Discovered X Rays

Sir. Wilhelm Conrad Roentgen

1895

Nobel Prize in Physics in 1901

Rolul Imagisticii in
dgn. bolilor
respiratorii
Prof. hab. dr. Gabriela Jimborean, SL dr. Edith Simona Ianosi,
Asist. univ dr. Mioara Szatmary, drd. dr. Hedi Balogh, dr. Alpar Csipor
Clinica Pneumologie UMFST
 Rgr PA

Metodele imagistice de dgn.

• Radiografia toracică
• CT, CT + contrast ( +angioCT)
• PET-CT (CT + PET/Scintigrafie)
• RMN (simplu și cu contrast)
RMN
• Ecografia toracica CT - pioPTx, emfizem
subcutan

• EBUS – Endobronchial US
(bronchoscopie cu eco endobronșică)
• Navigarea Electromagnetică ECO pleurezie
cu inchistari

(CT +câmp electromagnetic pentru PET – CT – nodul

hiperfixator al DFG
localizarea poziției leziunilor- GPS +
Bronhoscopie)
• SPECT – scintigrafie cu radioizotopi Navigarea
electromagnetica
Radiografia toracică,
CT toracic
 Radiografia toracică
Savantul suedez Rolf Max.
• Doza de radiație a unei Rgr este foarte mică Sievert – rol major în evaluarea
efectelor biologice ale radiațiilor
• 0.02 milliSievert (mSv) pentru Rgr Frontală
• 0.06 mSv pentru o Rgr laterala Unitatea de măsura Sievert este
fata de radiația naturală telurică - 3 mSv/an utilizată pentru evaluarea
cantitativă a impactului biologic,
ce rezultă prin expunerea
• CT are o radiație/doza = 5 -10 mSV organismelor vii la radiații
• CT cu LOWDOSE – 0.5 = 1.5 mSV ionizante

• Studii la supraviețuitorii bombardamentelor atomice au arătat ca riscul

de CC apare la aprox 50 – 100 mSV

• Amis ES Jr, Butler PF, Applegate KE, et al. American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine. J Am Coll Radiol 2007; 4:272
• Mayo JR, Aldrich J, Muller NL, Fleischner Society. Radiation exposure at chest CT: a statement of the Fleischner Society. Radiology 2003; 228:15.
 Avantajele Rgr. Dezavantajele Rgr.
 Document obiectiv ce poate fi
examinat IMEDIAT
 de câte ori este nevoie • Sumația
 de un număr mare de specialişti
• 2D
 Document de
• Rezoluție mica
referinţă
 Comparații cu RGR anterioare • Sensibilitate
 Analiza evoluţiei în timp şi sub scazută
tratament a procesului patologic
 Iradiere mică • Specificitate și
 Ieftină acuratețe scăzute
 Larg utilizată ca material didactic comparativ cu CT
 Analiza sistematică a imaginii
Analiza calitatii tehnice - Penetrarea R
X(expunere)
Detalii tehnice
– Incidente - PA, AP, LL
– Pozitionarea pacientului
– Pozitionarea Rgr
• Scurta analiza a reg. cervicale si
abdomen, art scapulohumerala
• Aspectul general al toracelui
• Parti moi, schelet osos
• Mediastin si cord
• Diafragmele
• Pleure
• Hiluri
• Vasele pulmonare
• Campuri pulmonare
 Mărimea câmpurilor pulmonare
 Simetrie
 Vascularizaţie
• Date demografice Numele pacientului, vârsta, sexul
• Incidenta - PA, LL, erecta sau supina
• Marker pentru L / R - inspir / expir
• Data și ora

• Poziționare corectă - clavicule cu extremitatea

mediala echidistant de coloana vertebrală

• Scapule în afara câmpurilor pulmonare

• Fără bijuterii, haine, părul - fără imagini parazite

• Penetrare (Expunere) – să se poate observa marginea coloanei

– Lipsa penetrării face zona "mai albă" decât cu un film adecvat și poate simula pneumonia sau
efuziunea și ar putea pierde detalii

