MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 1

2.2. MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ

AMBULATORIE HOLTER

Definiţie
Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter este metoda
neinvazivă de înregistrare continuă, a cel puţin 2 canale (derivaţii bipolare toracice)
electrocardiografice, în condiţii de ambulator, timp de orezile, urmată de analiza
computerizată a datelor înregistrate.

Scurt istoric
- 1897: C. Adler: galvanometrul cu coardă, primul aparat care a permis
înregistrarea diferenţelor de potenţial la nivelul structurilor biologice;
- 1903: W. Einthoven: prima electrocardiogramă interpretabilă;
o introduce simbolurile P-QRS-T-U;
o premiul Nobel (1924).
- 1905: M. Cremer: prima electrocardiogramă esofagiană;
- 1933: F. N. Wilson, C. Wolfert: derivaţiile unipolare toracice;
- 1945: P. Maurice: electrocardiograma intracavitară;
- 1947: Goldberger: derivaţiile unipolare ale membrelor;
- 1949: Norman Jefferis Holter (1914-1983):
 introduce principiul înregistrării „la distanţă” a electrocardiogramei
(Mountain Medical Journal);
 comunică noua metodă (1957, 1961);
 donează invenţia industriei electrotehnice;
 iniţiază revista Biotelemetry and Patient Monitoring (1974) dedicată
comunicărilor studiilor cu noua metodă;
- 1954: Macinnis: primul raport de monitorizare Holter la om;
- 1969: B. Scherlag: înregistrarea potenţialelor fasciculului His.

Sistemul de monitorizare Holter

Sistemul de monitorizare actual (Fig. 2.2.1.), mult diferit de cel iniţial,
consecinţă a miniaturizării şi posibilităţilor diferite de stocare şi analiză a informaţiei
oferită de industria electrotehnică şi electronică modernă, este format din:
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 2

Fig. 2.2.1. Sistemul de monitorizare Holter Fig. 2.2.2. Recorder cu memorie solidă

1. aparatul de înregistrare (recorder), cu greutate de sute de grame, cu

dimensiunea unei cărţi de buzunar sau a unui pachet de ţigări, uşor de purtat în
condiţii de ambulator (Fig. 2.2.2), permite înregistrarea a 2-3 canale
electrocardiografice, timp de 24-48 de ore pe suport electromagnetic (bandă audio)
sau digital (microdisc, memorie solidă).
Aparatele actuale, de a treia generaţie, sunt ultraminiaturizate şi au
încorporate un microdisplay de control al calităţii înregistrării (Fig. 2.2.3.).
De aparat este ataşat cablul pacient cu 5 sau 7 electrozi care permite
înregistrarea a două, respectiv trei canale electrocardiografice (derivaţii bipolare
toracice).

Fig. 2.2.3. Recorder modern cu card de memorie şi display de control

Aparatul este dotat cu ceas şi cu un buton „eveniment” care poate fi activat

de pacient pe parcursul monitorizării pentru a marca momentele corespunzătoare
acuzelor subiective.
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 3

2. unitatea de transfer a informaţiei înregistrate către memoria solidă a

sistemului computerizat de analiză.
3. sistemul computerizat dotat cu programul de analiză automată a
înregistrării, de complexitatea soft-ului de analiză depinzând numărul parametrilor
disponibili evaluării.
Indiferent de complexitate, programele actuale de analiză nu sunt capabile să
recunoască activitatea atrială, care trebuie analizată şi definită de operator, oferind în
schimb posibilitatea definirii şi cuantificării multiplilor parametri care permit
evaluarea diagnostică, terapeutică şi prognostică a diverselor condiţii patologice.
Parametrii programului de analiză automată pot fi programaţi, verificaţi şi
reprogramaţi în raport cu particularităţile fiecărui caz evaluat.

Canale electrocardiografice de monitorizare Holter

Canalele de monitorizare Holter sunt derivaţii bipolare toracice, plasarea
electrozilor la nivelul toracelui oferind înregistrări similare derivaţiilor
convenţionale V1, V3, V5 şi aVF, derivaţii care permit atât definirea activităţii
atriale (V1, aVF), cât şi cuantificarea ischemiei miocardice în teritoriul anterior (V3
sau V5) şi inferior (aVF).

