COLOANA VERTEBRALA TEHNICI RADIO-IMAGISTICE-

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE

ntr-un departament modern de neuroimagistic algoritmul de investigare al patologiei coloanei vertebrale este reprezentat de:
1. Examenul radiografic initial, rapid, ecomomic, orientativ 2. Examenul IRM s.c. modificarile tesuturilor moi 3. CT s.c. modificari osoase 4. Mielografie cu substante de contrast hidrosolubile
detecteaza compresiunile pe structurile neurale 5. Discografie starea discului

6. Scintigrafie osoas 7. Angiografie

RADIOGRAFIA

Conrad Roentgen

RADIOGRAFIA

Indicatie de prima intentie in caz de: Traumatisme Afectiuni degenerative Post-operator

FLUOROSCOPIA
Proceduri ghidate fluoroscopic: Angiografie

Mielografie Unele proceduri chirurgicale microinvazive

MIELOGRAFIE:
-Punctie lombara sau cervicala - Injectarea contrastului intratecal sub ghidaj fluoroscopic -Urmarire cu post-mieloCT (mielograma CT)

MIELOGRAFIA
Indicatii:
Stenoza spinala, compresie radiculara Sd de hipotensiune LCR Contraindicatii mielografie prin rezonanta magnetica

Avantaje:
Defineste extinderea spatiului subarahnoidian, identifica blocul spinal

Dezavantaje:

Invaziva, complicatii (pierdere de LCR, cefalee, reactii adverse la substanta de contrast iodata, etc.) Implica iradiere si folosirea de contrast iodat Acoperire limitata

MIELOGRAFIA
Obiective:
Vizualizarea compresiunilor/deplasarilor elementelor nervoase

Material radiopac injectat in sacul dural Radiografie col lombara f,p ori fluoroscopie-migrare
Semiologie:
structurile neurale sunt negre Substanta de contrst alba

MIELOGRAFIA

Mielografie lombar Rx fa

Mielografie cervical cu migrare Rx fa i profil

DISCOGRAFIA
Obiectiv:
Evaluarea integritatii discului

Metoda:
Plasarea unui ac in disc sub fluoroscopie Injectare substantei de contrast in disc

Rezultate:
Substanta de contrast in nucleu /sau nu= incompetent disc Injectarea reproduce durerea = discul este sursa dureri (Provocative discogram)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

Sir Godfrey Hounsfield 1979

Tomografie Computerizata (CT)

Principiul metodei const n calcularea coeficientului de absorbie (atenuare) a unui volum determinat al corpului traversat de un fascicul de radiaii X i nregistrarea acestor valori de absorbie n memoria unui computer n vederea reconstruciei i redrii sub forma tomografic a imaginii seciunii traversate. Detecteza: modificarile osoase, calcificarile discale sau ligamentare, stenoza, artroze, listeze

Este necesar analiza imaginilor n mai multe ferestre: - n fereastr osoas, cu lrgime de aproximativ 2500 unitati Hounsfield (W) i nivelul mediu in jur de 400 uH (Center sau Level) - n fereastr de pri moi: W200 C50 uH

uHapa = 0
Alb = hiperatenuant sau hiperdens

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

Colimarea fasciculului care suprim radiaia secundar permite distingerea a 2.000 de densiti diferite fa de patru densiti disociabile pe filmul radiologic clasic (os, pri moi, grsime, aer). Cele 2.000 de valori de densitate sunt convertite pe imagine in niveluri de gri, de la alb la negru. Valorile de densitate sunt exprimate n uniti Hounsfield a cror scal este cuprins ntre - 1000 i + 1000 ; valoarea 0 corespunde apei, -1000 corespunde aerului i + 1000 corespunde osului. Unitile sunt arbitrare dar se cunoate corespondena lor cu densitile diferitelor esuturi i organe.

