Sunteți pe pagina 1din 42

PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI

1
DEFINIŢIE, SCOP

• Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu


tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul
citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.

• Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale


prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze
eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative
minime pentru tesuturile sanatoase din jur.
1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T
(sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de
reproducere

2
SCOPUL RADIOTERAPIEI

RT poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in


conditiile unei bune calitati a vieţii;
RT poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea
evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau
compresive.
Scop curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate
dupa terminarea tratamentului. .Eft scd ale terapiei trebuie sa fie
acceptabile.
Scop paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in
scopul ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii.Se
folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada
de supravietuire.
60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei
bolii; 50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), 50%
in scop paliativ.

3
ISTORIC

• Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29


ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea
descoperirii de catre Roentgen.

4
CLASIFICARE
• RADIOTERAPIE EXTERNĂ
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa
de radiatii este exterioara corpului; iradiere
transcutanata.

• BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa


radioactivă vine în contact direct cu ţesutul.

• IRADIERE METABOLICA (injectare subst


radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad.
pt tum tiroidiene radiocaptante)
5
TELETHERAPY

6
Cobalt Unit

7
Linear Accelerator

Aplicatorul pentru
electroni

8
Brahiterapie HDR

9
Brahiterapia endobronsica

10
Brahiterapia
Brachytherapy
endobronsica
• Imagine TC si bronhoscopica
preterapeutic

11
Brahiterapia endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
postterapeutic

12
13
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
– MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE
UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, FIE
PRIN INDICATIE RESTRANSA FIE PRIN
EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE
INSTALATII NECESARE SAU DE
PERSONAL CALIFICAT DISPONIBIL.
– COST RIDICAT

14
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• IRADIERILE CORPOREALE TOTALE
• IRADIEREA CUTANATA TOTALA
• IRADIEREA HEMICORPOREALA
• IRADIEREA INTRAOPERATORIE
• IRADIEREA STEREOTAXICA
• RADIOTERAPIA CONFORMATIONALA
• IRADIEREA HEMICORPOREALA
• IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI
• PROTONTERAPIA
• HADRONTERAPIA-IONI USORI
• HIPERTERMIA
15
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• IRADIEREA CORPOREALA TOTALA
SCOP
-DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA
GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE
-DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR
IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE
ALOGREFA
DOZA-10GY
ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

16
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• IRADIEREA CUTANATA TOTALA
MYCOSIS FUNGOIDES;
INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE
CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE
PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL
CREARII DE VARIATII DE ENERGIE A
ELECTRONILOR.
PROTECTII OCULARE
DOZA 30GY

17
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• IRADIEREA INTRAOPERATORIE
ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN
VOLUM TINTA EVIDENTIAT PRIN ACTUL
OPERATOR-ELECTRONI 6-16MEV
SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL MICRO SAU
MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.
DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI
STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR.
PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE
IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL
PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;
IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA
18
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC
DOZE MARI
-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI
FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE,
COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA
-GAMMA KNIFE-COBALT 60
-IRADIEREA CU PARTICULE GRELE-PROTONI, IONI DE
HELIU
• RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE
FRACTII MULTIPLE, DOZE MICI.

19
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
PROTONTERAPIA
• MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA
DE CRANIU SAU ALE CANALULUI MEDULAR
• TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE –CICLOTRON
• DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE
MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA
VOLUMUL TINTA

20
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• HIPERTERMIA-RADACINI IN EGIPT-PAPIRUS
MARTURIE
• RIDICAREA RELATIV MODERATA- A TEMPERATURII
INTR-O PORTIUNE A ORGANISMULUI
• SENSIBILE CELULELE AFLATE IN FAZA S A
CICLULUI CELULAR, REPUTATE
RADIOREZISTENTE- RADIOTERMIA-ASOCIATA
IRADIERII
• HIPERTERMIA LOCALIZATA-PRODUSA PRIN UNDE
ELECTROMAGNETICE SI CURENT DE INALTA
FRECVENTA SAU PRIN ULTRASUNETE.

