Stagiu nr 2.

MG
Teste funcționale respiratorii
(partea a doua)
+ prezentări de cazuri

Gabriela Jimborean, Alpar Csipor,

Edith Simona Ianosi, Hedi Balogh
Mioara Szatmary, UMFST Tg. Mureș, Cl. Pneumologie
 Testul de mers de 6 minute TM6
Măsoară
– Distanţa parcursă într-o perioadă fixă de timp 6 minute
– Reacțiile la mers - clinic, Sao2, TA, FR

Testul este ieftin, accesibil unor unităţi sanitare mai puţin dotate
Se vor exclude prin examen clinic contraindicațiile:
– Angina instabilă şi infarctul miocardic sub 1 luna
– Frecvenţă cardiacă de repaus >120 bătăi/min TA sistolică >188 mmHg Tdiast >100 mmHg
– Insuficienţă respir. hipercapnică sau ce nu cedează la O2, acidoza
– Embolia pulmonară, tromboflebita
– Epilepsie
– Pericardită acută
– Afectiuni osteoarticulare acute sau cr. acutizate cu durere
 Indicaţiile testului de mers de 6 minute TM6

• Măsurarea periodică a nivelului activităţii fizice în boli cronice (BPOC, AB

mucoviscidoză, FID, bronşiectazii)

• Indicator al pgn (index BODE = combinație de parametri funcționali - BMI, TM6

spirometrie, scala dispneei)

• Evaluarea debitului de O2 optim în timpul efortului. TM6 va fi efectuat obligatoriu

înainte de debutul programului de reabilitare respiratorie RR

• Preoperator + cu alte investigații – spirometrie, CT, EKG, expl. uzuale pe organe

• Evaluarea toleranţei la efort după tratament medical/chirurgical:

– Rezecţii

– Transplant pulm

– Chirurgie de reducere a emfizemului

– Trat. vasodilatator, CV
 Tehnica testului
• Asigurarea îmbrăcămintei şi încălţămintei confortabile
• Asigurarea unei piste de mers plate, laminate, fără riscul alunecării (holul spitalului)
• Pacientul va fi odihnit şi cu medicaţia administrată ca de obicei
• Oxigenoterapie pentru contracararea efectelor adverse (desaturare)
• Supraveghere de către un asistent medical, fizioterapeut sau medic
• Efectuarea TM6m de 2 ori (înainte şi după o perioadă semnificativă de tratament specific)
• Necesită:
– pulsoximetru,tensiometru, cronometru, chestionare pt. dispnee, O2 portabil (pt.
pacienţii ce desaturează la efort)
+ acces rapid la un cabinet cu sursă de O2 + medicație de urgenţă
• Pacientul este îndemnat să parcurgă o distanţă cât mai mare in 6 min., mergând în ritm
propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge ( supravegheat)
• Pacientul se poate opri sau încetini pentru a se odihni (poate sta pe scaun) , ulterior
trebuie să-şi reia mersul pe toată durata de 6 minute
• Supervizorii trebuie să cunoască incidentele ce pot surveni în tmTM6 + primul ajutor
• Testul se va opri dacă apar:
– Durere toracică sau articulară
– Dispnee
– Crampe la nivelul gambelor
– Ameţeli, transpiraţii
– Orice tip de disconfort
– Scăderea SaO2 sub 90%

• Distanţa medie teoretică DM parcursă de vârstnicul sănătos este de 400 m

• Limita inferioară a normalului pentru DM6 – 100 m
• DM6 depinde de condiţia fizică dar este nespecifică şi va fi interpretată în
contextul clinic şi al investigaţiilor paraclinice
asociate
• Distanța M6 scade în:
– Boli pulm. obstructive sau restrictive
– Boli neuromusculare sau articulare
– Boli cardiovasculare mai ales cu insuficienţa cardiacă
 Testul cardiorespirator la efort
Testul cardiorespirator la efort studiază simultan
– Funcţia respiratorie
– Funcția cardiovasculară
– Funcția musculaturii
– Funcția SNC
în condiţii de efort muscular (când există un consum crescut de O2
de către ţesuturi)

TCRE = modul în care aparatele funcţionează eficient în timpul

efortului şi realizează adaptarea necesară la efort
• Adaptarea aparatului respirator la efort implică:
– Creşterea ventilaţiei în amplitudine
– Cresterea frecvenţei resp.
• Adaptarea cardiovasculară se realizează prin:
– Creşterea debitului cardiac (DC = Frecvenţa cardiacă x
Volumul sistolic)
• Testele funcţionale de repaos:

– NU pot aprecia corect adaptarea la efort a unui subiect, respectiv a

diferitelor aparate

– Nu pot depista tulburările latente, incipiente

• Faţă de repaos în timpul efortului apar în plus condiţii particulare:

- ↑↑ consumul de O2 la nivelul muşchilor şi al tuturor organelor ce

participă la efort

- Adaptarea cardiacă (creşterea vol. bătaie şi a ritmului cardiac → tahicardie)

- Adaptarea respiratorie (↑ventilaţia şi frecvenţa respiraţiilor - tahipnee)

 Indicaţiile TCP la efort
1. Testarea capacităţii de efort (măsurarea “consum max.de O2”VO2max)
2. Program individualizat de exerciţiu RR bazat pe anduranţa maximă

3. Evaluarea dispneei de efort de cauză nedecelată (dgn. diff. de dispneea

simulată/nereală sau prin alte cauze decât cea respiratorie, musculară sau
cardiacă)
Dacă consumul max. O2 este diminuat/nu este atins iar dispneea este f.
importantă pentru efortul depus, se poate afirma existenţa dispneei de efort
reale
4. Det. cauzei dispneei de efort (cardiacă, respiratorie, musculară) şi a severităţii acesteia
5. Dgn. afecţiunilor coronariene latente la subiecţii cu risc crescut
6. Dgn. diferenţial al durerii toracice (angina de efort, de repaus, dureri atipice)
7. Evaluarea adaptării ap. cardiovascular la efort
 Contraindicaţii absolute
• Infarctul miocard (sub 1 lună) şi angor instabil •
• Insuficienţă cardiacă congestivă, miocardită,
pericardită acute
• Tromb-embolismul pulmonar
• HTA ce nu răspunde la trat. (TA sist. > 250
mmHg, TA diastolică > 120 mmHg)
• Stenoză Ao strânsă, cardiomiopatie
obstructivă severă
• Afecţiuni febrile acute
• Insuficienţă resp. PaO2 < 5o mmHg şi care nu
răspunde promt la O2
• Pa CO2 > 60 mmHg
• VEMS < 30% din prezis (unele manopere pot
fi efectuate chiar in pat sub O2)
Contraindicaţii relative
Infarct miocardic > 4 săptămâni
• BAV gr II sau III ; valvulopatii aortice
• Anomalii EKG sau tahicardie în repaus
(>120 bătăi/min.)
• Aritmii ventriculare, atriale rapide
• Tulburări electrolitice severe
• Afecţiuni ortopedice recente sau care
produc durere
• Afecţiuni vasculare cerebrale
• Tulburări neurologice/musculare acute
care diminuă adaptarea la efort
• Diabetul neechilibrat
• Epilepsia
• Astm bronşic în criză sau exacerbarea
BPOC ce nu răspund la tratament
 Dispozitive pentru testul de efort
• 2. Covorul rulant: Permite
1. Cicloergometrul are multiple evaluarea celui mai mare
avantaje:
consum de oxigen
• Permite efectuarea EKG cu 12
canale de mare calitate cu • 3. Proba de efort dinamic
torace relativ imobil cu braţele (în caz de
• Permite evaluarea pacienţilor handicap motor la
severi sau cu obezitate severă membrele inferioare
(testul permite poziţia de
şezut)
 Testarea propriu – zisă

• Informarea pacientului asupra testului şi obţinerea acordului acestuia (scris)

• Examen clinic exhaustiv (anamneză, boli preexistente, medicaţie curentă)
• Evaluarea contraindicaţiilor

• Se fixează derivaţiile EKG (6 +12 electrozi), se efectueată EKG de repaos

şi se măsoară TA, FR , Spirometrie de repaus
• Incălzirea cu pedalare la 10 W timp de 1 minut

• Se creşte puterea în trepte de 3 minute cu câte 30 W

• Testul se opreşte dacă apar:

– Dureri, dispnee, ameţeli

– Modificări EKG semnificative pentru o afecţiune coronariană

– Disconfort la creşterea efortului

• Intesitatea efortului scade progresiv după testare (pt. evitarea r. vagale)