Tomografie Computerizata (CT)

Valori uH tipice:
Aer 1000 Grasime 100 la 40 Apa 0 Alte fluide (ex. LCR) 020 Substanta alba 2035 Substanta cenusie 3040 Sange proaspat 5575 Calcificari >150 Os 1000 Corpi straini metalici >1000

Tesut cerebral

Tomografie Computerizata (CT)

Atenuare: Crescuta sau Redusa?
Crescuta: 1. Sange, calciu 2. Mai putin fluid/mai mult tesut Redusa: 1. Grasime, aer 2. Mai mult fluid/mai putin tesut

Tomografie Computerizata (CT)

Tomografie Computerizata (CT)

Sectiuni axiale

Reconstructii 2D

suprapuse ...ce pot fi reconstruite in orice plan

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE COMPUTER TOMOGRAFIE

Tomografie Computerizata (CT)

Fereastra de parti moi

Fereastra de os

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE COMPUTER TOMOGRAFIE

TEHNICA DE EXAMINARE:
- Pacient in decubit dorsal - TOPOGRAMA: fata si profil - achizitie volumetrica - zona de scanat: in functie de indicatie (ex: coloana lombara de la T11-T12 pana la S2-S3) - Matrice: 512x512 - FOV:50 - Grosimea sectiunilor: 1.25/0.9 mm - fereastra de tip parenchimatos - RECONSTRUCTII in fereastra de parenchim si fereastra osoasa

COMPUTER TOMOGRAFIE RECONSTRUCTII

Plecand de la achizitia volumetrica de baza: filtru de parti moi: SAGITALE: 2mm/1.25 CORONALE: 2mm/1.25 AXIALE in planul discurilor: 2mm/1.25 pentru etajele L1/L2; L2/L3; L3/L4; L4/L5; L5/S1 fereastra de os: SAGITALE: 1.25/ 0.9mm CORONALE: 1.25/ 0.9mm AXIALE in planul discurilor: 1.25/0.9 mm

Sectiuni axiale CT la nivel L4-L5

1. Sac dural 2. Radacini L4 stanga 3. Radacina L5 stanga 4. Grasime epidurala posterioara 5. Muschi psoas

Artroza interapofizara posterioara

SECTIUNE CT COLOANA CERVICALA IN FEREASTRA DE PARTI MOI SI DE OS

COLOANA CERVICALA: IRM versus CT

PRINCIPALELE NIVELE ALE SECTIUNILOR AXIALE

1. Sectiune pediculo-articulara 2. Sectiune foraminala inalta 3. Sectiune foraminala joasa /discala

SECTIUNE CT PEDICULO-ARTICULARA IN FEREASTRA DE PARTI MOI

Corp vertebral Pedicul Apofiza transversa

Muschi paravertebrali

Grasime epididurala
Lame Apofiza spinoasa

SECTIUNE CT PEDICULO-ARTICULARA IN FEREASTRA DE OS

Corp vertebral Diametrul AP al canalului vertebral

Pedicul Apofiza transversa

Apofiza spinoasa

SECTIUNE CT FORAMINALA IN FEREASTRA DE PARTI MOI

Platou vertebral

Grasime peridurala

Muschi paravertebrali

Foramen cu radacina spinala Arc posterior

SECTIUNE CT FORAMINALA IN FEREASTRA DE OS

Platou vertebral

Foramen vertebral

Arc posterior

SECTIUNE CT DISCALA IN FEREASTRA DE PARTI MOI (PARENCHIMATOASA)

Disc intervertebral Portiunea inferioara a foramen

Ligament galben

SECTIUNE CT DISCALA IN FEREASTRA DE PARTI MOI

Disc intervertebral L3-L4

Proces articular superior L4

Proces articular inferior L3 Proces spinos

RECONSTRUCTII CT MULTIPLANARE
Reconstructiile
Eroziuni Geode

in plan coronal si sagital sunt foarte utile in evidentierea de:

subcondrale Fracturi

CT-ul

pune in evidenta sechestrele osoase (ex: in caz de TBC vertebral)

ReconstructiI medio-sagitale in fereastra de parti moi (A) si osoasa (B). (1) Disc intervertebral. (2) Canal vertebral. (3) Perete posterior. (4) Dura mater, la limita cu grasimea epidurala posterioara (6). (5) Corp vertebral L4.

