INTRODUCERE IN RADIOLOGIA SI IMAGISTICA MEDICALA

Ioana G.Lupescu

RADIOLOGIE si IMAGISTICA MEDICALA

Introducere curs radio-imagistica (I.Lupescu)- C1 Radio-imagistica pleuro-pulmonara si cardiaca (R.Capsa)- C2-C5 Radio-imagistica aparatului digestiv, ficat, CB, pancreas si splina (I.Lupescu)- C6-C8 Radioimagistica reno-urinar si a RP (M.Lesaru)-C9-C10 Radioimagistica ap. osteoarticular (I.Lupescu)-C11-C12 Notiuni de senologie si imagistica pelvisului (ML, IL)-C13 Notiuni de neuroradiologie (I.Lupescu) si radiopediatrie (Ghe.Goldis) C14

Prof.Dr.Ioana Lupescu SL. Dr.Mihai Lesaru SL. Dr.Mugur Grasu SL. Dr.Razvan Capsa As.univ.Dr.Gelu Popa As.univ.Dr.Emi Preda As.univ.Dr.St.Dima As.univ.Dr.Cosmin Medar Med.primar Ghe.Goldis Asist.cercetare, medic primar Cristina Nicolae

CURS seriile V si VI LUNI de la ora 16.00-18.00

Repartitie grupe studenti- LP

Seria VI - LP LUNI intre 14.00-16.00

Gr.44,45,46- Amfiteatrul Mare- Cl B- Dr.G.Popa Gr.47,48- Amfitatrul et VIII- Cl A- SL Dr.M.Grasu Gr.49,50- Sala de curs- Cl A (parter)- Dr. Cristina Nicolae Gr.51,52-Sala de curs- Cl B (parter)- Dr.Ghe.Goldis Seria V- LP LUNI orele 18.00-20.00

Gr.35,36- Sala de curs Cl A (parter)- Dr.R.Dumitru Gr.37,38- Amfiteatrul et VIII-Cl A- Dr.St.Dima Gr.39,40- Sala de curs, Cl B (parter)- Dr.Emi Preda Gr.41,42,43- Amfiteatrul Mare- Cl B SL Dr.R.Capsa

ALEGEREA GESTULUI DIAGNOSTIC DE PRIMA INTENTIE (recomandari OMS)

SA POARTE CEA MAI MARE CANTITATE DE INFORMATII SA FIE CEL MAI PUTIN IRADIANT SA FIE CEL MAI LA INDEMANA SA POATA FI URMAT DE MASURI TERAPEUTICE ADECVATE

RADIOLOGIE si IMAGISTICA MEDICALA Bazele fizice si biologice ale utilizarii radiatiilor in scop diagnostic
Radiatia Rontgen (razele X):
sunt radiaii electromagnetice ionizante, invizibile, cu lungimi de und cuprinse ntre 0,1 i 100 sunt foarte penetrante sunt absorbite de ctre dif. Structuri n funcie de densitatea lor: cu ct densitatea este mai mare, radiaiile sunt absorbite mai mult

Un

Un pic de istorie.

1895- I radiografie- W.K. Rontgen

1916- tubul de raze X- W.D. COOLIDGE

I. SURSA de radiatii II. VECTORUL

...

Anoda tubului radiogen Fasciculul de radiatii X

III. MODULATORUL IV. RECEPTORUL Calculator V. DECODORUL

Obiectul radiografiat Sistemul de detectie a radiatiei reziduale

..

..

Analizatorul vizual

IMAGINE ANALOGA POSTPROCESARE

Radiografie toraco-cardio-mediastino-pleuro-pulmonara

Tubul Roentgen

TUBUL RADIOGEN

I. Tubul emitator de raze X

continator- sticla, ceramice, metale catod (filament de tungsten)- emisie de e, accelarati de diferenta de potential de ordinul KV si anod (materiale greu fuzibile)- sursa de raze X

Randamentul energetic al tubului- 1% energie radianta utila

II. Vectorul
Radiatie Radiatie Radiatie Radiatie incidenta (fasciculul de raze X) absorbita reziduala secundara

Proprietatile radiatiilor roentgen

Intensitatea fasciculului Lungimea de unda (penetranta) Proprietati fotografice Proprietati de fluorescenta Proprietati optice

Modul elementar de actiune a radiatiilor rontgen

La toate nivelurile: molecule, la nivelul celulelor si a tesuturilororganismului in totalitate Efect cumulativ in timp

Modul elementar de actiune a radiatiilor rontgen

Ionizarea si excitarea moleculelor Efectele celulare ale radiatiilor: precoce si cumulative in timp
Actiune directa gene, cromozomi, enzime Actiune indirecta

