TESTAREA DE FORT 1

2.3. TESTAREA DE EFORT

Viviana Onofrei

Definiţie
Testarea de efort (TE) este o metodă de stres fizic utilizată pentru:
1. depistarea anomaliilor cardiovasculare absente în condiţii de repaus;
2. determinarea capacităţii de adaptare funcţională a cordului.

Bazele fiziologice ale testării de efort

Principiul efortului fiziologic: adaptarea rapidă şi eficientă a fluxului
coronarian în funcţie de necesităţile energetice în repaus şi în condiţii de stres.
Adaptarea cardiocirculatorie la efort presupune:
1. creşterea debitului cardiac (DC) – de 4-6 ori prin amplificarea:
- frecvenţei cardiace (FC) – creştere liniară cu gradul efortului fizic;
- întoarcerii venoase;
- contractilităţii.
Mecanism: iniţial adaptarea debitului sistolic prin mecanism FrankStarling,
ulterior creşterea FC prin stimulare simpatică.
2. vasodilataţie în teritoriul muscular:
- proporţională cu intensitatea efortului;
- dependentă de metaboliţi care scad sensibilitatea receptorilor vasculari la
catecolamine (scăderea PO2, creşterea Pco2, K+, H+, adeninei, fosfaţilor
etc).
3. modificarea repartiţiei debitului sanguin astfel:
- debitul coronarian creşte;
- debitul cerebral nu variază cu efortul;
- debitele renal şi splahnic scad.
Modificările fiziologice în cursul efortului fizic sunt gradate în patru faze:
1. anticipaţie – stimulare simpatică centrală;
2. debut – creştere bruscă a FC şi DC;
scăderea rezistenţei vasculare periferice.
3. echilibru (“steady state” – după 2 min. de efort):
- consum maxim şi constant de O2;
- TA, FC, frecvenţa respiratorie stabile.
4. epuizare – depăşirea mecanismelor fiziologice.
În ansamblu, adaptarea cardiorespiratorie se traduce prin:
- creşterea extracţiei musculare de O2 (x 3);
- scăderea rezistenţei vasculare periferice;
- creşterea TA sistolice şi medii, a FC;
- modificare nesemnificativă a TA diastolice;
 TESTAREA DE FORT 2

- creştere modestă a presiunilor pulmonare.

Esenţial pentru adaptarea cordului la efort este faptul că metabolismul
miocardic este aproape exclusiv aerob:
 în repaus – este extras 65-75% din O 2 arterial (X 5-7 comparativ cu alte
organe);
 la efort – orice consum suplimentar de O 2 necesită creşterea fluxului
coronarian (!).

Fig. 2.3.1. Reglarea circulaţiei coronariene 10. Normal – reglarea optimă a circulaţiei
coronariene. Ischemie – adaptare limitată de prezenţa leziunilor stenozante
Principiul testării de efort: identificarea condiţiilor în care consumul
miocardic de oxigen (MVO2) la efort nu este acoperit de creşterea de flux coronarian
prin leziuni stenozante semnificative (50-75%) sau de scăderea rezervei coronariene
(Fig. 2.3.1.).
Indicatorii utilizaţi pentru evaluarea intensităţii efortului sunt:
 consumul maxim de oxigen [VO2max (ml/Kg/min)]  etalonul
internaţional în aprecierea performanţei fizice.
VO2 realizat/VO2max teoretic = deficit aerobic funcţional
(< 85%  patologic)
 echivalentul metabolic (MET) = 3,5 ml O2/Kg/min  unitate
corespunzătoare consumului de O2 în repaus al unui adult de 40 ani, de
70 kg, în condiţii bazale. Reprezintă standardul de raportare a intensităţii
efortului în diferite protocoale:
- ≥ 7 METS – clasa I NYHA;
- 5-7 METS – clasa II NYHA;
- 3-5 METS – clasa III NYHA;
- < 2 METS – clasa IV NYHA.
 TESTAREA DE FORT 3

 indicele presiune-timp (dublul produs, indice SarnoffRobinson, “prag

anginos”) = TA sistolică x FC – corelaţie bună cu apariţia durerii
anginoase/modificărilor ecg ischemice.