Pe tot parcursul testului pacientul va fi monitorizat după mai multe
criterii simptomele si semnele noi aparute sau agravate:
1. Examenul clinic general
– Dispnee, polipnee, weezing, tuse, cianoza sau paloare tegumentare
– Agitaţie, durere precordială, senzaţie de presiune toracică sau durere
musculară
– Oboseală musculară
2). Examenul cardiovascular:
• Modificările EKG pot exprima suferinţa coronariană:
– Apariţia subdenivelării ST
– Creşterea amplitudinii undei R în precordiale
– Apariţia unor tulburări de ritm şi de conducere
• Frecvenţa cardiacă
• Presiunea arterială: sistolică, diastolică
3). Spirometrie (CVF, frecvenţă respiratorie, debit inspirator)

4). Gazele sanguine (Pa O2, PaCO2 sau SaO2

5). Consumul max. de oxigen : VO2max reflectă capacitatea de efort aerob a
persoanei (depinde de sex, vârstă, nivelul de antrenament, altitudine,
musculatura respiratorie)
• Se exprimă în litri O2 /min sau în mlO2/kg/min (anduranţă)

VO2 max este atins atunci când consumul de O2 ramane la starea de echilibru,
în ciuda unei creşteri a volumului de muncă
• Factorii ce afectează VO2 max depind atât
– de aportul de O2 (ventilaţie, difuzia O2, vol. sistolic, vol. sanguin,
bogaţia capilarelor din muşchi, bogăţia enzimelor mitocondriale)
– cât şi de cerere (procese oxidative)
 După testare

• Se monitorizează
– Semnele clinice
– Frecvenţa respiratorie, SaO2
– Spirometrie
– TA şi EKG până la revenirea la
normal şi observaţie (în
clinostatism) 30 minute
• +/ - Se vor face recomandari
pentru alte investigaţii
necesare:
– coronarografie, PET - CT
cardiac, etc..
Interpretarea testului cardiorespirator de efort
• Dispneea = origine cardio-vasculară dacă se observă
atingerea rapidă a unor frecvenţe cardiace mari,
maximale în condiţiile în care persistă rezervele
ventilatorii
• Dispneea = origine respiratorie dacă rezervele
respiratorii se epuizează rapid în timp ce frecvenţa
cardiacă nu a atins limita maximă
• Desaturarea sângelui arterial = asocierea unei
anomalii de difuzie prin MAC ( patului capilar
pulmonar – FID sau emfizem pulmonar) la un bolnav
cunoscut cu maladie respiratorie
• Creşterea PaCO2 exprimă o hipoventilaţie alveolară
la efort
 Transportul gazelor
O2
 Dizolvat în plasmă - 0,3ml% (în artere) şi 0,1% în vene = forma de gaz care
difuzează în lichidul interstiţial şi celule pt. oxidaţiile biologice

 In globulele roşii – O2 combinat labil cu Hb - HbO 99,7% (la Po2 alveolară Hb

este aproape complet saturată)

• Sg. din capilarele periferice eliberează O2 şi ia CO2 din ţesuturi
• Odată cu ↓ PaO2 în circulaţia terminală, pe măsură ce O2 este consumat de
ţesuturi, se produce disocierea OHb (la niv. ţes. Hb deţine o mare rezervă de
O2)
 Transportul gazelor
Producţia de Co2
– metabolismul aerob în ţes. periferice produce CO2
– Dizolvat în plasmă - 7% din Co2 transportat în sg.

– 23% -Hematii – carbamin-Hb

– Restul convertit in H2CO3 → H+ şi HCO3- în plasma
 Gazometria
Gazometria = “arterial blood gases” ABG determină nivelul schimbului de gaze

strâns legat de funcția respiratorie, metabolică și renală

ABG oferă informații valoroase despre

• Succesul ventilatiei, a schimbului de gaze si a oxigenării

• Echilibrul acido-bazic într-un anumit moment în cursul bolii

ABG reflectă doar starea pacientului în momentul prelevării.

Sunt necesare periodic:

- Recorelatii cu starea clinică

- Evaluarea în evoluție – repetarea ABG

 Indicațiile gazometriei
• Măsurarea pres. parțiale ale gazelor implicate în oxigenare și ventilație

• Identificarea tipului de afectare respiratorie/metabolice, acido-bazice, cu sau

fără compensații fiziologice, cu ajutorul nivel. pH ([H +]) și CO2

• Evaluarea răspunsului la tratament (bronhodilatat, ventilația mec.in insuf. Resp.)