• Hemidiafragm vizibil prin umbra cardiacă

• Analiza Rgr efectuate cu pacientul in inspir fixă profundă

Expunerea/penetrarea
razelor

E˂

E˃
Inspiratie adâncă fixată

Fără inspir profund

• Plamânii mai mici
• EPA fals
• Cardiomegalie falsă
• Mediastin lărgit

Nivelul de inspirație poate fi estimat prin numărarea coastelor

Vizualizarea a 9-10 coaste posterioare sau 7 coaste anterioare pe o PA verticală care se proiectează
deasupra diafragmei ar indica o inspirație satisfăcătoare
 Posteroanterior

AnteroPost

Lateral stg. - pacient în Pacient culcat

Poziție Supină
picioare sau șezând
PA + LateroLateral sau profil (util pt.
vizualizarea spațiala mai ales a col.
vertebrale și a
structurilor aflate înapoia inimii
!Excluderea scapulelor prin abducția brațelor

Pleurezie mediobazală dr. pneumonie

stg. cardiomegalie
Scapulele nu sunt excluse din câmpurile
pulmonare
 “Imagini parazite”
• Păr, bijuterii
• ETT, linie CVP, tub NG, electrozi
ECG, tub piept
• Metalwork
• Pacemaker
Lobită sup dr. -
sugestivă pentru TBC

Proteză Silicon, Emfizem

pulmonar extins, ateroame
Imaginile mameloanelor aortice
Pacemaker
Firele metalice de la sutura sternului
Pleurezie în sinusul costodiafragmatic
posterior
Bijuterie

Sonda de intubatie ETT

Corpi străini metalici aspirați în bronșii
Plăcuta de metal, măsea plombata
 Tehnica de citire a filmelor
Se “scaneaza” fiecare parte a plămânului
Se analizează ordonat conturul pleurelor, pereții toracici și
apoi conținutul cutiei toracice (comparativ stg. dreapta)
 Traheea si carina vizibile
Carina = bifurcația traheei în
bronșiile mari, reper bronhologic

Deviații, împingeri, compresii ale

traheei, retracții

Retractia dr. a traheei prin

fibrotorace dr.
 Aspectul general al cutiei toracice

Torace emfizematos – diametre vertical si

Diam. Vertical si AP crescute,
transversal lărgite
diafragme aplatizate
Hipertransparenta pulmonară prin “air trapping”
Torace infundibuliform; astenic ,
rahitic

Torace emfizematos ,
hipertransparență pulmonară,
Tu in LSD

Torace cifoscoliotic
Torace emfizematos, hipertransparența pulm. ,
coaste orinzontalizate ,
diametre AP crescute, diafragme aplatizate

Scolioza complexa col.

vertebrală
emfizem dr.
Torace emfizematos
Scheletul osos (coaste, vertebre, corpi vertebrali)
 Scheletul osos al cutiei
toracice

• Deformări
• Fracturi Fibrotorace retractil dr.
• Osteoporoză Spondilolisteza
Retracția
• Leziuni osteolitice hemotoracelui dr.

sau fibroase

Coloana scoliotică
 Rgr. Toracică - PA

Fibrotorace stg. postTBC

Calus pleural drept cu

retracția/deformarea hemitoracelui
 Cifoscolioza,
emfizem

Emfizem pulm. coloana

cifotică, diafragme aplatizate

DRSABCDE of CXR Interpretation

by Aaron Sparshott Fracturi costale etajate
Fracturi costale/sternale/claviculare
Hematoame în țes. moi – ECOGRAFIE TORACICĂ

Rgr nu evidențiază o fisură

CT nu este disponibil
ECO -T ajuta prin sensibilitatea
deosebita 90% fata de 15% a
Rgr
Griffith JF, Rainer TH, Ching AS, Law KL, Cocks
RA, Metreweli C. Sonography compared with
radiography in revealing acute rib fracture. A JR Am J
Roentgenol 1999;173(6):1603–1609

Figure 6a. Rib fractures in a 61-year-old man who sustained blunt thoracic trauma. Longitudinal US images of two adjacent ribs show a curved hyperechoic
interface underneath the thoracic wall muscles with posterior acoustic shadowing, a finding that represents the anterior cortex of the ribs. (a) US image
shows a minimally displaced rib fracture (arrow). (b) US image shows a displaced rib fracture (arrows) and an adjacent hematoma (*).

