Stagiu nr 3.

a). Elemente de fiziologia si fiziopatologie a ap. respirator (partea 3)

b). Insuficienta respiratorie
Ventilația noninvaziva

Gabriela Jimborean, Edith Simona Ianosi, Mioara Szatmary,

Hedy Balogh
UMFST
Clinica Pneumologie Tg. Mures
 Funcţiile nerespiratorii ale
plămânului

a). Funcția de depurare + imunologică

b). Funcţia metabolică
c). Funcţia de rezervor de sânge şi rolul în mişcarea
fluidelor (posibilitatea apariției edemului prin ↑ pres.
hidrostatice sau inflamator și a colectiilor pleurale)
d). Funcţia reflexă a plămânului
 a. Depuraţia

-- fizică - clearance mucociliar

-- imunologică – elaborarea de Ig secretorii, fagocitoză
-- metabolică - sinteza de enzime antiproteaze, antioxidanţi

Depuraţia asigură detoxifierea pl. faţă de elementele străine din aerul inspirat

Aerosolii din aerul inspirat

- fază particulată – particule chimice, germeni, Ag, particule
anorganice din mediul comunitar, domestic/ profesional
- fază gazoasă - Co, No, solvenţi - ce se depun pe particule şi a
căror toxicitate depinde de Concentratia lor în aerul inhalat, afinitatea pt. Hb
 Depuraţia fizică
Prin CLEARANCE MUCOCILIAR si TUSE
- particule >5 - 15microni se depun în Caile Aeriene Superioare CAS
- particule - între 1-10 se depun pe mucus și intra in clearance mucociliar
- particule <1-3 microni ajung în alveole
MUCUSUL:
-se elaborează în bronsiile sup. până la br.terminală de catre gl seroase/mucoase
-mişcarea mucusului este spre superior prin intermediul cililor
Continutul mucusului
- apă 95%
- glicoproteine, fragm. de ADN, enzime (a1 antitripsina), proteine transudate din plasmă
- IgA secretorii (elaborate in submucoasa)
- surfactant ce vine din alveole
Cl. Mucociliar asigură deplasarea mucusului cu particulele nedorite în
sus iar la nivelul zonelor reflexogene a CAS prin iritare se va declanşa
tusea cu eliminarea în exterior a mucusului
Exista tehnici de stimulare
a fluidității mucusului si
Dinamica ciliară depinde de: stimulare și conducere a
-Nr. celule, lungimea cililor, struct., mişcare 17-25cicli/s tusei
Kinetoterapie
 Mucoasa normală

Mucoviscidoza = fibroza chistica = există un defect genetic ce duce la funcția

anormală a unei proteine transmembranare CFTR Cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator, ce reglează transportul Na transmembranar
• Astfel NU este normală secreția gl exocrine, rezultând mucus ingroșat cu
afectarea funcției sist. bronhopulmonar, sist. digestiv,, reproductiv și a altor organe

Distrugerea clearance – mucociliar (dat. secretării unui mucus vâscos în cantitate

mare, cili mai scurți, leneși, inhibați) + staza, inflamație, incărcare bacteriană mai
mare apoi infecție cr. cu neutrofile ce eliberează elastaze = enzime ce vor det. Si
distrugeri structurale - bronșiectazii și emfizem)
Yvonne BelessisBarbara DixonGlenn Hawkins et al - Early Cystic Fibrosis Lung Disease Detected by Bronchoalveolar Lavage and Lung Clearance Index
•American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 185(8):862-73
 Depuraţia imunologică
Prin acţiunea imunglobulinelor Ig şi prin fagocitoză.

IgA secretorii de la nivelul mucoasei bronşice au rol

– inhibă multiplicarea germenilor (bacterii, virusuri)
– neutralizarea toxicelor cu facilitarea acţiunii de fagocitoză a
leucocitelor, macrofage Mf şi polimorfonucleare PMN
IgG - se găsesc în lichidul de lavaj bronhoalveolar (BAL),
provin prin sinteză de către Ly B ap. respirator sau vin din sg
IgE pot avea un rol negativ, cresc la unele persoane cu
diateză atopică şi au rol în declanşarea unor reacţii alergice
imediate (anafilaxie) , ex crizei de astm bronşic

Elaborarea de limfokine Ly
- factori de stimulare
- antioxidanţi ce se opun oxidanţilor (molecule cu electron liber ce det.
efecte toxice de alterare a membranei cel. endoteliale, ADN şi proteinelor)
Infecţia bronhopulmonară poate interveni în caz de:
- invazie microbiană masivă
- insuficienţa mijloacelor de apărare:
*alterarea “clearance - lui mucociliar” - bronşită cr., hipoxie, gaze
toxice, comă, anestezie, pareze respiartorii;
*depresie fagocitară a Mf: tabagism, alcoolism, hipotermie, inf.
HIV
*depresie imunitară - hipogamaglobulinemie, trat. cu
cORTICOIZI imunosupresoare, transplante, infecţie HIV, hemopatii
maligne, diabet zaharat, insuficienţa renală cronică

