41.

Cancerul rinofaringelui
-

epidemiologie
istorie natural
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
principalele asocieri de chimioterapie

Carcinomul rinofaringelui sau nazofaringian (CNF) difer de alte neoplasme ORL sub
numeroase aspecte.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena CNF rmne crescut n unele regiuni ale globului: China de Sud, Asia de Sud-Est
i Africa de Nord [3].
ETIOLOGIE
CNF survin ntr-un context diferit (consumul de alcool i tabagismul nu sunt factori de risc
obligatorii) i se asociaz frecvent cu o infecie cu virusul Epstein-Barr (EBV), fiind al doilea
cancer uman cu etiologie viral presupus dup cel hepatic. Rolul infeciei cu EBV n CNF
este bine documentat dar nu exclusiv, factorii genetici putnd juca de asemenea un rol [14].
DIAGNOSTIC
Prezentarea clinic a acestei neoplazii este foarte divers; cel mai frecvent tumora se dezvolt
iniial n pereii nazofaringelui fr a determina nici un simptom (explicnd diagnosticul
frecvent tardiv), alteori debutul clinic este ca adenopatie latero-cervical cu cretere rapid.
Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian pot include:
semne de obstrucie nazal i dificultate n respiraie, hipoacuzie
adenopatii cervicale superioare (nivel II i V, frecvent bilaterale) i posterioare (75%)
semne neurologice i/sau radiologice de invazie a bazei craniului, parez de nervi cranieni
(frecvent perechile II-VI i IX-XII), cefalee cronic.
otit medie recurent, tinitus, durere i epistaxis
nivele crescute de IgA anti-capsida viral EBV, ce reprezint un marker tumoral i un
factor prognostic! [42].
STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM propus de
AJCC/UICC n 2002 [28].
TABEL 3. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 a CNF
T (tumora primar)
Tx
tumora primar nu poate fi evaluat
To
absena tumorii primare
Tis
carcinom in situ
T1
tumor limitat la nazofaringe

T2

tumor extins la esuturile moi

tumor extins la orofaringe i/sau cavitatea nazal, fr extensie parafaringeal*
tumor cu extensie parafaringeal*
T3
tumor cu invazie a structurilor osoase i/sau sinusurilor paranazale
T4
tumor cu extensie intracranial i/sau implicarea nervilor cranieni, invazia fosei
infratemporale, hipofaringelui, orbitei sau spaiului masticator
(*extensie parafaringeal = infiltraie tumoral postero-lateral, depind fascia faringo-bazilar)
T2a
T2b

N (adenopatiile loco-regionale)
Distribuia i impactul prognostic al metastazelor ganglionare regionale ale CNF (n special tipul
nedifereniat), sunt diferite fa de alte cancere ale sferei ORL i justific utilizarea unei alte clasificri
N.
Nx
adenopatiile regionale nu pot fi evaluate
No
absena adenopatiilor regionale
N1
adenopatie(i) unilateral(e)* 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N2
adenopatii bilaterale 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N3
adenopatie(i)* > 6 cm i/sau extensie n fosa supraclavicular**
N3a
adenopatie(i) > 6 cm
N3b
orice adenopatie inclus (total sau parial) n fosa supraclavicular
(* ganglionii de pe linia median sunt considerai ipsilaterali)
(**fosa supraclavicular [relevant pentru stadializarea CNF]. = regiunea triunghiular descris iniial
n clasificarea stadial Ho, definit prin 3 puncte: a) marginea superioar a extremitii sternale a
claviculei, b) marginea superioar a extremitii externe a claviculei, i c) punctul de unire al gtului cu
umrul. Trebuie notat c aceast regiune include aadar poriunile caudale ale nivelelor IV i V)
M (metastazele la distan)
Mo
absena metastazelor la distan
M1
prezena metastazelor la distan
Gruparea pe stadii
Stadiul 0
Tis
No
Stadiul I
T1
No
Stadiul IIA
T2a
No
Mo
Stadiul IIB
T2b
No
Mo
T1-2 N1
Mo
Stadiul III
T1-2 N2
T3
No-2 Mo
Stadiul IVA
T4
No-2 Mo
Stadiul IVB
Orice T N3
Mo
Stadiul IVC
Orice T Orice N M1