Coloana lombara : reconstructii tridimensionale

1. Corp vertebral L3 ; 1a. Osteofite marginale anterioare corp vertebral; 2. Proces transvers ; 3. Spatiu intervertebral (discal L4-L5) ; 4. Spatiu intervertebral (discal L5-S1) ; 5. Aripa sacru ; 6. Proces spinos; 7. Proces articular inferior L3 ; 8. Proces articular superior L4.

MORB POTT LOMBAR

Distructie multigeodica a corpului vertebral L1 cu sechestre osoase intracanalare. Abcesul de la nivelul partilor moi peri- si paravertebrale contine calcificari.

HERNIE DE DISC FORAMINLA STANGA

Cupe foraminale inferioare sau discale

Fereastra parenchimatoasa

Sectiune axiala CT coloana lombara

HERNIE DE DISC EXTRAFORAMINLA STANGA

Cupe foraminale inferioare sau discale

Fereastra parenchimatoasa

Sectiune axiala CT coloana lombara

HERNIE DE DISC TORACALA POSTEROMEDIANA CALCIFICATA

mediana

laterala

foraminala

extra-foraminala

MIELOGRAFIE CT
Mielo-CT a fost efectuat fie imediat dup mielografia

conventionala (injectarea a 3-4 ml contrast intratecal), fie la 4-6 ore dup mielografie clasic pentru a avea imagini lipsite de artefacte .
Obtinem imagini sectionale ale canalului spinal impreuna cu cordonul medular si radacinile nervilor spinali Evaluarea stenozei spinale / compresia radiculara (ex. Hernie de disc, fractura vertebrala, tumori)

MIELOGRAFIE CT

MIELOGRAFIE CT

ASPECTE MIELO-CT HERNIE DISCALA MEDIANA

SCINTIGRAFIA,PET-CT
Evaluare globala Detecteaza inflamatiii,tumoriposibile alte cauze de durere

Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM)

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2003 "for their discoveries concerning magnetic resonance imaging"

Paul C. Lauterbur
1/2 din premiu SUA

Sir Peter Mansfield

1/2 din premiu UK

REZONANTA MAGNETICA (IRM)

Protonii din apa si grasime

MRI

Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM)

Transmitator Receptor

RF
RF = pulsuri de Radio Frecventa (energie) Semnal obtinut

Camp magnetic

COMPUTER

Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM)

REZONANTA MAGNETICA
Protonii excitati prin pulsurile RF se relaxeaza pana ajung inapoi la starea de echilibru

T2 T1

Timpii de relaxare sunt proprii fiecarui tesut!

Aspect normal al coloanei vertebrale: secvente in plan mediosagital in ponderatii T1, T2 FSE, STIR si T1 cu supresie de grasime post injectare de Gadolinium.

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE - Tipuri de instalatii RM

Magnetul este intotdeauna activ!

CONTRAINDICATII EXAMINARE IRM

Absolute: - pacemaker cardiaci - corpi strini feromagnetici clipuri anevrismale clipuri vasculare corpi strini intraoculari valve cardiace metalice, filtre cave, implante cohleare, - obezii (peste 130 Kg)

Relative: - femeile nsrcinate n I-ul trimestru - claustrofobii - pacienii intubai, ventilai

ALGORITM DE INVESTIGARE
Inaintea examenului IRM, pacientul necesita a fi examinat clinic, radiografic si, in raport cu patologia suspectata, prin examen CT substanta de contrast. Examenul IRM se realizeaza aproape exclusiv cu antene de suprafata. Tehnologia comenzii in faza permite cuplarea mai multor antene pentru explorarea intregii coloane intr-o singura achizitie, cu o rezolutie foarte buna (whole spine). Pentru coloana cervicala se utilizeaza antenele in forma de "sa" pentru magneti inchisi (tunel) si in forma "de guler" pentru magneti proiectati "deschisi", in care campul magnetic este perpendicular pe axul lung al pacientului. Alegerea zonei de studiu se face in functie de simptomatologia clinica.

