Introducere.

Importanţa metodei

Capitolul I

INTRODUCERE. IMPORTANȚA METODEI

Florin Mitu

Electrocardiograma (ECG) reprezintă înregistrarea modificărilor de

potenţial ale câmpului electric generat de activitatea electrică a inimii.
ECG nu înregistrează direct activitatea electrică a sursei. Aceasta
poate fi înregistrată doar cand se plasează un electrod în contact imediat cu
ţesutul generator de curent în momentul de detectare a undei de activare sau
de recuperare. În orice altă circumstanţă sunt înregistrate doar diferenţele de
potenţial din câmpul electric. Deci, ECG furnizează doar o aproximare a po-
tenţialului momentan generat de inimă.
Cu toată această limitare, ECG a devenit o tehnică deosebit de utilă în
clinică, fiind singura metodă practică de a înregistra comportamentul electric
al cordului. Utilitatea ei ca metodă de diagnostic este rezultatul analizei, de-
seori prin deducţie, a înregistrărilor la un număr mare de pacienţi şi al studii-
lor care corelează ECG cu proprietăţile electrofiziologice fundamentale ale
inimii, cu datele clinice şi de laborator precum şi cu observaţiile anatomice,
fiziopatologice şi experimentale. Astfel, ECG poate fi folosită cu anumite
limite la identificarea modificărilor anatomice, metabolice, ionice sau
hemodinamice, fiind deseori un semn independent al bolii cardiace, uneori
singurul indicator al unui proces patologic şi de multe ori un ghid pentru te-
rapie.
Ca orice metodă paraclinică, sensibilitatea şi specificitatea ECG sunt
determinanţii hotărâtori ai utilităţii sale clinice, cu atât mai mult cu cât de
multe ori pot exista mai multe cauze pentru fiecare din modificările ECG.
Electrocardiograma reprezintă standardul de aur în diagnosticul arit-
miilor, discutate pe larg în capitolele XIII, XIV, XV. Deşi aritmiile au fost
studiate printr-o varietate de metode de mai multe secole, nici una din aceste
metode nu se apropie ca nivele de sensibilitate şi specificitate de ECG. Ace-

Electrocardiografie practică 9
 Introducere. Importanţa metodei

eaşi utilitate o reprezintă ECG şi în investigaţia şi diagnosticul tulburărilor de

conducere (cap. X, XI). În cardiopatia ischemică, ECG reprezintă cel mai
facil mijloc de diagnostic cu o specificitate superioară altor mijloace de in-
vestigaţie dar cu o sensibilitate inferioară altor investigaţii) (vezi cap. VI).
ECG permite, de asemenea, diagnosticul hipertrofiilor atriale şi ventriculare
(discutate pe larg în capitolele IV şi V), ea uşurînd în context clinic diagnos-
ticul unor afecţiuni precum: hipertensiunea arterială (HTA), hipertensiunea
pulmonară (HTP), valvulopatiile sau cardiopatiile congenitale. Chiar dacă
pentru unele afecţiuni ca: pericardite, miocardite sau cardiomiopatii, utilitatea
ECG este redusă, ea poate totuşi aduce date importante în diagnostic (cap.
VII). ECG este utilă şi în diagnosticul unor tulburări hidoelectolitice sau în
evidenţierea efectelor cardiace, chiar supradozajul unor medicamente în spe-
cial cardiotonice şi antiaritmice (cap. VIII, IX). Electrocardiograma este utilă
şi în diagnosticul modificărilor electrice specifice bolnavilor cu cardio-
stimulare electrică (cap. XII). Uneori în urgenţe există posibilitatea înregis-
trării ECG prin electrozii defibrilatorului.
Dacă valoarea diagnostică pozitivă a ECG a diminuat în multe afecţi-
uni cardiace, valoarea diagnostică negativă rămâne însă ridicată. De aceea,
efectuarea ECG este obligatorie la fiecare pacient care prezintă simptome
tipice sau atipice şi, împreună cu ecocardiografia, în prezent face parte din
explorarea paraclinică a unui bolnav.

BIBLIOGRAFIE

1. Braunwald, Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,

Ninth Edition, Ed. Elsevier, 2012, 126-168.
2. Fye WB: A history of the origin, evolution and impact of
electocardiography. Am J. Cardiol. 1994, 73, 937.
3. Fye WB: Disorders of the Heartbeat: A historical overview from
antiquity to mid-20th century. Am J. Cardiol. 1993, 72: 1055,.
4. Zdrenghea D, Lazăr A. Compendiu de eclectocardiografie clinică, Ed.
Universităţii din Oradea, 2001.

