MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 1

2.6. MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII

ARTERIALE

În medicina actuală, pare să capete o pondere tot mai importantă trecerea de

la metodele invazive la cele cât mai puţin nocive pentru pacient. Raportat la
hipertensiunea arterială, această tendinţă se traduce prin introducerea în practică pe
scară tot mai largă a monitorizării nesângerânde a valorilor presionale, renunţându-
se în majoritatea cazurilor la metoda determinării intraarteriale.

Consideraţii tehnice privind sistemele de monitorizare

La ora actuală există trei tipuri de măsurare a tensiunii arteriale:
 direct, intraarterial, prin cateterizarea arterei brahiale sau radiale, ceea
ce permite o analiză bătaie cu bătaie;
 noninvaziv, intermitent, prin plasarea unei manşete în jurul braţului,
utilizând metoda oscilometrică sau cea ascultatorie;
 indirectă continuă prin diferite aparate plasate la deget.
Dintre aceste metode, cea mai utilizată şi singura la care vom face referinţă
în continuare este metoda oscilometrică intermitentă.
Principiul acestei metode constă în înregistrarea de către aparat a oscilaţiilor
(variaţii de volum sau presiune) ce apar în manşetă secundar undelor pulsului
arterial. Amplitudinea maximă a acestor oscilaţii coincide cu presiunea arterială
medie. Plecând de la aceasta, pe baza formulelor cunoscute, se determină presiunea
sistolică şi diastolică. Frecvenţa oscilaţiilor este utilizată pentru determinarea
frecvenţei cardiace.
Avantajele acestei metode sunt eliminarea erorilor subiective de determinare
a tensiunii arteriale, nu necesită prezenţa unui cadru medical antrenat în măsurarea
tensiunii, ceea ce elimină efectul de “halat alb” şi, deasemenea, permite stocarea
înregistrărilor în vederea unei analize ulterioare a datelor. Limitele metodei sunt
reprezentate de erorile secundare contracţiei musculaturii braţului (percepute de
aparat ca oscilaţii secundare undei pulsului), de aritmiile cardiace, de pacienţii
agitaţi, cu tremurături ale membrelor. Din aceste limite rezultă, aşa cum vom vedea
mai târziu, şi contraindicaţiile monitorizării continue a tensiunii arteriale.
Practic, orice sistem de monitorizare este compus din aceleaşi elemente:
 manşeta ataşată de braţul bolnavului;
 un mic aparat purtat de acesta, prins cu o curea la centură;
 sistemul de analiză computerizată ce presupune o interfaţă conectată la
calculator şi programul aferent cu diverse modalităţi de reprezentare grafică a
rezultatelor, asupra cărora vom reveni când vom discuta parametrii rezultaţi pe
baza înregistrărilor stocate în memoria calculatorului.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 2

Programarea sistemelor de monitorizare

Din datele prezentate mai sus, rezultă că trebuie avută în vedere la utilizarea
sistemelor de măsurare automată a tensiunii arteriale un raport optim între numărul
de determinări efectuate de către aparat şi confortul pacientului. În general, la ora
actuală se recomandă programarea aparatelor pentru un interval de timp între
măsurători de 10-30 minute în timpul zilei (între orele 6:00 şi 22:00) şi de 20-30
minute în timpul nopţii (orele 22:00 – 6:00), astfel ca numărul total de măsurători pe
24 de ore să fie de aproximativ 70-100.
În plus, se recomandă la anumite categorii de pacienţi (anginoşi etc.)
introducerea unei noi perioade, cea de trezire, la care determinările tensiunii arteriale
să se facă la intervale mai scurte de timp (10 minute) pentru surprinderea unor
creşteri paroxistice ale tensiunii arteriale.
Durata totală de monitorizare este de regulă 24 de ore. Uneori se poate
prelungi până la 48 de ore. Datorită efectului de „halat alb”, surprins imediat după
montarea aparatului la pacient, unii autori recomandă la ora actuală ca în loc de 24
de ore, aparatul să fie lăsat 27 de ore, iar primele 3 ore să nu fie supuse analizei
ulterioare.
Problema practică ce apare este: câte dintre valorile determinate de aparat
sunt adevărate şi câte sunt datorate unor artefacte de măsurare. Se consideră ca
artefacte variaţiile bruşte, de peste 25 mm Hg faţă de valoarea precedentă şi cea
următoare. Aceste măsurători trebuie eliminate din interpretarea finală. În plus, aşa
cum menţionam anterior, în cazul utilizării metodei oscilometrice, frecvenţa
cardiacă nu trebuie să depăşeaască 120/minut având în vedere erorile care pot apare
la frecvenţe mai mari. Şi tot determinarea oscilometrică mai impune o condiţie de
validitate, şi anume, tensiunea arterială diferenţială să nu fie mai mică de 15 mm Hg.
Per ansamblu, o înregistrare este considerată interpretabilă dacă avem cel
puţin 50 de măsurători corecte, dintre acestea cel puţin o treime au fost înregistrate
în timpul perioadei inactive, iar măsurătorile false, eliminate pe baza criteriilor de
mai sus nu depăşesc 20%.