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE - Tipuri de bobine

Bobin phased array (multispir).

n timpul examinrii 4 din cele 6 regiuni componente sunt activate n funcie de aria de interes (de ex. coloana cervical, dorsal sau lombar)

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE - Tipuri de bobine

Bobin pentru coloana cervical sub form de cadru.

TEHNICI DE EXAMINARE A CV Tehnica de lucru

Pentru o corecta localizare a structurilor anatomice normale sau patologice, imaginea de baza (de prima intentie) este obtinuta in incidenta sagitala, care permite o vedere panoramica a coloanei vertebrale, evidentiind relatia dintre structurile componente ale complexului osteo-disco-ligamento-medular. Sectiunile in plan axial sunt complementare celor sagitale si permit evaluarea cu acuratete a structurilor intrarahidiene, relatia dintre continut si continator. Sectiunile coronale sunt utilizate in cazuri particulare: evaluarea herniilor de disc extraforaminale, a tumorilor si abceselor paraspinale. Se utilizeaza sectiuni cu grosimea de 3 - 4 mm, compatibile cu un raport semnal/zgomot adecvat si pentru reducerea artefactelor de volum partial. Fiecare examinare RM a coloanei incepe cu una sau mai multe imagini rapide de localizare (scout), care sunt obtinute in cateva secunde (secvente fast gradientecho). Aceste imagini sunt utilizate numai pentru orientarea secventelor imagistice detaliate ulterior.

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE

Tehnica de lucru Selectarea sectiunilor

Localizator coronal

Sectiuni sagitale

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE

Tehnica de lucru Selectarea sectiunilor

Secventa in plan sagital

Sectiuni axiale

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE

Tehnica de lucru Selectarea sectiunilor

Secventa in plan sagital

Sectiuni coronal-oblice

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE

Tehnica de lucru Selectarea sectiunilor

La coloana vertebrala lombara, imaginile axiale sunt preferat de obtinut in secventele T1 W, intrucat grasimea epidurala bogat reprezentata realizeaza un excelent contrast natural in jurul sacului dural si radacinilor nervoase. La coloana cervicala exista putina grasime epidurala si canalul rahidian este mai larg, continand o cantitate mai mare de LCR si sacul dural, care apare cu semnal crescut pe imaginile ponderate T2 sau T2*.

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE Elaborarea rezultatului IRM

Mentionarea secventelor si incidentelor utilizate.

Precizarea nivelului topografic exact al leziunilor, socotind vertebrele de al apofiza odontoida sau de la nivelul L5 - S1
Precizarea sediului leziunii in compartimentele spinale: extradural, subdural: extramedular sau intramedular. In interpretarea imaginii se va urmari: Aliniamentul corpurilor vertebrale Forma si dimensiunile canalului rahidian Semnalul maduvei osoase a corpurilor vertebrale Forma, dimensiunile si semnalul discului Spatiul epidural Radacinile nervoase Tesuturile paravertebrale Analiza imaginilor direct pe consola aparatului este mai bogat n informaii dect simpla lectur a filmului.

Analiza semnalului in IRM

IRM coloana vertebrala - esut de referin : maduva spinrii
Opereaz cu noiunea de semnal: - hiposemnal - izosemnal - hipersemnal Semnalul este diferit funcie de secvena i tipul de ponderaie utilizate.

Interpretarea unui IRM se bazeaza pe:

contextul clinic, aspectul morfologic al structurilor anatomice, analiza semnalului diferitelor esuturi n ponderaie T1, T2 sau T2* i a evoluiei semnalului n ecourile succesive al unei secvene ponderate T2.

