Pneumoniile

CURS 9,10 PNEUMONIILE

DEFINIIE Infecie a parenchimului pulmonar care poate fi cauzat de diverse specii bacteriene, inclusiv micoplasme, chlamidii i rickettsi, virusuri, fungi i parazii. n acest fel pneumonia nu este o singur boal, ci un grup de infecii specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic diferite. Clasificri criterii: - mediul n care survine infecia: comunitare, nozocomiale; - tipul de agent infecios cauzal: viral, bacterian, parazitar; - mecanismul prin care s-a realizat infecia: de aspiraie, inhalatorie, prin diseminare hematogen, prin contiguitate; - structura anatomic predominent afectat: interstiial, alveolar, bronioloalveolar; - alura clinic: acut, supraacut, subacut, cronic; - tipul de sindrom clinic (pneumonie tipic sau atipic); - terenul pe care survine mbolnvirea (subieci anterior sntoi sau cu stri morbide preexistente); - statusul imunitar (gazd imuno-competent sau imunocompromis). Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru instituirea terapiei; el rmne totui necunoscut n mai mult de o treime din cazuri. Deoarece de regul terapia antibiotic se instituie imediat, ea este empiric, bazat pe locul n care infecia a fost achiziionat, prezentarea clinic, aspectul radiologic, frotiul din sput i alte produse patologice infectate, i susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n etiologie. MECANISME DE APRARE La individul normal, mecanismele integrate de aprare menin cile aeriene curate i sterilitatea tractului respirator de la trahee la spaiile alveolare (sub corzile vocale), n ciuda unui numr enorm de microorganisme rezidente n orofarinx (flor de colonizare, care nu determin de regul un rspuns tisular local sau general din partea gazdei) i a expunerii la microorganismele din mediu aspirate odat cu aerul inhalat. Sistemul integrat de aprare cuprinde: - mecanisme de rezisten mecanice, - fagocitare, - imune. 1. Aprarea mecanic include n principal aprarea mucociliar. Mai sunt de amintit ns i alte mecanisme, ca spre exemplu filtrul nazal care reine peste 50% din totalul particulelor inhalate, iar din cele cu diametrul peste 3-5 m, chiar 90%. De asemenea, reflexul de tuse sau strnutul contribuie mult la evacuarea secreiilor ncrcate cu particule inhalate. Bronhoconstricia poate fi i ea socotit ca un mecanism de aprare, ca

Pneumoniile

i deglutiia, care prin blocarea accesului spre cile respiratorii oprete ptrunderea multor factori agresivi pulmonari. Aprarea muco-ciliar este prezent de la trahee pn la bronhiola terminal (exclusiv) adic pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i mucipar. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i din celulele mucipare (goblet). Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, n tunica fibrocartilaginoas, de unde canalul secretor strbate prin tunica mucoas, deschizndu-se la suprafaa acesteia. Celulele mucipare ca i cele ciliate, formeaz epiteliul cilindric stratificat al tunicii mucoase. O celul are aproximativ 200 cili, a cror micare, asemnat cu ondulaiile unor valuri, are ca direcie orofaringele i o frecven de 1000 bti/min. Vibraia cililor este dependent de constituia mucusului, de proprietile sale reologice (mucusul vscos, deshidratat mpiedic micarea cililor), de temperatur (optim ntre 35o - 38oC), de pH (micarea cililor nceteaz nafara zonei de 6,5-8,5), de concentraia ionic (concentraia ionic corespunztoare la 0,9-2% ClNa). Mucusul, secretat de celulele caliciforme i de glandele bronice, este un fluid vscoelastic, care se dispune deasupra epiteliului ca o panglic groas de 5-10 m format din doua faze: la baz "faza de sol", mai fluid, n care se mic cilii, iar la suprafa "faza de gel", vscoas, cu structura fibroreticular, reprezentnd "covorul" de transport. Faza de gel a mucusului respirator este bogat n mucine, care i confer gelului proprietatea de aderen a particulelor i proprieti vsco-elastice. Un mare numr de specii de bacterii, n special H. influenzae, D. pneumoniae i Staph. aureus se leag de mucinele cilor aeriene i, printr-un clearance muco-ciliar normal sunt ndeprtate. Secreia zilnic de mucus este de 10-100 ml, dar uneori se poate dubla sau tripla, chiar n condiii normale. Secreia mucoas are ca funcii: protecia i lubrefierea epiteliului bronic, meninerea echilibrului hidroelectrolitic local, detoxifierea local, meninerea lumenului bronic deschis, facilitarea bronhomotricitii. 2. Mecanismele fagocitare includ activitatea de "gunoier" a PMN i a macrofagelor alveolare, acestea din urm cu rolul cel mai important la nivelul cilor aeriene inferioare. Unele microorganisme fagocitate sunt ucise prin intermediul sistemelor oxigenodependente, al enzimelor lizozomale sau al proteinelor cationice. Alte microorganisme pot scpa acestor mecanisme, persistnd n interiorul macrofagelor (Mycobacterium tuberculosis, Legionella). Activitatea fagocitelor este nespecific, deoarece ele nu reuesc s diferenieze ntre diferitele tipuri de particule. Eficiena fagocitozei este crescut de ctre activarea imun. Macrofagele alveolare proceseaz i prezint antigenul limfocitelor i secret citokine (ex: TNF, IL-1) care moduleaz procesele imune. Citokinele faciliteaz generarea rspunsurilor antiinflamatorii, activeaz macrofagul alveolar i recruteaz fagocite suplimentare i ali factori imunologici din plasm. 3. Mecanismele imune specifice includ rspunsul prin anticorpi i imunitatea mediat celular. Rspunsul imun confer specificitate antigenic mecanismelor mecanice i fagocitare i declaneaz rspunsurile inflamatorii de tip acut sau cronic, avnd ca urmare creterea capacitii de aprare a gazdei. Sistemele de aprare descrise sunt rspndite pe tot tractul respirator, de la fosele nazale pn la peretele alveolo-capilar. n funcie de segmentul anatomic, exist preponderena unora sau altora dintre mecanismele de aprare, dar acionnd n cadrul unui sistem integrat de aprare local. Astfel:

Pneumoniile

la nivelul etajului nazofaringian - anfractuozitatea foselor nazale, perii nazali, mucusul, strnutul i unii factori biochimici (lizozimul, interferonul, imunoglobulinele); la etajul laringian - tusea i reflexele epiglotice; la etajul traheobronic - transportul mucociliar, bronhoconstricia, tusea, unele bariere anatomice (locurile de bifurcare bronice), prezena imunoglobulinelor n secreie, n particular a IgA; la nivelul alveolar - activitatea antibacterian nespecific a surfactantului, opsonizarea sau liza direct de ctre sistemul activat al complementului, fagocitoza (macrofag, PMN), imunitatea mediat celular, imunoglobulinele, fibronectina TRANSMISIE 1. Aspiraia de organisme ce colonizeaz orofarinxul Mecanismul cel mai frecvent: - cca 50% dintre adulii normali aspir secreiile orofaringiene n timpul somnului; - prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de aprare (reflexul de tuse, reflexul de deglutiie, bariera muco-ciliar etc.) la persoanele cu afectarea strii de contien (alcoolici, drogai, oc, com, epilepsie, anestezie general, etc.), disfuncii neurologice ale orofarinxului (paralizii laringiene), tulburri de deglutiie sau obstacole mecanice (ex: tuburi nazogastrice sau endotraheale, tumori sau boli esofagiene) la pacienii ce prezint infecii buco-faringiene cu anaerobi (periodontitele sunt cele mai frecvente). Microorganismele implicate - patogeni prezeni la persoanele sntoase, tranzitoriu, n diferite perioade ale anului: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; - germeni anaerobi, la persoanele cu dentiia deficitar (carii) sau plac dentar, care conin mai mult de 1011 uniti formatoare de colonii pe gram: Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, specii de Actinomyces, spirochete i streptococi anaerobi; - colonizarea cu bacili gram negativi aerobi este neobinuit la persoanele sntoase (sub 2%), se ntlnete la bolnavii multispitalizai, cu boli asociate severe, debilitante, alcoolism, diabet, vrst avansat. Aceast modificare a spectrului bacterian se datoreaz creterii activitii proteolitice salivare, care distruge fibronectina, o glicoprotein ce se gsete la suprafaa mucoasei. Fibronectina este receptorul florei normale gram pozitive a orofarinxului. Absena fibronectinei expune receptorii la bacilii gram negativi aerobi care pot proveni din stomac (ce poate fi colonizat cu aceste organisme ca rezultat al creterii pH-ului gastric din gastrita atrofic sau dup utilizarea de ageni H2-blocani sau antiacide), echipamente de investigaii i tratament contaminate, de pe minile personalului de ngrijire, din apa i mncarea contaminate. 2. Inhalaia de aerosoli infectani - ptrunderea particulelor inhalate n cile aeriene este determinat de dimensiunea lor. Numai particulele < 5 m, coninnd 1-2 microorganisme, sunt suficient de

Pneumoniile

mici pentru a depi mecanismele de aprare de la nivelul cilor aeriene superioare; - pneumonii prin inhalaie: tuberculoza, influenza, legioneloza, psittacoza, histoplasmoza, febra Q, sindromul pulmonar cu hantavirus. 3. Diseminarea hematogen dintr-un focar extrapulmonar Ex: cu Staphylococcus aureus de la un focar septic cu acest germene (endocardit, infecii de cateter, avort septic); cu Fusobacterium la cei cu sindrom Lemierre (abces retrofaringian i tromboflebit de jugular). 4. Inocularea direct (fie prin intubaie traheal, fie prin traumatisme toracice deschise) i diseminarea prin contiguitate de la un focar adiacent. ANATOMIE PATOLOGIC Azi nu se mai folosete clasificarea bazat pe criterii anatomice (pneumonie lobar, bronhopenumonie) a pneumoniilor, ci cea bazat pe criterii etiologice. Pneumonia lobar afecteaz un lob ntreg. Bronhopneumonia proces limitat la alveolele aflate n vecintatea unei bronhii. Focarele confluente de bronhopneumonie nu pot fi distinse de pneumonia lobar. Cnd esutul pulmonar necrozat se elimin pe cile aeriene se produc pneumonii necrozante (multiple caviti mici cu d < 2 cm, n unul sau mai multe segmente sau lobi) sau abcese pulmonare (una sau mai multe caviti cu d > 2 cm). EPIDEMIOLOGIE Circumstane care pot sugera etiologia: - condiii de trai ale pacienilor, - locul unde infecia a fost contactat comunitate, spital, case de sntate (cmine pentru btrni, azile, sanatorii pentru psihici cronici, etc), (Tabelul 4) - ocupaia, - cltorii n ri cu inciden crescut a anumitor boli infecioase, - contact cu animale slbatice sau de cas, - contact cu persoane bolnave. Frecvena patogenilor ntlnii n casele de sntate se situeaz ntre cei care genereaz pneumonile comunitarea i respectiv nozocomiale, cu meniunea c bacilii enterici aerobi gram-negativi i Pseudomonas aeruginosa sunt mai frecveni la bolnavii instituionalizai. Circumstane specifice pentru o anumit etiologie: - infeciile cu virusul influenza se produc de regul iarna i pregtesc patul pneumoniilor bacteriene secundare cu S. pneumoniae, Staph. aureus i H. influenzae ca rezultat al distrugerii barierei muco-ciliare; - Legionella colonizeaz sistemele de stocare a apei calde care i ofer condiii favorabile pentru dezvoltare: temperatur ridicat, stagnare i acumulare de sediment. Infectarea cu Legionella implic generarea de aerosoli din aceast ap contaminat (ex: instalaii de aer condiionat defecte, reparaii la sistemul casnic de ap, etc). Infeciile produse astfel apar n mini-epidemii la populaia expus la