Mecanism de actiune

Natura leziunilor- ADN Efecte tisulare Efecte somatice- (piele, leziuni oculare, tesuturi hematopoietice, gonadele) Efecte fetoembrionare- malformatii grave in primele 3 luni Efecte genetice Efecte cancerigene

Factori de perturbare a imaginii

ZGOMOTUL

- DIAMETRUL FOCARULUI - RADIATIA DIFUZATA - MISCAREA

- SUMATIA DE PLANURI

MODUL DE UTILIZARE A IMAGINII MEDICALE

I. ANALIZA FORMEI: 1. PERCEPTIA FORMEI
- DISOCIEREA FORMA/FOND - PREGNANTA FORMEI

2. IDENTIFICAREA FORMEI
- MOBILITATEA PRIVIRII - RECONSTRUCTIA SPATIALA

II. INTEGRAREA FORMEI:

PERCEPTIE FIZICA + INFORMATII ANTERIOARE + CONEXIUNI = PERCEPTIE MENTALA

TEHNICI DE EXPLORARE RADIO-IMAGSTICA (ex- torace)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RADIOSCOPIA (cazuri selectionate) RADIOGRAFIA TCMPLP TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM) PET-CT ECOGRAFIA/ Ecocardiografia ANGIOGRAFIA

BRONHOGRAFIA SCINTIGRAFIA PULMONARA

RADIOSCOPIA

- INCONVENIENTE: - IRADIERE MARE (50-150 radiografii) - PRECIZIE INSUFICIENTA - SUBIECTIVA

- AVANTAJE: - EXPLORARE DINAMICA

RADIOGRAFIA
1. STANDARD: - POSTERO-ANTERIOARA:
- NORMALA - PENETRATA

- PROFIL:
- SIMPLU - CU ESOFAG BARITAT

2. INCIDENTE COMPLEMENTARE:
- OBLICE - EXPIR - DECUBIT DORSAL (LA PAT) LATERAL - IN LORDOZA

Radiografie toraco-cardio-mediastinopleuro-pulmonara PA

Radiografie toraco-cardio-mediastinopleuro-pulmonara profil

Esofag baritat incidenta oblica

IRADIEREA BOLNAVILOR

RADIOGRAFIA CEA MAI PUTIN IRADIANTA, cu conditia

- DURA: KW mare, MA mic

- FOLII DE SENSIBILITATE MARE (PAMANTURI RARE)

- FILME ORTOCHROMATICE: SENSIBIL VERDE

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

-Utilizeaza razele X -Iradianta - Evaluare nativa si cu contrast iodat non ionic injectat iv/ Angio- CT - AVANTAJE:
- SECTIUNI AXIALE, FARA SUMATIE - TOATE DENSITATILE CONCOMITENT - STUDII VASCULARE

- DEZAVANTAJE:
- RANDAMENT SLAB PE STRUCTURILE MOBILE in lipsa sincronizarii cardiace

- IRADIERE MARE IN PROFUNZIME

CT fereastra pulmonara

CT- fereastra mediastinala

Departajarea tuturor structurilor anatomice/ inlaturarea sumatiei de planuri

CT cu contrast inj iv

Continator Continut

CT nativ

CT cu contrast iv

Reconstructii

MPR

VRT

Embolie pulmonara cronica

CT nativ

Achizitie rapida: examinare in urgenta/ pacientii cu stare generala alterata

Angio-CT cu contrast iv artere pulmonare

Rec MIP

Angio-CT- circulatie pulmonara

Coro-CT

Evaluarea CT a arterelor coronare

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

Neiradianta

Camp magnetic: 0,2-3 T

- ACHIZITII IN PLANURI MULTIPLE - EVALUARE VASCULARA FARA CONTRAST - DINAMICA INIMII

- STUDII VASCULARE CU CONTRAST paramagnetic inj. IV

- CUANTIFICARE FLUXURI SANGUINE

IRM

Plan axial

Plan Coronal Plan Sagital

Masa mediastinala cu implicarea aortei toracice si trunchiului AP

IRM cu contrast iv

ANGIOGRAFIA
Utilizeaza razele X Iradianta

Injectare de contrast iodat nonionic

1. ANGIOPNEUMOGRAFIA: - INJECTARE IN CORD DREPT

2. ANGIO BRONSICA: - INJECTARE IN ARTERELE BRONSICE, CIRCULATIE SISTEMICA

Angiografie pulmonara

ECOGRAFIA
Neiradianta Achizitii multiplan
MEDIASTIN SUPERIOR:
ABORD SUPRACOSTAL

MEDIASTIN INFERIOR
ABORD INTERCOSTAL PARASTERNAL CORD DINAMIC, DIAFRAGM

ECO cord

Imagistica hibrida
PET-CT
Tehnica hibrida

Fuziunea de imagini CT si PET FDG (18F-2fluoro2deoxi-D glucoza)