Electrocardiografie practică 10
 Tehnica înregistrării

Capitolul II

TEHNICA ÎNREGISTRĂRII
Florin Mitu

Impulsul electric este generat la nivelul nodului sino-atrial şi se pro-

pagă la cele două atrii determinând depolarizarea atrială cu contracţia acesto-
ra, cu apariţia undei P pe ECG. Astfel, unda P reprezintă activitatea electrică
a contracţiilor celor două atrii.
Impulsul ajunge apoi la nivelul nodului atrioventricular (NAV) unde
suferă o încetinire a conducerii de 0,1 secunde, timp în care sângele trece din
atrii în ventriculi. După stimularea NAV, impulsul trece în sistemul speciali-
zat de conducere al ventriculilor, compus din NAV, fasciculul His, ramurile
dreaptă şi stângă ale acestuia şi fibrele reţelei Purkinje, determinând contrac-
ţia ventriculilor. Viteza de propagare a impulsului este mult mai mare prin
acest ţesut specializat decât prin celulele miocardice obişnuite. Trecerea im-
pulsului electric din NAV prin reţeaua Purkinje la celulele miocardice adulte
determină apariţia complexului QRS pe ECG.
Complexul QRS este format din unda Q care reprezintă prima defle-
xiune negativă, unda R care reprezintă deflexiunea pozitivă şi unda S care
este negativă. Deflexiunea pozitivă a complexului QRS este întotdeauna unda
R; unda negativă care precede unda R va fi unda Q, iar unda negativă care
urmează undei R va fi unda S. Unda Q poate lipsi adesea.
După complexul QRS apare o pauză – segmentul ST, apoi apare unda
T care reprezintă repolarizarea ventriculară. Atriile au o undă de repolarizare
care este mică şi mascată de complexul QRS.
În concluzie, ciclul cardiac este format din unda P, complexul QRS şi
unda T.
ECG este înregistrată pe hârtie milimetrică, în care cele mai mici divi-
ziuni sunt pătrate cu latura de 1 mm; distanţa dintre cinci pătrate mici (adică

Electrocardiografie practică 11
 Tehnica înregistrării

cinci milimetri) este marcată prin linii negre groase. Înălţimea şi adâncimea
unei unde se măsoară în milimetri; un milimetru (1 mm) reprezintă 0,1 mili-
volţi (0,1 mV).
Axa orizontală măsoară timpul. La o viteză de derulare a hârtiei de 25
mm/sec, distanţa dintre două linii groase este de 0,20 secunde, iar fiecare
diviziune de 1 mm înseamnă 0,04 secunde.
ECG standard este compusă din 12 derivaţii: şase derivaţii ale mem-
brelor (trei bipolare şi trei unipolare) şi şase derivaţii precordiale. Pentru a
obţine derivaţiile bipolare ale membrelor care au fost şi primele înregistrate,
electrozii se plasează pe braţele drept şi stâng şi pe gamba stângă, formând un
triunghi (triunghiul lui Einthoven). Fiecare latură a triunghiului formează o
derivaţie (DI, DII, DIII). DI este orizontală, cu electrodul pozitiv spre braţul
stâng; DII şi DIII au electrodul pozitiv orientat în jos. Se recurge, de aseme-
nea, la un electrod plasat la nivelul piciorului drept, electrodul indiferent, care
nu are rol în înregistrarea ECG, dar este indispensabil pentru obţinerea unor
derivaţii neparazitate. Derivaţiile bipolare înregistrează potenţialul de acţiune
în plan frontal, înregistînd de fapt diferenţa de potenţial electric captat de cei
doi electrozi ai derivaţiilor. Derivaţiile unipolare ale membrelor sunt AVR
care foloseşte braţul drept ca pozitiv, AVL – foloseşte braţul stâng ca pozitiv
şi AVF – foloseşte piciorul stâng ca pozitiv (fig. 2.1). Indicaţiile topografice
oferite de derivatiile unipolare ale membrelor sunt mult mai precise decât
derivaţiile bipolare. De exemplu, derivaţia aVF explorează mai ales peretele
inferior al inimii, derivaţia aVL peretele lateral, iar derivaţia aVR potenţialele
endocavitare. Deoarece amplitudinea potenţialelor de acţiune înregistrate de
electrozi unipolari ai membrelor este redusă, a fost necesar ca aceste potenţia-
le să fie amplificate, rezultînd derivaţiile clasice, anterior amintite: aVF, aVL,
aVR.
Dacă se translează cele şase derivaţii ale membrelor astfel încât să
treacă toate printr-un punct central, se obţine un plan frontal în care ele se
întretaie la distanţă de 30 grade una de alta (Fig. 2.2).
Cele şase derivaţii precordiale se obţin prin plasarea a câte unui elec-
trod pozitiv în şase poziţii pe torace (Fig. 2.3):
• V1 – spaţiul IV intercostal drept parasternal,
• V2 – spaţiul IV intercostal stâng parasternal,

