Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
Celulele miocardice sunt celule excitabile, având membrana polarizată: între suprafața
internă și externă a membranei celulare există o diferență de potențial electric. În cazul
celulei în repaus, suprafața internă a membranei celulare este mai electronegativă decât
exteriorul, această diferență de potențial fiind potențialul de repaus (Figura 1).
Potențialul de membrană se datorează activității pompelor ionice, care generează și
mențin concentrații ionice diferite între cele două fețe ale membranei.
1
Activarea celulelor miocardice
Celulele miocardice sunt activate de un stimul electric. În condiții in vivo celulele
miocardice sunt activate de excitația care se propagă de la celulele învecinate (Figura
2). După inițiere, depolarizarea cuprinde toată membrana celulară și se propagă la
celulele învecinate, și cuprinde toată inima. Propagarea depolarizării în spațiu are forma
unei suprafețe, suprafața limitantă.
2
Figura 4. Sistemul excito-conductor al inimii.
Excitația în mod normal este generat în nodul sinoatrial, localizat în atriul drept,
acesta fiind pacemakerul care se descarcă cu cea mai mare frecvență. Unda de
depolarizare inițiată în nodul sinoatrial se propagă rapid în peretele atrial. La nivelul
nodului atrioventricular, localizat în septul interatrial, în apropierea valvei tricuspide,
unda de depolarizare suferă o întârziere, după care ajunge la ventriculi prin fasciculul
His. În partea superioară a septului interventricular fasciculul His se bifurcă în două
ramuri (Tawara). Impulsurile se propagă rapid prin ramuri, ajungând la sistemul Purkinje,
o rețea subendotelială de celule cu viteză de mare conducere a impulsurilor, astfel
activarea celulelor ventriculare este sincronă.
Derivațiile electrocardiografice
Înregistrarea electrocardiogramei se realizează prin intermediul unor electrozi plasați pe
suprafața corpului, dispuse în mod standardizat. Potențialul electric înregistrat cu un
anumit raport dintre punctele de plasare a electrozilor se numește derivație.
Derivațiile electrocardiografice sunt grupate în sisteme de derivații. În cazul
unei electrocardiograme standard se înregistrază trei sisteme de derivații: derivațiile
standard (bipolare ale membrelor D1, D2, D3), derivațiile unipolare ale membrelor (aVR,
aVL, aVF) și derivațiile toracice (unipolare V1-V6).
Pentru înregistrarea derivațiillor membrelor se folosesc trei electrozi de culegere
și un electrod de împământare dispuse în mod standardizat (dezvoltat de Einthoven).
Electrozii sunt codificați prin culoare:
mâna dreaptă (R): roșu
mâna stângă (L): galben
piciorul stâng (F): verde
piciorul drept: negru – electrodul de împământare
3
Figura 5. Poziția electrozilor de la nivelul membrelor.
4
În afara acestor derivaţii, care definesc electrocardiograma standard, este
necesară uneori folosirea şi a altora, cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, etc.
ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Electrocardiograful este aparatul folosit pentru înregistrare, fiind format din următoarele
componente:
sistemul de preluare a semnalului, cuprinzând electrozii, cablurile de conectare la
pacient (acestea fiind codificate prin culori ca și electrozii) şi un bloc de intrare
care conţine rezistenţele necesare pentru construcţia diverselor derivaţii
unipolare. Electrozii sunt conductori electrici folosiți pentru a face contact cu o
parte a unui circuit nemetalic. Pentru înregistrarea derivațiilor membrelor sunt
necesari patru electrozi, iar pentru a înregistra derivațiile toracice încă șase
electrozi. Electrozii sunt plasați pe suprafața corpului într-un mod standardizat.
sistemul de amplificare a semnalului are rolul și de a limita artefactele. Pentru a
evalua calibrarea aparatului se înregistrează o curbă de referință rectangulară de
1 mV la începutul traseului (Figura 7).
A. B. C.
Figura 7. Curba de referință (1 mV = 10 mm) folosit pentru a evalua
calibrarea aparatului. A.: setări corecte, B.: supra-amplificare, pot să
apară artefacte și amplitudinea undelor este mai mare, decât în
realitate, C.: supra-amortizare, undele apar de amplitudine mai mică,
undele mici se șterg.
Tehnica de înregistrare
În timpul înregistrării pacientul este aşezat în decubit dorsal, relaxat, într-o cameră cu
temperatură de confort (18-22°C), pentru a evita contracţiile musculare anormale, care
parazitează traseul. Se fixează electrozii stabil, cu o bandă elastică (sau se plasează
electrozi autoadezivi de unică folosinţă), în punctele menţionate. La nevoie se folosește
gel conductor.
5
DESCRIEREA MORFOLOGICĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI
Hârtia ECG
Electrocardiograme se înregistrează pe hârtie milimetrică. Amplitudinea undelor este
reprezentat pe axa y, iar axa x este axa timpului (Figura 8). Dacă se folosesc setări
standard, pe axa y 1 mV este reprezentat ca 10 mm, (1 mm reprezintă 0,1 mV), iar pe
axa x (cu viteză de derulare a hârtiei de 25 mm/s) 1 secundă este reprezentat ca 25 mm
(1 mm reprezintă 0,04 secunde).