Mo
Mo

Mo

HISTOLOGIE
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) mparte CNF n trei tipuri:

tip I (carcinom scuamos keratinizat) - potenialul cel mai crescut de diseminare locoregional (80-90% ganglioni regionali clinic pozitivi) i potenial redus de metastazare la
distan; mai frecvent n Europa.
tip II (carcinom scuamos nekeratinizat) - potenial crescut de metastazare la distan;
tip III (carcinom nedifereniat undifferetiaded uarcinoma of nasopharyngeal type,
UCNT) - potenial mare de diseminare limfatic (60% ganglioni clinic pozitivi) [40].

PROGNOSTIC
Stadiul TNM este factorul prognostic central (dar stadializarea este controversat, deoarece
simultan cu sistemul AJCC/UICC este utilizat i clasificarea Ho).
Pacienii cu ganglioni regionali invadai (N+) prezint un risc crescut de metastaze la
distan (os, plmn, ficat) risc de metastazare la 10 ani de 33% n stadiul N1 i respectiv
de 70% n stadiul N2-3 i scderea supravieuirii.

 Prezena invaziei bazei craniului i a nervilor cranieni se coreleaz cu riscul crescut de

recidiv local dup chimioterapie.
Nivelul pozitiv al ADN EBV i tipul histologic OMS I se coreleaz pozitiv cu rspunsul la
RT i supravieuirea [41].
PRINCIPII DE TRATAMENT
CNF sunt extrem de responsive la RT (rate de control local de 90% n stadiile T1, 80% n T2, 70% n T3 i 50% n
T4; supravieuire median fr recidiv la 5 ani de 30-75%), i prezint o trstur unic ntre carcinoamele sferei
ORL: sunt chimiosensibile!

De obicei, rezecia tumorii primare nu este recomandat, deoarece nu se pot obine margini
de rezecie libere la baza craniului. Tratamentul chirurgical poate fi indicat pentru
adenopatiile care nu regreseaz dup RT sau reapar dup un RC clinic.
Radioterapia cu energii nalte singur este tratamentul de elecie n stadiile I-II (T12,No,Mo), determinnd o supravieuire la 10 ani de 98%.
n studii randomizate, RT concomitent cu administrarea de cisplatin, urmat de 2-3 cure de
CHT cu cisplatin i 5-FU a demonstrat ameliorarea supravieuirii generale fa de RT
singur (76% vs. 46%). Acest protocol este considerat actual tratamentul standard n
stadiile III i IVA (T3-4,No,Mo sau orice T,N1-3,Mo) [43].

Tehnic, tratamentul necesit o acuratee particular, deoarece trebuie administrate doze crescute (60-70 Gy) n
volume ample, cu o configuraie inegal, ntr-o regiune cu structur variat: oase, pri moi, structuri vasculare i
nervoase.
Dozele totale i limitele cmpurilor de iradiere sunt stabilite individual n funcie de mrimea, sediul tumorii primare
i adenopatiilor.
Etalarea prelungit a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se prefer administrarea
unor doze mai mari, n intervale relativ scurte de timp.
Sechelele post-radioterapie, potenial severe (radiodermit, mucozit, ulceraii locale, ocazional necroz, retinopatie,
fibroza esuturilor moi i modificri ale urechii medii), pot fi evitate prin planning-ul 3-D modern.

