STADIALIZAREA TNM

Dr. Cornelia Nitipir

DEFINIŢIE
 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei
anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor
limfatici regionali;

 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint
Committee on Cancer.
 Identică cu cea dată de UICC – International
Union Against Cancer.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că
neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de
creştere şi acelaşi prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea
cancerelor markerii biologici şi mutaţiile
genetice; în prezent acestea sunt considerate
elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în
mod necesar componente ale stadializării
TNM.
OBIECTIVELE
STADIALIZĂRII TNM
 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi
adjuvant).
 Estimarea prognosticului.

 Evaluarea răspunsului la tratament.

 Facilitează schimburile de informaţii între

diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

 Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru

a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora
poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi
nu trebuie inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM
CLASIFICAREA CLINICĂ – CTNM
/ TNM
 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii
tratamentului.
 Nu se limitează la examenul clinic; utilizează
şi metode paraclinice (ex. imagistică,
endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).
 Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii
oricărui tatament specific şi nu se va modifica
ulterior.
 Este esenţial în selectarea şi evaluarea
terapiei primare.
 Se încheie dacă se decide să nu se efectueze
nici un tratament.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
PTNM

 Utilizează informaţii obţinute înainte de

tratament şi suplimentate sau modificate de
datele achiziţionate în timpul intervenţiei
chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile
date de examinarea histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile pentru
estimarea prognosticului.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
PTNM
 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o
rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în
ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită
înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni
pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN.
Exepţie – tehnica ganglionului santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor
este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia
ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se
consideră a fi pN0.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
PTNM
 Celulele tumorale izolate (ITC –
isolated tumor cells) – sunt celule singure
sau conglomerate de câteva celule cu diametrul
maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin
imunohistochimie.
 Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau
la distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0.
 Depistarea de celule tumorale izolate sau
componente celulare neoplazice prin tehnici
non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) –
pN0, pM0.
 Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie
să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie
de localizarea anatomică.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
PTNM

 Clasificarea patologică a metastazelor poate fi clinică

sau patologică, când categoria de T şi/sau N întruneşte
criteriile pentru stadializarea patologică.
CLASIFICAREA ÎN CAZUL
RECIDIVEI - RTNM
 Realizată atunci când e necesară continuarea sau
reluarea tratamentului pentru o tumoră care a
recidivat după o perioadă liberă de boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în
măsura în care este clinic posibilă, dar nu
indispensabilă.
CLASIFICAREA LA AUTOPSIE -
ATNM

 Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în

care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la
momentul morţii.
DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.

T0 – fără evidenţa tumorii primare.
Tis – carcinom in situ.
T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale
a tumorii primare.
DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N

 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion

limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât
cei regionali – se consideră metastază la distanţă.
DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ - M
Mx – metastazele la distanţă nu pot fi
evaluate
M0 – fără metastaze la distanţă.
M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai
mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic
(cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie
de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA,
LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
TIPUL HISTOPATOLOGIC
 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în
funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu
care se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom
scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică a
tumorilor realizată de WHO (World Health
Organisation).
GRADUL HISTOLOGIC
 Este o apreciere calitativă a gradului de
diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia
în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de
origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine
diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametri predictori legaţi de
ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.
GRADUL HISTOLOGIC
Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi
apreciat.
G1 – bine diferenţiat.
G2 – moderat diferenţiat.
G3 – slab diferenţiat.
G4 – nediferenţiat.
GRADUL HISTOLOGIC
 Sisteme de gradare histologică care să includă gradul
nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de
evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade de
diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este
considerat ca fiind gradul histologic al tumorii
respective.
GRADUL HISTOLOGIC
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin
definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de
localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