Date generale

I. Tipuri de probe de efort:

1. efort dinamic – cel mai utilizat: (cicloergometru, covor rulant). Testul cu scăriţa
(Master) este varianta iniţială, astăzi doar de interes istoric.
2. efort static (izometric) – ex. testul “handgrip”;
3. electrostimularea atrială endocavitară – metodă de creştere a FC fără participarea
musculaturii de lucru (nu reproduce adaptarea cardiocirculatorie fiziologică).
Este utilă doar la pacienţii care nu pot efectua un test standard de efort.

II. Obiectivele probei de efort – dependente de categoria de pacienţi/afecţiuni

investigate:
1. screening (epidemiologic);
2. diagnostic;
3. prognostic;
4. urmărirea evoluţiei bolii;
5. reabilitare cardiovasculară.

Indicaţiile probei de efort

Prezentarea va fi sistematizată conform ultimului ghid în vigoare
(AHA/ACC 2002) şi vor fi punctate indicaţiile unanim acceptate (clasa I), eventual
cele de clasă IIa (opinii divergente, dar evidenţele sunt în favoarea utilităţii
metodei).
Categoriile de afecţiuni cardiovasculare/pacienţi care necesită, în protocolul
de investigare, proba de efort sunt:
1. boala coronariană (BC) în următoarele situaţii:
a. pentru diagnostic:
- semne/simptome atipice (durere toracică sau dispnee) sau modificări
ecg de repaus (BRD, subdenivelare ST < 1mm);
- simptome tipice cu ecg normală.
b. pentru evaluarea riscului cardiovascular şi a prognosticului la pacienţi cu
BC cunoscută:
- pacienţii incluşi la punctul a./cu status clinic modificat;
- angină pectorală instabilă după stabilizare (! numai în formele cu risc
scăzut şi mediu, conform clasificării Societăţii Cadiovasculare
Canadiene).
c. pentru stratificarea riscului de BC – vezi criterii de severitate;
d. post infarct miocardic acut (IMA):
 TESTAREA DE FORT 4

- evaluarea riscului şi a prognosticului;

- consilierea activităţii fizice;
- programe de reabilitare cardiovasculară (cu orar definit).
2. TE cu gazometrie (evaluare prin VO2max):
a. capacitatea de efort şi răspunsul la tratament în insuficienţa cardiacă cu
indicaţie pentru transplant;
b. evaluare în cazuri incerte de dispnee/limitarea capacităţii de efort.
3. grupe speciale de pacienţi:
a. femei – test inţial de evaluare a BC şi de orientare spre investigaţii
imagistice. Valoarea metodei este net inferioară comparativ cu bărbaţii.
b. vârstnici – impus de prevalenţa şi riscul crescut de BC. Testarea necesită
protocoale adaptate şi interpretarea cu precauţie a modificărilor ecg.
c. “screening” la pacienţi asimptomatici – controversat ca indicaţie, la
pacienţi diabetici sau cu multipli factori de risc cardiovascular;
d. valvulopatii – indicaţie particulară pentru vârstnicii frecvent asimptomatici
din cauza inactivităţii, de clasă I pentru insuficienţa aortică cronică;
e. înainte şi după revascularizaţie – indicaţie de clasă I în două situaţii:
- demonstrarea ischemiei înainte de revascularizaţie;
- pacienţi cu simptome recurente sugestive pentru ischemie după
revascularizaţie.
! În practica clinică TE este inclus în monitorizarea evoluţiei
postrevascularizaţie.
f. investigarea tulburărilor de ritm:
- programarea adecvată a pacemakeri-lor cu frecvenţă adaptabilă;
- evaluarea blocului total congenital la pacienţi cu activitate fizică
intensă/atleţi;
- scop diagnostic/terapeutic – tulburările de ritm induse de efort (clasă IIa).
h. evaluarea HTA – depistarea la efort a răspunsului presor anormal la
pacienţi normotensivi şi iniţierea măsurilor de prevenţie.
4. testarea de efort la tineri şi adolescenţi – unanim acceptată în
cardiopatiile congenitale operate sau nu, afecţiuni miocardice/valvulare
câştigate, descriere clinică de angină pectorală, evaluarea pacemakeri-lor şi a
atleţilor simptomatici.