21
ELEMENTE DE FIZICA
• RADIAŢIILOR
Radiaţii – fenomenele sau agenţii fizici care
transportă energie dintr-o regiune a spaţiului în
alta; în conţinutul acestei noţiuni sunt cuprinse
atât radiaţiile electromagnetice, cât şi cele
corpusculare.
• Conform modelului fizic actual – energia este
cuantificată – alcătuită din cuante sau particule
în mişcare:
– pentru radiatiile electromagnetice – fotoni ;
– pentru radiaţiile corpusculare – neutroni,
protoni, electroni sau fragmente nucleare
diverse: particule α, mezoni π, neutroni
etc.
22
ELEMENTE DE FIZICA
RADIAŢIILOR
• Radiaţiile electromagnetice – cuprind: unde radio,
radiaţia vizibilă, radiaţiile calorice, microundele,
radiaţii ultraviolete, radiaţii X şi γ. În tratamentul
antitumoral interesează numai radiaţiile X şi γ.
• Radiaţiile corpusculare –
– Utilizate in mod curent – fasciculele cu
electroni.
– Protonii şi neutronii –folosiţi in centre cu
resurse financiare corespunzatoare.
– Particulele α, mezonii π şi ionii grei (produşi şi
studiaţi doar în câteva centre din SUA,
Europa,Japonia).
23
INTERACŢIA RADIAŢIILOR
ELECTROMAGNETICE CU
MATERIA
1. Interacţii la nivel fizic
2. Interacţii la nivel chimic
3. Interacţii la nivel celular.
4. Interacţii la nivel tisular.

24
INTERACŢII LA NIVEL FIZIC
• Fotonii X şi γ – radiaţii indirect ionizante; nu
produc prin ele însele leziuni chimice sau
biologice;fenomenul fundamental – interacţia cu
electronii orbitali – pe care ii mobilizeaza
expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare)
sau trimitandu-I pe niveluri energetice
superioare din interiorul atomului sau moleculei.
(excitare).

25
INTERACŢII LA NIVEL CHIMIC
Etapa chimica consta din totalitatea efectelor
chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile dintre
particulele incarcate si moleculele din mediu. Moleculele
din mediul traversat, ionizate sau excitate au un surplus
de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor
covalente din molecule si formarea de radicali liberi.
(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al
radicalilor liberi.
Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor
intracelulare, radioliza membranelor celulare.Apare
cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu
activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei.

26
INTERACŢII LA NIVEL CHIMIC
Radioliza ADN
• Leziuni ADN:
– Ruptura unuia sau ambelor lanţuri ce alcătuiesc dublul helix.
– Alterări ale bazelor.
– Distrugeri ale dezoxiribozelor.
– Formarea de dimeri.
• Celula este prevăzută cu sisteme enzimatice extrem de
eficace de reparare a leziunilor ADN.
• Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcată la
celulele normale decât cele tumorale, de unde şi efectele
diferentiate pe care radiaţiile ionizante le au asupra
acestora.

27
INTERACŢII LA NIVEL CHIMIC
Radioliza cromozomilor
• o Deleţii
Alterări cromozomiale:

o Translocaţii
o Inversii
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.
• Numărul de anomalii cromozomiale – proporţional
cu doza primită; sunt necesari 0,5-2Gy (în funcţie
de tipul celular) pentru a apare în medie o aberaţie
cromozomială / celulă.
28
INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• Iradierea poate fi urmată, câteva ore mai târziu, de moartea
celulei afectate – moarte imediată – (nu se produce de obicei
decât la doze extrem de mari, superioare celor utilizate în RT).
• O celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă –
În timpul diviziunii celula lezată poate urma mai multe căi:
– Poate muri în timpul încercărilor de diviziune.
– Poate produce forme neobişnuite, ca rezultat al
încercărilor aberante de divizare.
– Poate rămâne aşa cum este, incapabilă de diviziune, dar
funcţională (din punct de vedere fiziologic) pentru o
perioadă lungă de timp.
– Se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor
generaţii de celule fiice, înainte ca unele sau chiar toate să
devină sterile.
– Alterări minore.
29
INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• În mod obişnuit o anumită întârziere în diviziune se
poate produce şi la celulele care nu sunt lezate letal. Se
poate defini moartea celulară întârziată ca fiind pierderea
capacităţii de multiplicare cvasinedefinită şi are mai
multe consecinţe clinice:
– Viteza de regresie (a unei tumori după iradiere) reprezintă
durata necesară pentru atingerea morţii efective a
descendenţilor celulari; este în mod esenţial legată de
activitatea mitotică a tumorii.
– Pentru ţesuturile sănătoase – faptul că dispariţia celulară este
întârziată prin moarte tardivă evită o depleţie celulară bruscă.
• Se consideră supravieţuitoare – celulele iradiate a căror
descendenţă a depăşit net a cincea generaţie (ceea ce
nu exclude prezenţa anomaliilor cromozomiale
compatibile cu supravieţuirea).
30
INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• Radiosensibilitatea tumorală – este definită ca fiind
susceptibilitatea celulelor la acţiunea letală a radiaţiilor.
• Iradierea aceloraşi celule în condiţii diferite a prezentat
unele deosebiri, ceea ce a dus la apariţia a două noţiuni:
– Radiosensibilitatea inerentă (esenţială), intrinseca
– Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată), extrinseca
• Radiosensibilitatea inerentă (esenţială) – acea
radiosensibilitate determinată de constituţia celulară,
respectiv de conţinutul în ADN; este practic identică
pentru toate celulele mamifere, indiferent dacă sunt
tumorale sau normale; variază cu fazele ciclului celular.
• Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată) –
determinată de condiţiile în care se efectuează iradierea
(concentraţia de oxigen, calitatea radiaţiei, factori
radiosensibilzatori).
31
INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• Radiosensibilitatea-susceptibilitatea
celulelor la actiunea letala a radiatiilor.
• Răspunsul la iradiere – reprezintă
aparenţa clinică de regresie tumorală după
o anumită doză de radiaţii.
• Radiocurabilitatea – se referă la controlul
local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.
32
INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
Fenomene care influenţează
radiosensibilitatea tumorii – "cei 4 R ai
radioterapiei“:
1. Repararea
2. Redistribuţia
3. Repopularea
4. Reoxigenarea.