Depuraţia metabolică se realizează prin sinteza de

antiproteaze, antioxidanţi (se opun proteazelor leucocitare -
inflamaţiile cronice şi prin aceasta împiedică distrucţia
parenchimului pulmonar).
 Funcţia metabolică a plămânului
Plămânul este organ :
- de sinteză - f. anabolică - surfactant, substanţe vasoactive, limfokine,
- transformare şi catabolism - inactiv. unor subst. vasoactive, acţiune antiproteazică
- reglare biochimică şi imunologic (sinteza limfokine, antioxidanţi, f. stim ai fibrocite)

F de sinteză
1.Surfactantul:sintetizat de PII (↑sub cortizon) are lipide tensioactive, proteine şi glucide)
- T50 24-48 de ore- catabolizat de P I şi Mf
-în condiţii patologice:↓ secreţia, ↑catabolismul S - atelectazie în 2săpt. modif calităţii S
*embolia pulmonară
*s. de detresă a n.n.
*infecţii bacteriene
*edemul pulmonar
*ventilaţia artificială
*tabagismul cronic
2.Sinteza de substanţe bronho-şi vasoactive:
-din mastocite, Mf, trombocite, PMN - în astm-HIS, SER, F. chemotactici, prostagland.
 Funcţii catabolice
1.Inactivarea unor substanţe naturale circulante
- NA, gastrina, Ser, prostaglandine - degradare intraepiteliale
- bradikinina, angiotensina - hidroliza la suprafaţa cel. epiteliale /angiotensin
convertaza se află la suprafaţa cel) şi ↑ în sarcoidoză şi pneumoconioze

Sistemele proteaze- antiproteaze

- PMN din inflamație eliberează enzime proteolitice ce pot distruge trama
conjunctivă proprie (elastaze, colagenaze)

Plămânul eliberează antiproteaze ( - rol important în emfizem, astm, FID)

- alfa 1 antitripsina = antielastaza elib. PMN
-se sintetizată în ficat, genetic determinată ( CR 14), fenotip normal M,
patologic Z ce duce la deficitul antiproteazei şi emfizem)
- alfa 2 macroglobulina -anticolagenază
- antielastază
Funcţia reflexă a plămânului
– Plămânul este punctul de plecare a numeroase reflexe

ce au terminaţiile senzoriale în căi aeriene sau în vase

Funcţia de filtrare a embolilor şi

leucocitelor circulante
– plămânul filtrează embolii venoşi
– blocarea microcirculaţiei nu se realizează deoarece
există mecanisme de protecţie de anticoagulare -
heparină şi fibrinoliză
Insuficiența respiratorie

Ventilația noninvazivă

Prof. hab. dr. Gabriela

Jimborean
 Insuficiența respiratorie

Tip I
• Hipoxemie - PaO2 < 60mmHg
• Normocapnie - PaCO2 normal
Tip 2
• Hipoxemie - PaO2 <8 kPa (<60 mmHg)
• Hipercapnie PaCO2 >6 kPa. ( >45mmHg) BPOC

+ hipoventilaţie alveolară

Tip 3 - IR perioperativă
Tip 4 – soc cardiogen, hemoragic
 ARDS -
Tip I EPA cardiac COVID

1. Pneumonie
2. Insuf. Ventric stg.
și edemul pulm cardiogen
- creșterii P hidrostatice
3. Edem pulmonar non-cardiogen
1. Edem pulm dat. permeabilității crescute
2. Leziuni pulmonare acute (ALI)
3. Sindr. de detresă respiratorie acută (ARDS)
4. Embolie pulmonară (insuf resp de tip IV)
5. Atelectazie (insuf respir de tip III)
Infarct
6. Fibroza pulmonară pulmonar
2. Tip II – asociază hipoxemie si hipercapnie
1. Hipoventilație centrală BPOC cu
emfizem extins
2. Astm cronic + exacerbare
3. Boala pulm obstructivă cr (BPOC)
4. Tulburări neuromusculare și ale
peretelui toracic
• Miopatiile
• Neuropatii
• Cifoscolioze
• Myasthenia gravis
5. S de hipoventilație
obezitate
 3. Tip III - periopereator
• Analgezie postoperatorie inadecvată, incizie abdominală
superioară
• Obezitate, ascită
• Fumatul pre-operator de tutun
• Secreții excesive ale căilor respirator