Fig. 2.2.4. Plasarea electrozilor toracici şi canalele de monitorizare

Cel mai frecvent plasarea electrozilor permite înregistrarea a 3 canale care au

drept corespondent la nivelul electrocardiogramei convenţionale:
 canalul 1 (V5): alb(-) – roşu(+);
 canalul 2 (V1): negru(-) – maron(+);
 canalul 3 (aVF): albastru(-) – portocaliu(+).
Electrodul verde este electrodul indiferent.
Plasarea electrozilor se face conform indicaţiilor producătorului sistemului
(Fig. 2.2.4.) cu respectarea următoarelor reguli:
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 4

 de preferat plasarea pe reper osos (stern, coaste) pentru reducerea artefactelor;

 degresarea, epilarea şi descuamarea tegumentului;
 folosirea electrozilor autoadezivi, de unică folosinţă, recomandaţi de producător;
 fixarea firelor de tegument, cu buclă de siguranţă, cu bandă adezivă.

Sistemele actuale de monitorizare electrocardiografică Holter sunt

reprezentate de:
1. Sistemul standard, cel clasic, descris anterior, care are dezavantajul
dependenţei pacientului de centrul de analiză şi a limitării perioadei de monitorizare
(Fig. 2.2.5.).

Fig. 2.2.5. Sistemul clasic de monitorizare4

2. Sistemul monitorizării transtelefonice, cu varianta simplă, fără memorie
retrogradă şi varianta loop recorder cu memorie retrogradă de 1-4 minute (Fig.
2.2.6).
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 5

Fig. 2.2.6. Sistemele de monitorizare transtelefonică4

Avantajele monitorizării transtelefonice sunt reprezentate de:

 absenţa dependenţei pacientului de centrul de analiză;
 creşterea perioadei de monitorizare;
 concentrarea analizei numai pe perioadele simptomatice definite de pacient
(înregistrarea este declanşată de pacient în relaţie cu acuzele subiective).
Dezavantajele metodei, în special pentru sistemul transtelefonic simplu,
constau în:
 pierderea momentului declanşator ("trigger") al aritmiilor;
 pierderea episoadelor patologice de scurtă durată şi a episoadelor patologice
silenţioase.
3. Sistemul realtime recorder în care recorder-ul este dotat cu un sistem
de analiză care reţine doar episoadele patologice, fapt care prelungeşte la zile /
săptămâni perioada de monitorizare, dar care nu poate fi corectat decât parţial prin
analiza finală, episoadele nememorizate fiind inaccesibile, indiferent de modul în
care au fost definite, normale sau artefacte (Fig. 2.2.7.).

Fig. 2.2.7. Sistemul de monitorizare „real time recorder”4

Rezultatul monitorizării electrocardiografice Holter

Rezultatul monitorizării, posibil de reţinut în memoria sistemului de analiză
computerizată, înmagazinat pe compact disc sau dischetă sau printat pe hârtie, poate
fi redat sub diferite tipuri în relaţie cu indicaţia monitorizării sau/şi rezultatul
evaluării:
 raport general sintetic cu principalii parametri evaluaţi (Fig. 2.2.8.);
 tabele orare ale parametrilor evaluaţi (Fig. 2.2.9.);
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 6

Fig. 2.2.8. Raport general de monitorizare Fig. 2.2.9. Tabele orare ale evenimentelor
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
 grafice (trend-uri) ale principalilor parametri (Fig. 2.2.10.);
 exemplificări (strip-uri )ale evenimentelor patologice (Fig. 2.2.11.);

Fig. 2.2.10. Reprezentare grafică a evenimentelor Fig. 2.2.11. Exemple ale evenimentelor
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
 înregistrare continuă ("full disclosure")  Fig. 2.2.12.;
 raport al analizei variabilităţii frecvenţei cardiace (Fig. 2.2.13.).
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 7

Fig. 2.2.12. Redare „full disclosure” Fig. 2.2.13. Raport de analiză a VFC
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
Rezultatele analizei sunt întotdeauna confruntate cu jurnalul pacientului,
completat de acesta pe toată durata monitorizării, şi în care sunt notate simptomele
(durere, dispnee, palpitaţii, ameţeli), circumstanţele de apariţie (efort, stres,
postprandial, nocturn) şi ora/minutul în care apar, respectiv dispar.