Sfaturi ce trebuiesc date pacienţilor

Măsurarea continuă a tensiunii arertiale, find o tehnică aplicată pacientului
pentru intervale destul de lungi de timp (24-48 de ore) necesită o colaborare specială
cu acesta. Din această cauză, majoritatea producătorilor unor astfel de aparate
precizează câteva sfaturi practice pentru pacienţi.
În primul rând este vorba de un jurnal de evenimente care trebuie completat
de bolnav. Aparatele sunt prevăzute şi cu un buton de evenimente care marchează în
înregistrare momentul de timp respectiv. Este bine ca de fiecare dată acest jurnal să
fie completat în timpul monitorizării şi nu la sfârşitul ei.
Un alt aspect este reprezentat de poziţia braţului în timpul măsurării. Acesta
nu trebuie strâns de corp şi nu trebuie mişcat atunci când manşeta se desumflă.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 3

Deşi aparatele nu trebuie pornite manual, ele sunt totuşi prevăzute cu un

buton de determinare manuală a tensiunii arteriale care poate fi activat în condiţii
clinice deosebite: migrenă, vertij, palpitaţii, durere precordială etc.
Butonul de evenimente poate marca şi diferite momente cotidiene: începutul
perioadei de repaus, trezirea etc.
Monitorul nu trebuie desprins pe timpul nopţii. Aşa cum menţionam anterior,
perturbările somnului sunt minime, iar informaţiile colectate în această perioadă sunt
deosebit de valoroase.
Manşeta nu trebuie purtată niciodată direct pe piele, datorită injuriilor ce pot
apare. Se recomandă purtarea pe o îmbrăcăminte subţire. Poziţonarea ei trebuie să
ţină cont de semnul de arteră şi nu trebuie să fie nici prea strânsă, nici prea largă.
Pe parcursul celor 24 de ore aparatul trebuie purtat doar de persoana la care a
fost programat. În nici un caz nu poate fi folosit pentru determinarea tensiunii
arteriale la alte persoane.
Protecţia mecanică a aparatului trebuie de asemenea pusă în vedere
pacienţilor, deşi aparatele existente la ora actuală rezistă la căderi de 1-1,5 metri.

Reacţii adverse
Reacţiile adverse ce pot apare sunt rare şi se referă în general la peteşii pe
zona unde a fost aplicată manşeta.
Un studiu pe 219 pacienţi supuşi monitorizării a constatat apariţia peteşiilor
la doar 4 pacienţi (sub 2%). Acestea nu au fost însoţite de durere şi au dispărut în 2-
4 săptămâni. Nu s-au înregistrat modificări vasculare de tipul ischemiei acute sau
flebotrombozei.
În plus, aparatele moderne sunt prevăzute cu două sisteme de desumflare a
manşetei pentru a preveni compresiunea prelungită.
Un alt studiu retrospectiv efectuat pe 166 de pacienţi relevă următoarele
efecte adverse la 27% din pacienţi:
 iritaţia pielii (8%);
 zgomotul produs de dispozitiv (8%);
 afectarea activităţii zilnice (3%);
 hematom (2%).
În ceea ce priveşte calitatea somnului, aceasta a fost normală la 23% dintre
pacienţi, 61% au prezentat perturbări minore iar 2% nu au dormit deloc.
În concluzie, se poate spune că monitorizarea continuă a tensiunii arteriale
este o tehnică sigură şi confortabilă la majoritatea pacienţilor.

Parametrii monitorizării
În monitorizarea continuă a tensiunii arteriale, fiind un domeniu strict
dependent de tehnică, asistăm la ora actuală la calcularea de către aparatură a multor
parametri a căror valoare clinică este în curs de evaluare şi, deseori, despre care nu
ştim cu exactitate nici măcar valorile normale. De aceea, în continuare ne vom referi
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 4

doar la acei parametri despre care există un consens. Aceştia sunt reprezentaţi, în
ordinea cronologică a utilizării clinice de:
 media pe 24 de ore a valorilor tensionale pentru tensiunea arterială sistolică,
diastolică şi medie;
 indexul diurn;
 presiunea diferenţială (“presiunea pulsului”);
 raportul “trough/peak” (efect antihipertensiv minim/efect antihipertensiv
maxim)  pentru evaluarea eficacităţii tratamentului antihipertensiv.