33
ELEMENTE DE DOZIMETRIE ŞI
UNITĂŢI DE MĂSURĂ
• Doza absorbită (D) – este o măsură a cantitatii de
energie transferata unitatii de masa a substantei
iradiate si care este responsabila de efectele
semnificative din punct de vedere biologic produse
de către radiaţia ionizantă.
– Unitatea veche de măsură – Rad (radiation
absorbed dose) – reprezintă absorbţia unei energii
de 100 erg per gram de material absorbant.
– 1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
– Unitatea de măsură actuală în S.I. – Gy (Gray).
– 1Gy = 1J/kg=100 Rad
(frecvent folosită – centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)
34
IMPLICAŢII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
• Răspunsul unei tumori la acţiunea radiaţiilor
ionizante este rezultatul interacţiunii unui
complex de factori care aparţin organismului,
tumorii şi tehnicii de iradiere.
• Factorii care ţin de tehnica de iradiere:
– Doza absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.
– Toţi acţionează în strânsă interdependenţă –
cunoscuţi în mod obişnuit ca raport doză-timp-
volum.

35
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
• Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
• Cunoaşterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
• Definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).
• Selectarea modalităţilor de tratament optime (iradiere
singură sau combinată cu chimioterapia şi/sau
chirurgia).
• Determinarea dozei optime de iradiere şi a volumului
de tratat, în concordanţă cu localizarea anatomică,
tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor
limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
ţesuturile normale învecinate.

36
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
• Evaluarea statusului de performanţă al
pacientului la începutul tratamentului şi
controale periodice pe parcursul iradierii
(aprecierea toleranţei tratamentului,
apariţia efectelor secundare pe ţesuturile
normale, răspunsului tumoral).

37
REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
• Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – în
prezent, utilizând tehnicile moderne, cu reconstrucţie
3D)
• Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor critice.
• Stabilirea dozei.
• Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor
câmpurilor.
• Calcularea dozei.
• Optimizarea planului şi evaluarea lui.
• Verificare.
38
VOLUMUL ŢINTĂ
• Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:
– Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) –
masa tumorală, determinată prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV
ganglionar.
– Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) –
volumul tisular ce conţine GTV şi/sau formaţiuni maligne
microscopice subclinice. În specificarea CTV,
radioterapeutul trebuie să aibă în vedere extensia
microscopică în vecinătatea tumorii şi căile naturale de
extensie.
– Volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” –
PTV) – se specifică marginile care trebuie adăugate în
jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările
inerente ale pacientului, ale organelor şi tumorii.

39
ASOCIERI TERAPEUTICE
• RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
– Scop – elimină boala microscopică de la
marginile tumorii, scade potenţialul de
diseminare în momentul intervenţiei
chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată
mai mare de rezecabilitate.
– Dezavantaje – poate interfera cu procesele
normale de vindecare şi cicatrizare
postoperatorii.

40
ASOCIERI TERAPEUTICE
• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
– Scop – elimină tumora reziduală, distruge
focarele subclinice.
– Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii
până la vindecarea completă postoperatorie;
modificări vasculare postoperatorii pot
influenţa efectul iradierii.

41
ASOCIERI TERAPEUTICE
• RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIA
– Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.
– Concomitent cu iradierea – interferă cu
tratamentul local – efect aditiv şi chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinică
metastatică.

42