TABEL 4. Protocol RTOG de chimio-radioterapie concomitent n CNF

______________________________________________________________________________
Cisplatin
100 mg/m
I.V. (perfuzie 30)
zilele 1,22,43 concomitent cu
RT tip shrinking field, 70 Gy n 35-39 fraciuni, 1.8-2.0 Gy/zi, 5 zile/sptmn

urmat de

Cisplatin
80 mg/m
I.V. (perfuzie 30)
zilele 71,99,127
i
5-Fluorouracil
100 mg/m
I.V. (perfuzie 34h)
zilele 71-74,99-102,127-130
______________________________________________________________________________

Indicaiile chimioterapiei n CNF sunt urmtoarele:

cazuri cu metastaze generalizate

cazuri cu recidiv loco-regional n care RT nu mai este posibil
forme local avansate ale tipurilor histologice OMS II i III (n cadrul unor asocieri terapeutice) [42].

Citostaticele eficace n CNF sunt: doxorubicin, ciclofosfamid, ifosfamid, bleomicin i

cisplatin; mai recent, la acestea s-au adugat paclitaxel i gemcitabina. Capecitabina este n
curs de testare n studii clinice.
n carcinoamele nedifereniate, rezultate bune sunt obinute cu asociaiile de: vincristin,
doxorubicin i ciclofosfamid (VAC) sau cisplatin i 5-fluorouracil (PF), i, mai recent,
bleomicin, epirubicin i cisplatin (BEC).
Terapiile multitarget pe factorul de cretere endotelial (VEGF) i inhibitorii kinazici au
demonstrat unele rezultate n trialurile clinice de faz I. Terapia cu cetuximab este actual n
curs de studiu [26].

STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiile I i II

RT conformaional cu doze crescute a tumorii primare (i profilactic pe ariile ganglionare)

reprezint tratamentul de elecie. Limfadenectomia naintea iradierii primare (50% din
recidive sunt ganglionare la pacienii fr iradiere cervical profilactic) este posibil, dar
fr beneficiu probat.
Dozele preconizate n carcinoamele spinocelulare bine/moderat difereniate cu tendin
crescut la recidiv local sunt de minim 65 Gy n 7-8 sptmni (n nici un caz mai puin de
55 Gy n 6-7 sptmni).
Pentru carcinoamele slab/ nedifereniate mai puin controlabile loco-regional este indicat o
suplimentare a DT cu 5-10 Gy (poate fi administrat i cu ajutorul brahiterapiei interstiiale),
n cazul persistenei locale a bolii.
n boala avansat (cu interesarea spaiilor parafaringiene i a bazei craniului, T3-T4), se
iradiaz ntreg volumul-int menionat, crescnd dozele la limita toleranei, deoarece
rezultatele obinute pot fi surprinztor de bune n termenii ameliorrii simptomelor locale
(60% rspunsuri complete) i ai maximalizrii duratei remisiunii obinute (30% la 3 ani).
Rezultate interesante au fost obinute recent n cazurile local avansate tratate prin
bifracionarea zilnic dozei (2 fracii de 1.6 Gy la interval de 4 ore); la 5 ani controlul local se
menine la 77% din cazuri.
Stadiile III i IV

Radio-chimioterapia concomitent reprezint standardul actual, conferind un beneficiu de