Oncologie: tumori primare/ secundare

PET CT

AJR, 2008

BRONHOGRAFIE

- iradianta - cu lipiodol

SCINTIGRAFIA
Medicina nucleara Iradianta
1. DE VENTILATIE:
- XENON 133

2. DE PERFUZIE:
- TECHNETIUM 99

Imagistic
1. Ecografie 2. Computer-tomografie 3. Imagistica prin rezonan magnetic

Ecografia
Metod diagnostic i terapeutic neinvaziva si neiradianta Utilizeaz radiaiile ultrasonore Ultrasunetele- vibraii mecanice care se propag n mediul nconjurtor sub form de unde. Proprietile ultrasunetelor - amplitudinea
- frecvena (16KHz-103 MHz);

n ecografia medical: 2,5-20 MHz

- perioada de oscilaie - intensitatea acustic - viteza de propagare: este diferit f de mediul de propagare; n mediile biologice, valoarea medie- 1540 m/sec

Frecventa US a inultrasunetelor evaluarea abdominala Lrgimea de band emise de ctre un transductor cu frecvena de 3.5 MHz Reprezentarea grafic a undei sonore i a mrimilor fizice care o caracterizeaz

Principiul metodei
Este derivat din cel al sonarului dispozitiv utilizat ptr detectarea submarinelor.

ine cont de modificrile suferite de un fascicul de ultrasunete (US) care traverseaz medii cu proprieti acustice diferite.
La zona de contact dintre 2 medii (INTERFATA) diferite apar fenomene de: - reflexie - refracie - absorbie ale undelor incidente - dispersie Undele reflectate- ecouri care sunt recepionate i decodificate.

Transmisia i reflexia US la nivelul unei interfee

Reflexia

este consecina unei Z diferite la nivelul interfeei dintre dou medii diferite.

Fenomenul de reverberaie: interfaa dintre aer cu orice alt

structur determin o reflexie total a fasciculului incident, ecografic aprnd sub forma unei imagini n coad de comet.

- gelul ultrasonografic - din aceast cauz explorarea ecografic a organelor ce conin aer- plmni, str digestive este imposibil.

Absorbia total:

fasciculul de US incident traverseaz medii cu un coeficient de atenuare foarte mare (os, calcificri);

- fenomenul de umbr acustic posterioar sau con de umbr utilizat ca element semiologic.

Artefact n coad de comet

Con de umbr posterioar

Transductorul
Este sursa de US (transductor-sond): emite/ recepioneaz Blocuri de cristale ceramice sintetice: utilizeaz efectul piezoelectric. - Alegerea transductorului depinde de:
- regiunea explorat, - tipul de pacient i organul int.

 Frecvena de emisie a sondei- frecven nominativ.

 Transductori cu frecvene de 3,5-5 MHz:

explorarea organelor abdominale; Sonde de 5 MHz: n pediatrie.

Transductori cu frecvene de 5-7 MHz:

regiune cervical, sn, testicul.

Sondele cu frecvene mai mici de 3,5 MHz:

persoanele obeze explorrile organelor profunde.

n funcie de forma sondei acestea pot fi:

- convexe: cele mai frecvente. - liniare: pediatrie, obstetric- ginecologie, intraoperator - radiare: mici, utilizate n cardiologie.

Transductori
In funcie de zona explorat exist: - sonde de suprafa - sonde endocavitare.

In gastroenterologie se utilizeaz transductori miniaturali ataai unui aparat de endoscopie- ecoendoscopia util n explorarea tubului digestiv.

Transductori ptr explorarea endovascular.

Tipuri de ecografie

 Modul B (brillance-strlucire): fiecrui ecou i se atribuie un punct luminos, luminozitatea fiind proporional cu intensitatea ecoului. Imaginea este bidimensional i este compus dintr-o infinitate de puncte de luminozitate diferit.

Dac se asociaz luminozitii o scar de gri se obin imagini bidimensionale, cu o multitudine de nuane de gri ce corespund ecourilor recepionate. Imaginea este obinut n timp real.

Mod B- ecografie hepatic

 Ultrasonografia Doppler utilizeaz efectul Doppler:

Permite evaluarea structurilor n micare: snge, jet de urin.

