CANCERUL GASTRIC

1. Carcinomul gastric - 90-95% din cancerele gastrice

Epidemiologie  :
spre deosebire de colon, la stomac majoritatea tumorilor sunt maligne
incidenţa globală a CG este în scădere, ocupând în prezent locul 6 după cancerul colo-
rectal, de sân, plămân, prostată, esofag, deşi în unele zone ocupă primul loc
rasa albă, sexul masculin (raport bărbaţi / femei =2/1), vârsta peste 50 de ani, mediul
rural, categoriile sociale defavorizate se asociază mai frecvent cu CG.
mortalitatea este în scădere, dar rămâne totuşi una din cele mai mari în rândul cancerelor.
Etiopatogenie:
 Factorii exogeni:
a)  Factorii de mediu din sol (Zn, Cu, radiaţii) sau aer explică incidenţa mai mare a bolii
la unele profesii (tipografi, pictori, mineri,etc).
b)   Dieta: - consumul crescut de: afumături (hidrocarburi policiclice), sare şi
condimente (favorizează metaplazia intestinală), nitraţi şi proteine vegetale (descompuse
de flora bacteriană intestinală în nitrozamine carcinogene)
- consumul scăzut de: lapte, grăsimi şi proteine animale, legume şi fructe
(rol protector prin conţinutul de vit. A,C şi alţi antioxidanţi, E, β-caroten)
Fumatul şi alcoolul - nu sunt factori de risc specifici.
 Factorii endogeni:
a) Ereditatea: -agregarea familială
-grupa sanguină A II se asociază cu o reactivitate particulară a mucusului
gastric secretat la carcinogenii alimentari.
-unele anomalii cromozomiale se asociază frecvent cu CG:
o mutaţiile oncogenei p21-ras
o mutaţii sau deleţii ale genei oncosupresoare p53 sau ale altor gene
oncosupresoare mai puţin importante: DCC, APC.
o anomalii ale receptorilor factorilor de creştere FGF, EGF, TGF-α, ce conţin
fiecare mai multe oncogene
b)Infecţia cu Helicobacter pylori – risc de 3-6 ori mai mare
c) Afecţiuni gastrice predispozante:
- polipii adenomatoşi de peste 2 cm diametru
- gastritele: o  atrofică, cu hipo- sau aclorhidrie:
*tip A, pe corpul şi fornixul gastric, asociată cu anemie pernicioasă
(Biermer)
*tip B, antrală, mai importantă ca factor de risc.
o hipertrofică (boala Ménétrier), cu hiperplazie glandulară şi hiperscreţie
de mucus în dauna HCl (aclorhidrie)
- UG (mai ales al micii curburi), sd. Zollinger-Ellison şi foarte rar UD pot favoriza CG
(risc progresiv cu durata bolii netratate)
- metaplazia intestinală acţionează prin secreţia de enzime
- displazia, crescând numărul de celule nediferenţiate, scade secreţia de mucus
d) Rezecţia gastrică favorizează CG prin reflux biliar duodeno-gastric urmat de gastrită
atrofică
Anatomie patologică :