Mediile tensionale pe 24 ore

Aşa cum menţionam în istoric, corelaţia superioară a acestor medii
tensionale cu afectarea organelor ţintă a reprezentat şi raţiunea pentru care metoda a
fost introdusă în practica medicală. Studiul de referinţă a fost mult timp PAMELA.
Cu timpul însă, în condiţiile în care tensiunea arterială normală este continuu
redefinită, nici valorile tensiunii normale obţinute prin monitorizare nu pot rămâne
constante. Totuşi, ceea ce se ştie cu siguranţă este că aceste limite tensionale trebuie
să fie mai mici decât valorile determinate la patul bolnavului. Prezentăm în tabelul
2.6.1. ultimele date privind limitele normalului, aşa cum apar ele în ghidurile de
hipertensiune ale societăţilor americane şi europene (iulie 2007) şi recomandările
OMS şi ISH.
Mai mult decât atât, trebuie făcută diferenţa între media tensională în timpul
zilei şi cea în timpul nopţii. Aceste patru valori de referinţă şi mai ales acurateţea
determinării lor, au condus la o nouă taxonomie a tensiunii arteriale, împărţind-o în
6 tipuri, discutate în subcapitolul următor.

Tabel 2.6.1.
Valorile normale în funcţie de studii
Autorii TA diurnă TA nocturnă TA pe 24 ore
Ghid ABPM – BHS 135/85 120/70 130/80
Ghid OMS/ISH - - 125/80
JNC 7th >135/85 >120/75 -
PAMELA <130/80
Manual Meditech 140/90 120/80 130/80
Staessen 140/88 125/76 133/82

Indexul diurn
Scăderea valorilor tensionale în timpul nopţii a reprezentat un al doilea mare
progres în diagnosticul hipertensiunii arteriale impus de monitorizarea continuă.
Numeroase studii au demonstrat că lipsa acestei scăderi predispune pacientul unui
risc cardiovascular crescut.
În mod normal, scăderea presională nocturnă trebuie să fie de aproximativ 10
mm Hg pentru sistolică şi 5 mm Hg pentru diastolică. Exprimat procentual, aceasta
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 5

reprezintă între 10 şi 20% din valorile din timpul zilei. Aceste limite încadrează
pacienţii în 4 grupe:
 "dipper"" (scădere între 10 şi 20%, varianta normală);
 "non dipper" (scădere sub 10%);
 "extreme dipper" (scădere peste 20%, la care creşte din nou riscul
cardiovascular);
 "reverse dipper" (cu tensiunea în timpul nopţii mai mare decât în timpul
zilei  clasificare propusă de O’Brien în 1988).
Mecanismele responsabile pentru această scădere nocturnă a valorilor
tensionale sunt umorale şi nervoase.
Un studiu japonez, efectuat pe 120 de pacienţi, a dozat adrenalina,
noradrenalina, vasopresina şi activitatea reninei plasmatice la "dippers", "non
dippers" şi "extreme dippers". S-au constatat nivele crescute de noradrenalină la
"non dippers" şi de vasopresină la "extreme dippers". Acestea explică afectarea
organelor ţintă la aceşti pacienţi.
Un alt studiu, efectuat pe 172 de pacienţi, a urmărit răspunsul alfa-1 şi beta la
"dippers" şi "non dippers". S-a constatat un răspuns alfa-1 exagerat la "non-dippers".
Un al treilea studiu, de mai mică amploare, efectuat pe doar 35 de pacienţi
asociază scăderea "dipping"-ului nocturn cu scăderea sensibilităţii receptorilor beta
adrenergici.
Chiar dacă toate aceste date sunt criticabile din multe puncte de vedere, este
certă totuşi implicarea neuroumorală în aceste fenomen.
Controverse există şi în ceea ce priveşte elementul de prognostic negativ al
scăderii indexului diurn. Studiile pe această temă merg de la a nega complet
fenomenul de "dipping", considerându-l ceva trecător şi nereproductibil, până la
asocierea lui cu afectarea organelor ţintă într-un procent superior oricărui al
parametru al monitorizării tensiunii arteriale.
Păstrând neutralitatea pe această temă, menţionăm totuşi că indexul diurn
scăzut apare la persoanele care lucrează în ture de noapte, dar şi în două situaţii
patologice: hipertensinea secundară sau hipertensiunea esenţială cu afectarea
organelor ţintă. Tabelul 2.6.2. enumeră aceste situaţii practice.