Exist mai multe tipuri de achiziie Doppler: - continuu - pulsatil - color - angio-power Doppler

Doppler color

Duplex Doppler

 Power-Doppler:

aplicaie a efectului Doppler

sensibilitate mai mare de detectare a fluxurilor sanguine. rol n caracterizarea leziunilor tumorale i n detectarea trombozelor vasculare.

 THI (Tissue Harmonic Imaging):

sistemul de amplificare a imaginii prin sistemul armonic sensibilitate i specificitate crescut n evaluarea tumoral.

Substanele de contrast ecografice

Microparticule ce conin gaz- Sonovue - mbuntirea performanelor achiziiei Doppler.

Ecografia tridimensional (3D):

detectarea prenatal a malformaiilor fetale.

Examinarea ecografic
Pacient jeun, vezica urinar n repleie. Explorarea tubului digestiv: ingestia de ap (500 ml). Gel ecografic ntre sond i tegumente. Explorare sistematic a organului int i a ntregii regiuni. Permite obinerea de seciuni multiplanare.

Ecografia
Avantaje
neinvaziv accesibil cost sczut repetabil monitorizare

Sensibilitate diagnostic limitat pentru

leziunile mici

Metod de prima intentie n patologia abdomino-pelvin.

Dg. pozitiv i diferenial Orientare spre o alt metod de explorare

Operator i pacient dependent!!!

Indicaiile ecografiei
Indicaii de tip diagnostic i de evaluare postterapeutic:
explorarea organelor abdominale; explorarea cordului i vaselor; snului, tiroidei i testiculului; obstetrica (diagn de sarcin i patologia fetal); ginecologie oftalmologie; musculoscheletal; transfontanelar: nou-nscui, sugari.

Aplicaii terapeutice

puncii citologice, bioptice sub ecograf; drenaje de colecii; nefrostomii; colecistostomii.

Elemente de semiologie ecografic

Organismul uman: structuri diferite impedane i coeficieni de atenuare variate.

ntre organe i diferitele structuri anatomice exist limite de demarcaie:

interfee.

Exist structuri:

Fluide- hipoecogene/ transonice Solide- ecogene Gazoase- hiperecogene

Hipoecogen/ transonic

Chist

Aort, trunchi celiac, VCI

Ecogenitatea normal ficat

Ecogenitatea normal RD

Izo/ hipoecogen Tumor hepatic

Hiperecogen Hemangiom hepatic

Litiaz VB

Fenomen de reverberaie

Con de umbra posterioara aerobilie

Fenomen de atenuare- CV

Computer-tomografia
Permite msurarea densitilor diferitelor esuturi din organism plecnd de la absorbia razelor X i de la reconstrucia unei imagini utiliznd diferitele proiecii transversale.

Densitate- Hounsfield a definit o scar de densiti unde apa corespunde la 0 UH, aerul la - 1000 UH i osul la + 1000 UH.

Computer-tomografia
Metod imagistic neinvaziv, iradiant Diagnostic i tratament Metod densitometric Orice instalaie CT cuprinde 3 operaiuni principale necesare obinerii informaiei vizuale finale: - achiziia - reconstrucia - postprocesarea

Computer-tomografia spiral
CT n mod spiral a revoluionat tomodensitometria clasic secvenial, permind :
explorarea volumetric a unui organ, reconstruciile cu seciuni nclecate fr a iradia n mod suplimentar pacientul, opacifierea cu ajutorul produilor de contrast iodai nionionici a structurilor vasculare n timpul fazei arteriale sau venoase cu obinerea unei angio-computertomografii (ACT), eliminarea efectului de volum parial.

Fereastr mediastinal

Fereastr pulmonar

Fereastr de os; zoom la nivelul corpilor vertebrali toracali

 O imagine vizual este cu att mai bogat n informaii cu ct contrastul imaginii este mai bun.

Substanele de contrast iodate non ionice sporesc contrastul prin difuziunea acestora n esuturi
aplicaii n diagnostic (studiile vasculare; evidenierea tumorilor hipo/ hipervascularizate n raport cu parenchimul sntos).

Substane de contrast utilizate n CT: Contrast iodat nonionic injectat iv (1,5 ml /Kg corp) Contrast oral / clism (contrast pozitiv): Gastrografinul

 CT are posibilitatea de a stabili densimetric parametrii ce caracterizeaz anumite structuri normale i procese patologice din corpul omenesc.