Electrocardiografie practică 12
 Tehnica înregistrării

• V3 – la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4,

• V4 – spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară,
• V5 – spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară anterioară,
• V6 – spaţiul V intercostal stâng pe linia medioaxilară.

Fig. 2.1. Derivaţiile ECG ale membrelor

Electrocardiografie practică 13
 Tehnica înregistrării

Fig. 2.2. Derivaţiile standard ale electrocardiogramei

Derivaţiile V1 şi V2 privesc cordul drept şi sunt derivaţiile precordia-

le drepte; derivaţiile V3 şi V4 privesc septul interventricular şi apexul; deri-
vaţiile V5 şi V6 sunt situate în dreptul cordului stâng, fiind derivaţii precor-
diale stângi. În mod normal, complexul QRS este predominant negativ în V1
şi devine predominant pozitiv în V6, zona de tranziţie fiind în V3.
În anumite situaţii, în special în marile deviaţii axiale stîngi, potenţia-
lele ventriculare stângi nu sunt înregistrate suficient de bine în derivaţiile V4
– V6. În aceste cazuri se poate recurge la derivaţiile extreme stângi, respectiv
derivaţia V7, cu electrodul plasat în spaţiul 5 intercostal pe linia axilară pos-
terioară, V8 – electrod plasat în spaţiul 5 intercostal pe linia scapulară şi deri-
vaţia V9 în acelasi spaţiu 5 intercostal, cu electrodul plasat paravertebral
stâng.
Pentru explorarea mai bună a potenţialelor ventriculare drepte sau în
cazurile de dextrocardie sau situs inversus, este necesar să se înregistreze
derivaţiile precordiale drepte, derivaţii în oglindă faţa de V1 – V6. Deoarece

Electrocardiografie practică 14
 Tehnica înregistrării

V1 este echivalent cu V2R, iar V2 cu V1R, se vor înregistra doar derivaţiile

în oglindă de la V3 la V6, derivaţii notate cu V3R – V6R.

Fig. 2.3. Triunghiul lui Einthoven şi derivaţiile precordiale

Pentru explorarea peretelui lateral al VS trebuie înregistrate derivaţii

situate cu un spaţiu mai sus, respectiv plasarea electrozilor în spaţiul trei in-
tercostal stâng. Aceste derivaţii sunt notate cu cifra 3 în faţa derivaţiilor res-
pective, de exemplu 3V1, 3V2 etc. Se pot utiliza şi derivaţiile drepte, în
oglindă: 3V3R, 3V4R etc.
Pentru monitorizarea pacienţilor se utilizează derivaţii bipolare tora-
cice oferind relaţii asupra ritmului cardiac şi în diagnosticul tulburărilor de
ritm. Se utilizează de regulă 3 electrozi: electrodul pozitiv (galben) fiind pla-
sat în poziţia V1, electrodul negativ (roşu) pe umărul stîng, iar electrodul
indiferent (negru) pe umărul drept. Dacă dorim să urmărim modificări morfo-
logice, de exemplu tulburări de fază terminală, electrodul pozitiv se va plasa
nu în poziţia V1, ci în poziţia V4 sau V5.
În cazul monitorizării ambulatorii a ECG (Holter) se utilizează deri-
vaţii bipolare toracice. De regulă, o derivaţie se utilizează pentru studiul tul-
burărilor de ritm, iar una sau două derivaţii pentru studiul modificărilor mor-
fologice (faza terminală).
Alte derivaţii utile sunt derivaţiile esofagiene şi derivaţiile unipolare
endocavitare. Derivaţiile esofagiene (un electrod plasat la adâncimi diferite
în esofag) explorează peretele posterior al inimii şi poate confirma infarctul
posterior de VS. Se utilizează în general trei poziţii:

Electrocardiografie practică 15
 Tehnica înregistrării

• derivaţiile esofagiene (Oe) 15-25 cm (faţa de arcada dentară),

care explorează activitatea electrică atrială,
• derivaţiile Oe 25-35 cm care înregistrează optim activitatea
electrică la nivelul şanţului atrioventricular şi
• derivaţiile Oe 35-45, care explorează peretele posterior al
ventriculului stâng.
Derivaţiile unipolare endocavitare (folosite în studiile de electrofizio-
logie) înregistrează activitatea sinusală, atrială, a fasciculului His sau a diver-
selor zone ale suprafeţei endocavitare, înregistrând mappingul ventricular
intern indispensabil pentru stabilirea locului de producere a anumitor tulbu-
rări de ritm şi aplicării şocului endocavitar.
În ultimii ani s-au dezvoltat două noi tehnici ECG. Astfel înregistrarea
potenţialelor ventriculare tardive prin tehnici de amplificare şi mediere a
ECG permit diagnosticul unor tulburări de ritm cum ar fi tahicardia ventricu-
lară sau sunt utile în monitorizarea terapiei antiaritmice. De asemenea, se
folosesc tot mai mult defibrilatoarele implantabile, înregistrarea prin electro-
zii de defibrilare a electrocardiogramei endocavitare, fapt care permite mai
bine studiul fenomenelor electrice care preced apariţia tahicardiei ventricula-
re fără puls sau a fibrilaţiei ventriculare.

Electrocardiograma de efort. Testul de efort este cea mai utilă me-

todă neinvazivă în evaluarea pacienţilor cu cardiopatie ischemică cronică.
Ischemia poate fi absentă în repaus dar să se releve în cursul efortului prin
apariţia modificărilor electrocardiografice de tip ischemic, însoţite sau nu de
durere anginoasă. Testul de efort se poate efectua la cicloergometru sau la
covor rulant. Testarea de efort se poate combina cu ecocardiografia sau cu
investigaţii scintigrafice, care cresc acurateţea diagnostică.

Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie (Holter) reprezin-

tă înregistrarea electrocardiogramei pe o perioadă de timp (de regulă 24 ore)
cu ajutorul unui dispozitiv de înregistrare ambulatorie. Este indicată în detec-
tarea unor aritmii simptomatice, cel mai frecvent pentru diagnosticul extrasis-
tolelor ventriculare sau a tahicardiei ventriculare asimptomatice la bolnavi
postinfarct miocardic sau în insuficienţa cardiacă, precum şi în evaluarea pa-
cienţilor cu lipotimii sau sincope care ar putea avea ca substrat o tulburare de
ritm. De asemenea, monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei se indi-

Electrocardiografie practică 16
 Tehnica înregistrării

că pentru detectarea şi evaluarea episoadelor ischemice la pacienţii cu cardi-

opatie ischemică cronică.
În asociere cu metoda Holter se recurge la studiul variabilităţii frec-
venţei cardiace (variabilitatea intervalului RR). Scăderea variabilităţii frec-
venţei cardiace reflectă dezechilibrul activităţii nervoase vegetative cardiace
în sensul diminuării activităţii vagale şi a dominanţei activităţii simpatice şi
se corelează cu riscul aritmic şi ischemic.

Electrocardiograma cu semnal amplificat (signal-averaged ECG)

este folosită în detectarea potenţialelor ventriculare tardive. Ele reprezintă
potenţiale de joasă amplitudine care survin la finalul complexului QRS ca o
consecinţă a depolarizării ventriculare tardive apărută în ţesutul ischemic.
Depolarizarea ventriculară tardivă predispune la apariţia de aritmii, cu precă-
dere a tahicardiei ventriculare. La pacienţi cu infarct miocardic vechi, prezen-
ţa potenţialelor ventriculare tardive reprezintă un risc crescut de apariţie de
aritmii ventriculare.
Lectura unei ECG trebuie să cuprindă răspunsul la următoarele între-
bări:
▪ Ritmul este sinusal?
▪ Ritmul este regulat?
▪ Care este frecvenţa cardiacă?
▪ Care este axa complexului QRS şi a undei P?
▪ Există modificări ale undei P şi intervalului PR?
▪ Există modificări ale complexului QRS?
▪ Sunt modificări ale segmentului ST şi undei T?

RITMUL SINUSAL
Ritmul sinusal normal este dat de prezenţa undei P, pozitivă în majori-
tatea derivaţiilor, care precede complexul QRS, cu intervalul PR regulat.