Indicaţiile monitorizării electrocardiografice Holter

Indicaţiile monitorizării pot fi sistematizate în trei mari grupe în raport cu
scopul urmărit (Tabel 2. 1.):
Monitorizarea Holter la persoanele sănătoase, aflate sub influenţa a numeroşi
factori (activitate fizică, stres emoţional, efort intelectual, somn, vârstă, sex etc.)
evidenţiază aspecte multiple care sunt considerate normale:
 frecvenţă variabilă, 35-160/minut, cu valoare minimă între orele 3 şi 5 a.m. şi un
maxim către orele prânzului;
 aritmie extrasistolică supraventriculară şi/sau ventriculară, cu extrasistole izolate
şi asimptomatice, sub 100/24 ore, mai frecvente peste 60 de ani;
 tahiaritmii asimptomatice, cu frecvenţa 100-150/minut, mai frecvente la
vârstnici;
 bradicardie sinusală semnificativă, asociată sau nu cu ritmuri de evadare AV
joncţională;
 scurte pauze sinusale sau perioade de bloc sinoatrial, de bloc atrioventricular
de gradul I sau chiar de gradul II, întâlnite mai frecvent la tineri, atleţi sau în
timpul somnului.
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 8

Tabel 2.1. Indicaţiile monitorizării electrocardiografice Holter

A. Scop diagnostic
1. stabilirea originii cardiace a unor simptome (palpitaţii, vertij, sincope,
dureri toracice)
2. diagnosticul şi evaluarea aritmiilor
3. detecţia şi evaluarea aritmiilor la pacienţi cu cardiopatii cunoscute
4. detecţia şi cuantificarea evenimentelor ischemice simptomatice şi
silenţioase
5. detecţia malfuncţiei cardiostimulării artificiale
B. Evaluarea eficienţei terapeutice
1. a tratamentului antiaritmic
2. a tratamentului antiischemic
3. a cardiostimulării artificiale permanente
4. a status-ului postoperator (bypass) şi postintervenţional (angioplastie,
stentare, ablaţie)
C. Scop prognostic
1. evaluarea post infarct miocardic acut
2. evaluarea efectului proaritmic
3. detecţia ischemiei silenţioase la pacienţi asimptomatici cu factori de risc
cardio-vasculari majori
Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter, este în prezent,
metoda neinvazivă de neînlocuit în evaluarea diagnostică, terapeutică şi prognostică
a pacientului cardiovascular.
Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter este esenţială în
diagnosticul, cuantificarea şi evaluarea postterapeutică şi prognostică pentru:
1. Tulburările de ritm  metoda poate determina:
 prezenţa şi tipul aritmiei (Fig. 2.2.14. şi 2.2.15.);
 sarcina ("burden") aritmică pe 24 ore;
 gradul de risc (clasa Lown);
 aritmiile asociate sindroamelor de preexcitaţie;
 corelaţia aritmiei cu simptomatologia acuzată de pacient;
 răspunsul la terapia antiaritmică.
Boala nodului sinusal, entitate clinicoelectrocardiografică caracterizată prin
manifestări intermitente, tranzitorii, beneficiază în cel mai înalt grad de
monitorizarea continuă Holter, considerată „standardul de aur”, deoarece:
 permite diagnosticul obiectivând modificările electrocardiografice (Fig. 2.2.17.);
 stabileşte forma clinică (sindrom braditahiaritmic, bradicardie persistentă etc.);
 stabileşte corelaţia simptomelor cu modificările electrocardiografice;
 permite indicaţia terapeutică radicală de cardiostimulare artificială permanentă.
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 9

Fig. 2.2.14. Tahicardie ventriculară nesusţinută Fig. 2.2.15. Flutter şi fibrilaţie ventriculară
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
2. Tulburări de conducere  metoda precizează:
 prezenţa şi tipul tulburării de conducere (Fig. 2.2.16.);
 caracterul permanent sau intermitent;
 aritmiile asociate;
 corelaţia simptomelor cu modificările electrocardiografice.

Fig. 2.2.16. Bloc AV gradul II intermitent Fig. 2.2.17. Sindrom braditahiaritmic

(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 10

3. Evaluarea ischemiei miocardice  metoda este indispensabilă pentru:

 stabilirea tipului de ischemieleziune subendocardică sau subepicardică (Fig.
2.2.18.);
 stabilirea caracterului silenţios sau simptomatic al modificărilor ST-T;
 determinarea sarcinii ("burden") ischemice pe 24 ore;
 determinarea aritmiilor asociate episoadelor ischemice;
 aprecierea riscului;
 evaluarea eficienţei metodelor terapeutice.

