar nelimitat de:
- tehnica de stratificare a riscului pentru aritmii după infarctul miocardic;
- la pacienţii cu cardiomiopatii;
- displazia aritmogenă a ventriculului drept;
- la pacienţii cu sincope;
- aprecierea succesului chirurgiei aritmiilor;
- detectarea rejetului de cord transplantat;
- aprecierea eficienţei medicaţiei antiaritmice;
- aprecierea succesului restaurării fluxului coronarian.

Bibliografie

1. Cain ME, Mason JW, Anderson LA et al. Signal–Averaged

Electrocardiography. ACC Expert Consensus Document. JACC 1996; 27
(1): 238-249
2. El–Sherif N, Scherlag BJ, Lazzara R, Hope RR. Reentrant ventricular
arrhythmias in the late myocardial infraction period. I. Conduction
characteristics in the infarction zone. Circulation 1977; 55: 686-702
3. Schwarzmaier J, Karbenn U, Borggrefe M et al. Relation between ventricular
late endocardial activity during intraoperative endocardial mapping and low-
amplitude signals within the terminal QRS complex of the signal-averaged
surface electrocardiogram. Am J Cardiol 1990; 66: 308-314
4. Breithardt G, Becker R, Seipel L et al. Noninvasive detection of late
potentials in man – a new marker for ventricular tachycardia. Eur Heart J
1981; 2: 1-11
 ELECTROCARDIOGRAMA DE ÎNALTĂ REZOLUŢIE 4

5. Malik M, Kulakowski P, Plonieki J et al. Frequency versus time domain

analysis of signalaveraged electrocardiograms. I. Reproductibility of the
results. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 127-134
6. Zimmermann M, Adamec R, Ciaroni S. Reduction in the frequency of
ventricular late potentials after acute myocardial infarction by early
thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1991; 67: 697-703
7. Kulakowski P, Bashir Y, Heald S et al. Effects of procainamide on the
signal-averaged electrocardiogram in relation to the results of programmed
ventricular stimulation in patients with sustained monomorphic ventricular
tachycardia. Am J Cardiol 1993; 21: 1428-1439
8. Rubin DA, Sorbera C, Cook J et al. Reversible late potentials due to
ischemia. PACE 1992; 15: 2250-2254
9. Ioan Al. Tulburări de ritm şi conducere. În: Gherasim L. Medicină internă.
Bolile cardiovasculare şi metabolice. Bucureşti: Ed. Medicală, 1996, 11-136.