FRECVENŢA CARDIACĂ
Frecvenţa cardiacă este determinată în mod normal de NSA situat pe
peretele posterior al atriului drept, el fiind pacemakerul cardiac normal. Frec-
venţa de stimulare a sa este de 60 – 80/minut. Dacă acesta nu funcţionează,
atriile au pacemakeri potenţiali care pot prelua funcţia de stimulare la o frec-
venţă de 70 – 80/minut. NAV determină o frecvenţă de stimulare de 60/minut
dacă nu există activitate de stimulare la nivelul atriilor. Ventriculii au focare

Electrocardiografie practică 17
 Tehnica înregistrării

ectopice de stimulare, la o frecvenţă de 30 – 40/minut, dacă nu există stimuli

cu origine superioară. În situaţii de urgenţă sau patologice, aceste focare ec-
topice de stimulare (atriale, nodale sau ventriculare) se pot descărca la frec-
venţe mari, de 150 – 250/minut.
Frecvenţa normală de stimulare este de 60 – 100/minut. Frecvenţa de
peste 100/minut, cu un ritm sinusal, reprezintă tahicardia sinusală. Frecvenţa
sub 60/minut este bradicardia sinusală.
Pentru calcularea rapidă a frecvenţei cardiace se reperează o undă R
aflată pe o dungă groasă a ECG. Se numără apoi „300, 150, 100, 75, 60, 50”
în dreptul fiecărei linii groase care urmează. Frecvenţa este în intervalul în
care cade următoarea undă R (Fig. 2.4).

Fig. 2.4 Calcularea frecvenţei cardiace

RITMUL
Ritmul cardiac poate fi:
▪ Ritm regulat, cu frevenţă rapidă, normală sau joasă;
▪ Ritm cu neregularităţi ritmice sau accidentale: aritmia extrasistolică
atrială sau ventriculară;
▪ Ritm neregulat: fibrilaţie atrială sau flutter atrial cu bloc av variabil.

Electrocardiografie practică 18
 Tehnica înregistrării

AXA COMPLEXULUI QRS

Axa complexului QRS reprezintă direcţia depolarizării miocardului
ventricular. Pentru a calcula vectorul mediu al depolarizării ne folosim de
derivaţia orizontală DI şi de cea verticală aVF. Se determină mărimea şi sen-
sul vectorilor complexului QRS în DI şi în aVF şi se calculează suma vecto-
rială a lor. Dacă se înscriu cele două derivaţii într-un cerc se obţin patru ca-
drane în care se poate situa acest vector de sumaţie. În mod normal, vectorul
mediu al depolarizării se îndreaptă în jos şi spre stânga bolnavului, între 0 şi
90 grade. Dacă vectorul se îndreaptă în sus şi spre stânga (0 – minus 90 gra-
de) există o deviaţie axială stângă. Dacă vectorul se îndreaptă în jos spre
dreapta (90 – 180 grade) există o deviaţie axială dreaptă. Dacă vectorul este
îndreptat spre dreapta sus indică deviaţie axială extremă dreaptă (Fig. 2.5).

-900

DAED DAS

1800 00

DAD N

+900

Fig. 2.5. Determinarea axei electrice a inimii

Electrocardiografie practică 19
 Tehnica înregistrării

Electrocardiograma normală
Unda P normală are durata de 0,07 – 0,10 sec, amplitudine maximă
de 2,5 mm în derivaţiile bipolare şi 2 mm în derivaţiile precordiale. Amplitu-
dinea sa poate creşte la frecvenţe cardiace mari, efort, hipersimpaticotonie.
Axa electrică normală este de 0 – 75 grade (Fig. 2.6).
Intervalul PR (timpul de conducere atrioventriculară) se determină de
la debutul undei P la debutul complexului QRS. Durata normală este de 0,12
– 0,20 sec, fiind mai scurt la frecvenţe cardiace mari. O durată mai mică de
0,10 sec este patologică şi se întâlneşte în sindroamele de preexcitaţie (sdr.
Wolf-Parkinson-White, Lawn-Ganong-Levine) şi ritmurile AV joncţionale
(Fig. 2.6).
Complexul QRS reprezintă depolarizarea ventriculară. Deflexiunile
pozitive reprezintă undele R, deflexiunea negativă care precede unda R este
Q, iar cea care urmează undei R este unda S. Durata normală nu depăşeşte
0,11 sec. Axa electrică normală este de 30 – 75 grade (0 – 90 grade). Ampli-
tudinea normală a undei R este de 15 mm în derivaţiile standard şi 25 mm în
precordiale. Unda Q normală nu depăşeşte 25% din amplitudinea undei R şi
durata de 0,03 sec. Deflexiunea intrinsecoidă defineşte timpul de activare
ventriculară, adică
intervalul de timp
dintre începutul ac-
tivării ventriculare şi
momentul în care
frontul de excitaţie
a ajuns în dreptul
electrodului explora-
tor. Acesta se mă-
soară între începutul
complexului QRS şi
vârful undei R. Li-
mita superioară a
normalului este de
0,03 sec în V1, V2 Fig. 2.6. Electrocardiograma normală
(pentru ventriculul
drept) şi 0,05 sec în V5, V6 (pentru ventriculul stâng) (fig. 2.6).