Wongwaisayawan S. Published Online: April 01, 2016

https://doi.org/10.1148/rg.2016150064
 Analiza parților moi

Umbra sânilor, axile, fose

supraclaviculare, zona cervicală,
abdomen sup.

Mastectomie dr.
Emfizem subcutanat
Ecografic - Emfizemul subcutanat
Linii E = imagini hiperecoice,
punctiforme de aer frecvente, anterioare,
extinse, dat. reverberațiilor
• Nu pornesc din linia pleurală ci din țes.
subcutanat
• Nu se mișcă cu respirația
• Șterg “semnul cortinei” de miscare al
plamanului

PTx și emfizem
subcutan

https://litfl.com/top-100/ultrasound/
 CT toracic în fereastră mediastinală -
aerul ajunge in regiunea abdominală și
pelvină

PTX + Emfizem mediastinal si subcutanat extins și la

nivelul zonei toracelui, abdomenului, spatelui, in
muschii pectorali, axile gât, la o pacienta de 19 ani cu
astm bronșic în criză ( și fumătoare) la care s-au rupt
zone hiperdestinse de la nivelul pleurei mediastinale
de unde aerul a migrat
Proces TU glanda mamară stg. descoperit la o pacienta cu dispnee si tahicardie, palpitații
Analiza părților moi se va efectua cu atenție chiar dacă
simptomatologia este inițial respiratorie/cardiacă
 Diafragmul

Nivelurile hemidiafragmelor
• Diafragmul din dreapta situat mai sus cu 2 cm
(~ 2,5 cm / 1 spațiu intercostal)
• Forma / conturul diafragm
• Unghiuri cardiofrenice și costofrenice - clare și ascuțite
• Bulă gastrică / aer colonic
• Aer subdiafragmatic (pneumoperitoneu)

Aspect normal al
diafragmelor
Patologic – adenopatie hilara
și paratraheală dr. din TBc
primară
 1. Ridicarea diafragmului
– Atelectazie
– Paralizia N frenic
– Eventrație/ruptura/hernie
– Abces/Tu subfrenic
– Hepatomegalie/splenomegalie
– Relaxare în pneumonii, durere
– Aparent prin prezența pleurezie Pareze frenice prin
compresie TU/ggl

2. Coborarea/
aplatizarea
diafragmului - emfizem
Hernie hiatală /diafragmatică cu stomacul în torace central

Imaginea stomacului ajuns

în cavitatea toracică
 Sinusurile
costodiafragmatice cu simfize sau
pleurezii
 Mediastinul
PA - Se vizualizează transparența traheei - traheea -
central sau ușor spre dreapta, usor împinsă de arcul
aortic
Verificați - mase paratraheale / mediastinale sau
adenopatie
Verificați vasele, calcifierea lor

DRSABCDE of CXR Interpretation

Crausman RS. The ABCs of chest X-ray film interpretation. Chest. 1998 Jan;113(1):256–7. by Aaron Sparshott
Impingerea/compărimarea
Atracția traheei
traheei • Atelectazie
• PTX • Lobectomie/pneumectomie
• Pleurezie • Fibroza
• Mase /Tu/Ggl. • Pahipleurită
Mediastinul
Mase/ggl ce largesc mediastinul
Mediastinul sup. (tiroida + Tu, gusa, gusa plonjanta)

