LP_02_ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ

Electrocardiograma (EKG) este reprezentarea grafică a activităţii electrice a inimii. Se obţine cu

ajutorul electrocardiografului, care înscrie grafic pe o hârtie milimetrică specială (de obicei
termosensibilă), sub formă de linii continue fenomenele bioelectrice ce au loc la nivelul cordului de-a
lungul unui număr variabil de revoluţii cardiace. EKG reflectă modificările variaţiilor de potenţial.
Înregistrarea pe hârtia de EKG este de tip scalar – o linie continuă, care se desfăşoară din stânga
spre dreapta, într-un sistem grafic bidimensional, care presupune înscrierea pe orizontală a componentei
timp şi pe verticală a sensului şi amplitudinii fenomenelor bioelectrice cardiace.

Înregistrarea EKG se face pe hârtie gradată, astfel:

• Liniile verticale ale hârtiei de EKG reprezintă liniile de calibrare a timpului (durata), fiind dispuse
la interval de 1 mm (adică 0,04 secunde, pentru o viteză standard de deplasare a hârtiei de
25mm/secundă).
• Liniile orizontale ale hârtiei de EKG notează sensul (pozitiv sau negativ în raport cu linia izoelectrică
– “linia de zero”) şi amplitudinea (înălţimea) undelor traseului, distanţa dintre acestea fiind de 1 mm
(10 linii orizontale reprezintă 1 cm).

Pentru interpretarea corectă a EKG este obligatoriu ca pe traseu să se menţioneze viteza hârtiei (deşi
cele mai multe trasee au viteza de 25 mm/sec, în unele situaţii se utilizează 10 mm/sec sau 50 mm/sec).
De asemenea, la începutul traseului trebuie înregistrate undele de etalonare a amplificării semnalului
electric – nişte unde rectangulare, generate prin apăsarea unui buton al aparatului de EKG care emite un
semnal cu tensiunea de 1 mV. Etalonarea corectă presupune ca unda de 1 mV să aibă înălţimea de 1 cm.
Absenţa acestei etalonări face imposibilă evaluarea corectă a amplitudinilor undelor.
Frecvent, pe traseul de EKG pot apărea artefactele de înregistrare, adică se observă nişte unde
amputate, parazitate, care însă nu constituie deviaţii de la normal şi nu se interpretează ca fiind aspecte
patologice ale traseului.

Factorii care pot interfera cu acurateţea înregistrării EKG sunt:

• Defectele electrocardiografului;
• Mişcările executate de bolnav pe durata înregistrării electrocardiografice;
• Contactele instabile ale electrozilor cu tegumentul prin aplicarea unei cantități insuficiente de gel;
• Pacientul vorbeşte în timpul testării;
• Plasarea eronată a electrozilor.

Morfologia EKG normale

Traseul electrocardiografic reprezintă grafic activitatea electrică a miocardului de lucru în timpul
depolarizării şi repolarizării celulelor, sub formă de unde, segmente şi intervale.
Undele sunt deflexiuni, pozitive sau negative, care ilustrează existenţa unei diferenţe de potenţial
electric.
Segmentele reprezintă distanţa dintre două unde succesive.
Intervalul desemnează o asociere de unde şi segmente.
O revoluţie cardiacă electrică duce la înscrierea pe traseu a unei succesiuni de unde (notate P, Q, R,
S, T), unele dintre ele separate prin linii orizontale – segmente (PQ, ST).
Pentru înregistrarea traseului de EKG, pacientul este aşezat pe pat (în clinostatism), relaxat,
încăperea având o temperatură optimă de 23oC. Pacientului i se aplică electrozii (pe torace şi la nivelul
membrelor), urmând apoi a se porni aparatul în vederea realizării electrocardiogramei.

1
 O derivaţie reprezintă raportul spaţial dintre două puncte în care se plasează electrozii exploratori.
O derivaţie se caracterizează prin:
• Două puncte de aplicare a electrozilor, în care se înregistrează potenţialele câmpului electric cardiac;
• Un ax – o dreaptă imaginară care uneşte cele două puncte de înregistrare;
• Sensul axului – fiecare derivaţie are un sens pozitiv şi unul negativ.