4. Tip IV - soc
• Șoc cardiogen
• Șoc septic
• Șoc hipovolemic
Insuficienţa respir. de cauză pulmonară = insuficienţă
pulmonară - IP.
Cuantificarea IP - prin
– ex. clinic - dispnee, cianoză, obnubilare, polipnee, tahicardie
– dozarea gazelor sanguine:
PaO2 scade sub 60 mmHg
PaCO2
– normal - eliminarea CO2 se face prin hiperventilaţie
compensatorie în teritoriile rămase indemne
– crescut (hipercapnie) când se asociază hipoventilaţia
alv.
 Insuficienţa respiratorie/pulmonară

• Latentă - hipoxemia apare numai la efortul fizic, o lungă

perioadă de timp
• Manifestă:
compensată - hipoxia apare şi în repaus dar este
menţinută la un nivel constant
decompensată - hipoxia apare şi în repaus şi alterarea
PaO2 +/- Pa CO2 progresează rapid
 Etiopatologie
1. Boli ale sistemului nervos (tipul II)
• Hipoventilație centrală si neuropatii
2. Boli musculare (pompă) (tip II)
• Distrofii musculare, miopatiile
3. Eșecul transmisiei neuromusculare (tipul II) - myasthenia gravis

4. Boli ale căilor aeriene (tipul II)

• Obstructive (astm, BPOC, MV)
5. Boli ale peretelui toracic și ale spațiului pleural (tipul II)
• Cifoscolioze, obezitate morbidă
• PTX, hidrotorax, hemotorax
6. Umplere alveolară (tip I)
• Edem, sânge, puroi, aspirație
• Fibroză
7. Insuficiență a vascularizației pulmonare (tip I)
• Embolie pulmonară
• Hipertensiune pulmonară
 1. Cauzele respiratorii de
Insuficiență respiratorie - IP (1)

1. Stenoze funcţionale/organice ale CAeriene sup:

– Corpi străini, laringite ac., TU, traume, expunere la noxe – gaze toxice
2. Bronhopneumonii, gripă, ARDS
3. Pneumonii interstitiale cu SARS Cov 2 – IP acută – ARDS
4. TBC avansată - IP cronică
(prin Disfuncție ventilatorie restrictivă)
dar se poate complica cu Insuf. Resp acută
prin suprapunerea
• Pleurezii masive
• Pleuro-pericardite
• PTX
• Diseminare miliară
Ct – geam mat bilateral
• Hemoptizie, suprainfecţii
 Insuficienţa respiratorie în boli ale ap.
respirator (2)

5. BPOC - IR cronică (prin DVO) - se poate complica cu

exacerbări si IR Acuta (prin suprainfecţii, lipsa medicaţiei,
sedative, expunere fum, iritanţi)
6. Astm bronşic
– IR acută prin obstrucţie apare doar în crize şi starea de rău
astmatic
– IR cronică în faze f. avansate AB cronic - exacerbări
prin infecţii, lipsa medicaţiei,triggeri alergeni, iritanţi
 Insuficienţa pulmonară în boli ale ap.
respirator (3)
7. PTX spontan – IP acută – urgenţă
chirurgicală – necesită drenaj
8. Pleurezii masive – necesită
toracocenteză
9. TU bronşice – iniţial fără apoi IP
cronică severă – obstrucţii, pleurezii,
carcinomatoză
10. Silicoză - IP cronică + posibile
agravări det. de suprainfecţii
11. Traumatisme toracice cu emfizem
mediastinal, rupturi bronşice,
hemotorace
 Insuficienţa respiratorie de origine
extrapulmonară
• Cauzele cardiace – Ivstg, IM, embolia pulm
• Alterarea funcţiei centrului respirator
– Intox. barbiturice, opiacee, alcool, acidoză metab. (coma diab),
alcaloză, meningite, tu cerebrale, AVC, traume cerebrale
• Pareze ale m. resp – tetanos, botulism, come
• Boli ale cutiei toracice – miastenia gravis, fracturi costale, op. torace
• Afecţiuni abdominale – ascite masive, peritonite, op. pe abdomen
• Intoxicaţii – compuşi organofosforici, CO, scăderea O2
• Anemii
• Septicemii
• Stări de şoc
• Trichinoză
• Obezitate morbidă
TBC cavitara , pioPTx

Pneumonie severa in gripa

Fibroza interstitiala difuza in

Carcinomatoza silicoza
 TU gigantă dr.