TE este o metodă sigură cu condiţia standardizării ca protocol şi interpretare.

În situaţii rare (1 la 2500 de cazuri) pot avea loc accidente (IMA, moarte subită).
În continuare prezentarea se va axa pe evaluarea prin testare de efort în BC,
situaţia comună pentru practica clinică.

Indicaţiile TE în BC
 TESTAREA DE FORT 5

1. pentru diagnosticul de angină pectorală:

 indicaţie dirijată de caracterul durerii toracice anterioare (tabel 2.3.1.);
 randament diagnostic maxim în probabilitatea intermediară pretest
(indicaţie de clasă I) – angină pectorală atipică sau probabilă;
 angina pectorală vasospastică – indicaţie de clasă IIa.
Tabel 2.3.1. Aprecierea pretest a probabilităţii de BC (modificat după Diamond şi Forester, 1979)1

Vârsta Sex Angor tipic/ Angor atipic/ Durere Asimptomatic

definit probabil toracică
neanginoasă
30-39 Bărbat Intermediară Intermediară Scăzută Foarte
Femeie Intermediară Foarte scăzută Foarte scăzută
scăzută Foarte
scăzută
40-49 Bărbat Înaltă Intermediară Intermediară Scăzută
Femeie Intermediară Scăzută Foarte Foarte
scăzută scăzută
50-59 Bărbat Înaltă Intermediară Intermediară Scăzută
Femeie Intermediară Intermediară Scăzută Foarte
scăzută
60-69 Bărbat Înaltă Intermediară Intermediară Scăzută
Femeie Înaltă Intermediară Intermediară Scăzută
Probabilitate înaltă  > 90%; intermediară  > 10-90%; scăzută  < 10%;
foarte scăzută  < 5%.

2. post infarct miocardic acut:

 înainte de externare (submaximal la 4-7 zile)  scop prognostic,
evaluarea medicaţiei şi a capacităţii de efort;
 după externare precoce (limitat de simptome la 12-21 zile)  dacă nu s-a
efectuat în spital;
 după externare tardiv (limitat de simptome la 3-6 săptămâni)  dacă în
spital a fost submaximal;
 pentru consilierea activităţii fizice/programe de reabilitare
cardiovasculară în cazul revascularizaţiei coronariene.
! TE se va efectua numai la pacienţii fără risc major de evenimente
ischemice.

Contraindicaţiile TE
Reprezintă situaţiile în care riscul de a efectua TE depăşeşte beneficiul prin
 TESTAREA DE FORT 6

complicaţiile care pot apare (Tabel 2.3.2.). Contraindicaţiile sunt absolute şi

relative. Cele relative se referă la cazurile în care indicaţia de efectuare a TE trebuie
judecată foarte atent clinic ţinând cont de riscurile potenţiale.

Tabel 2.3.2. Contraindicaţiile testării de efort.

Absolute: Relative
Infarct miocardic acut (primele 2 zile) Stenoza de "left main"
Angina pectorală instabilă cu risc înalt Stenoze valvulare moderate
Endocardita activă, miocardita şi pericardita Anomalii electrolitice
(acute)
Aritmii necontrolate simptomatice sau cu HTA severă (TA sistolică > 200 mmHg
deteriorare hemodinamică şi/sau TA diastolică > 110 mmHg)

Stenoza aortică severă simptomatică Tahiaritmii sau bradiaritmii

Insuficienţa cardiacă necontrolată Blocul atrioventricular de grad înalt
Embolie pulmonară acută/infarct pulmonar Cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă/alte
tipuri de obstrucţie a tractului de golire a
VS
Disecţia de aortă Anomalii mentale ce nu permit
cooperarea