• Evaluarea nevoii O2 la domiciliu - O2 de lunga durata pe zi/nocturn în boli resp

cronice – BPOC, astm cr, TU, FID, în asteptarea transplantului, mucoviscidoza

• Cuantificarea O2Hb si a capacității de transport a O2

• Cuantificarea dishemoglobinemiei (carboxiHb și metHB)

Asociația Americană pentru Îngrijire Respiratorie (AARC) - Davis MD, Walsh BK, Sittig SE, Restrepo RD. AARC clinical practice guideline: blood gas analysis and hemoximetry: 2013. Respir

Care. 2013 Oct. 58 (10):1694-703.

 Contraindicații
Contraindicațiile absolute :
• Test modificat anormal de Allen (se ia în considerare puncția pe altă arteră )
• Absenta pulsului
• Infecție locală
• Trombi locali
• Anatomie distorsionată la locul de puncție (ex. postchirurgicale, malformații, arsuri)
• Fistule arteriovenoase sau grefe vasculare
• Boala vasculară periferică severă a membrului implicat
• Diateza hemoragică – se vor cauta cauzele si se vor trata

Contraindicațiile relative:
• Coagulopatie severă (se amâna)
• Terapia anticoagulantă cu warfarină, heparină și derivați, inhibitori de trombină directă
sau inhibitori ai factorului X
• Aspirina nu este o CI pentru prelevarea vasculară arterială în majoritatea cazurilor
• Agenți trombolitici (streptokinază sau activator de plasminogen tisular)
• S. Raynaud
 Parametri urmăriti
ABG măsoară mai mulți parametri:
1. Statusul gazelor sanguine
– Presiunea parțială de oxigen in plasma (PaO2)
– Presiune parțială a dioxidului de carbon (PaCO2)
– pH sanguin
– P50 – afinitatea Hb pentru O2 - pozitia curbei de disociatie a Hb
– Saturația oxihemoglobinei (SaO2)
– Ct CO2 - concentratia totală a CO2 în sg. (și cea dizolvată din plasmă)
– CtO2 – concentrația totală a O2 în sg.
2. Statusul echilibrului acidobazic
– Concentrația de bicarbonat (HCO3) – Actual Bic (Act Bic)
– Excesul de baze
3. Statusul electroliților
• +++ ionograma
4. Alti parametri
 Valori Normale
Sange Arterial Sange Venous
• pH = 7.35 – 7.45 • pH = 7.31 – 7.41
• Pa O2 = 80 – 100 mmHg • Pa O2 = 30 – 40 mmHg
• Pa CO2 = 35 – 45 mmHg • Pa CO2 = 41 – 51 mmHg
• HCO3 = 22 – 28 mEq/L • HCO3 = 22 – 29 mEq/L
• SaO2 = 95 -100% • SaO2 = 60 – 85%
• Anion Gap – 12 +/- 4 • BE = 0 + 4
• BE = +/ - 2 mEq/L

Gazometria (Astrup) - analiza pres. parţiale ale gazelor şi a echilibrului acidobazic

din sânge
Puls - oximetria trascutanata = estimeaza transferul gazos: Saturaţia în O2 a Hb
(normal ≥ 95%) şi pulsul
 Modificarea gazelor sanguine
• Hipoxia – ↓ oxigenării tisulare
• Hipoxemia –↓ oxigenării sângelui arterial
(↓ PaO2) ( duce și la hipoxie tisulară dar şi alte cauze -CO,
cianuri, şoc)

Hipoxemia arteriala < 60 mmHg = insuficienţa respiratorie

de cauză pulmonară

• Hipercapnie – ↑ PaCO2
• Anoxia – starea de oprire a oxigenării tisulare – duce la
moartea tisulară
• Cianoza apare prin Hb reduse, deoxigenate = foame de O2 a
ţesuturilor
Pacient cu COVID - 19 si pneumonie
severă
Insuficiență respiratorie de tip
II cu
• Hipoxemie
• Hipercapnie
• Acidoză respiratorie
• Hiperpotasemie
• Hipercloremie,
Hipernatrenmie
• Hiperglicemie
• S. De deshidratare ??
 Introduceți ac
Gazometria • la 45 grade la A radială
• Site -ul pentru abordare • la 60 grade la A brahială
– Arteră radială • la 90 grade la A femurală
– Artera brahială
– Artera femurală
• Seringi pre-heparinizate
• Seringi (2 ml) spălate cu 0,5 ml soluție 1:
1000 de heparină și golite
• Obezitate, tremor - pentru reperarea arterei
se poate efectua ecografia țesuturilor moi
cu vizualizarea arterei
 Premergător prelevării sg.
• Acordul pacientului (scris nu este necesar)
• Informarea pacientului privind procedura și despre necesitatea de
a urmări reactiile după prelevare
• Modificari în culoarea pielii
• Durere
• Sângerare
• Amorțeli
Alegerea locului de puncție
- A radială - accesibilă, are circulație colaterală, este superficiala
(cu cât este o A mai profundă risc crescut de traume)
- A femurală să fie lăsată pentru necesitatea unor intervenții
majore - cateterizare
 Testul Allen - verifica dacă circulația colaterală prin artera ulnară este
prezentă în caz de tromboza A radiale