1
 I. După localizare (în ordinea descrescătoare a frecvenţei de apariţie) :
■ CG antro-piloric
■ CG al corpului gastric (al micii curburi mai frecvent decât al marii curburi)
■ CG al fornixului gastric
■ CG al zonei cardio-tuberozitare
în ultimele decade s-au produs modificări în localizarea CG; incidenţa cancerului zonei
cardio-tuberozitare a crescut în timp ce incidenţa în restul zonelor a scăzut; fenomen
observat mai ales la bărbaţii albi, mari consumatori de alcool şi fumători
II. Macroscopică:
A. Borrman:
■ CG proliferativ, cu suprafaţa albicioasă, proeminentă, neregulată
■ CG infiltrativ (schirul gastric), cu mucoasa îngroşată, rigidă (când prinde întregul
stomac realizează aspectul de “linită plastică”)
■ CG ulcerativ, format dintr-un crater ulceros cu cheaguri de sânge şi fibrină, având
marginile proeminente, cu ştergerea pliurilor învecinate prin extensie directă
■ CG ulcero-vegetant
B. Dawson :
■ CG vegetant mai des cardio-tuberozitar (zona C) sau al corpului (zona M)
■ CG ulcerat mai frecvent antral (zona A)
■ CG infiltrant localizat sau extins la tot stomacul
■ CG multiple, sincrone (rare)
C. Lauren
intestinal - apare pe o porţiune modificată de metaplazie intestinală
- structuri glandulare bine formate; invazivit mica;
- afecteaza frecvent stomacul distal; frecv la pacientii cu gastrita atrofica.
- prognostic bun, fara istoric familial
difuz - celulele dezorganizate infiltreaza peretele gastric;
- poate afecta orice arie a stomacului, mai frecv cardia;
- prognostic prost la femei si tineri;
- asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric familial)
- mai puţin corelat cu influenţele de mediu

III. Microscopică (OMS):

A.     Histopatologică:
■ Adenocarcinom - papilar
- tubular
- mucinos
- cu celule “în inel cu pecete”
Incidenta: - cea mai mare : Japonia, Rusia, Coreea, Europa de Est
Mortalitate: - a II a cauza de moarte dupa cancerul pulmonar
Sex: de 2 x mai frecvent la barbati
Varsta: - peak : 50-70 ani
- 5% < 35 ani; 1% <30 ani ( cei mai tineri- leziuni mai agresive- prognostic mai prost)

■ Carcinom adeno-scuamos

2
■ Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)
■ Carcinom cu celule mici (nediferenţiat)
■ Carcinom neclasificabil

B. Grading : ■ G1 –bine diferenţiat

■ G2 –moderat diferenţiat
■ G3 –slab diferenţiat
■ G4 –nediferenţiat

IV. Stadială :
A. Japoneză :
■ CG incipient (early gastric cancer) = adenocarcinom superficial, limitat la mucoasă şi
submucoasă, indiferent de extensia în suprafaţă; endoscopic poate recunoaşte aspectele:
        Tip I = protruziv
        Tip II = superficial - A. = elevat
- B. = plat
- C. = subdenivelat
        Tip III = escavat
- 70% sunt bine diferenţiate; I şi IIA mai bine diferenţiate decât tipurile cu
o morfologie ulcerativă
- 3% au interesare ganglionară
■ CG avansat recunoaşte oricare din formele macroscopice de mai sus.
B. TNM:
Stadializare T –penetrare in peretele gastric
Tis - Carcinom in situ, tumora intraepiteliala
T1 – Extensia tumorii la submucoasa
T2 - Extensia tumorii la muscularis propria sau subseroasa
T3 – Penetrarea seroasei de catre tumora
T4 – Invazia tumorala a organelor adiacente
- Stadializare N: N0 – fără metastaze ganglionare;
N1 – ggl perigastrici/interesarea ganglionilor din staţia I, aflaţi la mai puţin de 3 cm
de tumora primară; 1-6 ggl regionali;
N2 – ggl regionali (celiaci, hepatici, gastrici stg, splenici)/interesarea ganglionilor din
staţia I la mai mult de 3 cm de tumoră sau adenopatia staţiei II; 7-15 ggl regionali;
N3 – ggl la distanta (ggl supraclavic stg, axilar) / interesarea staţiei III; > 15 ggl
regionali
- acuratete CT 80%, Ggl >5mm, Nu diferentiaza intre ggl inflam si tumorali

-Stadializare M: - Meta frecv – hematogen : ficat

- Meta putin frecv: plamani, adrenale, rinichi
- Osul si creierul mai putin frecvent
- Meta intraperitoneale in cancerul avansat: noduli colectii, ingrosare
mezenter
- Ascita si obstr intest subtire
- Meta in ovare: Krukenberg