Protocolul testării de efort

1. Condiţii de efectuare obligatorii:

- efort gradat, standardizat (protocoale Bruce, Naughton, Weber, etc);
- efort supravegheat, monitorizat;
- pacient în condiţii bazale ± fără medicaţie (funcţie de scop);
- personal antrenat, facilităţi adecvate (defibrilator, trusă de reanimare, oxigen,
medicaţie de urgenţă).
2. Derularea TE:
a. tipul probei:
- cicloergometru sau covor rulant;
- testul de mers 6 minute: în caz de disfuncţie marcată ventriculară stângă sau
arteriopatie periferică – evaluarea distanţei parcurse.
b. monitorizare:
- ecg – sistem 12 derivaţii standard modificat, procesare computerizată a
semnalului electric şi a modificărilor ecg;
- hemodinamică: puls şi TA;
- clinică: semne şi simptome asociate.
c. efort multistadial, progresiv, în trepte de câte 3 minute:
 TESTAREA DE FORT 7

a. cicloergometru – cuantificare în Waţi (25-30 W/treaptă);

b. covor rulant – cuantificare în METS (1 MET/etapă), cu viteza (mile/oră)
şi grade de înclinare standardizate.
d. perioada de supraveghere după efort = recuperare, obligatoriu 10 minute.
3. Criterii de întrerupere a TE  sunt împărţite în absolute şi relative (Tabel
2.3.3.).

Tabel 2.3.3. Criteriile de întrerupere a testării de efort

Absolute
angină moderată sau severă
simptome nervoase progresive
(ataxie, ameţeli, presincopă)
semne de hipoperfuzie (cianoză
paloare)
dificultăţi tehnice de monitorizare
dorinţa expresă a pacientului de a opri TE
tahicardie ventriculară (TV) susţinută
supradenivelare ST  1 mm în derivaţii
fără undă Q (nu aVR/V1)
Relative
scăderea TA sistolice  10 mm Hg faţă
de valoarea bazală
subdenivelare ST > 2 mm sau modificare
importantă a axei QRS
sau alte aritmii decât TV susţinută
oboseală, dispnee, wheezing, claudicaţie
bloc de ramură/tulburare de conducere
intraventriculară greu de diferenţiat de TV
durere toracică de intensitate progresivă
răspuns hipertensiv – TA sistolică
> 250 mmHg şi/sau diastolică > 115 mmHg

4. Interpretarea TE
TE include evaluarea capacităţii de efort (VO2max sau METS) şi a răspunsului
clinic, ecg, hemodinamic.
Rezultatul cuprinde:
 frecvenţa cardiacă atinsă:
- TE maximal – FCMT (maximă teoretică) calculată după formule diverse, de ex.=
220-vârsta (ani) ± 10%;
- TE submaximal – 85% din FCMT.
 interpretarea modificărilor ecg: pozitiv (vezi criterii de pozitivitate), negativ,
neconcludent.
Modificările ecg sunt caracteristice dar nu patognomonice, putând fi induse
de alte cauze. Interpretarea are valoare în context clinic şi al factorilor de risc
cardiovascular.
Rezultatele fals pozitive la TE pot fi cauzate de modificarea primară a
repolarizării ventriculare:
 afecţiuni cardiovasculare care se însoţesc de HVS sau blocuri de ramură;
 pericardite;
 sindrom de preexcitaţie;
 medicamente (digitala, unele antiaritmice, antipsihotice);
 TESTAREA DE FORT 8

 tulburări electrolitice;
 hiperventilaţia, efortul excesiv, ortostatism, anemia severă;
 linia izoelectrică instabilă.

Criterii de pozitivitate în TE
Modificările considerate specifice pentru BC sunt cele ale segmentului ST (Fig.
2.3.1., 2.3.2.). Sunt necesare cel puţin 3 complexe QRS succesive cu linie
izoelectrică stabilă.
Segmentul ST
1. Subdenivelare ST orizontală sau descendentă  1 mm în DS şi  2 mm în
DP la 60-80 msec de la punctul J:
- tip I  în cursul efortului
- tip II  în recuperare.