• A. radială – se efectuează testul Allen pentru a evalua circulația

colaterală
• Majoritatea pacienților au un flux colateral adecvat în cazul în care
apare tromboza A. radiale. [1]
• O presiune ocluzivă fermă este menținută atât pe A radială, cât și pe
A ulnară (prima imagine)
• Pacientului încleștează pumnul de mai multe ori până când pielea
palmară este înroșită (a doua imagine), apoi să descuie pumnul
• Presiunea asupra A ulnare este eliberată în timp ce ocluzia A radiale
este menținută (a treia imagine).
• Se marchează Timpul necesar pentru reumplerea capilarului palmar

1. Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009 Dec. 109 (6):1763-81.
•Mauricio Danckers, MD, FCCP; Chief Editor: Vincent Lopez Rowe, MD , Medscape.
Tehnica prelevării
gazometriei
Introduceți acul unde simțim pulsul maxim al a. radiale
• Avansați acul până sângele arterial curge în seringă
• Pres arterială va face ca sângele să umple seringa
După prelevare
• Îndepărtați acul și aplicați presiune digitală
• Verificați bule în seringă
Introduceți imediat seringa cu capac în recipientul cu
gheață
• Mențineți presiunea fermă la locul puncției 5 min
• Trimiteți eșantionul f . bine etichetat
• Evaluați după recoltare - mâinile reci, amorțeală, furnicături,
decolorare
• Notati
– Ora eșantionului extras
– Dacă pacientul este sub terapia cu O2 (fără litri)
– Daca pacientul este sub ventilație mecanică,FiO2
 Complicații Cum știm dacă este sânge
• Arteriospasm venos sau arterial
• Hematom
• Hemoragie
• Sânge venos
• Ischemie distală
• Infecţie – Sânge întunecat, nepulsabil,
• Amorţeală necesită aspirație manual (cu
• Cicatrici excepția șocului)
• Mai ales la puncții repetate – Comparăm SaO2 percutanată cu
• Se va alterna locurile de cea din gazometrie
puncție !! Sau chiar cateter – Dacă e venos SaO2 pe ABG este
“indwelling arterial catheter
semnificativ mai mică decât SaO2
pe pulsoximetrie
 “Workout” in fața unei susp. de insuf.
respiratorie și a tulb. acido - bazice
• Examen clinic minuțios – boala de baza ?? Resp, CV, DZ, SNC,
apnee în somn, renală, intoxicații?
• Pulsoximetrie, FR, TA, nivel de constiență
• Gazele din sângele arterial
• Radiografie, tomografie computerizată (CT)
• Tirotropina și un nivel liber de T4
• Droguri din sânge – benzodiazepine
Alte teste pentru aflarea etiologiei tulburării funcționale
– Spirometrie
– ECG
– Ecografie cardiacă/toracică
– Somnografie
– Bronhoscopia, ... etc
 Pașii în interpretarea gazometriei

1. Cum este pH ?
Este acidoza (pH sub 7.35) sau alcaloza (pH peste 7.45)?
2. Care este modificarea primară? (modificarea
care afectează pH este primară)
– Respiratorie (PaCO2)
– Metabolică (HCO3)
3. Există o compensare?
– Acută
– Cronică
 Care este modificarea primară?