supravieuire general la 5 ani de 6%, i de supravieuire fr eveniment la 5 ani de 10%
fa de RT singur, dar i o cretere semnificativ a toxicitii acute i tardive. Dei ratele
de supravieuire cu acest standard sunt n unele cazuri aproape duble (67% supravieuire la
5 ani), circa 50% din pacieni nu pot completa protocolul terapeutic datorit toxicitii
secundare severe!
RT convenional cu doze crescute pe tumora primar i adenopatiile clinic prezente se
poate administra la pacienii cu status de performan depreciat, care nu tolereaz sau
refuz tratamentul asociat [43].
Limfadenectomia cervical (eventual bilateral) este recomandat numai dac adenopatiile
persist dup radioterapie sau n caz de recidive, i numai dac tumora primar este
controlat.
Utilizarea CHT postoperatorii rmne n curs de studiu.
CHT de inducie (neoadjuvant) cu protocoalele clasice nu a demonstrat o ameliorare a
supravieuirii generale, n ciuda reducerii semnificative a recidivelor locale i la distan (4
studii de faz III), i nu se recomand actual!
Noile citostatice (taxani, gemcitabin) au demonstrat o eficacitate crescut ca tratament de
inducie n cancerele ORL, n asociaie cu cisplatin i 5-FU. Sunt ns necesare studii de faz
III pentru a demonstra definitiv eficacitatea acestora.
Circa 60% dintre pacienii n stadiile III i IVA-B dezvolt metastaze, n ciuda unui rspuns
iniial bun la tratament. Ca i cei diagnosticai per primam n stadiul IVC (M1), aceti pacieni
pot beneficia de chimioterapie primar (RR 30-50%).
Boala recidivat

Reiradierea sediului primar al tumorii sau a adenopatiilor (RT extern cu doze limitate pe
cmpuri reduse i/sau brahiterapie interstiial sau intracavitar) ca suplimentare (boost) pe
locul recidivei se poate efectua dac dozele administrate anterior o permit, sau intervalul de
la prima iradiere este mai lung.

 Rezecia recidivei poate avea unele rezultate la pacieni selectai.

n cazul bolii metastatice sau recidivei locale ce nu poate fi abordat chirurgical, se pot
ncerca radioterapia i/sau chimioterapia paliativ.
TABEL 5. Chimioterapia paliativ pentru boala recidivat sau metastatic [43]
Docetaxel
100 mg/m2
Se repet la fiecare 3 sptmni (RR 27-42%)
Metotrexat
Se repet sptmnal.

60 mg/m

I.V. (perfuzie > 1h)

I.V.

ziua 1
ziua 1

Gemcitabin
1250 mg/m
I.V.
Se repet la fiecare 4 sptmni (eventual n asociaie cu RT).

zilele 1,8,15

Ifosfamid
2000-3000 mg/m I.V.
Uromitexan (MESNA)
60-100% din doza de ifosfamid
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.

zilele 1-4
zilele 1-3

Vinorelbin
30 mg/m
I.V.
ziua 1
Se repet sptamnal, eventual + 5-FU (RR 55%, durata medie a rspunsului 12.7 luni)
Topotecan
1.5 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

I.V.

zilele 1-5

Capecitabin
2500 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni.

P.O.

zilele 1-15

Tratamentul bolii localizate

Radioterapia (RT) reprezint principala opiune, fiind o component esenial a
tratamentului cu intenie curativ n carcinoamele de nazofaringe
(CNF)
nediseminate. Stadiile IA i IIA se recomand a fi tratate prin RT singur, iar stadiile
III i IV prin chimio-radioterapie (CHT-RT) concomitent urmat de chimioterapie
(CHT) adjuvant (I,A). CHT-RT concomitent poate fi luat n considerare n stadiul
IIB de boal (III,B).
RT se efectueaz pe cmpuri mari, care includ tumora primar, regiunile adiacente
considerate de risc pentru diseminare microscopic i ambele pri ale gtului. RT
selectiv este recomandat n stadiul No de boal. Prin consens, se va administra o
doz total de 70 Gy pentru eradicarea tumorilor voluminoase i doze de 50-60 Gy pe
regiunile cu risc potenial. Pentru minimalizarea riscului de toxicitate tardiv (n
special la nivelul structurilor neurologice adiacente) nu se recomand
hiperfracionarea (>2 Gy/ fracie) i hiperfracionarea (1.6 Gy/fracie) (III,A).
Agentul chimioterapic utilizat concomitent cu RT este cisplatin (I,A).
Nu a fost documentat un avantaj de supravieuire pentru CHTadjuvant singur, n
timp ce asocierea concomitent a RT cu CHT adjuvant cu cisplatin i 5-fluorouracil
s-a demonstrat a fi benefic (I,A).
Tratamentul bolii recidivate sau metastaice
Recidivele locale de dimensiuni reduse sunt potenial curabile; principala problem o
reprezint
alegerea
terapiei
adecvate:
nasofaringectomia,
brahiterapia,
radiochirurgia, RT stereotaxic, RT cu intensitate modulat sau o asociaie ntre
chirurgie i RT, cu sau fr CHT concomitent. Deciziile terapeutice vor fi adaptate

