ELECTROCARDIOGRAMA

Subiectul 1. Rolul ECG

Principiul metodei
Electrocardiograma (ECG) reprezintă înregistrarea grafică a potenţialelor electrice ale celulelor
miocardice, respectiv ale celulelor miocardice contractile şi ale celulelor ţesutului excitoconductor.

Rolul ECG
Electrocardiograma reprezintă:
1. principalul mijloc de investigaţie şi diagnostic la bolnavii cu tulburări de ritm (inclusiv cu
tulburări de conducere): tulburări de ritm rapid, tulburări de ritm rar şi tulburări de
conducere;
2. tehnică de diagnostic şi urmărire a cardiopatiei ischemice;
3. metodă care permite diagnosticul hipertrofiilor atriale şi ventriculare, sindroame
electrocardiografice prezente într-o serie de afecţiuni (hipertensiune arterială, hipertensiune
pulmonară, valvulopatii, cardiopatii congenitale, etc.);
4. tehnică de investigaţie clinică care aduce elemente importante în diagnosticul unor
afecţiuni cardiace (pericardite, miocardite, cardiomiopatii, etc.);
5. metodă de investigaţie utilă în diagnosticul unor tulburări hidroelectrolitice (hipo- sau
hiperpotasemii, etc.)
6. metodă de investigaţie utilă în diagnosticul supradozajului unor medicamente: cardiotonice
(intoxicaţia digitalică), antiaritmice, etc.; etc.

1
Subiectul 2 Caracterizați derivațiile DERIVAŢIILE BIPOLARE ALE MEMBRELOR

1) DERIVAŢIILE BIPOLARE ALE MEMBRELOR sunt derivaţii electrocardiografice în

plan frontal care înregistrează diferenţa de potenţial electric cardiac captată de cei doi electrozi (un
electrod pozitiv şi un electrod negativ) ai derivaţiilor.
Aceste derivaţii au fost introduse în practica electrocardiografică de către Einthoven sub
denumirea de derivaţii standard (D I, D II şi D III).
Curenţii de acţiune cardiaci sunt culeşi de la suprafaţa membrelor. Conform unor reguli
matematice şi corespondentului lor de reprezentare grafică, axele celor trei derivaţii standard bipolare pot fi
reprezentate ca laturile unui triunghi echilateral (triunghiul lui Einthoven), în care axul derivaţiei D I
este orizontal şi situat în sus, iar axele derivaţiilor DII şi DIII reprezintă laturile triunghiului orientate în jos.
Se utilizează trei derivaţii:
- derivaţia D I este obţinută prin captarea potenţialelor de acţiune generate de celulele cardiace cu ajutorul
unui electrod pozitiv care este poziţionat pe antebraţul stâng şi a unui electrod negativ poziţionat pe
antebraţul drept,
- derivaţia D II este obţinută prin captarea potenţialelor de acţiune generate de celulele cardiace cu ajutorul
unui electrod pozitiv care este poziţionat pe gamba stângă şi a unui electrod negativ poziţionat pe
antebraţul drept,
- derivaţia D III este obţinută prin captarea potenţialelor de acţiune generate de celulele cardiace cu
ajutorul unui electrod pozitiv care este poziţionat pe gamba stângă şi a unui electrod negativ
poziţionat pe antebraţul stâng.
Este utilizat de asemenea un electrod plasat la nivelul piciorului drept, electrod indiferent,
care nu are rol în înregistrarea electrocardiogramei, dar care este indispensabil pentru obţinerea
unor derivaţii neparazitate.
DERIVAŢIILE BIPOLARE ALE MEMBRELOR permit un studiu excelent al ritmului
cardiac permiţând diagnosticul tulburărilor de ritm cardiac.
În cazul unor tulburări morfologice cardiace aceste derivaţii electrocardiografice dau indicaţii
topografice imprecise.

