STADIALIZAREA

TNM
Dr. Cornelia Nitipir
DEFINIŢIE

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii

neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente:

•T – extensia tumorii primare (Tumour);

•N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali (Nodes);
•M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă (Metastases).
GENERALITĂŢI
Realizată de AJCC – The American Joint Committee on
Cancer.

Identică cu cea dată de UICC – International Union

Against Cancer.

Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele

cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au
acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.

În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici

şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente
adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale
stadializării TNM.
OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM

• Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).

• Estimarea prognosticului.
• Evaluarea răspunsului la tratament.
• Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de
tratament.
• Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
 REGULI GENERALE DE CLASIFICARE

• Se descriu 4 clasificări:

•Clinică – cTNM / TNM

•Patologică – pTNM
•În cazul recidivei – rTNM
•La autopsie - aTNM
 CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM
• Se bazează pe date obţinute înaintea începerii
tratamentului.

• Nu se limitează la examenul clinic;

utilizează şi metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicală).

• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui

tatament specific şi nu se va modifica ulterior.

• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.

• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un

tratament.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

• Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi

suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în
timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de
informaţiile date de examinarea histopatologică.

• Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea

prognosticului.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
• Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie
largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie
de pT.
• O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare
categorie de pN. Excepţie – tehnica ganglionului santinelă (sn).

• Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează

invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât
cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare
localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

• Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor

cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva
celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei
prin imunohistochimie.
• Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă –
clasificată ca pN0, respectiv pM0.
• Depistarea de celule tumorale izolate sau componente
celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-
citometria, PCR) – pN0, pM0.
• Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă
reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea
anatomică.
CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI - rTNM

• Realizată atunci când e necesară continuarea sau

reluarea tratamentului pentru o tumoră care a
recidivat după o perioadă liberă de boală.

• Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în

măsura în care este clinic posibilă, dar nu
indispensabilă.
Clasificarea la autopsie - aTNM

• Se realizează după moartea pacientului, în situaţia

în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.
• Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la
momentul morţii.
DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T
•Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
•T0 – fără evidenţa tumorii primare.
•Tis – carcinom in situ.
•T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii
primare.
DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N

• Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

• N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
• N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion

limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei
regionali – se consideră metastază la distanţă.
 DEFINIREA T, N, M- METASTAZELE

•Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

•M0 – fără metastaze la distanţă.
•M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut
suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de
T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR,
PLE, ADR, SKI, OTH.
TIPUL HISTOPATOLOGIC

• Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de

ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai
mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom
etc.).

• În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor

realizată de WHO (World Health Organisation).
 GRADUL HISTOLOGIC
• Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii
exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu
ţesutul normal de origine.

• Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat, G4 –

nediferenţiat).

• Utilizat şi în cazul altor parametri predictori legaţi de ţesut –

gradul nuclear, indicele mitotic.
GRADUL HISTOLOGIC

•Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

•G1 – bine diferenţiat.
•G2 – moderat diferenţiat.
•G3 – slab diferenţiat.
•G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC

• Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear

celular şi activitatea mitotică

• Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel

mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic
al tumorii respective.
GRADUL HISTOLOGIC

• NU se aplică pentru:
• carcinoamele tiroidiene
• carcinoamele pleoapei
• retinoblastoame
• tumori testiculare maligne
• melanoame cutanate.
• Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
• carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
• carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
• sarcom Ewing
• rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM

•Sufixul m
•Prefixele y, r, a
•Invazia vasculară limfatică (L)
•Invazia venoasă (V)
•Invazia neuronala (N)
•Tumora reziduală (R)
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM
Sufixul m:
• Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur
organ.
• Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5).
• În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora
cu cea mai mare categorie de T este cea selectată pentru
clasificare şi stadializare.
• Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică
separat ca tumori independente în organe diferite.
• În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) –
multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM
Prefixul y:
• Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în
timpul sau după un tratament multimodal specific
iniţial.
• Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM – ycTNM, ypTNM.
• Reprezintă extensia tumorii la momentul
examinării.
• NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM
Prefixul r
• Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.
• Se prescurtează rTNM.

Prefixul a
• Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM

Invazia limfatică (L)

•Lx – invazia limfatică nu poate fi apreciată.
•L0 – fără invazie limfatică.
•L1 – cu invazie limfatică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM
Invazia venoasă (V):
•Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
•V0 – fără invazie venoasă
•V1 – cu invazie venoasă microscopică
•V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR
TNM
Tumora reziduală (R):
• Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după
terminarea tratamentului.
• Reflectă efectele tratamentului.
• Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
• Este un puternic factor prognostic.
• Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
• R0 – fără tumoră reziduală.
• R1 – tumoră reziduală microscopică.
• R2 – tumoră reziduală macroscopică.
 GRUPAREA PE STADII
• După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM –
acestea pot fi grupate în stadii.
• Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se
modifică.

• Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M –

se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin
avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe
stadii.

• Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează

nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice
să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă –
se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
SUBSTADII TNM

• Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de

cercetare, atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.
• Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru
studiere – dacă sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre
aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.
 Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm
mamar
• Pacienta I.A. se prezinta cu modificari cutanate (edem, eritem, aspect
‘’coaja de portocala’’ la nivel mamar drept, pe mai mult de 1/3 din
suprafata sanului)
• Mamografie+ ecografie mamara : formatiune tumorala san drept
2,5/2 cm, adenopatie axilara unica 2 cm.

• Nota: Desi conform dimensiunilor formatiunii tumorale aceasta putea

fi stadializata T2, din cauza descrierii clinice T4d
Mastita carcinomatoasa
Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm
mamar

• Etape in managementul bolnavei:

1. Biopsie cu ac gros (BHP: carcinom mamar NST) , CT TAP cu s.c.- fara
metastaze viscerale, scintigrafie osoasa- fara metastaze osoases-
a putut stadializa cT4dN1M0
2. S-a initiat tratament cu PCT conform ghidurilor internationale
3. Mastectomie radicala Madden cu limfadenectomie axilara
4. Stadializare piesa operatorie ypT1ypN0 (12 ggl examinati/0 ggl
invadati)
Exemplu- Stadializarea TNM neoplasm
mamar
• Observatii:
• Stadializarea initiala este cumulul informatiilor din examen clinic,
mamografie, ecografie mamara, CT TAP cu s.c., scintigrafie osoasa
(Este ideala STADIALIZAREA COMPLETA INAINTE DE INITIEREA
TRATAMENTULUI oncologic)
• Stadializarea yp da informatii despre raspunsul tumorii la PCT si este
un element important de prognostic
Concluzii

• Chiar daca este posibila stadializatea cTNM, NU se va initia tratament

oncologic fara CONFIRMARE HISTOPATOLOGICA!

• Exceptii:

• Hepatocarcinom (Diagnostic: Clinic+Imgistic+/- AFP)

• Neoplazia gestationala trofoblastica (Clinic+ b-HCG)
Va multumesc!