fiecrui pacient, lund n considerare: volumul, localizarea i extensia tumorii

recidivate (III,B).
Recidiva regional este tratat prin disecia radical a regiunii cervicale (dac este
rezecabil), asociat sau nu cu brahiterapie postoperatorie (pe catetere plasate
intraoperator) (III,B).
n CNF metastatice, CHT se va lua n considerare la pacienii cu status adecvat de
performan. Cisplatin i 5-fluorouracil sunt agenii citostatici utilizai curent n
prima linie de tratament. Alte citostaice active includ: paclitaxel, gemcitabina i
capecitabina, care pot fi utilizate att n monoterapie ct i n asociaii (IV,C)
URMRIRE
Urmrirea pacienilor cu CNF include: examinarea periodic a nazofaringelui i
regiunii gtului, investigarea funciei nervilor cranieni i evaluarea simptomelor
sistemice pentru identficarea metastazelor la distan [66]

Cancerul nazofaringian
Recomandrile ESMO 2009 pentru diagnostic, tratament i
monitorizare
A. T. C. Chan1 & E. Felip2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1

Department of Clinical Oncology, Prince of Wales Hospital, Chinese University, Hong Kong;
Medical Oncology Service, Vall dHebron University Hospital, Barcelona, Spain

*Corespondena se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano,
Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Decembrie 2006, ultima actualizare Septembrie 2008. Aceast publicaie
nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii81ii82.
Conflict de interese: autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv123iv125, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp150

Inciden
n Europa, incidena standardizat n funcie de vrst (exprimat la 100.000) a
cancerului nazofaringian (NPC) este cuprins ntre 0,1 i 2,2. n zonele endemice, precum
regiunea sudic a Chinei, incidena este mult mai mare, ajungnd la 26,9. La populaiile din
bazinul mediteranean incidena este intermediar.
Diagnostic

Diagnosticul definitiv se stabilete dup biopsierea endoscopic a tumorii

nazofaringiene primare. Subtipul histologic ar trebui raportat conform clasificrii WHO.
Stadializare i evaluarea riscului
NPC se stadializeaz n conformitate cu sistemul creat de Uniunea Internaional
mpotriva Cancerului (UICC) i Comitetul Central American pentru Cancer (AJCC),
prezentat n Tabelul 1.
Tabelul 1. Ediia a asea (2002) a sistemului UICC/AJCC pentru stadializarea NPC.
Tumora nazofaringian primar
(T)
T1
T2
T2a
T2b
T3
T4
Limfoganglionii regionali (N)
N1
N2
N3
M0
M1

Metastazele (M)

Grupare pe stadii
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul III
Stadiul IVA
Stadiul IVB
Stadiul IVC

Tumora nu depete nazofaringele

Tumora invadeaz esuturile moi
Tumora invadeaz orofaringele i/sau cavitatea nazal, fr extensie
parafaringian
Tumora prezint extensie parafaringian
Tumora invadeaz structurile osoase din vecintate i/sau sinusurile
paranazale
Tumora prezint extensie intracranian i/sau invadeaz nervii cranieni,
fosa infratemporal, hipofaringele, orbita, sau spaiul masticator
Diseminare unilateral n cel puin un limfoganglion situat superior de fosa
supraclavicular, avnd diametrul maxim 6 cm
Diseminare bilateral n limfoganglioni situai superior de fosa
supraclavicular, avnd diametrul maxim 6 cm
Diseminare n cel puin un limfoganglion, avnd diametrul maxim > 6 cm
(N3a) sau fiind situat n fosa supraclavicular (N3b)
Nu exist metastaze
Exist metastaze
T in situ
T1
T2a
T2b
T1, T2a, T2b
T3
T1, T2, T3
T4
Orice T
Orice T