2
Subiectul 3 Caracterizați derivațiile DERIVAŢIILE UNIPOLARE ALE MEMBRELOR

DERIVAŢIILE UNIPOLARE ALE MEMBRELOR sunt derivaţii electrocardiografice în

plan frontal care înregistrează variaţia de potenţial electric cardiac de la nivelul electrozilor (dintr-
un singur punct) şi nu variaţia diferenţelor de potenţial dintre doi electrozi.
Aceste derivaţii electrocardiografice folosesc un singur electrod (pozitiv) numit electrod
explorator care este plasat la suprafaţa membrelor.
Electrodul negativ (indiferent sau de referinţă) este făcut să înregistreze tot timpul un
potenţial egal cu zero şi este menţinut la o valoare stabilă (o rezistenţă de 5000 Ohm).
Deoarece amplitudinea potenţialelor de acţiune înregistrate de electrozii unipolari ai
membrelor este redusă a fost necesar ca aceste potenţiale să fie amplificate rezultând trei derivaţii
unipolare: (a=amplificare; V=vector).
- derivaţia aVL: electrodul explorator (+) este poziţionat pe antebraţul stâng,
- derivaţia aVR: electrodul explorator este poziţionat pe antebraţul drept,
- derivaţia aVF: electrodul explorator este poziţionat pe gamba stângă
DERIVAŢIILE UNUIPOLARE ALE MEMBRELOR dau indicaţii topografice mai precise:
- derivaţia aVR culege potenţialele electrice cardiace endocavitare,
- derivaţia aVL explorează peretele lateral al inimii,
- derivaţia aVF explorează peretele inferior al inimii.

3
 Subiectul 4. DERIVAŢIILE UNIPOLARE PRECORDIALE
b) DERIVAŢIILE ELECTROCARDIOGRAFICE ÎN PLAN ORIZONTAL înregistrează
potenţialele de acţiune cardiace în plan orizontal şi aduc indicaţii topografice mai precise. Acestea
permit înregistrarea variaţiilor vectorilor cardiaci în plan orizontal şi la o distanţă relativ scăzută de
inimă.

Dintre acestea fac parte DERIVAŢIILE UNIPOLARE PRECORDIALE în care electrodul

explorator (pozitiv) este plasat precordial într-un punct standard rezultând şase derivaţii unipolare
(V1-V6):
- V1: electrodul explorator este plasat la extremitatea sternală a spaţiului 4 intercostal drept,
- V2: electrodul explorator este plasat la extremitatea sternală a spaţiului 4 intercostal stâng,
- V3: electrodul explorator este plasat la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4,
- V4: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară,
- V5: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară anterioară,
- V6: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară medie.

În marile deviaţii axiale stângi potenţialele ventriculare stângi nu sunt înregistrate suficient de bine
de derivaţiile V4-V6 şi se recurge la derivaţiile extreme stângi, respectiv:
- derivaţia V7: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară
posterioară,
- derivaţia V8: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 intercostal stâng pe linia scapulară,
- derivaţia V9: electrodul explorator este plasat în spaţiul 5 paravertebral stâng.

În funcţie de distanţa lor relativă faţă de inimă, fiecare electrod va explora într-o manieră
predominantă, o anumită porţiune de miocard apropiată:
- derivaţiile: DII, DIII şi aVF explorează peretele inferior al ventriculului stâng,
- derivaţiile: V3R, V4R, V1 şi V2 explorează ventriculul drept,
- derivaţiile V1, V2 şi V3 explorează peretele anterior al septului interventricular,
- derivaţia V4 explorează vârful ventriculului stâng,
- derivaţiile: DI, aVL, V5-V6 explorează peretele lateral al ventriculului stâng,
- derivaţiile V7-V9 explorează peretele posterior al ventriculului stâng.

4
Subiectul 5. Criteriile de recunoaştere ale ritmului sinusal
SE APRECIAZA RITMUL DE BAZA AL INIMII
Fiziologic, ritmul de bază al inimii este RITMUL SINUSAL, adica iniţiat în focarul nomotopic din
nodulul sino-atrial, de unde influxul se propagă prin atrii de sus în jos, apoi prin nodulul atrio-ventricular,
fasciculul His şi reţeaua Purkinje la ventriculi.

Criteriile de recunoaştere ale ritmului sinusal sunt următoarele:

- există unde P în toate revoluţiile cardiace şi în toate derivaţiile înregistrate;
- undele P sunt situate înaintea complexului QRS;
- undele P au durata, amplitudinea şi orientarea vectorială normală (durata undei P<0,10 sec;
amplitudinea unei P<2,5 mm; axul undei P este în jur de +45º, deci P este pozitivă în DI, DII şi frecvent în
DIII, dar aici poate fi şi difazică, pozitivă sau chiar negativă);
- undele P sunt constante ca formă în toate revoluţiile aceleiaşi derivaţii;
- intervalul PQ este constant în toate derivaţiile şi revoluţiile;
- intervalul PQ este între limitele normale de durată: PQ=0,12 sec-0,20 sec (0,22 sec >65 ani).