3
M0 – Fara metastaze la distanta
M1 - Metastaze la distanta
■ Stadiul 0: Tis N0M0
■ Stadiul I: A: T1N0M0
B: T2N0M0 / T1N1M0
 S la 5 ani – 88%
■ Stadiul II: T3N0M0 / T2N1M0 / T1N2M0
 S la 5 ani – 65%
■ Stadiul III: A: T3N1M0 / T2N2M0
B: T4N0M0
 S la 5 ani – 35%
■ Stadiul IV: T4N1-3M0 / T1-3N3M0 / T1-4N0-3M1
 S la 5 ani –5%
Extensia:
I. Directă (prin contiguitate): în profunzime (către organele învecinate) şi
suprafaţă (extensia tumorii depăşeşte cu 5-6 cm limitele ei macroscopice)
II. Limfatică (de elecţie în stadiile precoce ale CG): nu există
proporţionalitate între mărimea tumorii şi gradul de extensie limfatică. Prinderea gg.
supraclaviculari stângi (semnul Virchow-Troisier) şi ai zonei ombilicale (semnul Joseph)
se corelează cu un prognostic infaust.
III. Hematogenă (în special pe cale venoasă): determină metastaze în ficat,
plămân, creier, oase, etc.
IV. Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, ascita neoplazică, metastaze
ovariene (tumori Krukenberg).
 Tablou clinic:
             I.      Subiectiv :
=Durerea epigastrică mai rar în hipocondrul drept, iradiată subscapular drept,
accentuată la palpare, apărută postprandial precoce, nu este influenţată de medicaţie
=Vărsăturile şi disfagia sunt specifice localizărilor periorificiale
=Anorexia apare precoce şi se dezvoltă selectiv pentru pâine, carne, grăsimi
=HDS cu hematemeză şi melenă sunt mai reduse cantitativ decât în UG-D
=Tulburările de tranzit (constipaţie / diaree) se datorează tulburărilor de digestie
=Semne generale: scădere ponderală, astenie, febră, coloraţie cenuşie a
tegumentelor ce devine ulterior “galben ca paiul” în stadiile terminale.
             II.      Obiectiv :
o Semne directe: palparea tumorii sau împăstarea epigastrică prin invazie parietală directă
se asociază de obicei cu stadiul de inoperabilitate
o  Semne de diseminare:
- icter, hepatomegalie, ascita
- meta ovariene (tumora Krukenberg)
- meta periombilicale (nodul Sister Mary Joseph)
- nodul Virchow (supraclavicular stg)
- nodul Irish ( axilar ant)
- semnul Blumer- tum per ant rect
- semnul Strauss - pararectala
o Semne paraneoplazice:

4
 - tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau),
- dermatomiozita
- acantosis necricans
- anemie hemolitica microangiopatica
- sindrom carcinoid ( diaree, flushing)
- tulburări de memorie, ataxie
Explorări paraclinice:
1)  Biologic: - VSH crescută
- anemia feriprivă hipocromă microcitară
2)   Rx. cu Ba:-CG vegetant: “lacună” rigidă, cu contur imprecis (semiton malign)
-CG ulcerat: “nişă încastrată”, cu pliuri îngroşate, întrerupte la distanţă
-CG infiltrativ: defileu rigid, neregulat şi anfractuos
3)   Endoscopia cu biopsie şi examen AP este diagnostică; Standard : 8 pcte de biopsie +
periaj din baza ulcerului si margini
4)  Ecografia, ecoendoscopia - Evalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si
adenopatia perigastrica (<5 cm de transductor)- acuratete 89-92%
Peretele gastric 5 benzi concentrice; Tumora gastrica : masa hipoecogena cu invazie
murala
5) CT şi RMN: evidenţiază tumora şi determinările secundare; Acuratete in stab
profunzimii tumorii (66%); Extinderea directa a tumorii relativ frecv in: - pancreas, colon
transvers, ficat
- Preoperator – stadializare
- Vital in stab chirg. paleativa sau radicala curativa
- Monitorizarea rasp. la tratament
- Evidente:
- mase polipoidale +/- ulceratie
- ingrosare focala a peretelui gastric cu nereg ale mucoasei
- ingrosare perete (lez. infiltrative)
6) Markerii tumorali: antigenul carcinoemrionar (ACE), antigenul carbohidrat (CA19-9),
antigenul polipeptidic tisular (tpa) nu sunt utile atât pentru diagnosticul pozitiv, cât pentru
monitorizarea postoperatorie (detectarea precoce a recidivelor)
Tratament:
A.     Chirurgical:
a) Radical: - limite peritumorale gastrice curate şi seroasa gastrică nedepăşită
- invazie ganglionară şi metastaze absente
CG timpuriu:
- antro-piloric: Rezecţie subtotală cu margine de siguranţă distală de 2 cm de duoden şi
proximală de 4-8 cm, invers proporţională cu gradul de diferenţiere al tumorii.
- cardio-tuberozitar: Rezecţie polară superioară cu excizia a 2 cm de esofag. Restabilirea
tranzitului se face prin anastomoză gastroduodenală sau gastro-jejunală de preferat tip
Reychell-Polya.
CG avansat / infiltrativ: Gastrectomie totală (±2 cm de esofag în localizările înalte / ±2
cm de duoden în localizările joase) + Omentectomie ± Splenectomie (nu este necesară în
localizările joase, ameliorând prognosticul prin scăderea riscului de infecţii). Restabilirea
tranzitului se face prin anastomoză eso-jejunală “în Y, á la Roux” sau “în Ω” (completată
cu fistulă Braun la piciorul ansei)

5
 b) Paleativ: ۰ Derivaţii gastro-enterale, biliodigestive, etc
۰ Stomii: gastro-, entero-, colostomii
۰ Fotocoagularea parţială a tumorii
B.     Radioterapia: - rol in controlul loco-regional al tumorii;
CG este radiorezistent, dar radioterapia poate avea rezultate benefice peroperator
(20 Gy) prin reducerea diseminărilor.
C.     Chimioterapia:
CG este mult mai sensibil la chimioterapie decât cancerul colo-rectal:
Neoadjuvantă (preoperatorie) - permite stadializarea intr-un stadiu mai mic in
scopul cresterii rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului inainte de rezectie, creste
sensibilitatea la chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si la distanta si in final
amelioreazasupravietuirea.
- Beneficiu : 3 cicluri preoperatorii cu chimioterapie (epirubicin, cisplatin si 5-
fluorouracil) urmate de interventia chirurgicala si apoi alte 3 cicluri de chimioterapie
postoperatoriu
Adjuvantă (postoperatorie) - utilizata fie ca radiosensibilizator fie ca un tratament
definitiv pentru metastazele sistemice
Paleativă: sistemică / intraperitoneală (± hipertermie)
o     Monochimiterapia: 5-Fluorouracil, Mitomicina C, Doxorubicina, Cisplatinul
o Polichimioterapia este mai eficace, dar cu toxicitate mai mare
Complicatii
- Mortalitatea directa dupa interventia chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%.
- Complicatiile postoperatorii precoce: insuficienta anastomozei, sangerarea, ileusul,
colecistita, pancreatita, infectiile pulmonare si tromboembolismul;
- Complicatiile postoperatorii la distanta: sindrom dumping, deficitul de vitamina B-12,
esofagita de reflux, osteoporoza;
- Pacientii postgastrectomie adesea sunt imunodeficienti.
Boala avansata nerezecabila
 pacienti cu metastaze la distanta, carcinomatoza, metastaze nerezecabile,
metastaze pulmonare sau infiltrare directa in organe care nu pot fi rezecate complet;
 Radioterapia poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din
pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni. 
 Procedurile chirurgicale : excizie locala, gastrectomie partiala, gastrectomie
totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu intentie paliativa , permite
alimentarea orala si amelioreaza durerea; 
 Tehnica standard cu chemoterapie cu cisplatin – rata de raspuns de 45 % dar
supravietuire de 6-9 luni;
 Chimioterapia bazata pe epirubicin/cisplatin/5-FU sau docetaxel/cisplatin/5-FU
reprezinta chemoterapiile de prima linie;
 Bevacizumab, un anticorp monoclonal la factorul de crestere al endoteliului
vascular (VEGF) este evaluat pentru utilizare in cancerul gastric avansat.
2. Limfomul gastric
-1-5% din neoplasmele gastrice (locul 2 ca frecvenţă)
->50% din limfoamele digestive sunt localizate la stomac
Modificari genetice limfoame gastrice:- translocatii cromozomiale care determina
expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1