Pe EKG se înregistrează trei tipuri de derivaţii – derivaţiile standard (bipolare, imaginate de

Einthoven), derivaţiile unipolare ale membrelor şi derivaţiile toracice. Derivaţiile standard şi unipolare
ale membrelor se află în planul frontal, pe când cele toracice se află într-un plan orizontal, situat la nivelul
cordului. Cele două planuri sunt perpendiculare între ele. Situarea electrozilor în două planuri ne oferă
o imagine tridimensională asupra activităţii electrice a inimii. Derivaţiile indică raportul spaţial dintre
două puncte de înregistrare a potenţialului electric generat de miocard.

Derivaţiile planului frontal

Derivaţiile planului frontal sunt derivaţii bipolare (DI, DII, DIII) şi unipolare (aVR, aVL, aVF) în
care electrozii sunt plasaţi la nivelul membrelor şi ei înregistrează potenţialele variabile în timpul unei
revoluţii cardiace.

Fig. 1. Linii de calibrare. Unde, segmente, intervale

2
Derivaţiile toracice
Derivaţiile toracice, numite şi precordiale, sunt notate de la V1 la V6. Ele sunt derivaţii unipolare.

Derivaţia Plasarea electrodului explorator Regiuni miocardice explorate

V1 spaţiul 4 intercostal parasternal drept VD şi septul interventricular

porţiunea inferioară a septului
V2 spaţiul 4 intercostal parasternal stâng
interventricular
V3 între V2 şi V4 porţiunea anterioară a septului IV
spaţiul 5 intercostal stâng, pe linia
V4 apexul inimii
medioclaviculară
spaţiul 5 intercostal stâng, pe linia axilară
V5 porţiunea laterală a VS
anterioară
spaţiul 5 intercostal stâng, pe linia axilară
V6 porţiunea laterală a VS
medie
Tabel I. Plasarea electrozilor pentru derivaţiile toracice

Fiecare derivaţie oferă propria ei imagine grafică despre activitatea electrică a inimii, dar derivaţiile
situate în apropiere vor da imagini asemănătoare. De aceea putem grupa o parte dintre cele 12 derivaţii
astfel:
• Derivaţiile toracice drepte – V1 şi V2
• Derivaţiile stângi – DI, aVL, V5, V6
• Derivaţiile inferioare – DII, DIII şi aVF

Fig. 2. Derivaţiile standard şi toracice

3
 Derivaţia Regiunea despre care oferă informaţii
Precordialele drepte (V1, V2) AD, VD şi septul interventricular
V3 Peretele anterior al VS
V4 Apexul VS
Derivaţiile stângi (DI, aVL, V5, V6) AS şi peretele lateral al VS
Derivaţiile inferioare (DII, DIII, aVF) AD şi peretele postero-inferior al VS
Tabel II. Regiunile cardiace investigate în diversele derivaţii

Reprezentarea grafică a vectorilor curenţilor miocardici

Vectorii de importanţă practică pentru a înţelege electrogeneza undelor sunt vectorii de depolarizare
a AD, AS, septului interventricular, apexului cardiac (de fapt al apexului VS) şi al bazei VS.
Vectorii de depolarizare a vârfului şi bazei VD sunt de obicei mascaţi de vectorii corespunzători,
mult mai puternici, ai VS şi de aceea nu se văd pe EKG. Ei devin vizibili în patologiile VD: HVD, BRD.

Trebuie înţeles că unul şi acelaşi fenomen electric desfăşurat la un moment dat la nivelul cordului
va fi reprezentat pe traseul EKG în mod diferit, în funcţie de poziţia electrodului explorator. De exemplu,
vectorul depolarizării septului interventricular, îndreptat de la stânga la dreapta, va fi reprezentat în
precordialele drepte (V1,V2) ca o undă pozitivă (unda R), în timp ce în derivaţiile V5, V6 el va apare ca
o undă negativă – unda Q.

Fig. 3. Înregistrarea curenților de către electrozii exploratori

Determinarea axelor electrice

Axele electrice se determină în planul frontal, cu ajutorul derivaţiilor bipolare şi unipolare ale
membrelor. În practică ne interesează axul undei P, pentru că face parte din criteriile de ritm sinusal, şi
axul complexului QRS (axul inimii), care este important pentru că este deviat față de normal în unele
patologii ventriculare.

Axul electric al undei P

Axul electric al undei P este important deoarece face parte din criterile de ritm sinusal, deci de
normalitate a activităţii cardiace. Axul undei P rezultă prin compunerea vectorilor de depolarizare a AD
şi AS. Vectorul care rezultă se propagă de sus în jos şi de la dreapta la stânga în planul frontal. El se află
în cadranul I, de obicei între + 300 şi + 600. În acest caz unda P se vizualizează totdeauna pozitivă în DII,
de obicei pozitivă şi în DI şi DIII şi totdeauna negativă în aVR.