5
Subiectul 6. Cum SE CALCULEAZA FRECVENTA RITMULUI CARDIAC ?
Se cunosc mai multe metode de calcul, dar toate se bazează pe relaţia dintre frecvenţa cardiacă (FC)
şi durata ciclului cardiac. Metodele de calcularea frecvenţei sunt directe şi indirecte.
Metodele directe se realizează cu ajutorul riglelor de calcul ale frecvenţei.
Metodele indirecte sunt multiple, de la cele mai aproximative la cele mai exacte.
a) O metodă indirectă de calcul foloseşte calcularea frecvenţei cardiace după formula
următoare :
FC =

Exemplu : când viteza de derulare a hârtiei electrocardiografice este de 25 mm/sec, timpul de

deplasare între două linii subţiri verticale de (= 1mm) este de 0,04 sec.

25 mm…………….. …………….1 sec

1 mm (1 ordonată)……………….x sec
x= sec= 0,04 sec
Pentru o viteză de derulare a hârtiei electrocardiografice de 25 mm/sec, numărul de ordonate
înregistrate într-un minut este de 1500.
1 ordonată………….. 0,04 sec
y ordonate……….… .60 sec
y= 1500 ordonate/minut
Dacă între vârfurile a două unde R succesive sunt 25 de ordonate.
Frecvenţa cardiacă (FC) este de 60 bătăi/minut (FC = =60/min).
b) În cazul unui ritm cardiac regulat se utilizează o metodă indirectă de calcul a frecvenţei cardiace
prin care se realizează raportarea numărului de bătăi cardiace la intervalele de o secundă (5 pătrate groase),
marcate prin linii mai groase pe traseu, în sensul: un complex QRS la câte intervale corespunde?
De exemplu:
- un complex QRS (o undă R) la fiecare interval de o secundă (5 mm)
1 sec………………….5 unde R
60 sec…………………x unde R
FC= 300/min
- o undă R la două intervale de o secundă (5 mm)
1 sec………………….2,5 unde R
60 sec…………………x unde R
FC= 150/min
- o undă R la 3 intervale de o secundă (5 mm)
1 sec…………………. 1,66 unde R
60 sec…………………x unde R
FC= 100/min
- o undă R la 4 intervale de o secundă (5 mm)
FC= 75/min
- o undă R la 5 intervale de o secundă (5 mm)
FC= 60/min, etc.

6
 c) În cazul unui ritm cardiac neregulat se utilizează o metodă indirectă de calcul a frecvenţei
cardiace prin care se realizează raportarea numărului de bătăi cardiace la intervale de timp mai lungi. Se
calculează câte unde P sau complexe QRS se găsesc într-un interval de 10 secunde, 6 secunde sau 3
secunde şi se înmulţesc cu 6, 10 sau respectiv cu 20.
De exemplu: într-un interval de 10 secunde: FC= x6

Subiectul 7. Caracterizati unda P!

Unda P
 durată normală ≤0,11 sec;
 amplitudinea normală ≤ 2,5 mm în derivaţiile standard (0,10- 0,30 mV);
 forma: rotunjită, simetrică;
 orientarea vectorială normală este în jur de +60º-(+45º):
 întotdeauna pozitivă în derivaţiile DI, DII, aVF, V3-V6,
 poate fi pozitivă sau negativă sau bifazică în derivaţiile DIII, aVL, V1-V2,
 întotdeauna negativă în derivaţia aVR;
 semnificaţia fiziologică: corespunde propagării undei de excitaţie prin atrii (depolarizarea
atrială).

Subiectul 8. Caracterizati Segmentul PQ!

Segmentul PQ
 durată normală de 0,10 sec;
 semnificaţia fiziologică: corespunde transmiterii impulsului electric de la nodulul atrio-ventricular
la musculatura ventriculară (prin sistemul de conducere atrio-ventricular).

Subiectul 9. Caracterizati intervalul PQ!

Intervalul PQ este format din unda P şi segmentul PQ.
 durata normală este de 0,12 - 0,20 sec (0,22 sec >65 ani);
 semnificaţia fiziologică: reflectă timpul de conducere a influxului nervos prin masa atriilor şi
prin sistemul de conducere atrio-ventricular. Modificările intervalului PQ reflectă tulburările
de conducere atrio-ventriculară.