A. Tip orizontal B. Descencentă C. Ascendentă

Fig. 2.3.1. Tipuri de subdenivelare ST.

Precizări pentru criteriile de pozitivitate:

- se acceptă subdenivelarea ST  1 mm faţă de linia izoelectrică;
- ajustarea subdenivelării ST la FC (ST/FC) – creşte sensibilitatea TE în
predicţia afectării multivasculare coronariene;
- în cazul modificării primare a repolarizării  accentuarea subdenivelării
cu  1 mm;
- subdenivelarea ST oblic ascendentă (aspect zis "aproape ischemic")  2
mm are valoare predictivă pentru BC doar la pacienţii simptomatici.
2. Supradenivelarea ST  1mm (tipul III) – semnifică ischemia transmurală,
localizează teritoriul coronarian implicat (Fig. 2.3.3.).
Alte modificări ecg:
- negativarea undei U;
- efect Brodie (creşterea R în V5-V6)  (Fig. 2.3.4.);
- alungirea QRS;
- negativarea/pseudonormalizarea undei T – numai la FC < 90/min şi
însoţită de durere anginoasă;
 TESTAREA DE FORT 9

- tulburări de ritm ventricular sau de conducere.

! Aceste modificări au semnificaţie prognostică la coronarieni cunoscuţi.

Fig. 2.3.2. TE pozitiv – subdenivelare ST  1 mm orizontală în V4-V6 la 5 min în cursul

efortului; în perioada de recuperare la 1 minut modificările persistă şi apare subdenivelare ST
 1 mm orizontală şi în DII, DIII, aVF (colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)

Fig. 2.3.3. TE pozitiv efectuat la 8 zile post infarct miocardic acut (subendocardic anterior). La
1 minut de efort (sarcină 25 W) apare supradenivelare ST în teritoriul infarctizat însoţit de
reducerea amplitudinii undei T. În perioada de recuperare aspectul revine la cel de repaus. În
această situaţie supradenivelarea ST are semnificaţie de criteriu pozitiv pentru că a fost însoţit
de durere anginoasă; în caz contrar în infarctul miocardic acut, supradenivelarea ST în
teritoriul infarctizat este pusă în relaţie cu tulburările de kinetică segmentară ale ventriculului
stâng (colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)

Valoarea prognostică a TE. Criterii de severitate

1. Durata testului limitat de simptome – incapacitatea de a atinge 6,5 METS
 TESTAREA DE FORT 10

sau efort echivalent cu alt protocol (6 min, 50 W la cicloergometru).

2. Evoluţia TA:
- incapacitatea de a creşte TA peste 120 mm Hg;
- scăderea persistentă cu  10 mmHg/sub valorile de repaus.
3. Evoluţia FC – incapacitatea de a creşte peste 120/min (fără tratament
betablocant) = incompetenţă cronotropă.
4. Subdenivelarea ST  (Fig. 2.3.5.):
- descendentă  2 mm;
- în  5 derivaţii;
- apare la ≤ 6 METS (primele două trepte de efort);
- apare şi/sau persistă > 5 min în perioada de recuperare.
Alte criterii:
- angor în timpul efortului;
- supradenivelare ST;
- inversarea undei U indusă de efort;
- tahicardie ventriculară susţinută sau simptomatică.

Exemplu de apreciere a riscului de BC (covor rulant):

Scorul Duke = timpul de efort (min)5 x modificare ST (mm)4 x indexul de
angină la efort.
Indexul de angină: 0  fără angină; 1 – angină prezentă; 2 – angina determină
oprirea TE.
Risc crescut – scor ≤ 11, scăzut – scor  +5.
Pacienţii cu risc crescut necesită obligatoriu explorare angiografică.