 Sufixul m
 Prefixele y, r, a
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Invazia venoasă (V)
 Tumora reziduală (R)
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Sufixul m:
 Indică prezenţa de tumori multiple primare
într-un singur organ.
 Este notat între paranteze – T(m)NM – ex.
T2(m) sau T2(5).
 În cazul tumorilor multiple, simultane într-un
organ – tumora cu cea mai mare categorie de
T este cea selectată pentru clasificare şi
stadializare.
 Tumori simultane bilaterale în organe
pereche – se clasifică separat ca tumori
independente în organe diferite.
 În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian,
hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de
clasificare T.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul y
 Indică acele situaţii în care clasificarea s-
a realizat în timpul sau după un
tratament multimodal specific iniţial.
 Se adaugă prefixul y la prescurtarea
cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.
 Reprezintă extensia tumorii la momentul
examinării.
 NU este o estimare a extensiei bolii
înaintea începerii tratamentului.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul r
 Indică o tumoră recurentă, după un interval liber
de boală.
 Se prescurtează rTNM.

Prefixul a
 Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a
realizat la autopsie.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Invazia limfatică (L)

Lx – invazia limfatică nu poate fi apreciată.
L0 – fără invazie limfatică.
L1 – cu invazie limfatică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia venoasă (V):
Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
V0 – fără invazie venoasă
V1 – cu invazie venoasă microscopică
V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Tumora reziduală (R):
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică
ulterioară aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi
apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.
GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN,
pM – acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu
se modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea
ce priveşte supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N
sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică
(mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi
pentru gruparea pe stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu
invadează nici o structură a organului care să permită
celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii
limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis
cN0 cM0 – stadiul 0.
SUBSTADII TNM
 Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în
subseturi în scop de cercetare, atâta timp cât
definiţiile iniţiale nu s-au modificat.
 Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită
în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt
validate, acestea vor putea fi supuse spre
aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.
EXEMPLU- STADIALIZAREA TNM
NEOPLASM MAMAR

 Pacienta I.A. se prezinta cu modificari cutanate

(edem, eritem, aspect ‘’coaja de portocala’’ la nivel
mamar drept, pe mai mult de 1/3 din suprafata
sanului)
 Mamografie+ ecografie mamara : formatiune
tumorala san drept 2,5/2 cm, adenopatie axilara
unica 2 cm.

 Nota: Desi conform dimensiunilor formatiunii

tumorale aceasta putea fi stadializata T2, din
cauza descrierii clinice T4d
MASTITA CARCINOMATOASA
EXEMPLU- STADIALIZAREA TNM-
NEOPLASM MAMAR
EXEMPLU- STADIALIZAREA TNM
NEOPLASM MAMAR

 Ce pasi s-au urmat ulterior:

1. Biopsie cu ac subtire (BHP: carcinom mamar
NST) , CT TAP cu s.c.- fara metastaze viscerale,
scintigrafie osoasa- fara metastaze osoases-a
putut stadializa cT4dN1M0
2. S-a initiat tratament cu PCT conform ghidurilor
internationale
3. Mastectomie radicala Madden cu
limfadenectomie axilara
4. Stadializare piesa operatorie ypT1ypN0 (12 ggl
examinati/0 ggl invadati)
EXEMPLU- STADIALIZAREA TNM
NEOPLASM MAMAR

 Observatii:
 Stadializarea initiala este cumulul informatiilor
din examen clinic, mamografie, ecografie
mamara, CT TAP cu s.c., scintigrafie osoasa
(Este ideala STADIALIZAREA COMPLETA
INAINTE DE INITIEREA TRATAMENTULUI
oncologic)
 Stadializarea yp da informatii despre raspunsul
tumorii la PCT si este un element important de
prognostic
CONCLUZII
 Chiar daca este posibila stadializatea cTNM, NU
se va initia tratament oncologic fara
CONFIRMARE HISTOPATOLOGICA!

 Exceptii:

 Hepatocarcinom (Diagnostic: Clinic+Imgistic+/-

AFP)
 Neoplazia gestationala trofoblastica (Clinic+ b-
HCG)
Va multumesc!