PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI IN

NEOPLASMUL MAMAR

Asist. Dr. Anca Munteanu

Radioterapia definitie si clasificare
→ radiatii ionizante in tratamentul neoplaziilor maligne (mai rar, in afectiuni benigne)
(C.A.Perez);
→ radioterapia (RT):
- curativa;
- paliativa.
→ radioterapia:
- adjuvanta (dupa tratament chirurgical conservator sau postmastectomie – san/perete
toracic, ganglioni locoregionali);
- primara (san + arii ganglionare locoregionale);
- paliativa (san + ganglioni, M1 osoase, M1 cerebrale).
→ in functie de sursa de iradiere:
- teleterapie - RTE (acceleratorul liniar, aparate de cobaltoterapie), RT conventionala;
- brahiterapie (curieterapie) – aplicarea de surse de iradiere direct/implantate in
volumul tinta tumoral – endocavitar/ endoluminal/ interstitial; avantaj – scaderea abrupta a dozei
cu distanta;
Acceleratorul liniar
• regim de functionare:
- fotonic (fotoni X ultraduri, energie 3-45MV), penetratie profunda in tesuturi;
- electronic (electroni, energie 3-30MeV), terapie superficiala si semiprofunda.
• debit mare al dozei (250cGy/min la 1m), campuri de dimensiuni mari (40x40cm).
• principiul de functionare: accelerarea e- multipla, succesiva, intre cavitati de lungimi
crescatoare
 Interactiunea radiatiei cu materia
Cuanta de radiatie ( X sau Rontgen ) - energia E=hν (foton)
▪ Efectul fotoelectric - eliberarea de electroni din atom, datorita
energiei fotonilor incidenti, care se ciocnesc cu electroni slab legati
ai atomului, energie suficienta pentru a elibera electronul din
legatura sa, adica pentru a ioniza atomul.
energia fotonului incident = lucrul mecanic de extractie a
electronului + energia cinetica a fotoelectronului.

▪ Efectul Compton consta in ciocnirea unui foton cu un

electron, fotonul este deviat lateral, micsorandu-si frecventa
ν, iar electronul de recul primeste o cantitate de energie
suficienta pentru a parasi invelisul electronic al atomului.
Fotonul, prin ciocnirea cu electronul, pierde o cantitate de
energie care este cu atat mai mare cu cat el deviaza mai
mult de la directia initiala.

▪ Formare de perechi electron - pozitron

Efectele celulare ale radiatiilor ionizante
Definitia radiobiologica a mortii celulare este pierderea capacitatii reproductive.

• Leziunile intracelulare apar sub forma de:

- leziuni moleculare ale ADN;

- leziuni cromozomiale: rupturi – translocatii – deletii (fragmentul rupt se pierde), duplicatii;
- leziuni oxidative ale moleculelor enzimatice cu inhibarea fosforilarii.

• Efectele imediate pot fi:

- inhibitia sau întarzierea mitozei;

- moartea celulara;
- leziuni cromozomiale cu efecte tardive;
- diferenţierea celulara.

• Mecanisme de reparare ADN (Ghilezan 1997):

- recunoasterea leziunii (glicozidaze – hidrolizeaza legaturile N-glicozidice intre baze si