Tabel 2.6.2.
Situaţii clinice asociate cu scăderea indexului diurn
Insuficienţa renală cronică, hipertensiunea renovasculară sau renoparenchimatoasă
Hipertensiunea de cauză endocrină (adenom Conn, sindrom Cushing,
feocromocitom şi neuropatia autonomă din diabet)
Hipertensiunea de sarcină
Pacienţii cu transplant renal sau cardiac
Terapia cortizonică
Afectarea organelor ţintă (hipetrofie ventriculară stângă sau afectare renală)
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 6

Tensiunea diferenţială
Ca expresie a componentei pulsatile a tensiunii arteriale (de unde şi
denumirea din terminologia anglosaxonă de “pulse pressure”), importanţa tensiunii
diferenţiale este legată de apariţia hipertensiunii sistolice izolate.
Clasic, odată cu primele studii despre hipertensiunea arterială, se considera
componenta diastolică mai strâns legată de un prognostic sever decât componenta
sistolică. Odată cu apariţia studiilor Framingham această concepţie a început să se
schimbe, valoarea sistolicei apărând mai strâns corelată cu riscul cardiovascular la
bărbaţii peste 45 de ani şi la femeile din toate categoriile de vârstă.
Presiunea diferenţială este expresia elasticităţii vasculare din aortă şi
ramurile principale. La normali, această elasticitate produce o curgere lineară a
sângelui prin vase atât în sistolă cât şi în diastolă. Odată cu procesul de îmbătrânire,
secundar leziunilor aterosclerotice, media vasculară îşi pierde elasticitatea şi vasul
devine rigid. În acest context, tensiunea diastolică va scădea prin pierederea
tonusului vascular normal, iar tensiunea sistolică va creşte prin sumarea undei
directe cu cea reflectată. Consecinţa este creşterea accentuată a tensiunii diferenţiale.
Aceasta va duce la o afectare rapidă a inimii atât prin componenta sistolică ce va
creşte consumul de oxigen miocardic şi apariţia hipertrofiei ventriculare stângi cât şi
prin componenta diastolică care fiind scăzută va compromite irigaţia coronariană.
Studiile experimentale au confirmat aceste date teoretice demonstrând că
presiunea diferenţială este dependentă de rezistenţa periferică şi de complianţa
arterială şi independentă de frecvenţa cardiacă, contractilitate sau presiunea de
umplere.
Datele clinice arată corelaţii strânse ale creşterii tensiunii diferenţiale cu
mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară. Fig 6 arată scăderea supravieţuirii odată
cu creşterea presiunii diferenţiale, independent de alţi factori cum ar fi disfuncţia
ventriculară stângă sau vârsta.
Un studiu francez confirmă creşterea riscului cardiovascular la o presiune a
pulsului peste 50 mm Hg.
Acelaşi lucru îl demonstrează şi Verdecchia într-un studiu din 1998 care
relevă creşterea semnificativă, de peste 4 ori a riscului de evenimente
cardiovasculare şi decese cardiovasculare la pacienţii ce au prezentat o presiune
diferenţială peste 53 mm Hg la monitorizarea continuă a tensunii arteriale (Tabel
2.6.3.). Rezultatele îşi păstrează semnificaţia şi atunci când se determină tensiunea
diferenţială clinic, la patul bolnavului.
Efectul nociv al creşterii tensiunii diferenţiale asupra organelor ţintă este
demonstrat de un studiu american, conform căruia presiunea diferenţială este
element predictor pentru stenoza de carotidă mai puternic decât valoarea tensiunii
sistolice, diastolice sau medii.
Rezultate similare, referitoare la afectarea organelor ţintă, s-au demonstrat şi
pentru riscul de accident vascular cerebral şi rinichi.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 7

Tabel 2.6.3. Riscul cardiovascular corelat cu tensiunea diferenţială (după Verdecchia P.

Hypertension 1998)
PD < 45 mmHg PD 45-53mmHg PD > 53mmHg
Evenimente CV 1,19 1,81 4,92
Decese CV 0,11 0,17 1,23

