Cancerul esofagian

Incidenţă
Variabilă
– 20/100000 în SUA şi Marea Britanie
– 160/100000 în anumite regiuni din Africa de
Sud şi China
– 540/100000 în regiunea Guriev din
Kazakhstan
 Pe plan mondial
Ca incidenţă reprezintă al 7/8 –lea cancer
Ca mortalitate – locul 6/7 din decesul
cauzat de cancere
În CE ocupă locul 19
în Romania, la o populație totală de
19.580.628 de locuitori, au fost
diagnosticate 732 de cazuri noi de cancer
esofagian în 2018 (locul 53 la nivel
mondial).
 Incidenta in Romania
Incidența estimată a neoplasmului esofagian
este de 3,73 la 100.000 de locuitori (locul 77 în
lume)
Incidența cancerului esofagian în țara noastră
este mult mai mare la bărbați decât la femei (6,3
la 100.000 de locuitori la bărbați și 1,3 la
100.000 de locuitori la femei, raport M/F de
4,8:1)
În Romania, cancerul esofagian ocupă locul 22
cu un procent de 0,93% (732 cazuri noi din
83.461)
Două tipuri histologice importante

1. Carcinomul scuamos (95% din cazuri pe

plan mondial)
2. Adenocarcinomul (aproape 50% din
cazuri în ţările vestice)
 Tendințe ale cancerului de
esofag
Cancerul scuamos ocupă primul loc dar
stagnează
Aenocarcinomul ocupă locul al doilea dar
incidenţa lui este în creştere în ţările
vestice unde a ajuns să depăşească
carcinomul scuamos. Microscopic are
originea în epiteliul metapaziat tip Barrett
ce complică 10% din GERD
 Incidenţă
Carcinomul scuamos Adenocarcinomul
Incidenţa în creştere în
majoritatea cazurilor SUA, Australia, Europa,
Incidenţa este în ţările din jurul Mării
Nordului (Marea Britanie,
maximă în unele zone Olanda, Danemarca)
din Asia şi Rusia
 Repartiţia pe sexe
Raportul bărbaţi / femei este de 7 / 1
 Vârsta
Apare mai ales în decadele 6 şi 7 de viaţă
Factori de risc pentru carcinomul
epidermoid
Fumatul în asociere cu consumul de băuturi
alcoolice – în special în civilizaţiile vestice
Ingestia cronică de lichide fierbinţi
Conservarea alimentelor: afumare, nitraţi
Deficit de zinc, molibden
Achalazia
Stenozele postcaustice
Tyloza
papilomavirusul
 Factori de risc pentru
adenocarcinom

Refluxul gastro-esofagian – 10% dezvoltă

esofag Barrett
Esofagul Barrett (un caz nou pe an la 100
de pacienţi cu esofag Barrett / risc de 30-
40 ori mai mare decât la populaţia
sănătoasă)
 Adenocarcinomul de esofag
În ţările vestice reprezintă la ora actuală jumătate din totalul
cancerelor esofagiene
Macroscopic nu se deosebeşte de carcinomul epidermoid
Microscopic, adenocarcinomul îşi are originea în zonele de
metaplazie ale esofagului Barrett (care complică 10% din cazurile
de GERD)
Incidenţa: la fiecare 100 de pacienţi cu esofag Barrett în fiecare an
unul dezvoltă adenocarcinom
Riscul este de 30 – 40 de ori mai mare decât la indivizii normali
Toţi pacienţii cu esofag Barrett trebuie urmăriţi endoscopic din două
motive:
– (1) nu există dovezi că tratamentul medical înlătură riscul de
transformare neoplazică;
– (2) detectată în stadiu incipient neoplazia pe esofag Barrett poate fi
curabilă.
 Localizare şi Extensie
Carcinomul scuamos
- 50% pe segmentul mijlociu
- 25% pe segmentul inferior
- 10% multicentric
Macroscopic: ulcerat, stenoză,masă vegetantă
Propagare: transmurală, intramurală (reţea
limfatică submucoasă), limfatică – după
topografie, sistemică (plămân, ficat, os, SR)
 Tablou clinic (1)
Disfagia şi pierderea ponderală reprezintă simptomele
uzuale în neoplasmul esofagian
La un număr mai mic de pacienţi simptomele iniţiale pot
fi determinate de invazia căilor respiratorii (stridor, tuse,
pneumonii de aspiraţie)
Rar – invazia aortei sau vaselor pulmonare poate
determina hemoragii abundente
Răguşeală – invazia nervului recurent stâng de către
tumora primară sau compresiune de către adenopatia
metastatică – semn de inoperabilitate
Durerea osoasă, icterul pot fi determinate de metastaze
 Tablou clinic (2)
În regiunile cu incidenţă crescută se face
screening
În aceste zone simptomul cel mai precoce
este odinofagia (durerea la înghiţirea
alimentelor solide).
Disfagia este un simptom tardiv - apare
atunci când 60% (70% după unii) din
circumferinţa esofagiană este infiltrată
neoplazic
 Examenul obiectiv
Sărac – scădere ponderală
Adenopatie laterocervicală sau
supraclaviculară (se face FNAB)
 Laborator
Hemoleucogramă (anemie feriprivă)
Teste hepatice (hepatopatie etanolică sau
metastaze hepatice)
Teste de coagulare (disfuncţii hepatice,
carenţe nutriţionale)
 Explorări paraclinice
Bariu pasaj – stenoze, formaţiuni intralumenale
Esogastro scopia – vizualizarea şi biopsierea
tumorii
Ecografia endoscopică – gradul de penetrare al
tumorii şi adenopatia periesofaiană
CT toracică şi abdminală
Bronhoscopia
Scintigrafia osoasă
Laparscopia şi toracoscopia
 Paraclinic
Radiografia toracică – invazia hililor pulmonari, devierea
traheei, metastaze pulmonare, pleurezie sau pericardită
malignă
Esofagografia – localizare şi întindere a tumorii, gradul
stenozei, prezenţa fistulei
Tomografia computerizată – invazia periesofagiană,
adenopatia mediastinală, metastaze
Endoscopia – biopsii, ecografia endoscopică -
stadializare
Bronhoscopia – în localizarea mediotoracică
Toracoscopia
Laparoscopia
Ecografia de suprafaţă
 Endoscopia şi ultrasonografia
endoscopică