Pleurezie masivă

Bronșiectazii
 ARDS - Acute respiratory distress
syndrome
Sindromul Detresei Respiratorii Acute

 Bacteriemia
 Septicemie
 Pneumonie
 Traumatism, cu sau fără contuzie pulmonară
 Fracturi (multiple, osoase lungi)
 Arsuri
 Transfuzie masivă
 Aspirația
 Supradozaj medicamentos
 Inec
 Leziune postperfuzie după bypass
cardiopulmonar
 Pancreatită
 Embolie grasă

Dispnee, cianoza, tahipnee, tahicardie

Raluri crepitante bilaterale
I resp + EP noncardiogen + MOFS
Pacient de 56 ani poz Covid – febră 38,8, dispnee, tuse seacă, disfagie, astenie,
curbatura
 După modul de instalare - IP
• Insuficienţă resp – acută
– debut recent – ore, zile
– compensare nulă – progresie
rapidă - chiar deces
• Insuficienţă resp cronică
– luni ani
• compensare prin
poliglobulie, tamponarea
acidemiei, tahicardie
• Insuficienţă resp cronică
acutizată
– pgn slab
Clinic
 Dispnee cu polipnee, mușchii accesorii, cianoză caldă
 Hipotensiune art. - perfuzie slabă - sepsis sau embolie pulmonară masivă
 HTA - sugerează edem pulmonar cardiogen
 Wheezing sugerează obstrucția căilor respiratorii:Bronhospasm (BPOC, astm
bronsic, bronhiolită)
 Secreții - edem pulmonar („astm cardiac” sau pneumonie)
 Presiunea venoasă jugulară ridicată - disfuncția VR datorită HTP

Encefalopatie respiratorie - prin hipercapnie

 Cefalee, inversarea ritmului veghe

 Obnubilare, somnolentă, agitaţie alternând cu somnolenţă

 Dezorientare, tulb de memorie, confuzie la Pa CO2 de 80mmHg, comă

 Respiratii ample sau frecvente şi superficiale + tiraj

 Poliglobulie secundară hipoxemiei cronice
 Hipersudoraţie, hipersecreţie gastrică, hipersecreţie seroasă bronşică
 Investigații complexe
Gazometrie
• Dgn. anormalității schimbului de gaze
• Identifică tipul și cronicitatea insuficienței respiratorii
Hemogramă
• Anemia poate provoca edem pulmonar cardiogen
• Policitemia sugerează hipoxemie cronică
• Leucocitoză sau leucopenie sugestivă pentru etiologia infecție
• Trombocitopenia poate sugera sepsis ca o cauză si CIVD
Markeri serologici cardiaci
• Troponină, Creatin kinază - fracție MB (fracție CK MB (CK - MB)
• Peptidul natriuretic de tip B (BNP)
Culturi din produse respir. pt. bacteriologie (inclusiv Bacil koch):
- Spută / asp.traheal, aspirat / lavaj bronhoașlveolar (BAL)
- Culturi de sânge, urină și lichide corporale (pleural)
Copyrights apply
Radiografie toracică
• Informați despre hiperinflație (BPOC), campuri pulmonare (PN, TU, TBC)
perete toracic, pleura/parenchimul pulmonar
• Tulb ventilatie/perfuzie V / Q (plămânii hiperinflați cu air trapping))
• Shunt (șunt intra-pulmonar; cu opacități prezente)
Electrocardiogramă
• Identifică aritmii, ischemie, disfuncție ventriculară
Ecocardiografia
Identifică disfuncția ventr. drept și / sau stâng,
valvulopatii, HTAP
Îngrijirea pacientului cu insufic.
respiratorie
 Tratament medicamentos și general
• Tratament etiologic
• Permeabilitatea căilor aeriene (clearance bronsic, drenaj,
cough assist, drenaj postural, igiena sondei de traheotomie)
• Terapie cu aerosoli si dispozitive inhalatoare
• Oxigenoterapia
• Ventilație mecanică (noninvazivă CPAP, BiPAP, VNI sau invaziva)
Măsuri de sprijin general
• Controlul infecției - AB
• Managementul tulb.electrolitice și acido - bazice
• Anticoagulantele
• Trat. encefalopatiei hipercapnice și MODS
• Suport nutrițional
• Suport psihologic
• Fizioterapie precoce, poziția în pat, relaxarea
• Favorizarea tusei și expectoratiei
• Exercitiu fizic usor în pat cu membrele (previne si trombembolismul
pulmonar de imobilizare)
 Ventilația nonivazivă
Definiție

VNI = Sistem de suport ventilator de asistență ventilatorie

în care

• Iniţierea ventilaţiei este efectuată de pacient

• Recunoşterea şi susţinerea se face de către ventilator
• NU utilizează o cale (artificială) invazivă:
• IOT
• Traheostomie
• Electrozi sau “diaphragmatic pacing”

• DA - interfață între mașină, tubulatură și pacient

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure - Thorax 2002;57:192-211 doi:10.1136/thorax.57.3.192

BTS guideline
Evolutia diferită a pacienților cu dif. afecțiuni ce au necesitat VNI și au avut
insuficiență ventilatorie severă și CPC - supraviețuirea la 5 ani
Evolutia este mai buna la bolile restrictive ( Duchene - 30 ani), polio și TB
BPOC si bronsiectazii sunt boli intrinsece ale parenchimului pulm ( pacienti gravi de pe lista de
transplant)Si la copii cu boli ereditare se pot administra VNI trat. cu beneficii in miastenia
congenitala, distrofia musculara