Alţi parametri
Indexul hipertensiv reprezintă procentul de valori pe 24 de ore ce depăşesc
limita normalului. Valoarea acestui indice trebuie să se situeze sub 25%. Rezultă de
aici un element important, şi anume că sunt permise pe zi un număr de determinări
mai mari decât valorile normale chiar la pacienţi normotensivi. De fapt, valoarea
tehnicii de monitorizare continuă nu constă în determinarea paroxismelor tensionale
ci a valorilor medii pe zi.
Impactul hiperbaric este un parametru ce combină creşterile tensionale cu
timpul cât aceste valori depăşesc normalul. Practic, este vorba de aria de sub curba
tensională şi limita superioară a normalului. Unitatea de măsură este reprezentată de
mm Hg  ore/24 ore, iar valoarea normală este de 60 mm Hg  ore/24 ore.
Trough/peak ratio
Unul dintre evenimentele majore care a dus la răspândirea spectaculoasă a
tehnicii după 1988 a fost introducerea ei ca metodă standard cerută de Food and
Drug Administration (FDA) pentru aprobarea oricărui medicament antihipertensiv
înainte de lansarea pe piaţă. În plus, datorită foartei bune variaţii interobservator,
numărul de pacienţi introduşi în aceste studii a putut fi redus fără a afecta analiza
statistică.
Primul indice şi cel mai simplu care să urmărească eficacitatea unui
medicament asupra valorilor tensionale a fost acest raport între efectul
antihipertensiv minim (trough) şi efectul antihipertensiv maxim (peak) (fig. 2.6.1).
S-a plecat de la cerinţa că un medicament antihipertensiv nu trebuie doar să
scadă valorile tensionale, ci trebuie ca această scădere să nu fie abruptă şi să fie de
lungă durată. “Peak” înseamnă scăderea tensională maximă, atinsă în momentul de
acţiune maxim al medicamentului conform farmacocineticii acestuia, iar “trough”
reprezintă scăderea tensională minimă, “reziduală”, realizată în momentul încetării
acţiunii medicamentului, altfel spus chiar înaintea administrării dozei următoare.
Această valoare se înregistrează la sfârşitul celor 24 de ore de monitorizare pentru
medicamentele cu durată de acţiune lungă, de cel puţin o zi, dar se poate calcula şi la
alte intervale de timp, de exemplu la 12 ore în cazul medicamentelor administrate în
două prize.
Raportarea scăderii tensionale se poate face în trei moduri. Cel mai simplu,
dar şi mai supus erorii, este raportarea la valoarea iniţială înregistrată de aparat la
debutul monitorizării. A doua metodă presupune două monitorizări, prima cu
medicament şi a doua fără şi compararea valorilor. A treia metodă constă tot în două
monitorizări, prima cu medicament şi a doua cu placebo.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 8

Valoarea acceptată de FDA pentru un control optim al valorilor tensionale

este un raport “trough to peak“ mai mare de 50% sau mai mare de 65% dacă
scăderea tensională la “peak” a fost sub 5 mm Hg. În general, medicamentele
utilizate astăzi în tratamentul hipertensiunii arteriale au acest raport peste 90%.
În ciuda entuziasmului FDA şi al firmelor de medicamente în jurul acestui
parametru, el apare tot mai frecvent criticat, în primul rând sub două aspecte:
raportul variază cu doza administrată, iar apariţia scăderii tensionale variază
individual, fiind greu de apreciat atunci când se face media pe un lot studiat. Sunt
autori care consideră că interpretarea care ar trebui dată raportului este următoarea:
când raportul este mare, de peste 90%, medicamentul se poate administra într-o
singură priză zilnică. Atunci când raportul este sub 50%, medicamentul trebuie
administrat de două ori pe zi. De exemplu, s-a constatat pentru enalapril că o doză
de 20 mg administrată odată pe zi are un raport scăzut, de 40%, în timp ce
administrarea a 10 mg în priză unică creşte raportul “trough to peak” la 70%.
Consecinţa practică este că putem administra enalaprilul 10 mg/zi în priză unică în
timp ce dozele mai mari de 20 mg/zi ar trebui divizate în două prize.
Din limitele raportului “trough to peak” au apărut şi necesitatea utilizării
altor parametri.
Dintre aceştia, intens studiat este “smoothness index” (Fig. 2.6.2). Acesta
raportează valorile tensionale iniţiale pentru sistolică şi diastolică la valorile obţinute
în cursul tratamentului. Formula de calcul este următoarea:
SI=H/SDH, unde SI este “smoothness index”, H reprezintă diferenţa între
tensiunea arterială exprimată ca media măsurătorilor pe fiecare oră, înainte şi în
cursul tratamentului, iar SDH este deviaţia standard a acestei diferenţe.
Avantajele acestui indice sunt reprezentate de reproductibilitatea superioară
la 3 şi la 6 luni în cursul tratamentului faţă de “trough to peak ratio” şi o mai bună
corelaţie cu regresia hipertrofiei ventriculare stângi urmărită ecocardiografic.
“Peak slope”
Un alt parametru ce încearcă să optimizeze “trough to peak” ratio este “peak
slope” care se calculează ca media tensiunii arteriale pe ultimele 3 ore de
monitorizare raportată la tensiunea arterială minimă de pe parcursul monitorizării
(Fig. 2.6.3).
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 9