Pneumoniile

aerosoli infectai; cazuri secundare nu apar de regul, datorit unui nivel redus de transmisie a Legionellei interuman; Infeciile cu Mycoplasma se ntlnesc n colectivitile nchise (baze militare, cmine de elevi i studeni, etc.). Avnd ns o perioad lung de incubaie (2-3 sptmni) i un relativ redus grad de transmisie, infecia progreseaz lent, afectnd o alt person cnd deja prima este descoperit; Pneumocistis carinii i M. tuberculosis produc cele mai frecvente mbolnviri n comunitile infectate HIV; Chlamidia psittaci produce pneumonii la cresctorii de psri; Histoplasmoza, blastomicoza i coccidioidomicoza au o distribuie geografic specific; Infeciile cu hantavirusuri au fost recent descrise n SUA. Gazda primar a virusului este reprezentat de roztoare, care aparent rmn sntoase, dar excret virusul prin urin, fecale i saliv. Omul este infectat prin inhalarea de aerosoli coninnd virusul. Virusul SARS: dup ultima ipotez OMS este fie un coronavirus care a devenit mai agresiv fa de variantele genului cunoscute anterior, fie o coinfecie real ce const dintr-un prim virus (posibil coronavirus) care afecteaz tractul respirator astfel nct al 2-lea virus determin o infecie cu evoluie mai sever dect n mod obinuit (probabil metapneumovirus). Sursa de infecie o reprezint omul bolnav cu form uoar, medie sau sever de boal, contacii celui bolnav, personalul medical de ngrijire. VRSTA I COMORBIDITI

Vrsta: - Chlamydia trachomatis i virusul sinciial respirator copii < 6 luni; - H. influenzae copii ntre 6 luni i 5 ani; - M. pneumoniae, C. pneumoniae i hantavirusurile la adulii tineri; - H. influenzae i M. catarrhalis la pacienii vrstnici cu boli pulmonare cronice; - L. pneumophila la vrstnici, fumtori, cu imunitate de tip celular compromis (ex.: dup transplantul de organe), insuficien renal i hepatic, diabet, boli maligne. - Virusul SARS: majoritatea bolnavilor au avut ntre 25-70 ani, au aprut ns cazuri i la copii. Evoluia a fost grav la vrstnici i la cei cu comorbiditi. Comorbiditi: - la persoanele predispuse la pneumonii i abcese de aspiraie (v. mai sus) anaerobi orali, frecvent n combinaie cu bacteriile aerobe ce colonizeaz orofarinxul (ex: streptococi viridans). n cazul pneumoniilor comunitare, anaerobii reprezint etiologia n 20-30% din cazuri, crescnd pentru cele nozocomiale la o treime din cazuri. - v. tabelul 5. MANIFESTRI CLINICE 1. Pneumoniile comunitare Pneumonia tipic

Pneumoniile -

debut brutal cu frison solemn, apoi creterea rapid a febrei; tuse productiv cu sput purulent; dispnee cu tahipnee; junghi toracic de tip pleural; semne de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu tubar central, coroan de crepitante; - alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la hipotensiune, semne de insuficien respiratorie (aceasta din urm se datoreaz fie masivitii procesului pneumonic, fie suprapunerii pneumoniei pe o boal cronic dispneizant, fie, cel puin parial, unui grad de imobilizare antalgic a peretelui toracic, indus de durerile foarte severe care sunt accentuate de tuse i respiraie); - germeni: S. pneumoniae, H. influenzae, flor mixt aerob i anaerob component a florei orale. Pneumonia atipic - debut insidios, progresiv; - tuse uscat sau sput sero-mucoas minimal; - dispnee cu tahipnee; - examen fizic: poate fi n limite normale, sau se percep cteva raluri uscate, nu prea exprimate; - modificri radiologice n discordan cu aspectul clinic, mai relevante i mai alarmante dect acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-pneumonice; - simptomele extrapulmonare pot domina uneori tabloul clinic (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri, vrsturi, diaree); Mycoplasma eritem multiform, anemie hemolitic, meningit, encefalit, mielit tranvers. Legionella deteriorarea strii mentale, disfuncii hepato-renale, hiponatremie. H. capsulatum, Coccidioides immitis eritem nodos. C. pneumoniae dureri de gt, disfonie, wheezing. - bacterii i fungi: M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobi orali, P. carinii, C. psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, H. capsulatum, Coccidioides immitis; - virusuri: virusul influenza (pneumonie comunitar, mai frecvent iarna), virusul sinciial respirator (la copii i persoanele imunodeprimate), virusul rujeolei i varicelei (erupie specific), citomegalovirusul (la pacienii imunodeprimai prin infecie HIV sau transplant de organe), hantavirusul (prodrom febril nespecific, insuficien repiratorie rapid progresiv, infiltrate pulmonare difuze ca rezultat al prezenei exudatului n alveole i interstiiu, trombocitopenie, leucocitoz cu neutrofilie, imunoblaste circulante, semne de laborator de hemoconcentraie); - Pneumonia cu Staph. aureus prin diseminare hematogen: numai febr i dispnee atta vreme ct procesul este limitat la interstiiul pulmonar. Tusea productiv, opacitile pulmonare, apar numai cnd infecia se extinde la bronhii. Pneumonia coexist i cu alte diseminri hematogene, cu potenial sever fiind endocardita; - Nocardioza frecvente metastaze septice cutanate i la nivelul SNC. Tusea productiv, semnele radiologice de condensare pulmonar pot lipsi la pacienii

Pneumoniile

2.