Kyfoscoliosis

Dupa Simonds and al 1995 si ERS Practical Handbook Noninvasive Ventilation

 TIPURI DE VENTILAȚIE

PRESIUNE POZITIVĂ
NONINVAZIVA - VNI (masca facială, piesă bucală sau
masca tip Helmet)
Invazivă (IOT, traheostomie)

PRESIUNE NEGATIVĂ via

“ventilatorTANK”,
cuirass “pneumojacket”
 In presiune
negativă
Presiune cuiras
pozitivă =
Masca
oronazală
sau helmet
Invasive ventilation
Endotracheal tube
 Ventilație prin presiune negativă
1. Este generată o presiune subatmosferică la suprafața
toracelui (cuiras sau tank), plamanul de oțel (NU se mai utilizeaza)
2. PRES neg. pe torace/abdomen (det. expansiunea pasivă a cutiei toracice,
aplatizarea diafragmului

3. Scade PRES intratoracică în timpul inspirului

4. INFLAȚIA pătrunderea aerului în plămân (vacuum)
Expirul - pasiv prin revenirea la normal a cutiei toracice ce impinge aerul
afară prin căile aeriene
Este similar cu respirația spontană

• “Jaket” – impermeabilă de nylon ce

acoperă toracele și abdomenul
• “Cuirass” - carapace tip broască țestoasă
– plastic/metal
• Ușoare dar sunt conectate la mașina pr. –
zisă de 15 - 30 kg
Indicațiile Vent. Noninvazive (1)
1. Insuficiența resp. tip II obstructivă, restrictiva sau mixtă
cu hipercapnie și hipoxemie
• BPOC - acidoza pH 7,25 -7,35 ce nu se remite la 1h după trat. medical de urgență în BPOC
(bronhodilatatoare, tratament etiologic, O2, CS, AB) și PaCO2 >6 kPa. (A )
2. Afecț. peretelui toracic (scolioză, toracoplastie),boli
neuromusculare (A)
3. Astmul bronșic (C)
4. S. Obezitate Hipoventilație (A)
5. Pneumonia, ARDS (C)[1,2]
6. Edemul pulm. cardiogen neresponsiv la CPAP (A)

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure - Thorax 2002;57:192-211 doi:10.1136/thorax.57.3.192

BTS guideline, Hess DR. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2013;58(6):950-72.
N. Ambrosino, F. Guarracino – Unusual NIV indication - ERJ - ERJ August 1, 2011 vol. 38 no. 2 440-449
 Indicațiile VNI (2)
7. IR postoperatorie - chirurgia abdominală si toracică cardiacă,
esofagiană, bariatrică la obezi, etc. [2]
8. SARS (Severe Ac. Resp. Sy.)
• MERS COV (Middle East Resp. Sy. coronavirus)
• Gripa
• COVID19 + control strict al infecțiilor (NU inlocuiește IOT) [1,4]

10. IR din transplantul pulm/ în aşteptarea donorului (b)

11. IR din stările terminale ce nu doresc IOT (CC< BPOC) [2]
12. IR hipoxemică la cazuri severe decompensate [1,2,3]:
• Imunodeprimati
• SAS – overlap cu BPOC
• Cordul pulmonar, Mucoviscidoza

13. Favorizarea reabilitării respiratorii -BPOC sever/DVR [2,3]

14. Traumatisme toracice
1.
15. Facilitarea extubării de pe IOT în BPOC (A)
BTS guidelines, N. Ambrosino, F. Guarracino – Unusual NIV indication - ERJ - ERJ August 1, 2011 vol. 38 no. 2 440-449
2. Ambrosino N - Assisted ventilation as an aid to exercise training: a mechanical doping. Eur Respir J 2006; 27: 3–5
3. Conti G, Larrsson A, Nava S, et al - On the role of non-invasive ventilation (NIV) to treat patients during the H1N1 influenza pandemic. http://dev.ersnet.org/Nov2009
 Criterii de selecţie a pacienţilor cu VNI

• Pacient conştient şi cooperant care dorește VNI

• Să fie stabil hemodinamic

• Cu puține comorbidități

• Căile aeriene intacte

• Să nu necesite IOT pt. protecţia CA (vărsături)