Fig. 2.2.18. Ischemieleziune subendocardică reversibilă (colecţie Clinica I Medicală

Cardiologică)
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 11

4. Evaluarea cardiostimulării artificiale permanente  metoda Holter este

indispensabilă pentru monitorizarea pacientului cu cardiostimulare artificială
permanentă obiectivând:
 prezenţa malfuncţiei de stimulare (Fig. 2.2.19.) sau/şi de sensing, eventual
suport al simptomatologiei restante sau reapărute postimplant;
 prezenţa aritmiilor asociate (Fig. 2.2.20.);
 raportul dintre numărul de bătăi stimulate şi numărul activităţilor cardiace
spontane.

Fig. 2.2.19. Malfuncţie de stimulare intermitentă Fig. 2.2.20. RVS alternând cu FA paroxistică
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
5. Analiza variabilităţii frecvenţei cardiace ("heart rate variability")
Variabilitatea frecvenţei cardiace (VFC) descrie variaţiile instantanee ale
intervalelor RR şi implicit ale frecvenţei cardiace. Analiza se realizează pe o
monitorizare electrocardiografică simplă, de durată prelungită, de preferat de 24 de
ore, numai la bolnavii în ritm sinusal, prin metodologia de procesare a semnalului
(Fig. 2.2.13.).
Există două metode de apreciere a VFC, printr-o serie de operaţii
matematice, care permit definirea unor parametri consideraţi caracteristici:
a) analiza în domeniul temporal: frecvenţa cardiacă este analizată prin medierea
intervalelor RR şi calculul deviaţiei standard, ca expresii matematice de bază, după
care se determină o serie de indici derivaţi, efectuîndu-se mai multe medieri pe
intervale de timp diferite:
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 12

 SDNN (standard deviation of all normal RR intervals in 24 hours recording):

deviaţia standard a intervalelor RR pe o înregistrare de 24 ore. Se exprimă în
msec.
 SDANN (standard deviation of the average normal RR intervals for all 5
minute segments of a 24 hours recording): deviaţia standard a mediei tuturor
intervalelor de 5 minute ale întregii înregistrări. Se exprimă în msec.
 rMSSD (root mean square deviation of succesive difference): rădăcina pătrată
din diferenţele dintre intervalele RR adiacente. Se exprimă în msec.
 pNN50 (% difference between adjacent normal RR intervals > 50 msec):
procentul de intervale RR adiacente care diferă cu mai mult de 50 msec
raportat la întreaga înregistrare. Se exprimă în procente (%).
Se pot determina şi alţi indici care completează analiza VFC.
b) analiza în domeniul frecvenţă: foloseşte o metodologie matematică diferită,
transformare rapidă Fourier, prin care datele din domeniul temporal sunt
transformate în domeniul frecvenţă, rezultatul fiind o exprimare grafică a
amplitudinilor relative ale diferitelor componente de frecvenţă din domeniul undelor
temporale.
Se folosesc 3 benzi de frecvenţă spectrală, în care se analizează densitatea
puterii spectrale în limite joase, medii şi înalte:
 VLF (very low frequency): între 0 şi 0,04 Hz;
 LF (low frequency): între 0,04 şi 0,15 Hz;
 HF (high frequency): între 0,15 şi 0,4 Hz.
Analiza VFC este o metodă neinvazivă de apreciere globală a influenţelor
vagale şi simpatice asupra cordului.
Analiza VFC oferă o metodă complementară de apreciere a riscului
cardiovascular care, combinată cu alte metode neinvazive, ecocardiografia,
determinarea potenţialelor tardive ventriculare, clasa Lown de risc aritmic, creşte
acurateţea încadrării bolnavului într-un anumit grup de risc.
Toate studiile au indicat că reducerea valorilor parametrilor VFC este
proporţională cu alterarea fluctuaţiilor periodice fiziologice ale frecvenţei cardiace,
prin dezechilibru simpatoparasimpatic, reducere care indică sigur o creştere a
riscului cardiovascular şi al celui de moarte subită.
Factorii care pot influenţa VFC sunt numeroşi, dar unii prezintă o
semnificaţie deosebită:
 influenţa vârstei;
 influenţa ritmului circadian;
 influenţa stresului;
 influenţe farmacologice;
 influenţa diferitelor stări patologice: infarctul miocardic acut, insuficienţa
cardiacă, prolaps de valvă mitrală, boala de nod sinusal, aritmii ventriculare
severe, după transplant cardiac, diabet zaharat etc.
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 13