3.

incapabili s dezvolte un rspuns imun, aa cum sunt cei cu agranulocitoz. Manifestrile majore: febra, tahipneea, agitaia i alterarea strii mentale. - Virusul SARS manifestrile clinice sunt foarte diverse. Dup o faz iniial de 3-7 zile cu febr 38o, frisoane, cefalee, dureri musculare, simptome respiratorii reduse ca intensitate, tuse seac, rar diaree, urmeaz perioada de afectare a tractului respirator inferior cu tuse frecvent neproductiv, rar expectoraie, dispnee, polipnee. Date de laborator: TGP (de 2-6 ori valoarea normal), CPK (pn la de 20 de ori valoarea normal), leucopenie cu neutropenie, limfopenie i trombopenie, SaO2 < 95%. Rg. pulmonar: iniial aspect de pneumonie interstiial, tardiv opaciti alveolare i revrsat pleural. Dg. de certitudine este virusologic, numai n laboratoarele de referin; pn n prezent s-a reuit extragerea ADN-ului viral i prin configuraia genomului viral s-a stabilit agresivitatea sa deosebit. Pneumoniile nozocomiale diagnostic diferenial dificil: Comorbiditi non-infecioase care pot fi greu distinse clinic i radiologic de pneumonie: insuficiena cardiac, sindromul de detres respiratorie acut, boli pulmonare preexistente, atelectazia, toxiciti iatrogene (oxigen, droguri); Criteriile clinice uzuale (secreii traheo-bronice purulente, noi sau progresive infiltrate pulmonare, febr, leucocitoz) ades nu sunt valabile pentru aceti bolnavi care prezint boli pulmonare preexistente, tuburi endotraheale care irit mucoasa bronic i provoac prezena unui exudat inflamator n secreiile bronice, sau au alte multiple cauze de febr i leucocitoz; Prezentare atipic: bolnavii neutropenici nu prezint purulena sputei, bolnavii uremici i cirotici sunt afebrili; Pacienii cu risc pentru pneumoniile nozocomiale sunt mai nalt colonizai cu potenial patogeni pulmonari la nivelul orofarinxului i mucoasei traheo-bronice; din acest motiv, evidenierea acestor germeni pe frotiu sau n culturi din secreiile respiratorii nu confirm obligatoriu diagnosticul de pneumonie. Pneumoniile de aspiraie i abcesele pulmonare cu anaerobi Aspirarea unui volum suficient de suc gastric acid produce o pneumonie chimic caracterizat prin dispnee acut i wheezing, cu hipoxemie i radiologic cu infiltrate la nivelul lobilor inferiori. n Romnia, n cca. 60% dintre abcesele pulmonare primitive se izoleaz exclusiv bacterii anaerobe, iar n cca. 40% o flora mixt, aerob i anaerob. Supuraiile pulmonare n care se izoleaz exclusiv o flor aerob sunt extrem de rare (sub 10%). Diagnosticul de laborator de supuraie pulmonar cu germeni anaerobi este dificil i tardiv (reclamnd condiii riguroase de anaerobioz de la recoltare pn la prelucrarea n laborator). De aceea n diagnostic trebuie s se in seama de cteva criterii de prezumie: infeciile cu germeni anaerobi apar n condiii ce fac posibil aspiraia particulelor infectante i pacienii se afl ntr-o stare de caren a aprrii generale anti-infecioase. Mirosul fetid al sputei este un caracter patognomonic, dei poate lipsi n 40% din cazuri (nu toi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un caracter "nchis"). n aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimnd tuberculoza, cu tuse, dispnee, frison, febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, junghi toracic de tip pleuritic, sput striat cu snge. n restul cazurilor, evoluia este acut.

Pneumoniile

Aspirarea anaerobilor orali, dei iniial produce numai procese infiltrative, n final se manifest prin necroz tisular, iar radiologic prin caviti pulmonare. Infeciile cu Actinomyces, un anaerob oral - manifestrile clinice apar insidios, cu semne de ordin general la debut, oboseal, transpiraii, subfebriliti. Pacienii prezint tuse productiv, junghi toracic, rar hemoptizie i sput putrid. n cazurile mai avansate, infecia progreseaz spre peretele toracic i pleur. Lichidul pleural purulent conine granule caracteristice de cca. 2 mm, galbene, de consisten crescut, formate din filamente de Actinomyces si Arachnia, mineralizate cu derivai de fosfat de calciu. Aspectele radiologice sunt variabile: cel mai frecvent, procesul cuprinde un singur lob i produce una sau mai multe leziuni cavitare mici. n cazurile avansate, sugestiv pentru actinomicoze este empiemul masiv care produce o pneumonie cronic fibrotic necrotizant, cu invazia spaiului pleural, coastelor, vertebrelor, esutului subcutanat, cu fistul cutanat (empiem de necesitate). DIAGNOSTIC 1. Examen radiologic Limitele examenului radiologic: - imagini fals negative 30% dintre infeciile cu P. carinii; - radiografie normal la pacienii care sunt incapabili de un rspuns inflamator (ex: agranulocitoz) sau aflai n stadii precoce ale unui proces infiltrativ (ex: n pneumonia de diseminare hematogen cu Staph.aureus sau n PCP asociat cu infecia HIV). Prin examen radiologic se evideniaz: Distribuia i localizarea imaginilor radiologice patologice. Sediul apical: sugereaz tuberculoza. Abcesele cu anaerobi se localizeaz n zonele bazale, mai puin ventilate, cu drenaj ineficient, caracteristic imaginea radiologic mixt, cu nivel de lichid. Extensia i forma leziunilor - imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate n trei grupuri: - infiltrate dense (condensri), rezultate prin nlocuirea aerului alveolar cu un material dens i care respect distribuia lobar sau segmentar. Etiologie: majoritatea bacteriilor, incluznd i Legionella pneumophila, specii de Nocardia i Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor). Mucor i Aspergillus invadeaz vasele de snge i pot provoca infarctizri pulmonare care ulterior abcedeaz; - opaciti nodulare, unice sau multiple, abcedate sau neabcedate. n cele mai multe cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuie multicentric sugereaz diseminarea hematogen care rezult prin embolizare septic la pacienii cu tromboflebit sau endocardit. Germenii care produc necroz tisular i caviti pulmonare sunt figurai n tabelul 6. Spre deosebire de acetia, H. influenzae, M. pneumoniae, virusurile i cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodat nu produc caviti; - infiltrate difuze sau interstiiale; se orienteaz peribronhial sau perivascular i se pot manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologie: Pneumocystis carinii, CMV, hanta virusul, virusul rujeolei i herpes zoster. La pacienii imunodeprimai:

Pneumoniile

legionelloza, tuberculoza, histoplasmoza, infecia cu Mycoplasma sau strongiloidoza diseminat. Leziuni asociate: pleurezii, atelectazii, caviti, adenopatii. Monitorizeaz rspunsul la tratamentul antimicrobian. Tomografia computerizat de nalt rezoluie mbuntete diagnosticul, n special cnd procesul afecteaz zonele pulmonare ascunse de diafragm, ficat, coaste i clavicule, sau cord. Ea este necesar deasemeni pentru unele diagnostice difereniale mai dificile, cum ar fi: o pleurezie de o condensare pulmonar, o adenopatie hilar de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces pulmonar de un empiem cu nivel de lichid (fistul). Bolnavii cu evoluie bun sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente, primul control fiind necesar la cca 6 sptmni de la prezentare. Necesit o supraveghere mai atent bolnavii care: - nu au rspuns la tratament, - care au pleurezie de la debut, - prezint pneumonie obstructiv, - sunt infectai cu anumii patogeni (Staph. aureus, bacili aerobi gram-negativi, anaerobi orali). 2. Examinarea sputei Diagnosticul etiologic de rutin al pneumoniei se bazeaz pe coloraia gram i examinarea prin culturi a specimenelor de sput expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu aerosoli salini 3%. Pentru a putea pune baz pe rezultatele coloraiei gram, trebuiesc ca pe un cmp s existe mai puin de 10 celule epiteliale i mai mult de 25 de polimorfonucleare. Limitele diagnostice ale examenului de sput: - tractul respirator superior (i uneori i cel inferior) este frecvent colonizat cu un mare numr de germeni patogeni poteniali, n particular bacili gram-negativi i fungi, fr legtur cu boala actual. Diferenierea dintre microorganismele care ntr-adevr invadeaz plmnul i cele care colonizeaz orofarinxul este greu de fcut. Acest fapt este adevrat n special la pacienii leucopenici, incapabili sa-i creasc numrul de polimorfonucleare ca rspuns la o infecie invaziv; n aceast situaie, pe frotiul colorat gram, PMN lipsesc din vecintatea germenilor patogeni; - unele microorganisme frecvent implicate, cum sunt anaerobii, micoplasmele, chlamidiile, Pneumocystis, micobacteriile, fungii, Legionella nu pot fi cultivate prin metodele de uz curent. Examinarea pe frotiu: - identificare 62-85% pentru S. pneumonie, superioar chiar determinrii prin culturi, unde exit riscul confuziei cu coloniile -hemolitice nepatogene (flora normal); - infeciile cu anaerobi sunt sugerate pe frotiu prin depistarea unei flore mixte pe eantioanele de sput necontaminate i culturile n aerobioz srace sau sterile; - imunofluorescena expectoraiei pune n eviden Legionella, dar rezultatele fals negative sunt relativ frecvente, diagnosticul etiologic necesitnd cultivarea pe medii speciale; - pentru Pneumocystis produsele patologice, prelucrate i colorate cu tehnici specifice n histologie (Giemsa), trebuiesc examinate de un anatomopatolog

Pneumoniile

10

competent. Descoperirea atc monoclonali mpotriva Pneumocystis carinii au permis dezvoltarea de teste mai bune pentru detectarea antigenelor i atc. 3. Proceduri invazive Indicaii: - de regul un diagnostic bacteriologic de acuratee nu este necesar la pacienii nespitalizai, la care terapia empiric poate fi instituit pe criterii epidemiologice; - la bolnavii spitalizai, incapabili s expectoreze nici dup provocare. Scopuri: terapie antibiotic intit, ceea ce reduce riscul apariiei rezistenelor i definirea florei bacteriene locale precum i a chimiosensibilitii ei; - la pacienii la care cauza pentru care nu au rspuns la terapia empiric nu este bine definit (Tabelul 7); - la bolnavii imunocompromii. Aspiraia transtraheal Larg utilizat n trecut, este mai puin folosit azi. Dei cu o senzitivitate pn la 90%, specificitatea ei este redus. Materialul obinut printr-un cateter inserat de-a lungul cartilajului cricoid i avansat spre carin, nu este contaminat cu secreii orofaringiene, dar poate conine organisme ce colonizeaz arborele traheobronic i care nu sunt obligatoriu agenii etiologici ai pneumoniei. Contraindicaii: pacient ce prezint caracteristici anatomice care fac procedura inutilizabil din punct de vedere tehnic (obezi, copii, terapie iradiant n aceast zon), diateze hemoragice necorectate. Accidente: emfizem subcutanat i mediastinal, infecie la locul de puncie. Dac dg. nu s-a putut pune prin aspiraie transtraheal, se alege o procedur mai invaziv. Alegerea unei asemenea proceduri depinde de mai muli factori: boala de baz, rata progresiunii bolii, tipul de infiltrat i localizarea acestuia, experiena personalului fiecrei instituii. Pacientul trebuie s fie capabil s tolereze complicaii previzibile cum ar fi sngerarea, pneumotoraxul, aspiraia, diminuarea funciilor sale respiratorii. Puncia pulmonar transtoracic percutan Se utilizeaz n special pentru leziunile nodulare periferice, localizate, cu ac fin, sub ghidaj CT. Complicaii posibile: pneumotorax , hemoptizie, empiem (rar). Fibrobronhoscopia - procedur de elecie pentru bolnavii imunocompromii cu pneumonie progresiv sever, fiind sigur i bine tolerat; - de utilitate n leziunile difuze suspectate de a avea o origine infecioas; - probele sunt colectate prin brosaj bronic, lavaj bronhoalveolar i biopsie pulmonar transbronic. Contaminarea orofaringian a brosajului poate fi difereniat de infecie prin culturi cantitative: < 1000 uniti formatoare de colonii/ml pentru contaminare, i 1000 CFU/ml pentru infecie. Rezultatele brosajului sunt nalt senzitive i specifice, mai ales dac bolnavul nu a primit antibioterapie anterior. Lavajul se practic cu 150-200 ml soluie salin steril, se centrifugheaz, iar rezultatele sale sunt similare celor obinute prin brosaj; - probele obinute se coloreaz gram, Ziehl-Neelsen, coloraie argentic Gomori, se marcheaz cu atc fluoresceni pentru Legionella, se nsmneaz pe medii aerobe i anaerobe, pe medii speciale pentru fungi, micobacterii, legionelle. Biopsia pulmonar pe torace deschis