Rol central în diagnostic şi stadializare

 Endoscopia
Localizarea tumorii şi aprecierea distanţei faţă
de sfincterele esofagiene superior şi inferior
Extinderea longitudinală şi circumferenţială
Stenoza
Aspectul / tipul macroscopic
Biopsie cu confirmarea sau nu a malignităţii
 Definiţii după gradul invaziei
parietale
Cancer esofagian precoce – cancer limitat la mucoasă
şi fără metastaze (TisN0M0 şi T1aN0M0 respectiv
pTisN0M0 şi pT1aN0M0)
Carcinoame superficiale = carcinoame limitate la
submucoasă; au prefixul 0 şi se subdivid în tipurile 0-I
(protruziv), 0-II (plan), 0-III (excavat)
Cancere avansate – cele care au invadat musculara
proprie, sunt clasificate în 5 tipuri (1- protruziv,2- ulceraţii
bine delimitate,3 - ulceroinfiltrative,4 – infiltrativ difuz, ,5
– diverse alte tipuri sau combinaţii)
 Localizarea tumorii
Esofag cervical 8%
Esofag toracic
– Superior – până la carină
– Mijlociu – prima jumătate a
distanţei dintre carină şi
joncţiunea esogastrică
– Inferior – partea toracică a
jumătăţii distale a distanţei dintre
carină şi joncţiunea eso9gastrică
Esofag abdominal – partea
abdominală a jumătăţii distale a
distanţei dintre carionă şi
joncţiunea esogastrică
Joncţiunea esogastrică
 Notă
Localizarea principală a tumorii este
considerată aceea unde se constată cea
mai profundă invazie; dacă nu se poate
determina atunci punctul central al tumorii
poate fi considerat ca sediu al tumorii.
Tumori ale joncţiunii esogastrice
 Stadialzare (1)
Scop - de a stabili conduita terapeutică:
– Chirurgical curativ
– Chirurgical paleativ
– Medical paleativ
Dificilă şi imprecisă datorită dificultăţilor de
explorare
 Stadializare (2)

Mijloacele preoperatorii sunt:

– Ecoendoscopia – gradul de penetraţie al tumorii în
peretele esofagian şi adenopatiile periesfagiene;
– CT, RMN
– Toracoscopia
– Laparoscopia
Evaluare intraoperatorie – cea mai acurată
 Stadializare (3)
Cancer precoce – prognostic mai bun
– Tu nu invadează toate straturile peretelui
esofagian
– Nu sunt mai mult de 5 ganglioni invadaţi
Stadiu avansat:
– Tipul de celule
– Gradul de diferenţiere celulară
– Localizarea tumorii
 Stadializarea Skinner
sistemul WNM :
– perete (W)
–ganglioni (N),
–Metastaze (M).
 Stadializarea Skinner
W0 – tu intramucoasă, nu invadează muscularis
mucosae
W1 – tu intramurală, nu depăşeşte musculara
proprie
W2 – tu transmurală, invadează adventicea şi
depăşeşte peretele esofagian
N0 – nu există adenopatie tumorală
N1 – sub 5 ganglioni prinşi
N2 – mai mult de 5 ganglioni invadaţi
 Stadializarea TNM (1)
tumora primară (T)
TX: nu poate fi evaluată
T0: nu poate fi demonstrată
Tis: carcinom in situ
T1: invadează lamina propria sau submucoasa
T2: invadează musculara proprie
T3: invadează adventicea
T4: invadează structurile periesofagiene
 Stadializarea TNM (2)
ganglioni limfatici (N)
NX: nu pot fi evaluaţi
N0: nu există adenopatii
N1: adenpatii ale ganglionilor regionali
 Stadializarea TNM (3)
metastaze la distanţă (M)
MX: nu pot fi evaluate
M0: nu există metastaze
M1: metastaze prezente
– Tumori în treimea inferioară a esofagului:
M1a: adenopatie ganglioni celiaci
M1b: alte metastaze la distanţă
– Tumorile din treimea medie a esofagului:
M1a: nu este aplicabilă
M1b: ganglioni limfatici nonregionali şi alte metastaze la distanţă
– Tumorile din treimea superioară a esofagului:
M1a: adenopatia cervicală
M1b: alte metastaze la distanţă
 Stadializarea TNM (4)
Stadiul 0
Tis, N0, M0
Stage I
T1, N0, M0
 Stadializarea TNM (5)
Stadiul IIA
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadiul IIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
 Stadializarea TNM (6)
Stadiul III
T3, N1, M0
T4, orice N, M0
 Stadializarea TNM (7)
Stadiul IV
orice T, orice N, M1
Stadiul IVA
– orice T, orice N, M1a
Stadiul IVB
– orice T, orice N, M1b
Clasificarea japoneză endoscopică
a carcinomului scuamos esofagian
Cancerul avansat Cancerul precoce
1. Tipul protruziv 1. Tip I: Superficial şi
protruziv.
2. Tipul ulcerativ /
2. Tip II: Superficial şi plat
localizat
a. tip elevat
3. Tipul ulcerat b. Tip plat
infiltrativ c. Tip excavat
4. Tipul infiltrativ difuz 3. Tip III: Superficial şi
excavat
 Tratament
Medical
Chirurgical
 Profilaxie
Evitarea fumatului
Evitarea consumului de alcool
Evitarea obezităţii
Regim bogat în fibre şi vitamine
 Tratament medical
Cazurile inoperabile
Paliaţie – controlul disfagiei:
– Chimioterapia – efect redus
– Radioterpia singură sau asociată
chimioterapiei
– Laser – terapia
– Stenturi metalice expandabile – utile în
special atunci când sunt fistule esotraheale
 Tratament medical
Terapia fotodinamică
administrare de cromofori care sunt fixaţi
de ţesutul displazic / malign pe care îl
sensibilizează la acţiunea luminii.
Dezavantaj – 34% din pacienţi dezvoltă
stenoze esofagiene
 Tratament chirurgical
Se aplică cu intenţie curativă (paliaţia se
face prin mijloace medicale, mai puţin
invazive)
Intervenţia este : ESOFAGECTOMIA.
Ea poate fi efectuată în două modalităţi:
– Transhiatal
– Transtoracic
McKeown triplu abord
Ivor Lewis dublu abord
Obiectivele tratamentului curativ

Rezecţia completă a tumorii esofagiene

Îndepărtarea metastazelor ganglionare
Alegerea procedeului chirurgical
Localizarea anatomică a leziunii
Segmentul digestiv preferat pentru
reconstrucţie
Stadializare
Starea biolgică
vârstă
Apreciere comparativă între cele 2
tipuri de esofagectomii
1. Esofagectomia 2. Esofagectomia
transhiatală transtoracică en
Asigură margini de bloc
rezecţie libere Asigură margini de
Limfadenectomie rezecţie libere
limitată la mediastinul Limfadenectomie
inferior completă pe două
câmpuri
 Criterii de inoperabilitate
Metastaze ganglionare N2: celiaci,
cervicali sau supraclaviculari)
Metastaze viscerale (ficat, plămâni, oase)
Invazie în organe vecine (recurent ,
trahee, bronhii, aortă, pericard, pleură)
Afecţiuni cardiace şi respiratorii severe
 Esofagectomia
1913 – Franz Torek realizează prima
esofagectomie
Ivor Lewis esofagectomie transtoracică
(toracotomie dreaptă și laparotomie,
anastomoză intratoracică)
McKeown esofagectomie transtoracică ( 3 incizii,
anastomoză cervicală )
Alte tehnici Akiyama, Skinner (esofagectomie
radicală en bloc)etc
Se asociază limfadenectomia în 2 sau 3 câmpuri
 Concluzii
Intervenţia radicală este esofagectomia
transtoracică cu evidare ganglionară pe
două câmpuri
Esofagectomia transtoracică are o
morbiditate şi mortalitate importantă
La taraţi se indică esofagectomia
transhiatală
 Rolul chirurgiei miniinvazive în
cancerul de esofag
Esofagectomia toracoscopică – nu oferă avantaje faţă de
esofagectomia deschisă (durată lungă a intervenţiei
chirurgicale, timp în care este ventilat un singur plămân,
rată identică de complicaţii, plasarea anastomozei în
regiunea cervicală datorită dificultăţilor tehnice în
efectuarea anastomozei intratoracice)
Mobilizarea stomacului pe cale laparoscopică şi
esofagectomia radicală pe cale toracică este atitudinea
recomandată de unele centre de excelență în chirurgia
esofagiană
 Prognostic
Cancerul esofagian este un cancer agresiv
indiferent de forma histologică
Prognostic global – infaust, cu o supravieţuire la
5 ani de 5 – 15% în Europa
Supravieţuirea la distanţă este dependentă de
stadiul bolii:
– St. 0 – 95%
– St. 1 – 50 – 80%
– St. 2a 30-40%
– St. 2b 10-30%
– St. 3 – 10 – 15%
– St. 4 – sub 1 an