Tiroida B. Graves
Gusa plonjanta normala Basedof
compresiva

Polynodular
goitre
TU
tiroidiana
RIC

Nodul
toxic/TU?
Tiroidita autoimuna
Hashimoto
Lărgirea mediastinului

Limfom
 Tu tiroidiană
cu meta
Thyroid TU pulmonare
micronodulare

Gusa gigantă
compresiva

TU tiroidiene
Tumori și hipertrofie de timus

Hipertrofie de
timus la copil
 Sarcoidoza st I

Limfom la un băiat de 16 ani – confirmare prin

biopsie ggl axilară
Circulație colaterală in limfom

Limfom mediastinal gigant

CBP centrohilar cu adenopatie Adenopatie hilară și paratraheală
paratraheală în TBC primară și scizurită dr.
Anevrism aortic
 Pneumomediastin

Se observă o lamă de aer (negru pe Rgr) ce coafează cordul

stg. Dar și emfizem subcutanat și în mușchii gâtului
 Imaginea cardiovasculară/
vascularizație
• Se apreciază
– Forma și dimensiunea cordului
– Butonul aortic
• Poziția inimii - ⅔ în stânga, ⅓ în
dreapta
Indice cardiotoracic pe film PA (NV = 0.45)
• Marginile cordului
- în dreapta - atriul dr.
- în stg. buton aortic, golful inimii (se
proiectează conul A pulmonare),
ventricul stg.

Crausman RS. The ABCs of chest X-ray film interpretation. Chest. 1998
Jan;113(1):256–7.
Conturul cardiovascular
 CTIndex = 0,45

Cardiomegalie
Emfizem Cardiomegalie (prin
CMD sau pericardita)
 !!Pseudocardiomegalie -
pericardită - US, CT

CMD
HTAP in BPOC – bombarea conului A
pulmonare în hilul stg.
Emfizem pulmonar –
hipertransparența câmpurilor
pulmonare mai ales bazal bilat.
Bombarea segm. 2 cardiac stg. prin
dilatarea Atriului stg. într-o boala mitrală
cu cardiomegalie și insuficiență V stg. +
desen venos pulmonar accentuat de
stază
 AngioCT cu HTAP - lărgirea A Imagini in TEP aspect de mozaic
pulmonare comune cu hiperperfuzie si hipoperfuzie

Benjamin H. Freed et al. JIMG 2016;9:715-732

American College of Cardiology Foundation

 Cardiomegalie, stază , linii kerley

ATS aortei cu
ateroame
Creșterea unghiului bifurcației traheale
prin cardiomegalie
Protezare cu Valva metalică
Desen interstițial și venos accentuat de
Ivstg. - de stază
Lărgirea Atriului stg.
 Pericardita
Imagine clasica – cord in carafă
• Pericardita acută
– Traumatisme
– Virale
– Complicatiile IM, dressler, rupuri
– Iatrogenice
– Subacute – cronice
• Maligne
• Insuficiența renală
• TBC
• Mixedem
• B de colagen
 Imaginile hilare

Masă opacă în hilul stg. – Tu? Adenopatii hilare bilaterale în sarcoidoză

Adenopatie?
 Câmpurile pulmonare
•

 Desenul vascular – vizibil până la 2

cm - mantaua lui Felix, 3cm vârfuri
 Bine vizibil în hilul pulmonar -
artere
 Bine vizibil in reg inf.
 Scizurile
 Se caută leziuni elementare
patologice
• Opacitati
• Hipertransparente
• Imagini mixte
Crausman RS. The ABCs of chest X-ray film interpretation. Chest. 1998
Jan;113(1):256–7.
DRSABCDE of CXR Interpretation
by Aaron Sparshott
 Regiuni superioare
Zona apex Zone parahilare
subclaviculare

Pneumonie parahilară dar situată în

lobul sup dr. - stim deoarece este
Zone bazale
suprascizurală
 Pleurele
Mezoteliom