PARAMETRII TISULARI
T1, T2, PD sunt constante pentru un esut dat.

Pentru fiecare grup de secvene, aceste caracteristici tisulare se vor exprima printr-un semnal mai intens sau mai puin intens (mai alb sau mai negru).
Timpul de relaxare T1 este timpul de magnetizare a unui esut. Exist esuturi care se magnetizeaz rapid (T1 scurt): grsimea i esuturi cu magnetizare lent (T1 lung) : apa. Timpul de relaxare T2 reprezint puterea de emisie n timp a diferitelor esuturi din organism. Exist esuturi care emit timp ndelungat (T2 lung): apa i esuturi ce emit scurt timp (T2 scurt): muchiul. Densitate de protoni, intensitatea semnalului depinde de bogia de H+ a unui esut. Exist esuturi foarte bogate n H+ (apa) i esuturi foarte srace n H+ (corticala osoas).

SECVENTE
Totalitatea seciunilor realizate utiliznd aceeai parametrii de achiziie.

Secvene ponderate T1, T2, DP : disocierea i analiza diferitelor esuturi examinate.

Secvena de referin este SE. Exist secvene IRM rapide: EG, FSE, ultrarapide FSPGR (2D, 3D). In cazuri particulare: secvene cu supresie de grsime (FS fat saturation) i tip inversiune recuperare cu timp de inversiune scurt: STIR.

PD TSE

T1 TSE

T2 TSE

T1 TSE

T2 TSE

MieloRM

T1 EG+FS

T2 EG+FS

T1 SE

T2 TSE

MieloRM

SEMNALUL IN IRM
Semnalul corespunde aspectului unei structuri n imagine (alb, negru, gri nchis, gri deschis). Este analizat sub forma aspectului intrinsec a unei structuri i prin comparaie cu esuturile vecine.
1. Analiza semnalului intrinsec al unei structuri: - hipersemnal (alb): LCR n ponderaie T2 - hiposemnal (negru): corticala structurilor osoase - semnal intermediar (gri): muchiul, ficatul, parenchimul cerebral. 2. Analiza semnalului n raport cu structurile nvecinate. esut de referin: parenchim cerebral, ficat, splin - hipersemnal - hiposemnal - izosemnal (semne indirecte: efect de mas)

Hiposemnal sau asemnal T1 (negru)

SE T1 prezint :
- un TR (450-500 ms) i TE scurte (10-15ms) - un unghi de bascul de 90

EG T1 prezint:
- un TR i de TE < dect SE - un unghi de bascul < 90 i > 30 Caracteristica comun: LCR negru

Hiposemnal sau asemnal T1 (negru)

Apa (LCR, bila, urina) Aerul Calcificarile i corticala structurilor osoase Vasele cu flux rapid (SE) Tendoanele, ligamentele Hemosiderina Edemul Artefacte metalice

Hiposemnal T1
Apa (LCR, bila, urina): - timp de relaxare foarte lung - frecven superioar frecv. Larmor - T1 lung (cretere lent a magnetizrii longitudinale)-> hiposemnal T1
Calcificrile, corticala str. osoase: molecule fixe-> hiposemnal T1 Cavittile aeriene (sinusuri, trahee, plmni): puini protoni-> hiposemnal T1

Secvenele ponderate T2 sau T2*

SE T2 prezint :
- unghi de bascul de 90 - TR lung (2500-5000ms) - TE lung (80-120 ms) Secvenele ponderate T2* prezint: - unghi de bascul < 30 - TR si TE lungi dar mai < dect n secvena SE

Hiposemnal sau asemnal T2 sau T2* (negru)

Lichidul cefalo-rahidian, numai n - secvenele nerefocalizate (micri de flux) - secvene FLAIR Aer Calcificri i corticala osoas Tendoane Vasele cu flux rapid (artere) Venele cu traiect perpendicular pe planul de seciune Artefactele metalice Hemosiderina Melanina