• Sa nu necesite IOT pt. bronhoaspiraţie şi eliminarea secreţiilor în

exces
• Să fie excluse contraindicațiile VNI
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure - Thorax 2002;57:192-211 doi:10.1136/thorax.57.3.192
BTS guideline
Contraindicații ale VNI – se trece pe IOT
1. Conștiența abolită, coma
2. Hipoxemie severă
3. Confuzie agitație (exceptie când este declanșată de retenția de CO2)
4. Soc, instabilitate hemodinamică ce necesită inotropice
5. Secreții în exces
6. Traumatisme sau răni faciale, arsuri
7. Chirurgia feței, a CAS, stenoze fixe ale CRS
8. Chirurgie digestiva înaltă
9. Ocluzie intestinală
10. PTX nedrenat
11. Vomismente
12. Absența unui potențial de evoluție favorabilă
13. Nu va fi folosit ca și substituient al IOT (B)
14. Lipsa unor dotări corespunzătoare și a personalului antrenat și a
posibilităților de monitorizare
15. Refuzul
Non-invasive pacientului
ventilation (acord
in acute respiratory failure - Thorax scris)
2002;57:192-211 doi:10.1136/thorax.57.3.192
BTS guideline
Indicațiile ventilației invazive de la început
1. Stop cardiac sau respirator
2. Tachipnee sau bradipnee cu oboseală respiratorie și stop iminent
3. Acidoză respiratorie acută severă
4. Comă
5. Hipoxemie refractară (când PaO2 nu a putut fi menținută peste
60 mmHg cu fracțiunea O2 inspirată (FiO 2)> 1.0)
6. Incapacitatea de a proteja căile respiratorii asociate nivelurilor de
conștiență deprimate
7. Șoc asociat cu afecțiuni respiratorii severe
8. Boala neuromusculară recent diagnosticată, cu o capacitate vitală
redusă
9. Adjuvant pe termen scurt în gestionarea presiunii intracraniene a
creșterii acute a presiunii intracraniene (ICP)
 Avantajele VNI față de IOT
• Evita RA ale IOT [1]: pneumonie nozocomială, sinuzita, faringită,
otita, trauma CA (stenozarea traheei!!)
• Reduce morbiditatea/mortalitatea, nr. zile spitalizare ICU [2]
• Ideală pt. hipoventilaţia nocturnă (Hillberg, 1997; Meyer, 1994)
• Menţine mec. de protecția a CA – filtru nasal, tuse, Clearance
• In ambulator sau în alte secţii
• Ieftină, accesibilă
• E intermitentă
• Ameliorează confortul pacientului
• Permite revenirea graduală la ventilația spontană
• Permite alimentația, consumul oral de lichide, expectorația
• Adm. fizioterapiei respiratorii și a medicației inhalatorii/orale
• Permite comunicarea generală cu pacientul
1.International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine.Noninvasive positive pressure ventilation
in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192- 211
 Efecte benefice ale VNI
1. Curativ – IRAc – cu obiectiv evitarea IOT (prin CPAP sau VNI)
2. IRespCr - ameliorarea simptomelor, evitarea complicațiilor, decesului +
profilaxie impotriva aparitiei IRespA (CPAP sau VNI)
• Ameliorarea RESPIRAȚIEI SPONTANE
1. Corecteaza hipoxemia, permite Fi O2 ridicată
2. Permite Presiune Expiratorie finală Pozitivă (PEEP)
3. Creșterea recrutării alveolare, expansiune pulmonară
4. Asistență pentru disfuncțiile neuromusculare și pt. epuizarea musculară
5. Diminuarea simptomelor hipoventilației alv și a PaCO2
6. Scăderea efortului respirator și a frecventei resp.
7. Creșterea volumului curent
8. Scăderea spațiului mort fiziologic
9. Favorizarea eliminarii secretiilor respiratorii
• ÎMBUNĂTĂȚIREA FUNCȚIEI CARDIACE - Scade preload și postload
• SCADE CEREREA METABOLICĂ
• CRESTEREA CALITATII SOMNULUI
• CRESTEREA SUPRAVIEȚUIRII
Trilogy100 provides both volume and pressure ventilation and delivers
the therapy either invasively or noninvasively.
 CPAP Nu este VNI
Indicațiile CPAP în apneea în somn, unele forme de edem
pulmonar (cardiac) – deschide căile resp. sup., scade spațiul mort
Nu asigură un VOLUM CURENT SIGUR
NU combate hipoventilația alveolară
 Bilevel -CPAP (pentru hipercapnie și hipoxemie) =
Ventilatia noninvazivă
2 Niveluri de presiune - Inspiratorie și Expiratoire

IPAP
1. Asigură diferența de P fata de EPAP = Support presional SP
2. Support presional ≥ 8 cm H2O
3. Crește minut/volum și volumul curent
4. Scade FR
5. Scade munca ventilatorie și necesarul de o2
6. Crește Eliminarea CO2 (Tip II de IR )
7. Bolile cu hipoventilație alveolară
EPAP
1. Da PEEP alveolei în timpul expiratiei
2. Crește CRF
3. Corectează hipoxemia O2 (alături de IPAP și suportul
presional)
4. Scade FiO2 necesar
 VNI Circuite
A. 1 brat
– Masca cu pierderi
Intenționale
pt eliminarea CO2
– Masca fără pierderi
dar are o valvă
externă in linie (cod albastru)