N0
N0
N0
N0
N1
N0, N1
N2
N0, N1, N2
N3
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Procedurile folosite pentru stadializare includ anamnez, examinare fizic (inclusiv

evaluarea nervilor cranieni), hemoleucogram, analize biochimice (inclusiv teste funcionale
hepatice), radiografie toracic, nazofaringoscopie, TC/IRM de nazofaringe, baz de craniu i
gt. Cnd este posibil, este preferabil utilizarea IRM [III, B].
Investigaiile imagistice pentru depistarea metastazelor sunt scintigrafia osoas i TC
toracic i abdominal superioar; acestea trebuie luate n considerare la pacienii cu risc
crescut (cu invazie limfoganglionar, n special N3) i cnd se depisteaz modificri clinice
sau biochimice sugestive [III, B]. Utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni este n curs de
investigare, iar rezultatele par promitoare.

S-a dovedit c msurarea nivelului de ADN al virusului Epstein-Barr n plasm sau ser
(att nainte ct i dup efectuarea tratamentului) are valoare prognostic [III, B].
Tratament
Tratamentul are la baz radioterapia (RT), care este o component esenial a terapiei
cu intenie curativ pentru NPC localizat. Stadiile I i IIA se trateaz numai cu RT, iar pentru
stadiile III i IVA/B se folosete RT combinat cu chimioterapie concomitent [I, A]. De
asemenea, chimioradioterapia concomitent poate fi luat n considerare i pentru stadiul IIB
[III, B].
Se iradiaz att tumora primar ct i regiunile peritumorale bilaterale considerate la
risc pentru diseminare tumoral microscopic. La pacienii cu boal N0 se recomand
iradierea selectiv a limfoganglionilor. Conform consensului actual, pentru eradicarea tumorii
primare este necesar aplicarea unei doze totale de 70 Gy, iar pentru tratamentul electiv al
zonelor la risc doza este de 50 Gy. Pentru a reduce la minimum riscul toxicitii tardive (n
special afectarea structurilor nervoase din vecintate), se recomand evitarea dozelor > 2 Gy
per fracie zilnic i accelerarea excesiv a iradierii folosind fracii multiple cu > 1,9 Gy per
fracie [III, A]. n stadiile incipiente, radioterapia cu modularea intensitii pare a ameliora
controlul local al bolii [III, B], reducnd totodat incidena xerostomiei de iradiere [II, B].
Pentru chimioradioterapia concomitent se folosete de obicei cisplatinul [I, A].
Chiar dac nu exist dovezi conform crora tratamentul adjuvant singur conduce la
creterea supravieuirii, se pare c pot fi obinute beneficii cnd chimioradioterapia
concomitent (pe baz de cisplatin) se asociaz cu chimioterapie adjuvant de tip
cisplatin/fluorouracil.
Dei nu este considerat tratament standard, chimioterapia neoadjuvant s-a dovedit a
crete intervalul liber de boal i poate fi luat n considerare la pacienii cu boal local
avansat.
Monitorizare
Monitorizarea pacienilor const n examinarea periodic a nazofaringelui i gtului,
evaluarea funcional a nervilor cranieni i efectuarea de investigaii n funcie de
simptomatologie pentru a identifica eventualele metastaze. La pacienii iradiai la nivelul
gtului se recomand i evaluarea funciei tiroidiene.
Tratamentul recurenelor locale sau metastatice
Recurenele locale de mici dimensiuni sunt potenial curabile, principala problem
fiind alegerea tratamentului optim (nazofaringectomie, brahiterapie, radiochirurgie,
radioterapie stereotactic, radioterapie cu modularea intensitii, sau asocierea dintre
tratamentul chirurgical i radioterapie, cu sau fr chimioterapie concomitent). Deciziile
terapeutice sunt individualizate, lundu-se n considerare volumul, localizarea i extensia
tumorii recurente [III, B].
Recurenele regionale rezecabile se trateaz prin excizie radical [III, B].
n caz de NPC metastatic, la pacienii cu status de performan bun ar trebui luat n
considerare chimioterapia paliativ. Ca tratament de prim linie se folosesc de obicei regimuri
pe baz de sruri de platin/5-fluorouracil. Ali ageni eficace sunt paclitaxel, docetaxel,
gemcitabin, capecitabin, irinotecan, vinorelbin, ifosfamid, doxorubicin i oxaliplatin;
acetia pot fi utilizai ca monochimioterapie sau n combinaii [III, C].