7
Subiectul 10. Caracterizati complexul QRS
Complexul QRS este format dintr-o succesiune de unde.
 durata normală a complexului QRS este de 0,08-0,10 sec (peste 0,12 sec este un complex QRS
lărgit);
 amplitudinea normală a complexului QRS este de 10- 16 mm (1-1,6 mV);
 forma: este format din unde ascuţite, simetrice;
 semnificaţia fiziologică: corespunde propagării excitaţiei prin miocardul de lucru ventricular
(depolarizarea ventriculară).

Subiectul 11. Caracterizati segmentul ST!

Segmentul ST
 reprezintă distanţa dintre punctul J (sau joncţiunea R-ST care reprezintă punctul de la sfârşitul
complexului QRS şi începutul segmentului ST; este de regulă izoelectric) şi începutul undei T;
 durată normală de 0,10 sec;
 este situat pe linia izoelectrică, poate varia faţă de linia izolectrică cu (- 0,5 mm)- (+ 0,5 mm);
 polaritatea sa se apreciază în funcţie de segmentul TP sau segmentul PR (reper al nivelului de
potenţial zero- linie izoelectrică);
 semnificaţia fiziologică: segmentul ST corespunde fazei de repolarizare ventriculară în platou
(faza a doua a potenţialului de acţiune).

Subiectul 12. Caracterizati unda T!

Unda T
 durata normală de 0,15- 0,50 sec;
 amplitudinea normală de 0,3- 0,5 mV (<25% din amplitudinea undei R însoţitoare);
 orientarea vectorială normală este în jur de +45º, în general între +60º şi 0º
 pozitivă în derivaţiile DI şi DII,
 poate fi pozitivă sau negativă în derivaţia DIII;
 forma: rotunjită, asimetrică (panta ascendentă mai scurtă decât panta descendentă);
 semnificaţia fiziologică: reprezintă repolarizarea ventriculară rapidă finală (faza a treia a
potenţialului de acţiune).

8
Subiectul 13. Caracterizati unda U!

Unda U este o undă pozitivă care apare inconstant după unda T.

 amplitudinea maximă de 0,15 mV;
 durata normală de 0,15 - 0,22 sec;
 semnificaţia fiziologică: reprezintă repolarizarea lentă a reţelei Purkinje.

9
Subiectul 14. Cum SE APRECIAZA SI SE CALCULEAZA ORIENTAREA VECTORIALA A
INIMII ?
Mărimea vectorului electric cardiac este vectorul rezultat din suma algebrică a deflexiunilor
negative şi pozitive din derivaţia respectivă.
Pentru calcularea vectorului QRS se ia un triunghi echilateral cu latura de 20 mm înscris într-un
cerc. Se reprezintă toate cele şase derivaţii din planul frontal al inimii. Din centrul electric al inimii se duc
perpendiculare pe fiecare dintre derivaţiile DI, DII şi DIII care împart fiecare derivaţie în două jumătăţi
egale, pozitivă şi negativă, în funcţie de electrodul pozitiv sau negativ care se află la extremitatea acestei
derivaţii. Se notează cu zero punctul în care perpendiculara atinge derivaţia şi fiecare jumatate este
împărţită în 10 segmente egale cu ajutorul unei rigle. Se calculează amplitudinea complexului QRS în
derivaţiile DI şi DIII şi se reprezintă în triunghiul lui Eithoven. Se duc apoi perpendiculare pe derivaţiile
respective, din punctul maxim al vectorilor, iar punctul de întâlnire al acestor perpendiculare se uneşte cu
centrul electric al inimii. Alungind această linie până la întâlnirea cercului care încadrează sistemul
hexaxial vom obţine axa electrică a inimii în plan frontal.
Axa electrică a inimii normală (intermediară) se situează între 0º şi +60º cu o toleranţă până la
+90º.
În practica clinică vorbim despre deviaţia axului electric al inimii la dreapta (dreapta
pacientului!) sau la stânga (stânga pacientului!) atunci când se produce o deplasare a vectorului de la
poziţia intermediară în sens orar (axul electric este situat între +90º şi +180º) şi respectiv, în sens antiorar
(axul electric este situat între 0º şi -90º).
În practica clinică deviaţia axului electric al inimii spre dreapta (cu verticalizarea inimii) este
întâlnită fiziologic la persoanele înalte şi astenice, iar deviaţia axului electric al inimii spre stânga (cu
orizontalizarea inimii) este întâlnită la: persoanele obeze, femeile însărcinate, persoanele cu talie mică, etc.

10