B. 2 brate
• cu valva externa
 Initializarea VNI
• In spital
• Personal antrenat asistenți și medici
• Tratament după protocol
• Filtre antiinfecțioase, tubulatură sterilă
• Racord O2 și conectare la O2

Toate spitalele trebuie sa aiba acces la aparate , măști

• Internare în ATI sau compartiment respirator dotat (fiecare spital) (A)
• Aparate dedicate și măști
• Sterilizare
• Monitorizare

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure - Thorax 2002;57:192-211

 Prepararea pacientului
• Pozitie confortabilă în decubit cu perna ridicată, 45 grade
• Tratament de dezobstrucție bronșică și BD înainte de VNI
• Incepere cu IPAP 8 -10 cmH2O (si PEP 4)
• Menținere manuală 5 -10 minute
• Bandeletele de fixare doar când pacientul este adaptat
• Verificarea pierderilor de aer
Reglare în funcție de boala de bază, gazometrie, clinic,
• Prima ședință 1 -2 ore bine verificat apoi se crește
IPAP cu 2 cmH2O dacă persistă hipercapnia (până la 20 - 25)
EPAP cu 2 cmH2O dacă persistă hipoxemia (până la 10 -15)
Asocierea O2 - când SaO2 rămâne 88-92%.
 Supraveghere de medic sau
asistentă cu competență
Clinică și paraclinic – date notate
• Confort, poziție, mască, pierderile de aer
• Efortul m. accesori
• Vigilență, astenie, FC, FR, TA, puls
• Oximetrie, EKG
• Gazometrie la 30 minute apoi la 1 h, 2,4h
• Distensia abdominală
• Leziuni ale fetei, conjunctive
Plant PK, Owen JL, Parrott S, Elliott MW. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: economic analysis of randomised controlled trial. BMJ. May 3 2003;326(7396):956
 Interfețe – măști

• Narinare
• Nazale
• Oronazale
• Faciale
• Cort
•Se recomandă începerea cu MASCA NAzALă (dar să se
desfunde nasul!!!)
• ++Umidificator și incălzire a aerului
Complianța 65 – 85%
•Urmărire săptămânală apoi lunar apoi la 3 -6 luni, apoi
anual și telefonic - tehnicianul
Masca ideală
• Etansă, fără pierderi
• Ușor de instalat, transparentă
• Cu spațiu “mort” minim
• Ieftină
• Adaptabilă la fața și starea pacientului (pernuțe
de silicon)
• Ușor de dezinfectat
• Să prevină transmiterea inf. (SARS, COVID, gripa
N1H1) (Helmets,
Efecte adverse protecția personalului)
• Claustrofobie
• Iritații ale nasului ochilor
• Distensie gastrică și aspirație
• Congestia sinusurilor
• Barotrauma
• Fragmentarea somnului
• Retenție de secreții
Conti G, Larrsson A, Nava S, et al - On the role of non-invasive ventilation (NIV) to treat patients during the H1N1 influenza pandemic.
http://dev.ersnet.org/Nov2009
BTS - guidelines
 Masca nazală Olive narinare
Avantaje Dezavantaje Risc de asincronism
• Confortabilă • Leak – uri orale
• • Ineficientă în caz pacient /masina
Bine tolerată
de respirație
• Lez. cutanate mici orală sau
• Spatiu mort mic obstrucție nazală
• Comunicare Avantaje
• Alimentație • Claustrofobie
• Expectoratie • Piele sensibila
• Pericol mic in caz de
•
• Nevoie de vizibilitate
Voma
• Comodă
Dezavantaje
• Necesită pasaj nazal patent
• Necesita cooperare sa - și închidă
gura
• IR cr.
• Mai multe pierderi
Masca Oronazală

Ameliorarea
minut/volum

• Spatiu mort mare

• Distensie gastrica
• Claustrofobie
• Pericol potential de inghitire/inecare a vomismentelor
• Se adapteaza mai greu la pacienti cu anumite
particularitati ale fetei sau traume recente
Full face – masca cefalică cu pierderi
intenționale calibrate
Avantaje Dezavantaje
• Spațiu mort mare
• CRS etanșe • Reinhalare a CO2
• Alarmă sigură • Imposibilitate de a expectora
• Probleme oculare
• Pentru masiv facial
• Claustrofobie
proeminent • Pericol de aspirație
• Nu lezează pielea feței • Distensie gastrică
 Casca de ventilație HELMET
Avantage
• Confort, poate vorbi, bea
• Fară riscuri de leziuni
cutanate
• Pentru lung timp
• Necesar mare de FiO2
• Pentru masiv facial
proeminent
• Bronhoscopie
posibilă
Dezavantage
• Spațiu mort mare
• Claustrofobie
• Flux mare al gazelor peste
30l/min important pentru a
destinde masca
• Imposibilitate de a expectora
• Zgomot mare
• Uneori greu de compensat
pentru ureche jena e la gat
Unde se efectuează VNI
• Secții ATI
• Pneumologie - terapie intensivă resp.
• La domiciliu - in condițiile initierii in stationar