Segmentele sunt porțiunile de linie izoelectrică situate între două unde adiacente
(Figura 10). Sunt caracterizate de durată (exprimată în mm, ms sau s) și poziție față de
linia izoelectrică (dacă este supra- sau subdenivelat, trebuie precizat și amplitudinea
denivelării, respectiv forma segmentului).
6
Figura 10. Segmentele traseului ECG normal
Intervalele sunt porțiuni ale traseului ECG situate între două puncte de reper
(Figura 11). Sunt caracterizate de durata lor (exprimată în mm, ms sau s). Intervalele cel
mai des descrise sunt intervalele PQ, QT și RR.
ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI
7
urmărind pași bine definiți pentru a evita nerecunoașterea unor abnormalități ale
traseului.
Există mai multe metode de interpretare a electrocardiogramei, fiind întotdeauna
important o analiză sistematică.
Mai jos nu este prezentată o metodă completă de interpretare a
electrocardiogramei, , fiind discutate numai anumite aspecte cu importanță deosebită.
D D
v t
t v
1 V I
T RR
T I RR , V
25 60 1500
I RR I RR
unde v – viteza de derulare a hârtiei, D – distanță, t – timp, V – viteza de derulare a
hârtiei ECG, IRR – intervalul RR în mm, T – durata unui ciclu cardiac (s), ν – frecvența
cardiacă.
Frecvența cardiacă se poate aproxima rapid, găsind un complex QRS care este
situat pe (sau foarte aproape de) o linie groasă a hârtiei ECG. Dacă următorul complex
QRS din traseu este situat pe cea mai apropiată linie groasă, frecvența cardiacă este de
300/min (IRR=5 mm, 1500/5=300). Dacă următorul complex QRS din traseu este situat
pe a doua linie groasă, frecvența cardiacă este de 150/min (IRR=10 mm, 1500/10=150),
iar dacă este pe următoarele linii groase, 100/min, 75/min, 60/min, respectiv 50/min
(Figura 12).
START 300 150 100 75 60 50
Frecvența cardiacă în repaus în mod normal este între 60 și 100 bătăi pe minut.
Dacă frecvența cardiacă este mai mare de 100/min, dar criteriile ritmului sinusal sunt
îndeplinite, vorbim de tahicardie sinusală. Dacă frecvența cardiacă este sub 60/min și
ritmul este sinusal, este vorba despre bradicardie sinusală.
8
Determinarea ritmului cardiac
Ritmul se referă la ritmicitatea activității cardiace. Ritmul normal (ritmul sinusal)
presupune, că excitația este generată în nodul sinoatrial, se propagă prin sistemul
excito-conductor și frecvența cardiacă este în limite normale. Orice modificare față de
acestea reprezintă aritmie. O variație ușoară a frecvenței poate să apară sincron cu
respirația, această aritmie respiratorie este considerată fiziologică.
Nodul sinoatrial generează impulsuri la intervale regulate, producând cicluri
cardiace de durată egală. Pentru a determina dacă ciclurile cardiace au durată egală, se
măsoară și se compară intervalele RR: IRR1=IRR2=…=IRRn.
Pentru o evaluare rapidă se marchează pe o bucată de hârtie 3-4 complexe QRS
și se compară cu alte porțiuni ele traseului ECG. Dacă marcajele corespund complexelor
QRS, activitatea cardiacă este ritmică (Figura 13).
9
Figura 14. Sus: traseul ECG în fibrilație atrială. Observați undele ”f”
neregulate și ritmul ventricular neregulat. Jos: traseul ECG în ritmul
sinusal, săgeata marchează unda P, care este absent în fibrilație atrială
(imagine de J. Heuser - Own work, CC BY-SA 3.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=465397)
Semne de ischemie
Ischemia apare în caz de stenoză (îngustare) a unei artere coronariene, astfel nu se
poate acoperi nevoia de oxigen al miocardului. Ischemia cauzează modificări în
potențialul de repaus și în repolarizare, iar pe traseul ECG se reflectă ca modificarea
undei T: negativare sau unde T simetrice și înalte (Figura 15). Clinic corespunde anginei
pectorale.
Leziunea acută apare în cazul ocluziei arterei coronare (infarct miocardic acut),
circulația sângelui scade sub un nivel critic și celulele miocardice din zona afectată se
distrug. Modificarea principală pe traseul ECG este supradenivelarea segmentului ST.
Semnele necrozei țesutului miocardic apar la câteva ore de la debutul infarctului,
prin apariția unei unde Q adânci și largi (de amplitudine mai mare, decât o treime din
unda R pe care îl precede, și durată mai mare de 40 ms). Modificările undei T și a
segmentului ST se remit în evoluția infarctului (în câteva ore-zile), dar unda Q patologică
rămâne pe electrocardiogramă tot restul vieții pacientului, ca o sechelă de infarct (Figura
16).
10
Figura 16. Evoluția traseului ECG în caz de infarct miocardic.
11