Fig. 2.6.1. "Trough:peak ratio"2

Fig. 2.6.2. "Smoothness index"2

 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 10

Fig. 2.6.3. "Slope"2

Reprezentarea grafică a rezultatelor
Fiecare firmă producătoare de astfel de sisteme de monitorizare are propria
manieră de prezentare a rezultatelor monitorizării. Cele mai răspândite modalităţi
sunt cele tabelare, care cuprind media tensiunii sistolice, diastolice şi medii pe 24 de
ore, ziua şi noaptea, frecvenţa cardiacă, indexul diurn. Dintre grafice, este absolut
necesară reprezentarea măsurătorilor şi a evenimentelor pe perioada monitorizată.
Unele firme reprezintă şi grafice de corelaţie între tensiunea sistolică şi diastolică,
puls etc. (Fig. 2.6.4.)
Indicaţiile monitorizării continue
Monitorizarea continuă a tensiunii areriale poate fi utilizată la pacientul
netratat, înaintea începerii tratamentului antihipertensiv, în cursul acestui tratament
şi pentru valoarea sa prognostică asupra afectării organelor ţintă.
La pacientul netratat, o monitorizare a valorilor tensionale se impune atunci
când:
 există suspiciunea efectului de”halat alb” (creşteri ale tensiunii arteriale
în prezenţa personalului medical datorate stresului consultaţiei);
 afectarea „organelor ţintă” este disproporţionată faţă de valorile
tensionale măsurate prin metoda clasică, atât în cazul în care se
descoperă valori tensionale mult crescute faţă de afectarea organică cât şi
în situaţia inversă, când valorile tensionale sunt mult scăzute raportat la
starea organelor ţintă;
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 11

Fig. 2.6.4. Diferite modalităţi grafice de prezentare a rezultatelor

 există discrepanţă între valorile tensionale măsurate în cabinetul medical

şi cele măsurate la domiciliu de către pacient. În mod normal, tensiunea
măsurată de pacient trebuie să fie cu 20 mm Hg sistolica şi 10 mm Hg
diastolica mai mică decât cea măsurată de medic. Orice altă situaţie
impune o monitorizare continuă a tensiunii arteriale, de preferat în
ambulator;
 există suspiciunea nerespectării variaţiilor circadiene ale tensiunii
arteriale datorate unei forme de hipertensiune secundară (afectări renale
sau endocrine), în hipertensiunea de sarcină şi suspiciunea de
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 12

preeclampsie, la pacienţii cu crize de apnee în timpul somnului şi la cei

cu transplant cardiac sau renal;
 există suspiciunea unor crize hipertensive nesurprinse de către medic (la
aceşti pacienţi se observă limitele metodei). Deosebit de importantă
devine în această situaţie colaborarea cu pacientul care trebuie să
declanşeze singur una sau mai multe măsurători în plus ale tensiunii
arteriale faţă de cele la care a fost programat aparatul;
 pacienţii lucrează în ture de noapte, ceea ce duce la perturbarea ritmului
circadian şi scăderea indexului diurn, corelată cu afectarea organelor
ţintă;
 pacientul prezintă hipertensiune „de graniţă”. Situaţia devine mult mai
importantă la tineri, la care trebuie luată decizia de a-i expune riscurilor
unui tratament medicamentos de lungă durată sau se pot aplica doar
măsuri nefarmacologice;
 hipertensiunea apare la vârste înaintate. Studiul Syst–Eur a demonstrat
valori tensionale la vârstnici cu 20 mm Hg mai mari la cabinetul medical
decât în cursul monitorizării continue, de unde riscul unei supramedicaţii
la bolnavi şi aşa supuşi riscului hipotensiunii arteriale.
La pacientul aflat sub tratament medicamentos indicaţiile sunt reprezentate
de:
 control insuficient al valorilor tensionale atât pe baza măsurătorilor din
cabinetul medical cât şi cele efectuate de pacient la domiciliu, în ciuda
unei complianţe adecvate şi a unui tratament corect (medicamente şi
doze);
 valori tensionale crescute în timpul nopţii, manifestate prin
simptomatologia clasică a hipertensiunii, în ciuda unui control optim în
timpul zilei;
 afectarea „organelor ţintă” ce nu regresează sau progresează după 6-12
luni de tratament corect al tensiunii arteriale;
 apariţia de reacţii adverse la medicaţie, nedecelate de măsurarea clasică a
tensiunii arteriale (hipotensiunea medicamentoasă).
Avantajele monitorizării continue a tensiunii arteriale în demonstrarea
eficacităţii terapeutice a schemei alese constă în:
 furnizarea unui număr mare de măsurători în timpul zilei şi înregistrarea
variaţiilor nocturne;
 răspunsul presional la stresul activităţilor zilnice;
 alternanţa de episoade de hipertensiune cu hipotensiune datorate unei
titrări necorespunzătoare a dozelor;
 evitarea supradozajului şi stabilirea dozelor minime de medicament ce
pot controla valorile tensionale;
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 13