Pleurezie Colecție liberă cu linia

bilaterală Damoiseau
 Ingroșare pleurală

Puțin lichid în scizura transversă ,

Pleurezie bazală dr.
scizurită dr. cardiomegalie
imagine LL
 CT
RGR

ECO
 CT scan
• Scan tridimensional • Sir Godfrey Newbold
• CT Spiral realizează, Hounsfield
“felii” f. Subțiri 0,5 mm • Alan Cormack
• Multe detalii fără • 1979 Nobel prize
sumarea imaginilor
organelor
• Unitatea de măsura
Hounsfield
 CT
1972 G.N.Hounsfield
 CT secvenţial
 Thick sections
 Thin sections - HRCT
1989 CT spiral, multislice
 Multidetector MDCT
 HRCT
 Dual energy CT

 CT spiral
 Section 0,5mm
 High speed
 Small iradiation
 High resolution
 3 plans
 Reconstruction 3D
 lobes, lobules, segments
 bronhii – virtual endoscopy
 vase- angiogram 1992
 Avantajele CT
• Evidențiază detalii mici
• Precizează densitatea leziunilor
• Elimina suprapunerea planurilor - TOMOGRAFIE subtiri
• Este tridimensională 3D – reconstrucție multiplanară
• 3D planuri - Plan Frontal + Sagital + Transversal Hipoplazia unui
• Permite evaluarea vaselor prin injectarea IV a subst. de contrast plăman
(Contraindic substanței de contrast - alergie, bolile renale cr. - creatinina crescută)

Anevrismul Ao Fracturi costale

abdominale etajate
3 planuri spațiale

• Axial
Fereastra
• Frontal
Mediastinală
• Sagital
 3D

Zone de geam mat

medio-sup si
bronșiectazii in LInferiori
Fereastra
pulmonară
 Fereastra Fereastra
parenchimatoasă/pulm mediastinală

Tu pulmonară parietală stg

 CT cu contrast - angioCT
Lacună (cheag A pulm dr.)
Pleurezie dreaptă

Infarct pulmonar - opacitate triunghiulara

cu contact pleural si vârf ce nu ajunge la
hil, pleurezie mică

Infarct pulm . rotund, mai vechi cu retracții .

Dgn diferential de TU pulmonar prin ex. clinic, context de
aparatie, biopsie /toracoscopie
CT angiografie – Reconstrucție vasculară
Multidetector CT – detectarea reg. cu densitate sub - 950
 Multidetector CT

Avantajele + MDCT • Dgn precoce/cantitativ al emfizemului

• Viteză mare de scanare - iradiere • Volumul lobilor / bulelor, PTX
scăzută • Stabilirea fenotipurilor COPD
• Reconstrucție 3D și detalii • Funcția pulm. ventilație și perfuzie
• angiogramă • Dgn precoce a Emfizemului cand
• Bronchi - bronhoscopie virtuală functia e normala
• Organe - inimă, coloană, plămâni • Analiza cailor aeriene
• Aplicații pentru TC „cantitative” • Leziuni asociate (sarcoidoza, TU,
• Aplicații dinamice pentru pulm.
2. Arakawa H, Webb W, McCowin M at al - Inhomogeneous lung attenuation at thin-section CT:
fibroza, TB, silicoza) [Kurashima et al (2005) - of 516
diagnostic value of expiratory scans. Radiol. 1998;206:89-94
4. David G. Parr - Patient Phenotyping and Early Disease Detection in Chronic Obstructive
patients who had FEV below 70%, 12.7% had other
Pulmonary Disease Proc Am Thorac Soc Vol 8. pp 338–349, 2011
5. Marcelo A. Holanda; Simone C. B. Fortaleza at al- CPAP Effects on Regional Lung Aeration in
diseases]
Patients With COPD: A High-Resolution CT Scan Study CHEST. 2010,138(2):305-314
 A 52‐yr‐old patient with a tumour of the tongue
and a suspicious lesion in the right lung
(an invasive spinocellular carcinoma).

Imagini chistice cu pereți f

subtiri
Histiocitoza X, Langerhans

Bronhoscopie virtuală
W. De Wever et al. Eur Respir J 2004;23:776-782

©2004 by European Respiratory Society

 under - 950
emphysema

Muscles 10 – 40
Kidney 30
CSF 15