Pneumoniile -

11

indicat pentru a stabili diagnostice histopatologice, att n pneumopatiile infecioase ct i n cele neinfecioase, la imunodeprimai, cu randament mai mare n leziunile focale; - randament diagnostic important (90%), fragmentul de plmn biopsat fiind de dimensiuni mari; - performane limitate datorit complicaiilor posibile: pneumotorax, insuficien respiratorie cu hipoxemie, complicaii locale (sngerare). 4. Alte teste diagnostice culturi bacteriene din snge i lichidul pleural (mai ales dac este purulent); teste serologice: - utile pentru definirea etiologiei, dar cu rezultate tardive (este necesar demonstrarea creterii titrului atc de cel puin patru ori n convalescen); - M. penumonie: un singur titru de atc de tip IgM > 1/16, un singur titru de atc IgG > 1/128, de patru ori sau mai mult creteri ale titrului IgG obinute prin imunofluorescen indirect; - C. pneumoniae: un singur titru de atc de tip IgM 1/20, un singur titru de atc de tip IgG 1/128, de patru ori sau mai mult creterea titrului IgG obinui prin micro-imunofluorescen indirect; - Legionella: un singur titru de atc 1/256, creteri de patru ori ale titrului iniial, detectarea L. pneumophila serogrup 1 n urin printr-un antigen-test cu specificitate nalt; - infecia cu hanta virusuri: detectarea de atc serici tip IgM, creterea titrului de atc serici de tip IgG, reacia PCR specific, detectarea antigenelor prin imunohistochimie. DECIZIA DE SPITALIZARE
Fig. 4 Criterii pentru spitalizarea bolnavilor cu pneumonie: scorul PORT ( Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Scorul se calculeaz prin sumarea vrstei bolnavilor n ani (mai puin cu 10 pentru femei) cu punctele pentru fiecare caracteristic. O saturaie a O 2 sub 90% este considerat anormal. (dup Harrison)

Criterii de spitalizare: vrsta peste 50 de ani; proveniena din case de sntate; comorbiditi: - boli neoplazice, - insuficiena cardiac, - boli cerebro-vasculare, - boli renale i hepatice. examen clinic - alterarea strii de contien, - alura ventricular > 125/min, - frecvena respiratorie > 30/min, - presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, - temperatura < 35oC sau > 40oC.

Pneumoniile

12

semne de laborator - pH < 7,35 - ureea seric > 30 mg/dl (11 mmol/L), - sodiu < 130 mmol/L, - glucoz > 250 mg/dl (14 mmol/L), - hematocrit < 30%, - PaO2 < 60 mmHg sai SaO2 < 90%, - revrsat pleural. TRATAMENT

1. Pneumonia comunitar Tratament n ambulator Dei de dorit, uneori este imposibil de efectuat n ambulator o radiografie pulmonar i un examen al sputei (coloraie gram, culturi), astfel nct terapia oral anti-microbian va fi empiric, condus n funcie de rezistena local a germenilor, dac aceasta este cunoscut. Opiunile pentru terapia empiric vor fi modificate n funcie de evoluia rezistenei anti-microbiene locale, fie ca urmare a introducerii de noi clone rezistente din alte regiuni, fie ca urmare a seleciei mutanilor locali rezisteni ca urmare a antibioterapiei.(Tabel 8) Cea mai important problem o ridic tulpinile rezistente la penicilin de S. pneumoniae, rezisten care: - variaz n funcie de: sursa probei testate (ex: probele provenite din urechea medie sunt cel mai ades rezistente), vrsta pacientului (rezistena este mai mare la copii dect la aduli), mprejurrile n care s-a produs contaminarea (ex: rezistena este mai frecvent n centrele de ngrijire de zi), starea socio-economic a bolnavilor (mai frecvent la populaia alb suburban) i regiunea geografic de unde proba a fost colectat. - Rezistena este considerat intermediar cnd concentraia minim inhibitorie a penicilinei (determinat prin metoda diluiilor) este de 0,1-1 g/ml i nalt cnd ea depete 1 g/ml. Rezistena este variabil de la o ar la alta i de la un studiu la altul, ex: a) studiu fcut de CDC (Center for Disease Control and Prevention) n 1997 pe 3110 tulpini izolate de S.pneumonie: rezisten intermediar 11% (limite 6-19%) i nalt 14% (8-26%); b) studiu fcut n 1997 de US Medicale Center pe 845 de tulpini obinute din tractul respirator: 28 % (11-52%) rezisten intermediar i 16% (0-33%) rezisten nalt. - Ca o consecin a alterrii produciei de proteine ce leag penicilina, cu scderea afinitii -lactamice, ia naterea o rezisten ncruciat la toate -lactaminele, incluznd i cefalosporinele de generaia a treia i a patra cu spectru extins. Deoarece CMI pentru penicilin i amoxicilin sunt aproape identice, avantajul terapeutic al amoxicilinei rezult din nivelul seric mai crescut al acesteia la doze echivalente cu penicilina. - Dintre cefalosporinele orale, cefaclorul, cefadroxilul i cefalexinul au o activitate variabil mpotriva tulpinilor sensibile la penicilin.