Electrocardiografie practică 20
 Tehnica înregistrării

Segmentul ST este cuprins între sfârşitul complexului QRS şi începu-

tul undei T. Este situat pe linia izoelectrică şi are durata de 0,10 – 0,15 sec,
durata fiind mai mică la frecvenţe mari şi invers (Fig. 2.6).
Unda T reprezintă repolarizarea ventriculară, având acelaşi sens cu
polaritatea complexului QRS. Amplitudinea este de 3 – 6 mm, cu variaţii
relativ mari. Panta ascendentă este ceva mai mică decât panta descendentă.
Intervalul QT sau sistola electrică ventriculară cuprinde depolarizarea
şi repolarizarea ventriculară şi se măsoară de la debutul complexului QRS la
sfârşitul undei T. Durata normală variază în funcţie de frecvenţa cardiacă,
fiind cuprinsă între 0,46 sec (la frecvenţe mici) şi 0,30 sec (la frecvenţe mari).
Unda U este o deflexiune de amplitudine mică, după sfârşitul undei T,
cu durata de 0,15 – 0,25 sec, cu polaritatea identică cu a undei T.

Condiţii de interpretare corectă a electrocardiogramei:

▪ Citirea ecg trebuie făcută sistematic, într-o anumită succesiune: ritm,
frecvenţă, axă electrică, morfologie.
▪ Este de preferat ca lectura ecg să se facă după examinarea pacientului,
cunoscându-se vârsta, sexul, tipul constituţional, greutatea, diagnosti-
cul probabil, existenţa unui revărsat pleural, peritoneal, deformări to-
racice, tratamentul medicamentos.
▪ Condiţii tehnice bune de înregistrare, cunoaşterea vitezei de derulare a
hârtiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Braunwald, Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,

Ninth Edition, Ed. Elsevier, 2012, 126-168.
2. Fye WB: A history of the origin, evolution and impact of
electocardiography. Am J. Cardiol. 1994, 73, 937.
3. Fye WB: Disorders of the Heartbeat: A historical overview from
antiquity to mid-20th century. Am J. Cardiol. 1993, 72: 1055.
4. Zdrenghea D, Lazăr A. Compendiu de eclectocardiografie clinică, Ed.
Universităţii din Oradea, 2001.
5. Mitu F. Actualităţi în semiologie respiratorie şi cardiovasculară, Ed.
„Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2011, 175-188.

Electrocardiografie practică 21
 Tehnica înregistrării

22
Electrocardiografie practică 22
Florin Mitu
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

Capitolul III

ETAPELE INTERPRETĂRII ŞI CARACTERISTICILE

ELECTROCARDIOGRAMEI NORMALE
Florin Mitu, Corina Dima Cozma

INTRODUCERE
Efectuarea şi interpretarea electrocardiogramei este, în prezent, o meto-
dă standardizată, care beneficiază de aparatură din ce în ce mai performantă.
Înainte de interpretarea în sine, examinatorul va verifica dacă tehnica
de înregistrare a fost respectată. Una dintre cele mai frecvente greşeli este
inversarea unor electrozi (de exemplu, inversarea electrozilor de la membrele
superioare va da un aspect fals de situs inversus). Se poate verifica dacă eta-
lonarea amplitudinii a fost corect efectuată (1 mV = 1 cm) şi care a fost vite-
za de înregistrare (cel mai frecvent 25 mm/secundă, mai rar 50 mm/secundă).
Traseul înregistrat trebuie să aibă o calitate corespunzătoare, fără prea multe
artefacte sau deplasări ale liniei izoelectrice, altfel ar trebui repetat. Pentru
interpretarea tulburărilor de ritm sau de conducere se înregistrează trasee mai
lungi, care permit surprinderea unor modificări tranzitorii.

ETAPELE INTERPRETĂRII ELECTROCARDIOGRAMEI

Pentru analiza detaliată a electrocardiogramei se vor respecta, în gene-
ral, mai multe etape.