Not
n parantezele ptrate sunt trecute nivelurile de eviden [I-V] i gradele de recomandare [A-D], aa
cum sunt utilizate n cadrul Societii Americane de Oncologie Clinic (ASCO). Recomandrile n dreptul crora
nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinic de ctre autorii experi
i membrii consiliului director al ESMO.

Autorii coordonatori ai Grupului de Lucru la Recomandrile ESMO: A. T. C. Chan, E. P. Hui, S. F. Leung,

Department of Clinical Oncology, State Key Laboratory in Oncology in South China, Sir YK Pao Centre for Cancer, Hong
Kong Cancer Institute, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, Peoples Republic of
China.

Bibliografie
1. Curado MP, Edwards B, Shin HR et al. (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific
Publications No. 160. Lyon: IARC 2007.
2. Shanmugaratnam K, Sobin LH. The World Health Organization histological classification of tumours of the
upper respiratory tract and ear. A commentary on the second edition. Cancer 1993; 71: 26892697.
3. Lo YM, Chan LY, Lo KW et al. Quantitative analysis of cell-free EpsteinBarr virus DNA in plasma of
patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res 1999; 59: 11881191.
4. Chan AT, Lo YM, Zee B et al. Plasma EpsteinBarr virus DNA and residual disease after radiotherapy for
undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 16141619.
5. Leung SF, Zee B, Ma BB et al. Plasma EpsteinBarr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements
TNM staging in nasopharyngeal carcinoma prognostication. J Clin Oncol 2006; 34: 54145418.
6. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced
nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol 1998; 16: 13101317.
7. Chan AT, Leung SF, Ngan RK et al. Overall survival after concurrent cisplatin-radiotherapy compared with
radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 536539.
8. Lin JC, Jan JS, Hsu CY et al. Phase III study of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for
advanced nasopharyngeal carcinoma: positive effect on overall and progression-free survival. J Clin Oncol 2003;
21: 631637.
9. Kwong DL, Sham JS, Au GK et al. Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a
factorial study. J Clin Oncol 2004; 22: 26432653.
10. Wee J, Tan EH, Tai BC et al. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy
followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union
against cancer stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemic variety. J Clin Oncol 2005; 23: 6730
6738.
11. Lee AWM, Lau WH, Tung SY et al. Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by
concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma: NPC-9901 Trial by the Hong
Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 2005; 23: 69666975.
12. Baujat B, Audry H, Bourhis J et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an
individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2006; 64: 4756.

13. Chua DT, Ma J, Sham JS et al. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and
radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol 2005; 23:
11181124.
14. Kam MK, Leung SF, Zee B et al. Prospective randomized study of intensitymodulated radiotherapy on
salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol 2007; 25: 48734879.
15. Ma BB, Chan AT. Recent perspectives in the role of chemotherapy in the management of advanced
nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2005; 103: 2231.