 scăderea numărului de pacienţi în studiile de eficacitate a

medicamentelor.
Valoarea prognostică a monitorizării continue a tensiunii arteriale rezidă
într-o mai bună corelaţie a parametrilor săi specifici cu afectarea organelor ţintă şi,
mai ales, decelarea acestor afectări înaintea apariţiei lor.
De asemenea, diverşi autori afirmă corelaţii puternice, de 65 – 95%, între
absenţa ritmului circadian şi hipertensiunea secundară.
Repetarea monitorizării este necesară la următoarele grupe de pacienţi:
 pacienţi cu hipertensiune de „halat alb” înainte sau sub tratament
antihipertensiv;
 pacienţi în vârstă cu hipotensiune arterială;
 pacienţi cu hipertensiune nocturnă;
 pacienţi la care s-a modificat schema terapeutică.
În ciuda datelor teoretice prezentate anterior, situaţia efectivă din clinici este
alta. Un studiu efectuat în Clinica de Hipertensiune a Universităţii din Mississippi pe
2 ani, reţine doar trei indicaţii principale de monitorizare a tensiunii arteriale:
hipertensiunea necontrolată 33% dintre pacienţi, hipertensiunea scundară 23%,
hipertensiunea de „halat alb „1%, restul de 9% dintre indicaţii vizând alte situaţii.

Contraindicaţii
Practic, nu există contraindicaţii absolute ale acestei tehnici. Limitele ei
rezidă însă în situaţiile care scad calitatea înregistrării cum sunt: necomplianţa
pacienţilor, boala Parkinson, alte cauze de tremurături ale membrelor (care fac
imposibilă măsurarea oscilometrică a tensiunii arteriale). Tot în această categorie se
înscriu şi pacienţii cu fibrilaţie atrială. Totuşi, există studii care raportează în cazul
pacienţilor cu frecvenţă controlată a fibrilaţiei atriale procente foarte bune de citiri
valide (81-94% pe 24 de ore). Mai mult, valorile măsurate automat se corelează
foarte bine cu cele determinate cu manometrul cu mercur. Aceasta evită excluderea
unei categorii importante de pacienţi de la această tehnică.

Corelaţii clinice
Sunt necesare, în încheiere, căteva date despre corelaţiile dintre parametrii
determinaţi prin monitorizarea continuă şi datele clinice ale pacienţilor.
Profilul tensional normal
Putem vorbi de un patern normal al tensiunii arteriale atunci când 80% dintre
valorile tensiunii sistolice şi diastolice sunt în limite normale, raportate la valorile
diferite pentru zi şi noapte, iar indexul diurn este mai mare de 10%. Pot apărea
ocazional creşteri paroxistice ale valorilor tensionale.
Acest patern, definit ca normal, poate apărea şi la pacienţii cu hipertensiune
de halat alb, de aceea este obligatorie corelaţia cu tensiunea arterială înregistrată prin
metodele clasice.
Profil tensional hipertensiv fără afectarea organelor ţintă
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 14