Determinarea ritmului de bază al inimii sau al ritmului dominant

De cele mai multe ori ritmul de bază este sinusal, cu origine în nodul
sinusal, şi respectă următoarele criterii:
- fiecare complex QRS este precedat de o undă P;
- undele P au durată, amplitudine şi orientare vectorială normală
(unda P este pozitivă în DI, DII şi negativă în aVR, amplitudi-
nea sub 2,5 mm şi durata sub 100 ms);

Electrocardiografie practică 23
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

- intervalul P-Q are durată normală şi este constant în toate de-

rivaţiile;
- intervalele P-P şi R-R sunt constante şi egale.
Există şi multe situaţii în care, de la prima vedere, ritmul de bază se
apreciază ca fiind neregulat, uneori fiind o alternanţă între ritmul sinusal şi un
alt ritm, activ sau pasiv. Cele mai frecvente posibilităţi, ce vor fi studiate
treptat, în capitolele următoare, sunt fibrilaţia şi flutterul atrial, tahicardia
atrială paroxistică, ritmurile joncţionale şi ventriculare.
O variantă mai rar întâlnită a ritmului sinusal este ritmul sinusului co-
ronar (ritmul Zahn), în care singura deosebire faţă de ritmul standard este
orientarea vectorială a undei P, unda P fiind negativă în DII, DIII şi aVF.

Calcularea frecvenţei ritmului cardiac

Formula de bază pentru calcularea ritmului cardiac este 1500/X, în ca-
re X este mărimea intervalului R-R sau P-P, exprimată în mm (în cazul ritmu-
lui sinusal normal, R-R = P-P). De exemplu, dacă distanţa dintre 2 unde R
succesive este de 15 mm, frecvenţa cardiacă este 1500/15 = 100/minut.
Există şi metode mai rapide care utilizează rigle de calcul electrocar-
diografice sau care aproximează frecvenţa cardiacă pornind de la un complex
la care unda R se suprapune cu o linie verticală accentuată; calculul se va
face conform algoritmului indicat în fig. 2.4.

Aprecierea axei complexului QRS

Metoda cea mai exactă de calculare a axei complexului QRS utilizea-
ză triunghiul lui Einthoven, în care sunt proiectaţi vectorii reprezentând deri-
vaţiile DI, DII, DIII, sau, mai simplu, numai DI cu aVF. Rezultanta compu-
nerii acestor vectori este axa complexului QRS, care poate fi:
- normală (intermediară) – între 0o – 90o
- deviată la stânga – între 0o – (-90o)
- deviată la dreapta – între 90o – 180o
O altă metodă care aproximează şi permite o apreciere mai rapidă a
axei complexului QRS ia în considerare acea derivaţie în care suma undelor
pozitive şi negative este zero (complex echidifazic). Se consideră că vectorul
complexului QRS este perpendicular pe axul derivaţiei în care proiecţia este
nulă.

Electrocardiografie practică 24
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele cauze ale deviaţiilor

axiale după Chugh SN (2012).

Tabelul 3.1. Cauze de deviaţie axială (după Chugh SN)

Deviaţie axială stângă Deviaţie axială dreaptă

➢ Infarct miocardic inferior
➢ Hemibloc stâng anterior
➢ Hipertrofie ventriculară
stângă
➢ Sindrom Wolff – Parkinson -
White
➢ Hipertrofie ventriculară dreaptă
➢ Infarct miocardic anterolateral
➢ Hemibloc stâng posterior
➢ Anumite tipuri de sindrom Wolff
–Parkinson – White
➢ Hemibloc stâng posterior
➢ Tromboembolism pulmonar

Analiza morfologică a traseului

Ultima etapă a analizei electrocardiografice se referă la studiul siste-
matic al celor trei tipuri de elemente întâlnite: unde, segmente şi intervale.
În mod convenţional, acestea sunt marcate astfel:
- unda P corespunde depolarizării atriale;
- complexul QRS corespunde depolarizării ventriculare şi este
format din următoarele unde:
o Q se notează prima undă a complexului, atunci când ea es-
te negativă (dacă este precedată în QRS de o undă pozitivă
oricât de mică, nu se mai notează cu Q);
o R se notează orice undă pozitivă;
o S se notează undele negative precedate de o undă R;
o dacă există o a doua undă R sau S se notează cu R’, S’;
- unda T corespunde repolarizării ventriculare;
- unda U corespunde postpotenţialului ventricular.
Porţiunile de traseu cuprinse între două unde se numesc segmente:
- segmentul P-Q este cuprins între sfârşitul undei P şi începutul
complexului QRS; corespunde transmiterii impulsului prin sis-
temul de conducere atrio-ventricular;

Electrocardiografie practică 25
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