6. Turbulenţa ritmului cardiac ("heart rate turbulence")

Turbulenţa ritmului cardiac (TRC) este o nouă metodă de analiză a ritmului
cardiac, care evidenţiază răspunsul sistemului nervos autonom după o bătaie
ectopică ventriculară.
TRC este un răspuns bifazic, fiziologic, al nodului sinusal la bătăile
ventriculare premature, şi constă într-o accelerare scurtă iniţială, urmată de o
decelerare a frecvenţei cardiace. Când controlul sistemului nervos autonom este
eficient, răspunsul este instantaneu sub forma TRC, pentru ca, în cazul disfuncţiei
sistemului răspunsul să fie diminuat sau absent.
Analiza TRC se realizează pe o înregistrare Holter, la bolnavi în ritm sinusal,
care prezintă cel puţin o extrasistolă ventriculară, prin determinarea variaţiilor
ciclului sinusal după bătaia prematură.
TRC este considerată un parametru capabil a deveni unul dintre cei mai
puternici markeri electrocardiografici de predicţie a mortalităţii, cu valoare similară
fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng.

7. Dispersia intervalului QT
Monitorizarea electrocardiografică Holter este parte componentă
indispensabilă a algoritmului de diagnostic şi de evaluare terapeutică şi prognostică
a diferitelor situaţii patologice, evaluând în principal riscul aritmic, ischemic şi de
moarte subită în:
 cardiomiopatia dilatativă;
 cardiomiopatia hipertrofică;
 cardiopatia ischemică;
 prolapsul de valvă mitrală;
 sindroame de preexcitaţie;
 status-ul posttransplant cardiac etc.

În concluzie monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter, metodă

neinvazivă de evaluare a bolnavului cardiovascular, cu un raport costeficienţă
favorabil, este considerată în prezent:
 standardul de aur în diagnosticul şi stabilirea strategiei terapeutice a bolii de nod
sinusal, superioară testelor electrofiziologice;
 indispensabilă în evaluarea pacientului cu ischemie miocardică, prin posibilitatea
stabilirii sarcinii ischemice pe 24 de ore şi a riscului aritmic, parametri utili în
stabilirea gradului de risc şi a strategiei terapeutice;
 de neînlocuit în monitorizarea cardiostimulării artificiale permanente;
 utilă în aprecierea riscului de moarte subită.
 MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ AMBULATORIE 14

Bibliografie selectivă

1. Adamec J, Adamec R. ECG Holter: manual de interpretare

electrocardiografică. Bucureşti: Ed. Sylvi, 2002
2. Crişu D. Metode de evaluare a riscului de aritmii ventriculare post infarct
miocardic acut. Clinica 2005; X (4): 39-44
3. Datcu M.D., Fermeşanu I, Aursulesei V. Valoarea monitorizării
electrocardiografice Holter în boala nodului sinusal. Clinica 1997; II (2): 9-
11
4. Doherty J U. Transtelephonic monitoring of sporadic arrhythmias. Hosp
Pract 1991, 2: 11-20
5. Georgescu G. Electrocardiografia ambulatorie Holter. Clinica1997; II (4):
29-33
6. Fermeşanu I. Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter. În:
Bostaca I. Vademecum de practică în clinica medicală. Iaşi: Ed. Universitas,
2005, 181-195
7. Guţiu I. A. Analiza variabilităţii frecvenţei cardiace: tehnică, interpretare,
utilitate clinică. Revista Română de aritmii, electrofiziologie cardiacă şi
pacing 1998; I (1): 14-18
8. Roberts W. C., Silver M. A. Norman Jefferis Holter and ambulatory ecg
monitoring. Am J Cardiol 1983; 52: 903-906
9. AHA/ESC Guidelines:Standards of heart rate variability., Eur Heart J 1996;
17: 354-382
10. Crawford MH et al. ACC/AHA Guidelines for ambulatory
electrocardiography. JACC 1999; 34: 912-948.