Pneumoniile -

13

Cefuroxima i cefpodoxima sunt eficiente mpotriva tulpinilor sensibile la penicilin, dar manifest o activitate variabil mpotriva tulpinilor cu rezisten intermediar i nici o activitate mpotriva tulpinilor nalt rezistente. - Pentru celelalte antibiotice, rata de rezisten este de 14% la macrolide, 4% la clindamicin, peste 10% pentru tetraciclin i 20-30% pentru Trimetoprim/Sulfametoxazol. Rata de rezisten la noile fluorochinolone (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina) este sub 4%. Vechile fluorochinolone (ex: ciprofloxacina) au o activitate limitat. - Se recomand doxiciclina i noile fluorochinolone pentru terapia iniial empiric, n special cnd se suspecteaz pneumococi rezisteni la penicilin. Utilitatea macrolidelor i a amoxicilinei depinde de susceptibilitatea pneumococilor din teritoriul respectiv. Regimurile trebuie modificate pentru pacienii cu date epidemiologice particulare sau comorbiditi care sugereaz un patogen specific, ex: boli pulmonare cronice preexistente, sau suspectarea aspiraiei. - Pneumonia de aspiraie va fi tratat cu amoxicilin/clavulanat, clindamicin sau amoxicilin + metronidazol, deoarece aceste regimuri sunt active pe anaerobii orali. Metronidazolul singur nu se indic deoarece nu acioneaz asupra cocilor gram pozitivi microaerofili. - H. influenzae: sunt preferate dintre macrolide azitromicina sau claritromicina, deoarece eritromicina are o aciune limitat; formule alternative includ amoxicilina/clavulanat, doxiciclina i noile fluorochinolone. - Pneumonia atipic (ex: Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella): lactaminele fiind inactive, vor fi preferate doxiciclina, macrolidele sau fluorochinolonele. Durata tratamentului: - Pentru pneumonia pneumococic 7-10 zile, sau nc 72 de ore de cnd bolnavul a devenit afebril. - Pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se folosete azitromicina, cnd 5 zile de tratament sunt suficiente datorit unei durate de njumtire prelungite a drogului n esuturi. Tratament n spital (tabelele 9 i 10) Terapia empiric, de regul parenteral, se instituie prompt (n cursul primelor 8 ore de la internare) n urma unui examen radiologic pulmonar i a punerii n lucru a unei evaluri microbiologice (frotiu colorat gram, culturi din sput, hemoculturi). Ea se bazeaz pe cunoaterea sensibilitii antimicrobiene a patogenilor pulmonari din zona geografic respectiv. Indicaiile utilizrii unor proceduri invazive pentru detectarea agentului etiologic: - tuse neproductiv, - prezentare clinic atipic, - radiologic prezena de infiltrate difuze, - o agravare rapid a evoluiei, - rspuns slab la terapia empiric instituit, - n special dac aceste modificri survin la bolnavii imunocompromii. Limitele regimurilor instituite empiric, mai ales la imunocompromii:

Pneumoniile -

14

toxicitatea i costurile ridicate, imposibilitatea includerii tuturor germenilor posibili (mai ales la neutropenici i infectai HIV), - cauze non-infecioase de boli pulmonare cu manifestri similare. Droguri de elecie pentru pneumococii penicilino-susceptibili: Penicilina, Ampicilina. Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezisten intermediar la penicilin: doze mari de penicilin iv (10-20 milioane uniti/zi), ampicilin (2 g la 6 ore), ceftriaxon (12 g iv la 12 ore), cefotaxim (1-2 g iv la 6 ore). Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezisten nalt: ceftriaxona i cefotaxima pot fi eficiente cnd CMI la penicilin 1 g/ml i cea la ceftriaxon i cefotaxim este 2 g/ml. n zonele n care exist tulpini cu rezisten nalt i la cefalosporine, terapia iniial empiric poate include vancomicin (1 g iv la 12 ore), mai ales n cazul bolnavilor cu pneumonii extinse, severe i cu comorbiditi. Cnd rezultatele coloraiei gram nu sunt interpretabile sau nu sunt disponibile, se indic regimurile: - -lactamin (ex: ceftriaxon, cefotaxim) sau combinaia -lactamin / inhibitor de -lactamaz o macrolid, - o fluorochinolon singur, - bolnavii spitalizai la terapie intensiv, vrstnicii cu forme severe de boal, vor primi ntotdeauna, asociat la o -lactamin, o macrolid sau o nou fluorochinolon, pentru a acoperi Legionella. Regimurile terapeutice trebuie modificate n urmtoarele situaii: - boli pulmonare preexistente (ex: broniectaziile), impun tratamentul cu o lactamin anti - Pseudomonas + o macrolid sau cu o nou fluorochinolon + un aminoglicozid; - alergia la penicilin: o nou fluorochinolon clindamicin; - pneumoniile de aspiraie: o nou fluorochinolon + fie clindamicin, fie metronidazol sau combinaia -lactamin / inhibitor de -lactamaz singur. Durata tratamentului: - dup 3 zile de terapie iv terapia poate fi comutat po, pn la 7-10 zile, la bolnavii a cror stare clinic se amelioreaz rapid i la care antibioticul administrat oral are o bun absorbie i realizeaz n esuturi concentraii peste CMI; - pentru pneumoniile cu Staph.aureus sau cu bacili gram-negativi aerobi, tratamentul trebuie prelungit; - pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se folosete azitromicina; - abcesele de aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn cnd examenul radiologic indic rezorbie complet sau numai o mic cavitate rezidual stabil, adic 6 sptmni pentru a preveni recderile. Indicaii de tratament chirurgical n abcesul pulmonar (rare): - hemoptizia masiv, - suspiciunea de neoplasm (abces pulmonar secundar). Msuri terapeutice secundare: - oxigenoterapia sau ventilaia mecanic dac este cazul,