glucide);
- excizia leziunii (endonucleaze);
- polimeraze, ligaze, restaurare ADN.
Efectele radiatiilor ionizante asupra tesuturilor normale/T
Leziunile tisulare – 3 nivele:
- reducerea activitatii mitotice celulare, leziuni celulare parenchimatoase;
- leziuni ale structurilor vasculare: edem, endarterita obliteranta, fibroza parietala;
- leziuni stromale: fibroza, aparitia de fibrina in stroma, fibroblasti atipici de iradiere.
Cronologic, efectele iradierii:
- acute: in primele 6 luni dupa iradiere;
- subacute: 6-12 luni de la iradiere;
- tardive: dupa 12 luni de la terminarea iradierii.
Factori care determina amplitudinea efectelor iradierii:
- doza totala de iradiere, marimea dozei pe fractiune, timpul total de administrare a dozei
(etalarea), tipul de tesut iradiat (radiosensibilitatea celulelor parenchimatoase, a stromei
vasculare, rata specifica de turn-over), volumul de tesut iradiat;
- pentru tesuturi normale: doze de toleranta (minima - TD5/5, maxima TD – 50/5);
- pentru tesuturi tumorale (heterogene, inalt proliferative): numarul de celule proliferative (tinta),
rata de proliferare, rata pierderii celulare, nr. celule hipoxice, nr. celule stromale.
Efectele adverse ale radioterapiei locoregionale
• dependente de tehnica de iradiere;
• acute:
- eritem cutanat (100%), prurit, descuamare uscata/umeda (in special sant submamar, sani mari
sau dupa chimioterapie);
- fatigabilitate (50%);
• tardive:
- reducerea volumului sanului (atrofie) – 30% moderat, ≤ 10% sever (la 10 ani); induratia sanului
(30% moderat, ≤ 10% sever (10 ani); durere, sensibilitate locala (30% moderat, ≤ 10% sever (10
ani);
- fracturi costale (1% la 10 ani);
- cardiopatie simptomatica (numai iradierea sanului stang, < 1% la 20 de ani prin radioterapie
conformationala);
- fibroza pulmonara simptomatica (< 10% la 10 ani);
- edem limfatic al bratului (numai dupa iradiere ganglionara, 10% la 10 ani, disectia axilara
asociata dubleaza procentul ), reducerea mobilitatii articulatiei umarului (numai dupa iradiere
ganglionara, 10% la 10 ani), foarte rar paralizia bratului (numai dupa iradiere ganglionara, <
0,1% la 10 ani).
Etapele planificarii radioterapiei

- Proceduri de stadializare adecvate pentru a determina extensia unei anumite localizari

tumorale.
- Definirea strategiei tratamentului: decizia terapeutica.
- Definirea precisa a volumului tinta si a portilor de iradiere.
- Dozimetrie clinica pentru determinarea distributiei dozei in volumul tinta.
- Asigurarea unei reproductibilitati a administrarii zilnice a tratamentului.
- Asigurarea controlului calitatii pe tot parcursul procesului.
- Evaluarea periodica a efectelor pe tumora si a tolerantei.
Rolul tomografiei computerizate in radioterapie:

• Diagnostic, prezenţa, extensia tumorii (T)