NORMAL

Dacă pH și CO2 se modifică în direcții diferite … tulburarea este

primar respiratorie
Dacă pH și Bicarbonatul se modifică în aceeași direcție - atunci
tulburarea este primar metabolică
 Compensare
Compensare = răspunsul normal al sistemului
respirator sau al rinichilor la modificarea pH-
ului indus de o tulburare de bază
• Compensarea renala lentă - ore
– reabsorbție HCO3
– excreție H + (în acidoză)

• Compensarea resp. rapidă - minute -

hiperventilație - ↓ CO2 prin eliminarea
acestuia

Lipsa compensației determină o a doua

tulburare primară
 Acidoză respiratorie cronică
• Bicarbonatul crește cu 3,5 mEq / L
pentru fiecare creștere de 10 mm Hg
în PaCO2
• Schimbarea mai mare a
bicarbonatului în acidoza respiratorie
cr. este realizată de rinichi
• Răspunsul începe la scurt timp după
debutul acidozei respiratorii, dar
necesită 3-5 zile pentru a deveni
complet.
Acidoză respiratorie acută
• Bicarbonatul crește cu 1 mEq / L
pentru fiecare creștere de 10 mm Hg
în PaCO2
• Prin urmare, modificarea acută a
bicarbonatului este relativ modestă și
este generată de sânge, lichidul
extracelular și sistemul de tamponare
celulară.
 Acidoza respiratorie/Hipercapnie
Cauze
• Ph sub 7.35
• Depresia C respiratori, sedative, stupefiante,
• PaCO2 peste 45 mmHg
anestezie
• Orice condiție ce det. Hipoventilație
• Disfuncția m. respiratori – traume vertebrale,
Simptome: boli NM, droguri ce blochează sinapsa NM
– Dispnee
• Boli respiratorii
– Insuf. respiratorie
– Hipoventilatie din obstructia bronșică
– Resp. superficială, polipnee
– Atelectazii
– Cefalee, oboseala , confuzie – PTx
– Encefalopatie hipercapnica – Pneumonii, edem pulmonar
– Tahicardie, aritmii
• Embolia pulmonară
Tratarea cauzei
Tratarea hipoventilației • Hipoventilația din traume peretelui toracic sau
Ventilație mecanică
abdominal
 Alcaloza respiratorie
• pH peste 7.45 • Sistem nervos
• PaCO2 sub 35 mmHg – Confuzie
– Amorțeală
• Cauze – Furnicaturi
– Răspunsuri psihologice – Incapacitate de concentrare
denaturate, frică, anxietate – Vedere blurată
– Creșterea necesităților • CV – tulb de ritm si palpitatii
metabolice – febră, • Gura uscată, spasme tetanice,
tireotoxicoză, sepsis, sarcină transpirații
– Stimulante respiratorii
– Leziuni nervos centrale

Tratamentul afecțiunilor subjacente

Monitorizarea oboselii musculare
Ventilatie mecanică în caz de epuizare
 Acidoza metabolică
• Bicarbonat sub 22 meq/L Simptome
cu PH mai mic de 7.35 • SNC – cefalee
– Confuzie
Cauze – Letargie
• Insuficiență renală – Stupoare, comă

• Acidocetoză diabetică • CV – disritmii

• Respirații Kussmaul
• Acidoza lactică din
• Tegumente calde, roșii
metabolismul anaerobic
• Grețuri vărsături
• Infometare
• Intox cu salicilat
Tratamentul cauzei
Bicarbonat
 Alcaloză metabolică
• Bicarbonat peste 26 mEq • SNC
• PH peste 7,45 – Ameteli, dezorientare
• Cauze letargie, comă
– Exces de baze /pierdere de • Slabiciune musculară,
acizi
– Ingestie de antiacide,
crampe, tetanie
bicarbonat sau utilizarea • Grețuri, vărsături
lactatului în dializa • Depresie respiratorie
– Voma, aspirare gastrică
– Hipocloremie
– Exces de diuretice
– Valori mari de aldosteron
Schimburile gazoase la nivel
pulmonar- transferul gazelor (O2 şi
CO2) prin membrana alveolo-
capilară (MAC) din zone cu pres.
mare la zone cu pres. mică
 Factori ce scad
difuzia prin MAC
 Grosimii MAC (bloc alveolo-
capilar): Keith Dunlap,

– Îngroşarea peretelui alveolar/ capilar (PID, edem) COVID-19, Lung Damage, Health, Coronavirus,
Coronavirus Pandemic ARDS

– Edem (cardiac sau ARDS), exudat (Pneumonii),

celule, ţes fibros, microemboli capilari în spaţiul
septal/alveole
ARDS
 Suprafaţei MAC:
–  anatomică a nr. alveole - rezecţii, emfizem, TBC
–  nr de alveole funcţionale prin obstrucţia c. aeriene
mici (BPOC, astm bronşic, atelectazii)