Hipersemnal T1 (alb)
Hematom subacut (methemoglobina) Grsime Coninutul proteic al unui chist Priza de contrast dup injectare de Gd Vasele circulante n EG Melanina Posthipofiza Calcificri-caracter aberant

Hipersemnal T1
Grsimea: T1 foarte scurt< T1 al s. albe>hipersemnal T1 intens Coninutul proteic al unei leziuni chistice: determina scurtarea T1 albete semnalul unui lichid Methemoglobina: susceptibilitate magnetic important

Hipersemnal T2 et T2* (alb)

Lichid (LCR, urin, bil) Hematom n stadiul subacut Grsimea n FSE, TSE Cartilajele Venele (vasele paralele la planul de seciune) Diferite leziuni: proces lichidian, edem, ischemie, tumora, demielinizare, glioza.

Studiul semnalului n ecourile succesive n SE : PD i ponderaie T2

Grsimea: diminuarea semnalului n ecourile succesive. LCR: creterea semnalului n ecourile succesive. esuturile patologice: sunt frecvent n hipersemnal n ecoul precoce, cnd LCR este nc n hiposemnal.

Secvena scurt T1
Contrast anatomic Subst alb-> alb Subst.cenuie->gri LCR-> negru SA>SC>LCR

Secvena lung T2
Contrast inversat Subst.alb: gri nchis Subst.cenuie: gri clar LCR: - gri/negru n DP LCR>SC>SA - alb n T2 Leziune: HIPERsemnal (T2 alungit)

Leziune->HIPOsemnal (T1 alungit)

SEMIOLOGIA IRM A COLOANEI VERTEBRALE

Semnalul RM al principalelor structuri rahidiene n secvenele SE sau TSE

Structura LCR

T1 hiposemnal ( negru )

T2 hipersemnal ( alb )

os compact
substana cenuie

fr semnal ( negru )
semnal intermediar (gri nchis )

fr semnal ( negru )
semnal intermediar ( gri deschis )

substana alb
esut gras vase

semnal intermediar ( gri deschis )

hipersemnal ( alb ) fr semnal ( negru )

semnal intermediar ( gri nchis )

hipersemnal dac TE este scurt hiposemnal dac TE este lung fr semnal ( negru )

ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITAE MAGNETICA

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE Secvente de pulsuri utilizate in raport cu patologia AFECTIUNI OSOASE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Achizitie in plan sagital: T1 SE ( TR 400-500 ms, TE 15-35 ms ) T2 SE cu FS ( TR 1500-2000 ms, TE 80-100 ms )

Pentru tumori sau boli inflamatorii: T1 SE postcontrast

Pentru afectiuni discale se utilizeaza : coloana cervicala si toracala: T1 SE - sagital T1 GrE - sagital T2 TSE + FS (TR 4000 ms, TE 140 ms) T2* GrE - axial (GRASS) in 2D sau 3D coloana lombara: T1 SE - sagital si axial sau T2* GrE T2 TSE + FS - sagital si axial

TEHNICI DE EXAMINARE A COLOANEI VERTEBRALE Secvente de pulsuri utilizate in raport cu patologia AFECTIUNI MEDULARE (demielinizante, neoplazice, ischemice, infectioase, etc):
Achizitie in plan sagital si axial: T1 SE (TR 400-500 ms, TE 15-35 ms) S.c T2 TSE (TR 4000 ms ; TE 140 ms)
Achizitie in plan sagital sau axial PD SE PD SE (TR 1500-2000 ms, TE 30-40 ms) este utilizata in particular pentru detectia leziunilor mici de demielinizare intramedulara. T2* GE se utilizeaza in special atunci cand se suspecteaza malformatii vasculare sau hemoragii. Substana de contrast paramagnetic se administreaz n doz de 0,1 mmol/kg i se obin achiziii n plan axial i sagital n secvena T1SE (CHESSE )

VA MULTUMESC!