- segmentul S-T este cuprins între sfârşitul lui QRS şi începutul

undei T; corespunde fazei de repolarizare lentă a ventriculilor;
- segmentul T-P corespunde diastolei şi serveste doar ca reper al
nivelului de potenţial zero (linie izoelectrică).
Intervalele sunt durate de timp între două puncte de reper de pe trase-
ul electrocardiografic:
- intervalul P-Q este cuprins între începutul undei P şi începutul
QRS (include durata undei P şi a segmentului P-Q); reflectă
timpul de conducere prin masa atriilor şi sistemului de condu-
cere atrio-ventricular; cum timpul de conducere prin atrii este
constant, modificările intervalului P-Q reflectă tulburările de
conducere atrio-ventriculare;
- intervalul Q-T este cuprins între începutul lui QRS şi sfârşitul
undei T (include durata complexului QRS, a segmentului ST si
a undei T); reprezintă sistola ventriculară electrică;
- intervalul P-P (între începutul sau vârful a două unde P conse-
cutive) reprezintă durata unei revoluţii atriale;
- intervalul R-R (între începutul sau vârful a două complexe QRS
consecutive), reprezintă durata unei revoluţii ventriculare.
Aşadar, în cadrul unei revoluţii cardiace, pe traseul electrocardiografic
se succed:
- unda P
- segmentul P-Q
- complexul QRS
- segmentul S-T
- unda T
- segmentul TP

Principalele caracteristici ale undei P:

- durata: 80 - 110 msec;
- polaritatea: pozitivă – DI, DII, negativă – aVR, poziti-
vă/difazică/negativă – DIII, pozitivă/difazică – aVL, aVF, po-
zitivă/difazică – V1, V2, pozitivă – V3-V6;
- amplitudinea:
o derivaţiile membrelor sub 2,5 mm;

Electrocardiografie practică 26
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

o derivaţiile precordiale: sub 1,5 mm componenta pozitivă

iniţială, sub 1 mm componenta negativă terminală.

Principalele caracteristici ale intervalului P-R:

- durata: 120 - 210 ms;
- segmentul PR înscris pe linia izoelectrică:
o subdenivelarea este în limite normale dacă < 0,8 mm
o supradenivelarea este în limite normale dacă < 0,5 mm.

Principalele caracteristici ale complexului QRS:

- durata: 60 - 110 msec;
- axul între 30 – 75o;
- morfologia şi amplitudinea complexului QRS:
o conducerile membrelor:
▪ DI: unda R dominantă (< 15 mm);
▪ DII: unda R dominantă (< 19 mm);
▪ DIII: morfologie QRS variabilă (unda R dominantă
sau unda S dominantă);
▪ aVR: negative;
▪ aVL: asemănător DI;
▪ aVF: asemănător DIII;
o conducerile precordiale:
▪ V1, V2 – complexe rS, predominant negative;
▪ V5, V6 – complexe qRs predominant pozitive;
▪ amplitudinea undei R creşte progresiv de la V1 la
V6;
▪ R în V1 mai mică de 6 mm (raport R/S < 1 în V1);
▪ R în V5, V6 mai mic de 26 mm;
▪ amplitudinea undei S scade de la V1 la V6;
▪ amplitudinea S în V2 sub 26 mm;
▪ zona de tranziţie între V2 şi V4;
o unda Q fiziologică:
▪ durata sub 30 - 40 msec;
▪ amplitudinea < 1/3 din R în derivaţiile V5, V6 şi
< ¼ din R în DIII şi aVF;

Electrocardiografie practică 27
 Etapele interpretării şi caracteristicile electrocardiogramei normale

o deflexiunea intrinsecoidă (intervalul cuprins între

începu- tul complexului QRS până la perpendiculara
coborâtă din ultimul său vârf) este mai mică de 35
msec în V1, V2 şi mai mică de 45 msec în V5, V6.

Principalele caracteristici ale complexului ST – T (reprezintă

re- polarizarea ventriculară):
Segmentul S-T este, în mod normal, izoelectric, dar poate fi sub
sau supradenivelat în condiţii patologice;
Unda T:
- polaritatea:
o pozitivă în DI, DII, aVL, V2-V6;
o negativă în aVR;
o pozitivă sau negativă: DIII, aVF, V1;
- amplitudinea: atât în derivaţiile precordiale, cât şi în cele
ale membrelor < 6 mm

Unda U: amplitudine 5-25% din cea a undei T.

În figura 3.1 se prezintă o electrocardiogramă normală.

Fig. 3.1. Ritm sinusal 75/minut, morfologie normală

(din colecţia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)

Electrocardiografie practică 28