• Conturul secţiunilor transversale tumorale
• Conturul structurilor interne critice adiacente
• Reconstructia tridimensionala
• Obtinerea „densitatilor” de absorbtie a structurilor anatomice
• Iradierea cu corectiile de neomogenitate
• Raspunsul tumorii la terapie
• Trecerea directa a datelor sub forma digitala in sistemul de calcul dozimetric.
• Conditiile necesare pentru simulator computertomograf: masa plata, gantry cu deschidere
mare.
 Planul de radioterapie 3D vs. 2D
• Plan terapeutic 2D:
- un singur contur (RC);
- geometria campurilor de iradiere, nu CTV (clinical target volume);
- PTV  (planning target volume) definit intuitiv, prin doua puncte, med. si lat; margini
suficiente ?
- protectia bidimensionala a OR, intrucat nu poate opera cu volume;
- nu include date privind forma sanului in sens cranio-caudal;
- inomogenitati de doza ? daca se traseaza 3 contururi (cranial, RC, caudal);
- corectie imprecisa a inomogenitatii determinate de volumul pulmonar;
- in 65% din cazuri → modificarea limitelor anticipate ale campurilor prin plan 2D, dupa
efectuarea CT si plan 3D (Bentel, 1999).
• Plan terapeutic 3D:
- GTV (gross tumour volume) pentru RT primara (T prezenta in san/N)/paliativa (ex. r perete
toracic/N);
- CTV (boala subclinica) definit pentru RT adj/san operat conservator/mastectomie;
Pozitionarea pacientei, sisteme de imobilizare
• pozitie confortabila, aceeasi la simulator si tratament (reproductibila); laseri pentru aliniere;
• iradierea sanului ± peretelui toracic → decubit dorsal, plan inclinat, bratele deasupra
capului;
• iradierea gn → decubit dorsal, plan inclinat, brat homolateral abductie la 900 ;
• modificarea pozitiei bratului → modificarea pozitiei gn axilari, gn supraclaviculari → corelatie
intre limitele anatomice si localizarea pe CT in pozitia de tratament.
Pozitionarea pacientei, sisteme de imobilizare
- paciente cu sani voluminosi, pendulari:
• decubit dorsal:
- reproductibilitate dificila a pozitiei;
- inomogenitati mari de doza → rezultate cosmetice nefavorabile, toxicitate pulmonara/
cardiaca ↑;
• decubit ventral:
- iradiere omogena, dar includerea PTV dependenta de pozitia mediala/laterala T;
- ↓ volumul cardiac si pulmonar iradiat;
- nu permite iradierea regiunilor ganglionare.
Delimitarea volumelor tinta 3D in cancerul mamar
CTV - san operat conservator
• CTV san = glanda mamara + tesut subcutanat; nu include pielea, coastele, muschii toracici
- repere clinice (inspectie, palpare);
- cerclarea sanului cu sarma radioopaca, cicatricea de sector;
- repere metalice pe limitele campului;
- repere metalice in RC (linie mediana, deplasare laterala, linie axilara mijlocie).
• CTV boost = peretele patului tumoral postsectorectomie cu margini de 1,5-2cm
- marcarea intraoperatorie a marginilor cavitatii de sector cu clipsuri de titan – ideal 6: lateral,
medial, cranial, caudal, anterior, posterior;
- include seromul si zona marcata de clipsuri.
CTV - mastectomie
• CTV perete toracic = piele incluzand cicatricea + fascie profunda; nu include muschi,
coaste
- forma de ovoid cu axul longitudinal pe linia cicatricii;
- mici portiuni din cicatrice pot fi excluse (depasesc anterior linia mediana/posterior linia axilara
Delimitarea volumelor tinta 3D in cancerul mamar
• CTV gn axilari = gn interpectorali, gn adiacenti venei axilare
- nivel I (lateral de marginea laterala a micului pectoral), nivel II (intre marginle mediala si
laterala a micului pectoral), nivel III (medial de marginea mediala a micului pectoral);
- cN0, SNB+ → RT gn scl+axilari = limfadenectomia (AMAROS): prev. r., morbiditate
echivalenta;
- disectie axilara incompleta;
- disectie standard nivel I + II → fara RT axila (chiar daca EEC);
- dubleaza riscul de limfedem al bratului.
• CTV gn supraclaviculari = gn fosa supraclaviculara + gn infraclaviculari
- pN+ = 1-3, evidare axilara I+II → iradiere gn scl/nivel III controversata (risc r = 1-4%);
- varf axila +/pN+ > 4, > 20% N+, EEC peste 2mm → risc r = 15-20% → iradiere.
• CTV gn mamari interni = gn regiune parasternala, spatii i.c. superioare (I-III) in jurul
vaselor mamare interne; extensie in spatiile IV-V (ex. T in CII)
- iradiere controversata (23-52% daca pN+, T in CC/CII, 1-15% recidive manifeste);
- localizare: limfoscintigrafie, ecografie, CT (variatie in profunzime 2,4 – 9,5cm).
Delimitarea volumelor tinta 3D in cancerul mamar
Erori geometrice CTV:
- CTV san (variabilitate de conturaj – dimens, forma, gradul de ptoza mamara, pozitionare brate,
sistem de imobilizare);
- CTV boost (definirea cu acuratete a patului tumoral, pozitia initiala a tumorii fata de cicatricea
postoperatorie, edem postoperator, hematom, serom, cicatrice tisulara, chirurgia oncoplastica –
cicatrice periareolara).
• PTV
- delimitarea marginilor PTV pentru san, patul tumoral, ariile ganglionare considera erorile de
set-up si miscarile peretelui toracic (respiratie) in timpul radioterapiei;
- studii de imagistica portala → erori de 2,2 - 4,5mm ant-post si 3,9 – 6,1mm cranio-caudal;
PTV san
- 2D → margini = 1,5-2cm de la marginea palpabila a sanului;
- 3D → PTV = CTV + 1cm.
PTV boost
- 2D → margini = cavitate sector (marcaj clipsuri) + 2cm;
- 3D → PTV = CTV + 1cm.
 Localizarea volumelor tinta planificate
- simulator CT : scanare pacienta → 2cm sub sant inframamar, pas slice 5mm → reconstructie
digitala (DDR) de buna calitate; limita superioara a sanului dificil de stabilit, reper radioopac
unghiul Louis + prin palpare (si margini mediala, laterala).

CT san, pacienta in pozitia de tratament,

markeri radioopaci cutanati
Localizarea CT a patului tumoral - clipsuri
 Geometria campurilor de iradiere 3D
San sau perete toracic
- doua campuri tangentiale la peretele toracic, opuse (≈ 180 0 , inclinare suplimentara pt
eliminarea divergentei posterior - pulmon);
- alternativa (postmastectomie) – camp anterior (numai e -).