Sensibilitatea scăzută a TE (procent de teste pozitive la pacienţi cu BC) face

utilă cuplarea cu teste imagistice:
 ecocardiografia;
 izotopice: scintigrafie miocardică de perfuzie, SPECT, PET, RMN,
ventriculografie;
 farmacologice: test cu Dipiridamol.
 TESTAREA DE FORT 11

Fig. 2.3.4. TE pozitiv la un pacient cu anamneză tipică de angină pectorală. Se observă la 6

minute în cursul efortului creşterea amplitudinii undei R (efect Brodie) însoţită de durere
anginoasă. La 10 minute în perioada de recuperare aspectul revine la cel de repaus (colecţie
Clinica I Medicală Cardiologică)

Fig. 2.3.5. TE pozitiv cu criterii de prognostic sever. Se observă subdenivelare ST 1 mm în V 5-

V6 la 6 minute în cursul efortului, însoţit de durere anginoasă uşoară. În acest caz modificările
au fost staţionare până la 12 minute când testul se opreşte la atingerea a 85% din FCMT din
cauza accentuării bruşte a durerii. La 1 minut în perioada de recuperare se constată apariţia
subdenivelării extensive a segmentului ST în 5 derivaţii (V2-V6), subdenivelare iniţial orizontală
de 2 mm, care la 3 minute devine oblic descendentă. Modificările dispar la 10 minute în
perioada de recuperare după administrarea de Nitromint spray (colecţie Clinica I Medicală
Cardiologică).
 TESTAREA DE FORT 12

De reţinut!
 Principiu: identifică dezechilibrul cerere – aport de O2 prin aplicarea stresului fizic
 Indicatorii de evaluare: VO2max (ml/Kg/min) şi MET (3,5 ml O2/Kg/min)
 Metodă standardizată cu rol diagnostic şi prognostic (stratificare risc cardiovascular)
 Indicaţia de elecţie – boala coronariană
 Randament diagnostic maxim în probabilitatea intermediară pretest – angină
pectorală atipică sau probabilă (bărbaţi simptomatici/asimptomatici cu factori de risc)
 Test sigur dacă sunt cunoscute indicaţiile şi contraindicaţiile
 Modificarea specifică pentru TE pozitiv – subdenivelarea ST  1 mm
 Pacienţii cu risc crescut la TE necesită coronarografie!

Bibliografie

1. Gibbons et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. A report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on exercise testing). Circulation. 2002;106: 1883-
1892
2. Williams S, Fihn S, Gibbons R. Guidelines for the management of patients with
chronic stable angina: diagnosis and risk stratification. Ann Int Med 2001; 135(7):
530-547
3. Lairikyengbam S, Davies A. Interpreting exercise treadmill tests needs scoring
system. BMJ 2002; 325: 443-446
4. Smith S, Greenland P, Grundy S. AHA Conference Proceedings: Prevention
Conference V: beyond secondary prevention: identifying the high-risk patients for
primary prevention: executive summary. Circulation 2000; 101: 101-106
5. Gill T, Di Pietro L, Krumholtz H. Role of exercise stress testing and safety
monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA 2000; 284: 342-
349
6. Diabetes mellitus and exercise: a position statement by the American Diabetes
Association. Diab Care 2000; 23 (Suppl 1): S50-54
7. Fletcher G, Blady G, Froelicher V, Hartley E. Exercise standards: a statement for
healthcare proffesionals from the American Heart Association Writing Group:
special report. Circulation 1995; 91: 580-615
8. Chaitman B. Exercise stress testing. In: Braunwald E, Zipes D.P., Libby P editors.
Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders
Company, 2001, 129-160
9. Gherasim L. Angina pectorală. În: Gherasim L. Medicină internă. Bolile
cardiovasculare şi metabolice. Bucureşti: Ed. Medicală, 1996, 573-621
10. Marcu C. Probele de efort şi electrostimularea atrială în evaluarea ischemiei
miocardice. În: Marcu C., Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Iaşi: Ed.
Polirom, 2002, 208-223.