BPOC =
bronsita
cronica si
emfizem
¯ numărului de capilare funcţionale
¯ edem pulmonar, emfizem, trombembolism
• fibroze interstiţiale

¯ Timpul de contact -
 patul vascular (edem pulm., PID, necroze)
®  viteza de transport în patul restant
®  difuziunea (important pentru O2 căci CO2 difuzează repede)

 difuziunii prin hematii şi a combinării cu Hb:

• Anemii
• Modificările de structură ale hematiilor, hemoglobinopatii
Măsurarea capacităţii de difuziune a gazelor se efectuează
prin determinarea “Factorului de transfer al CO” - TLCO (Transfer Lung
Carbon Oxid) sau DLCO Difusion Lung CO
Pletismografie
 Caz 1.
Pneumonie severă prin SARS-COV2 cu evoluție favorabilă
sub tratament cu tocilizumab în Cl. Pneumologie Tg.Mureș
 COVID-19 determinată de infecția cu noul tip de coronavirus 2 (SARS-COV2), reprezintă o
criză de sănătate globală
 51 848 261cazuri
 1 280 868 decese.
 220 tari
 Manifestările bolii variază de la forme asimptomatice (purtători asimptomatici), până la
forme severe, fulminante, cu insuficiență respiratorie acută și tromboze în variate
organe.
 Formele severe de pneumonie SARS-COV2 sunt definite de cel puțin un
criteriu pozitiv:
• Polipnee (≥ 30 respirații/minut)
• SaO2 < 93 % în repaus
• PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
• Insuficiență respiratorie ce necesită ventilație mecanică
• Insuficiențe organice ce necesită îngrijire în ATI
 Pandemia COVID – 19 (1 nov)
extindere și gravitate fără precedent în ultima 100 ani

Rata de fatalitate f mare = nr de decese printr-o boala din totalul cazurilor de boala
in lume
6,89%
Fatalitatea in Romania=
2,89%
Italia 5,7%, Fr 2,7%
Suedia 4,8%.Anglia – 4,6%, SUA 2,5%
 IL-6 și sindr. furtunii citokinice în infecția cu
SARS-COV2
•IL-6 = citokină cu un rol central în
inflamația acută

•IL-6 = rol principal în sindr. furtunii

citokinice, având atât efecte anti-
inflamatorii, cât și pro-inflamatorii

•Activatorii principali ai expresiei IL-6

sunt IL-1 și TNF-, dar și receptorii Toll-
like (TLRs), prostaglandine, adipokine,
etc.

• În primele stadii ale inflamației, IL-6

este produsă de monocite și macrofage,
stimulate de către TLRs.
Tocilizumab- inhibitor
al IL-6
• Furtuna citokinică din stadiile
severe ale inf. SARS-COV2
reprezintă principală cauză a
decesului.

• Tocilizumab este un anticorp

monoclonal umanizat, clasa IgG1,
antireceptor IL-6 atât membranar
(mIL-6R), cât și solubil (sIL-6R),
• Utilizat în UE în poliartrită
reumatoidă severă
• Și care s-a dovedit eficient în
tratamentul formelor severe de
infecție cu SARS-COV2.
Bărbat - 66 de ani este internat în Cl. Pneumologie Târgu Mureș cu infecție severă prin SARS-
COV2 (pneumonie și detresă respiratorie acută SDRA) având și factori de risc (expunere
profesională la substanțe chimice), prezintă următoarea simptomatologie:
• Febră
• Tuse
• Dispnee de repaus
• Astenie
• Cefalee

Paraclinic
Radiografia toracică: infiltrate alveolare difuze bilaterale în
“sticlă mată”
Hemoleucogramă/Biochimie – sindrom inflamator exprimat,
hiperglicemie (pacient fără DZ cunoscut -inflamație pancreatic?):
• Glicemie 164mg%
• Feritina 1031ng/ml
• Fibrinogen 606 mg%
• GOT 65U/L, GPT 158 U/L
• Leucocitoză cu limfopenie (8,75%)
• PCR 169mg/L
Tratament:
• Oxigenoterapie 5-10 litri/min
• Lopinavir–ritonavir
• Hidroxiclorochină
• Azitromicină
• Heparină cu greutate moleculară mică
• Dexametazonă
• Simptomatice
După 14 zile, infiltratele pulmonare se extind, SaO2 scade la 85%, PaO2/FiO2 < 200 mmHg (10l/min O2),
accentuându-se dispneea, astenia.