6
-limfom  primitiv: - nu există hepatosplenomegalie
- nu există adenopatie mediastinală sau superficială
- limfocitele sunt în limite normale
 secundar: - în boala Hodgkin (adenopatie centrală şi periferică progresivă)
- în boala Kundrat (proliferarea ganglionilor limfatici aimucoaselor)
- manifestări clinico-paraclinice comune cancerelor gastrice
- tratament: -chirurgical: Gastrectomia totală + Evidare ganglionară largă +
Splenectomie
-radioterapia (în toate cazurile, limfomul fiind radiosensibil)
-chimioterapia (în caz de inoperabilitate a tumorii)
- prognostic postoperator mai bun decât al carcinomului gastric
 Stadiul IE ( limfom limitat la o arie a tractului gi)chirurgical, suprav 62-86%
+/- radioterapie postoperator
 Stadiul IIE (limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl de drenaj)chirurgical
+chimioterapie
 Stadiul III (afect ggl de ambele parti ale diafragmului + o arie a tractului gi ) +
stadiul IV (afectare difuza, diseminata) radioterapie+ si/sau chimioterapie initial
urmate de interventie chirurgicala
3. Sarcomul gastric
- 1-3 % din cancerele gastrice;
- leiomiosarcomul este mai frecvent decât liposarcomul sau fibrosarcomul
- manifestările clinico-paraclnice sunt comune cancerelor gastrice, cu o incidenţă crescută
a complicaţiilor hemoragice şi perforative.
- tratament: -chirurgical: Gastrectomia totală lărgită
-radioterapia: este ineficientă, sarcoamele fiind radiorezistente
-chimioterapia: este puţin eficientă, în administrare adjuvantă
- prognosticul postoperator este cel mai favorabil dintre cancerele stomacului
4. Tumorile stromale gastrointestinale : categoria cea mai larga de neoplasme
nonepiteliale ale tractului gastrointestinal.
- TSGI : leiomioame, schwanoame si tumori mai putin diferentiate catalogate drept
familia TSGI care include : leiomioame, leiomioame celulare, leiomioblastoame, tumori
miofibroblastice si leiomiosarcoame.
- Modificari genetice tumori stromale gastrice:- mutatii la nivelul genei c-kit
- 67% leiomiosarcoame au extensie gastrica la laparatomie  rezectia chirurgicala cu
intentie curativa
- Inhibitor de tirozinkinaza (Gleevec, Novartis) – in cazurile fara viza chirurgicala
5. Carcinoizii : incidenta la nivelul stomacului este redusa, marea lor majoritate 95%
localizate la nivelul rectului, apendicelui si intestinului subtire.
- Rezectia chirurgicala este regula
- Tratamentul metastazelor hepatice: decompresia, crioablatia, embolizarea arterei
hepatice, octreotide si chimioterapie combinata
- Carcinoid avansat si sindrom carcinoid: tratament paleativ cu octreotide