Calciul: densitate peste 100 UH. Apa: densitate 0 sau slab pozitiv (coninut mineral sau proteic). Aerul: cea mai mare valoare negativ de densitate (- 1000 UH). + Grsimea: densitate negativ (- 20; -100 UH). Hematomul (sange) proaspt: densitate 60-80UH.

Aer, os, LCR, parenchim cerebral

Aer, os, hematom, edem

Grsimea intra/retroperitoneal i subcutanat

CT cranian cu PCNI

Axele vasculare ale poligonului Willis

Recon 3D

Indicaiile explorrii CT
Examen de elecie n anumite cazuri de urgene medico-chirurgicale:
embolie pulmonar, disecie tip A / anevrism de aort, pancreatit acut, colic renal, infarct mezenteric, Ocluzie intestinala ischemii/ hemoragii cerebralei bilanul politraumatismelor.

Dimensiunea leziunilor: limit leziuni de 1-2 mm. Artefactele metalice (proteze metalice, valve cardiace) i de micare ale pacientului Diagnostic i aplicaii limitate n:
patologia cordului (in lipsa sincronizarii cardiace), pelvisului, etajului cervical.

Indicaiile explorrii CT
Principalele aplicaii diagnostice:
- patologia SNC- vascular, tumoral, infecioas; - patologia mediastinal; - patologia pleuro-pulmonar (nodulul pulmonar unic vs multiplii); - patologia organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splin, rinichi, cai urinare); - patologia spaiului extraperitoneal; - patologia vaselor mari; - patologia musculo-scheletal;

Rol terapeutic:
Puncie biposie/ citologic; Aspiraii i drenaje de colecii, abcese; Tratament percutanat CHH.

Elemente de semiologie CT
Descrierea leziunii
Localizare Topografie: superficial, profund Structur: omogen, heterogen Contururi, form, dimensiuni Modificri de vecintate- efect de mas, edem asupra structurilor adiacente, tractionare. Unic/multipl Hipodens/izodens/hiperdens in raport cu o structura de referinta

Contuzie hemoragic

Calcificri periventriculare

Meningiom arip sfenoidal

Pancreatit cronic calcificat

UHN dreapt. Leziuni osteolitice vertebrale. Colecie psoic stg.

Chist interemisferic. Agenezie de corp calos Defect osos frontoparietal

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

Folosete proprietile magnetice ale protonilor de hidrogen din corpul omenesc.

1H:

2/3 din atomii organismului; posed un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul su magnetic este aliniat pe axa sa de rotaie. IRM - imagistica protonic. Metoda neinvaziv, neiradiant, diagnostic, tratament

Ce este IRM?
Rezonana reprezint fenomenul de transfer de energie ntre 2 sisteme ce oscileaz la aceeai frecven. Undele utilizate sunt : unde de radiofrecven -RF (1- 100 MHz) Undele de RF sunt emise de antene adaptate (emitoare - receptoare) Caracteristicile IRM: Caracter neinvaziv Reprezentare multiplanar i tridimensional Contrast spontan intertisular optim. Practic pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic de intensitate crescut- I: 0,1 i 3 T Opereaza cu notiunea de SEMNAL: hipo/izo/hipersemnal

Fluidele: in hiposemnal negre

T1

Flair

Fluidele: in hipersemnal albe

T2

T2 EG

Posthipofiza

Lipom. Agenezie de corp calos

HIPERSEMNAL

Snge

Vase n EG

Neurinom VIII

Ischemie cerebel

Edem tumoral

Dilataie CB, VB Hemangiom

CHH

Cavernom portal

Gadolinium

Aort i emergene abdominale

INDICAII ev IRM
n completarea altor metode radioimagistice De prim intenie (situaii particulare, rare- seciunea medular) Principalele indicaii:
SNC Osteoarticular Pelvis Caracterizarea proceselor tumorale hepato-bilio-pancreatice Vascular San Fetal

Contraindicaii ev IRM
Absolute: - pacemaker cardiaci - corpi strini feromagnetici
clipuri anevrismale clipuri vasculare corpi strini intraoculari valve cardiace metalice, filtre cave, implante cohleare,

- obezii (peste 130 Kg)

Relative: - femeile nsrcinate n I-ul trimestru - claustrofobii - pacienii intubai, ventilai

 Avantaje: - Neiradiant
- Seciuni multiplanare. - Foarte bun rezoluie n contrast. - Vizualizarea structurilor vasculare fr contrast (3DTOF, PC).

Limite:
-

susceptibilitate la artefactele de micare. evidenierea hemoragiei recente. explorare dificil a structurilor osoase i calcificrilor. explorarea pacienilor reanimai.