Pacientul este transferat la Terapie Intensivă, pentru monitorizare și tratament avansat

– tocilizumab, remdesevir, ventilație mecanică
S-a introdus tocilizumab IV 8mg/kg/corp 1 infuzie/zi, 3 zile
Evoluția clinică a fost rapid favorabilă dupa 5 zile cu diminuarea infiltratelor, ameliorare clinică și a
parametrilor inflamatori (feritina 339 ng/ml, fibrinogen 120 mg%, GOT 17 U/L, GPT 38 U/L, PCR 1 mg/L)
Pacientul este transferat pe secție
• Trat cu tocilizumab a det. un efect
imunoactiv cu ameliorare clinică,
radiologică/biologică rapidă
 Radiologic
Pneumonia cu Noul Corona virus SARS COV 2

Opacități în geam mat, GGO, bilaterale 60 - 88%

GGO + Consolidări – 35%
Crazy paving - mozaic 25%
Opacități rotunde 25%
Fara cavități
Fara pleurezii
Fara îngroșarea pereților bronșici

Zhou, Z., Guo, D., Li, C. et al. Coronavirus disease 2019: initial chest CT findings. Eur Radiol (2020).
Glicemie la un pacient cu
COVID
 Caz nr 2.

Fibroza postexpunere
profesională
• Pacient, 74 ani , fumător Motivele internării:
pasiv
--38 *C 5 zile
Antecedente heredocolaterale:
• Tata: cardiopatie, IMA --tuse mucopurulentă
• Mama: DZ, AVC,
--dispnee la eforturi medii
- fără antecedente de TBC
--senzații de apăsare toracică
Antecedente personale:
• Fara alergii
• Contact cu praf de faianță și
substanțe chimice
Examenul clinic
Examen obiectiv
 Stare generală alterată

Aparat respirator
 Torace emfizematos
 MV prezent bilateral
 Raluri subcrepitante bazal bilateral
 Saturația O2= 86% in aer ambient

Disfuncție ventilatorie restrictivă - CVF 71%

DLCO - 56%
 Radiografia toracică si CT
• Desen micro-nodulo-
reticulo interstițial
accentuat difuz bilateral
• Plamân cu zone de fibroză
“in fagure de miere”
• Bronșiectazii
• FibroCalcifieri
hilare
 Alte Investigații paraclinice

Body Pletismografie – DLCO 56%

Analize bioumorale
- Biochimie
Glucoza 117 mg/dL
Uree 48.80 mg/dL
- Hemoleucograma:
WBC-14.49/uL
EKG + ex. Cardiologic – BRD, CPC
 Diagnostic
 Pneumonie peribronșiectatică bazală bilaterală
 Fibroza interstițială postexpunere profesională
 Cord pulmonar cronic compensat
 Insuficiență resp. cronică acutizată
 Disfuncție ventilatorie restrictivă moderată
 Bronșiectazii bazale bilaterale
 HTA sub tratament
 Tratament
• Antibiotice (clindamicină 3x600 mg/zi + gentamic 2x80 mg/zi)
• HHC 2x100mg-3 zile
• Medrol- 8mg 2x1tb/zi, scădere treptată în 2 săptamani
• Spiolto Respimat - LAMA/LABA 2,5/2,5ug 2-0-0 inhalații/zi
• ClenilJet 250ug 2-0-2inh/zi (ICS)
• Ventolin100ug 2x2 puff/zi și la nevoie
• Aerosoli (1fl.Pulmicort+5-6ml SF)
• Tratament tonic cardiac
• O2 -3l/min - 20/24h/zi pentru o SaO2 93%
• Erdomed 2x1 cps – antioxidant, mucolitic
• ACC 2x600 mg/zi
 Tratament
• Monitorizarea prin Medicul de familie, Pneumolog, Cardiolog
• Control periodic pneumologic
• Tratament a la longue:
– Spiolto 2,5/2,5ug 2-0-0 inh/zi
– ClenilJet 250ug 2-0-2inh/zi
– Ventolin100ug 2puff la nevoie
– OLD 2 l/min 20/24h pentru o SaO2 peste 93%
– Scaderea Medrolului 16-8-0mg, apoi 8-8-0mg, apoi treptat
– Evitarea frigului, intemperiilor, efortului fizic excesiv
– Regim alimentar echilibrat, hiposodat
– Vaccinarea antigripala (1 data /an toamna) si antipneumococică (o data
la 5 ani)
– Reabilitare respiratorie (pentru cresterea capacității de efort)