« HOME Mechanical ventilation »

• Personal de îngrijire antrenat
• Dotare corespunzătoare
• Cooperare din partea familiei
• Scop – aducerea Pa CO2 diurn la NORMAL prin respirații spontane
• + O2
• Evaluare în prima săptămâna apoi lunar + personal mediu
 Caz 1 . BPOC cu insuf. resp. tip II, acidoza respir

72 ani, bărbat mare fumător 38 PA

• A lucrat in garaj la reparații AUTO
• Cu istoric de dispnee dar fără tratament, fără a se fi prezentat la medic
Vine in Cl Pneumo in urgență cu tuse mucopurulentă, jenă toracică, dispnee de repaos,
ortopnee, wheesing, obnubilare, edeme m. inf.

TA 165/80, IMC 38, FR 26r/min

EKG - si enzime fără semne de IM acut
SaO2 – 80%
ABG - PH = 7.24 - acidoza
• PaCO2 = 69 mmHg - hipercapnia
• PaO2 = 54 mmHg – hipoxemia
• HCO3 – 34 mq.L (cronicitatea)
Cerem
– Ecocardio, EKG, TA
– CT
– Gazometrie repetata la 1 h apoi la 2 ore
– Pulsoximetrie permanenta
 Tratament
Dgn. Insuficiență resp. cr. acutizată tip II (hipercapnică + hipoxemică)
+ Acidoza resp severă +Tabagism cr. + expunere
• BPOC în obs, CPC decompensat
Tratament
• Oxigenoterapie 18 – 24h/zi si noaptea
• Bronhodilat LAMA + LABA+ CSI + BD rapide
• Corticoterapie sistemică
• Heparină cu greutate molec mică profilactic
• AB sistemică
• Mucolitice/antioxidante – Erdomed + ACC
• Diuretic
• +/- VNI
• Reechilibrare volemică și electrolitică
Dupa stabilizare recomandăm
• Spirometrie de investigat BPOC, Bronhoscopie
• Poligrafie in timpul somnului
• Monitorizare penumologică și cardiacă
 Caz 2. BPOC cu insuficiență respiratorie cronică
acutizată și acidoză respiratorie

• Barbat 76 ani fumător vechi (35 PA) - dispnee de repaos,

ortopnee, tuse cu expectoratie mucopurulentă, cianoza, edeme
m. inferioare , tahiaritmie, febră de 3 zile
• SaO2 – 82% in aer ambiant
Gazometria
• pH – 7,30
Insuficienta respiratorie tip II cr.
• Pa CO2 – 59mmHg acutizata
• PaO2 - 56mmHg
• HCO3 – 31 meq/L
• Hb - 19 g% Poliglobulie reactiva
• Hct – 52%
Clinic si EKG – semne de CPC
 Disfunctie
ventilatorie mixta Tratament
pred. obstructiva Internare in Cl. Pneumologie

 Tiotropium 18 μg, 1cps pe zi

 + Preparat combinat beta 2 agonist/CSI
 + Salbutamol 3x2 puf/zi si 2 la nevoie/Spacer
 + O2 4l/min. 18 – 24 h /24 h
 + Clexan 2x 0,4 ml sc /zi profilactic
 Diurex 1 tb/zi + 40 mg Furosemid
 Antibiotice
Cefort 2x1 gr 7 zile
Tavanic 1tb /zi de 500 mg – 7 zile
Repetat Astrup dupa tratament la 3 zile (PH - 7,34,
Pa CO2 – 49 mmHg, PaO2 – 78 mmHg, HCO3 – 34 mEQ/L,
Sa O2 88 % cu 3 l O2
arata compensarea importanta a acidozei si ameliorarea
gazelor sanguine.

Continua tratament cronic cu bronhodilatatoare combinate

Zone mari de emfizem bibazal, si Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu si reabilitare
pneumonie lob sup stg. respiratorie
Vaccinare profilactica antigripala si antipneumococica
 Caz 3. BPOC + silicoza cu insuficiență respiratorie
tip II cu hipercapnie severă acută, sub 4 litri O2

Emfizem extins, pneumonie lob mediu

Insuficiență respiratorie tip II acuta cu acidoză dr. , bombarea sternului, aplatizarea
respiratorie diafragmelor