În această situaţie, mai mult de 25% dintre măsurători sunt patologice dar
indexul diurn se menţine peste 10%. Acest profil caracterizează de regulă stadiile
incipiente ale hipertensiunii arteriale esenţiale.
Profil tensional hipertensiv cu afectarea organelor ţintă
Acest profil reprezintă situaţia cea mai frecventă din hipertensiunea arterială
cu multiple afectări organice sau hipertensiunea secundară. Este caracterizat de
valori tensionale peste limita normală însoţite de scăderea indexului diurn.
Afectarea incipientă a organelor ţintă
O situaţie cu multiple implicaţii practice este reprezentată de valori normale
ale tensiunii arteriale pe parcursul monitorizării, dar însoţite de scăderea indexului
diurn. La aceşti pacienţi trebuie avută în vedere o hipertensiune secundară la debut
sau debutul afectării organelor ţintă.
Hipertensiunea sistolică izolată
Profilul este caracterizat de creşterea valorilor tensiunii sistolice cu diastolică
normală. Apare în genral la persoanele în vârstă şi are o importanţă deosebită
datorită asocierii frecvente cu hipotensiunea ortostatică sau medicamentoasă.
Alte situaţii clinice
Pe lângă situaţiile obişnuite prezentate mai sus, la ora actuală se încearcă
extinderea indicaţiilor monitorizării şi la alte categorii de pacienţi.
În primul rând este vorba de vârstele extreme, bătrâni şi copii. Dacă la primii
lucrurile sunt mai bine definite, toţi autorii fiind de acord că ei reprezintă o categorie
de elecţie pentru monitorizarea continuă a tensiunii arteriale, în pediatrie tehnica este
aplicată doar sporadic. Nu există controverse în ceea ce priveşte utilitatea metodei,
ci doar probleme privind alegerea corectă a dimensiunilor manşetei şi, mai
important, stabilirea valorilor normale Cu toate acestea, deja a fost demonstrată
utilitatea practică la copiii dializaţi, care pot prezenta hipertensiune nocturnă, dificil
de diagnosticat prin alte metode.
Alte indicaţii actuale se referă la pacientele cu hipertensiune de sarcină,
montorizarea ambulatorie fiind utilizată ca un criteriu pentru stabilirea riscului de
apariţie a preeclampsiei. Corelaţiile sunt puternice la o tensiune diastolică peste 90
mm Hg pe 24 de ore.
Hipertensiunea refractară constituie una dintre situaţiile în care este
recomandată monitorizarea continuă. Rezultatele pot fi deseori surpinzătoare, un
studiu în acest sens arătând că în realitate un sfert dintre pacienţi erau de fapt
normotensivi iar o treime aveau hipertensiune de „halat alb”. Totuşi, în cazuri reale,
o valoare crescută a mediilor tensionale se asociază frecvent cu un prognostic
nefavorabil.
Sindromul apneei de somn reprezintă un factor de risc pentru apariţia
hipertensiunii arteriale. Studiile ce utilizează monitorizarea continuă confirmă acest
punct de vedere. La aceşti pacienţi asistăm la o scădere a indexului diurn sau chiar la
o inversare a profilului tensional.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 15

Terapia de substituţie hormonală se pare că are un efect favorabil asupra

profilului tensional, ducând la scăderea valorilor tensionale şi la accentuarea
"dipping"-ului nocturn.
În ceea ce priveşte factorii de risc cardiovascular, cel mai bine studiat este
consumul de alcool. Acesta produce un efect bifazic asupra valorilor tensionale,
iniţial o scădere urmată de creşterea tensiunii arteriale. În plus, efectul se manifestă
mai mult pe tensiunea diurnă decât pe cea nocturnă. Incidenţa hipertensiunii de
"halat alb" este mai mare la aceşti pacienţi. După sevraj asistăm la normalizarea
valorilor tensionale şi a frecvenţei cardiace.
Transplantul de ficat se însoţeşte de un patern tensional hipertensiv, dar care
nu conduce în timp la afectare cardiacă.

Perspective
În urmă cu aproape o sută de ani a apărut ideea hipertensiunii arteriale ca
factor de risc cardiovascular. Asistăm astăzi la o reluare a problemei din punctul de
vedere a monitorizării continue a tensiunii arteriale. Verdecchia vedea în 2000 două
probleme esenţiale la care trebuie să răspundă această tehnică:
 cum trebuie trataţi corect pacienţii cu hipertensiune de halat alb, dacă
prognosticul acestora este într-adevăr favorabil pentru a beneficia doar de
tratament nefarmacologic sau se impune de la început un tratament
medicamentos;
 dacă tensiunea arterială măsurată clasic în cabinetul medical este
suficientă pentru stabilirea conduitei terapeutice corecte de prevenire a
afectării organelor ţintă sau dacă nu cumva este mai ieftin să supunem
pacienţii unei monitorizări continue a tensiunii arteriale.
Se pare că acest punct de vedere este din ce în ce mai larg însuşit atât timp
cât în acest an a apărut pentru prima oară recunoaşterea, în cadrul ghidurilor de
hipertensiune, a unor metode alternative de diagnostic, între care figurează şi
monitorizarea continuă a tensiunii arteriale.

Bibliografie

1. Mancia G et al. 2007 European Society of Hypertension–European Society of

Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines
Committee. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536.
2. Zawadzka A, Bird R, Casadei B, Conway J. Audit of ambulatory blood pressure
monitoring in the diagnosis and management of hypertension in practice. J Hum
Hypertens 1998; 12: 249-252.
3. Manning G, Rushton K, Millar-Craig MW. Twenty-four hour ambulatory blood
pressure: a sample from a normal British population. J Hum Hypertens 1998; 12:
123-127.
 MONITORIZAREA CONTINUĂ A TENSIUNII ARTERIALE 16

4. Gherasim L, Dorobanţu M. Hipertensiunea arterială. În: Gherasim L. Medicină

Internă. Bolile cardiovasculare şi metabolice. Bucureşti: Ed. Medicală, 1996,
770-895
5. Mancia G, Sega R, Bravi C et al. Ambulatory blood pressure normality: results
from the PAMELA study. J Hypertens 1995;13 (12 Pt 1): 1377-1390.