Pneumoniile

15

- rehidratare parenteral, - drenajul eficient al secreiilor bronice, dac este necesar prin bronhoaspiraie. Bolnavii cu factori de risc pentru infecia HIV i o prezentare atipic a pneumoniei, vor fi cercetai i pentru Pneumocystis carinii. Terapia empiric a infeciei cu PCP: - TMP-SMZ 15-20 mg de TMP/kg, luate zilnic n patru prize, iv sau po; - Pentamidin 3-4 mg/kg/zi iv, Cu acest regim, tratamentul se continu pn la 3 sptmni dac se confirm PCP-ul. Dac la pacienii cu PCP, PaO2 < 70 mmHg se adaug CS, 40 mg/zi cu scderea n trepte a dozei. 2. Pneumonia nozocomial (Tabel 10, Tabel 11) Selecia terapiei empirice se bazeaz tot pe frotiul colorat gram i pe cunoaterea prevalenei patogenilor nozocomiali din spital precum i a chimiorezistenei lor. Un diagnostic bacteriologic agresiv este necesar n circumstane speciale (v. mai sus), n special la imunodeprimai. Staph.aureus este frecvent meticilino-rezistent. Astfel de tulpini sunt rezistente la toate lactaminele i posibil la clindamicin, eritromicin i fluorochinolone. Numai vancomicina este eficient n astfel de situaii. Pneumonia cu bacili enterici gram-negativi aerobi i P.aeruginosa: - o -lactamin activ pe Ps. aeruginosa (ceftazidim, cefepim, combinaiile piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat, aztreonamul, imipenemul). Sunt preferate combinaiile piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat celorlalte peniciline (ex: ticarcilin i pipercilin singure) deoarece au o activitate mai bun inclusiv asupra Klebsiella pneumoniae, un patogen frecvent. Combinaia ampicilin/sulbactam ns nu este activ mpotriva Ps.aeruginosa, specii de Enterobacter i Serratia, de aceea nici nu este recomandat n terapia empiric a pneumoniilor nozocomiale. - o fluorochinolon administrat parentral (ciprofloxacin, ofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin). Ciprofloxacina rmne cea mai potent fluorochinolon anti-pseudomonas. La bolnavii gravi, n speciali la cei infectai cu germeni a cror rezisten apare frecvent n cursul terapiei (ex Ps. aeruginosa) se recomand combinaiile: - -lactam + aminoglicozid, combinaie folosit pentru sinergia bactericid; - -lactam + fluorochinolone. Aceast combinaie se folosete pentru a extinde spectrul activitii antibacteriene, a acoperi posibilitatea infeciei cu germeni rezisteni, a trata infeciile polimicrobiene i a preveni apariia rezistenei. Coinfecie bacili gram-negativi aerobi + anaerobi, regimuri terapeutice recomandate: - cefepim sau ceftazidim + metronidazol sau clindamicin; - aztreonam sau o fluorochinolon + clindamicin; - imipenem, combinaiile piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat. Adugarea, sau utilizarea singure a aminoglicozidelor n tratamentul pneumoniilor cu bacili gram-negativi are cteva limite: - nivelul sczut atins n secreiile bronice; - scderea activitii antimicrobiene datorit aciditii relative a secreiilor purulente, anaerobiozei din plmnul infectat, i (n cazul Ps.aeruginosa) ionilor de Ca i Mg bivaleni;

Pneumoniile

16

- efecte secundare importante: nefrotoxicitatea i ototoxicitatea. Mecanismele rezistenei pentru unii bacili gram-negativi aerobi (Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Ps. aeruginosa i Acinetobacter calcoaceticus): - inducerea produciei de -lactamaz codificat cromozomic. Aceasta nu este inhibat de acid clavulanic, tazobactam sau sulbactam. - selecia de mutani care i-au pierdut genele ce controleaz producia de lactamaz (mutani derepresani), fapt ce conduce la o producie nalt i continu de -lactamaz (derepresie stabil). Mutanii derepresani sunt rezisteni la cefalosporine de generaia a treia, aztreonam i penicilinele cu spectru larg. Singurele -lactamine care au o activitate mpotriva mutanilor derepresani sunt cefepima (cefalosporin de generaia a patra) i imipenemul (carbapenem). Fluorochinolonele i aminoglicozidele acioneaz probabil i ele mpotriva acestor mutani. Antibiotice de elecie n pneumoniile nozocomiale cu germeni multirezisteni la pacienii imunocompromii: - fluorochinolonle, - cefepima, - carbapenemele, cu excepia situaiei n care exist o chimiorezisten cunoscut la aceste antibiotice n spital. Pentru tulpinile de K. pneumoniae i Escherichia coli rezistente la toate cefalosporinele de generaia a treia, aztreonam, piperacilin/tazobactam, cefepim i fluorochinolone (mecanismul rezistenei: achiziionarea unei plasmide ce codific producia unei lactamaze cu spectru extins) unica posibilitate de tratament o reprezint carbapenemele imipenemul. Terapie anti-viral: - amantadina (200 mg/zi la aduli i 100 mg/zi > 65 ani) pentru a preveni infecia cu virus influenza tip A la pacienii neimunizai n cursul unei epidemii, i pentru tratamentul (5-7 zile) unei infecii cu virus influenza tip A; - ribavirina n infeciile cu virus sinciial respirator; - acyclovirul (5-10 mg/kg la fiecare 9 ore, pentru 7-14 zile) n pneumonia din varicel; - n tratamentul pneumoniilor cu citomegalovirus se poate folosi combinaia imunoglobuline iv + ganciclovir; - tratamentul infeciei cu hantavirusuri este suportiv i mortalitatea peste 55%. PROFILAXIE Obiective i msuri: 1. Scderea probabilitii de a ntlni patogenul: splatul minilor i purtarea de mnui de ctre persoanele care ngrijesc bolnavi infectai, cu patogeni ce se pot transmite prin contact (ex: bacili gram negativi aerobi), utilizarea mtilor,

Pneumoniile

17

camere de izolare cu presiune negativ pentru bolnavii cu infecii care se transmit prin aerosoli (ex: M. tuberculosis), institurea prompt a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecii pulmonare, corectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia. 2. Creterea capacitii de aprare a organismului: Chimioprofilaxia pentru bolnavii care au ntlnit sau sunt pui n situaia de a ntlni un patogen, nainte de a deveni simptomatici, sau n caz de suspiciune de recuren a unei infecii. Ex: - amantadina n timpul epidemiilor de grip, - izoniazida n tuberculoz, - TMP-SMZ pentru pneumocistoz la bolnavii cu HIV. Imunizarea pacienilor cu risc: - Vaccinuri: mpotriva S. pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A i B, virusul rujeolic. Vaccinurile influenza i antipneumococic se recomand persoanelor > 65 de ani i celor de orice vrst cu comorbiditi ce cresc riscul pentru pneumonia pneumcocic i cea gripal. Vaccinurile pneumococic, Haemophilus i influenza se recomand pacienilor infectai HIV care mai sunt capabili de un rspuns imunologic. - Imunoglobuline pentru bolnavii cu hipogamaglobulinemie congenital sau ctigat. Prevenirea pneumoniei nozocomiale: - bun practic a controlului infeciilor, - utilizarea judicioas a antibioticelor cu spectru larg, - meninerea aciditii gastrice factor major care previne colonizarea tractului gastro-intestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. n acest scop se prefer utilizarea sucralfatului fa de agenii blocani ai H2.