Exemplu de campuri
tangentiale:
- tang. intern (rosu)
- tang. extern (verde)
 Geometria campurilor de iradiere 3D
Axila si fosa supraclaviculara
- camp anterior/ oblic-anterior, limita separare fata de campurile tangentiale (1cm) –
supradozare;
Ganglionii mamari interni
- campuri tangentiale modificate; alternativa – camp direct
anterior (mixt: electroni + fotoni);
Dozimetria 3D
- distributia dozei in intreg volumul respecta criteriile ICRU 50: variatii permise de -5% ÷ +7%;
- alegerea energiei fasciculelor de iradiere: uzual, fotoni 4 - 8MV;
- puncte de referinta (100% din doza prescrisa):
- centrul sanului (RT san);
- Dmax (axila si fosa supraclaviculara) – 1.5cm pentru fotoni 6MV.
- filtre pana/compensatori, MLC.

Distrib. dozei comparativ – filtre pana/MLC; rosu, oranj – 110%, 105%, verde, bleu >95%,
Dozimetria 3D
• sectiune sagitala, distributie izodoze, 4 campuri, pacienta postmastectomie:

prescriptia dozei 100% la ½ prescriptia dozei 100% la 1.5cm:

axila:
doza la 3cm – 95% (verde)
doza la 3cm – 113% (galben),
Metode de reducere a iradierii cordului
-utilizarea colimatorului multilame (MLC); dezavantaj – posibil protejarea unei zone mamare cu
risc de recidiva; dificil tehnic postmastectomie;
- pozitia pacientei in timpul tratamentului: bratele deasupra capului – reduce volumul cardiac
inclus in campurile de iradiere; decubit ventral, dar dezavantaj - dificila iradierea ariilor
ganglionare;
- IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) – RT cu intensitate modulata – planificare inversa,
prin prelucrarea matematica a diferitelor intensitati (CT → reconstructie → generare PTV
complex).
Prescriptia dozei de iradiere
San operat conservator
• RT standard
- DT = 50 Gy/25 fr/2 Gy/fr/5 sapt/san sau DT = 50,4 Gy/28 fr/1,8 Gy/fr/5,5 sapt/san;
- boost 10-16 Gy/2 Gy/fr/patul tumoral (≤ 50 ani), cu electroni/ BHT ( 192Ir).
• RT modificata
- trial canadian, 1345 p, R0, DT = 42,5 Gy/16 fr/2,65 Gy/fr/22 zile vs standard – 44 recidive, CL,
Sv, efecte tardive (cosmetice) echivalente ≥ 60 ani;
- 2 trialuri START (UK), 4451 p, cT1-3 N0-1 M0, R0, HF vs standard: DT = 40 Gy/15 fr/2,67Gy
/fr/3 sapt sau DT = 41,6 Gy/14 fr/2,97Gy/fr/2 sapt - CL, Sv, efecte tardive echivalente.
Postmastectomie
• RT standard
DT = 50 Gy/25 fr/2 Gy/fr/5 sapt sau DT = 50,4 Gy/28 fr/1,8 Gy/fr/5,5 sapt.
• RT hipofractionata
- trial canadian/ UK START A, START B, 2,5-3Gy/fr, 13-16fr/3 sapt vs standard - CL, efecte
tardive acceptabile.
Arii ganglionare
• RT standard
DT = 50 Gy/25 fr/2 Gy/fr/5 sapt
RT paliativa: 8Gy/1fr; 20Gy/5fr/4Gy/fr; 36Gy/6fr/6Gy/fr/6sapt (1fr/sapt).
Radioterapia partiala a sanului (in studiu)
- NSABP B-06 → 86% r in acelasi cadran/apropierea cadranului de referinta;
- Trial Milan → 79% r apar in aproapierea localizarii T initiale.
• Brahiterapie
- Tehnici HDR (MammoSite), sursa de iridiu – trial RTOG (Radiotherapy Oncology Group).
• RT intraoperatorie
- Accelerator liniar mobil (ELIOT), iradiere cu electroni, - trial Milan;
- RT conventionala (Targit), iradiere cu fotoni 50kV.
• RT externa
- Campuri limitate la patul tumoral