4
Axul electric al inimii
Axul electric al complexului QRS se numeşte şi axul electric al inimii. El este unul din elementele
importante în examinarea unui traseu, deoarece poate să semnifice o patologie ventriculară – în special
o hipertrofie ventriculară sau un bloc de ramură.
Axul QRS corespunde de obicei orientării inimii în cutia toracică. Depolarizarea ventriculară se face
asincron, VS menţinându-se o scurtă perioadă de timp electropozitiv, în timp ce VD este deja activat; ca
atare, axul QRS este orientat de la dreapta la stânga și de sus în jos. De altfel aceasta este şi orientarea
vectorului rezultant din depolarizarea secvenţială a VS: sept, vârf (care are masa musculară cea mai
mare, deci va avea ponderea importantă în generarea vectorului rezultant) şi bază.
Fiziologic, axul QRS este situat în cadranul I, la valori cuprinse între 00 şi +900. Cel mai frecvent el
este situat între +300 şi +600 (poziţie intermediară), dar se acceptă valori extreme între – 300 şi + 1100.

Axul QRS este de obicei deviat spre stânga (00 până la -300) la obezi şi gravide, când cordul este
orizontalizat şi spre dreapta (+ 900 până la +1100) la copii, sportivi, persoane longiline, când cordul este
verticalizat.
Este important de reţinut că axul electric al QRS este deviat de partea afectată, adică spre stânga
(cadranul IV) în caz de HVS şi BRS, respectiv spre dreapta (cadranul II) în caz de HVD şi BRD.

Fig. 4. Determinarea rapidă a cadranului în care se găseşte axul electric al inimii, cu

ajutorul derivaţiilor DI şi AVF

Metoda rapidă de stabilire a cadranului

Pentru determinarea rapidă a cadranului în care se află axul electric sunt analizate derivațiile DI şi
aVF. Există patru posibilităţi:
• Dacă în DI şi aVF complexele QRS sunt predominent pozitive, înseamnă că axul QRS se găseşte în
cadranul I.
• Dacă complexul QRS este predominent negativ în DI şi pozitiv în aVF, axul lui este în cadranul II.
• Dacă în ambele derivaţii complexul QRS este predominent negativ, axul QRS este în cadranul III.
• Dacă complexul QRS este predominent pozitiv în DI şi negativ în aVF, axul lui electric este în
cadranul IV.

5
 După ce am determinat cadranul, căutăm o derivaţie cu QRS echidifazic. Axul QRS se află pe
derivaţia perpendiculară, iar sensul este spre cadranul pe care deja îl cunoaştem.

Cazuri particulare:
• Dacă QRS este echidifazic în DI, înseamnă că axul este la + 900.
• Dacă QRS este echidifazic în aVF, înseamnă că axul este la 00 sau la + 1800.

Caracteristicile undelor, segmentelor și intervalelor – fiziologic și patologic

Succesiunea fiziologică a depolarizării cordului este: NSA, AD, AS, pauză în NAV, septul
interventricular, vârful ventriculilor, pereţii liberi şi bazele ventriculilor.
Depolarizarea ţesutului embrionar nu se vizualizează, deci pe EKG vor apare imaginile depolarizării
atriilor – unda P, a pauzei de la nivelul NAV – segmentul PQ şi a depolarizării ventriculare – complexul
QRS. Repolarizarea atrială se produce în timpul depolarizării ventriculare, de aceea nu se vede pe EKG.
Ultima parte a traseului este reprezentată de repolarizarea ventriculilor – segmentul ST şi unda T. Sistola
electrică este urmată de sistola mecanică a cavităţilor.

Fig. 5. Corelația dintre undele EKG și fazele ciclului cardiac

Caracterele undei P
• Durata = 0,08-0,10 s. Durata creşte în hipertrofia atrială stângă (P mitral).
• Amplitudinea = maxim 2,5 mm. Creşte în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).
• Morfologia este variabilă; în general este rotunjită, uneori poate apărea cu aspect bifid. În V1 cel
mai adesea unda P are aspect difazic, prima deflexiune fiind pozitivă, iar a doua negativă (aspect dat
de asincronismul depolarizării AD și AS). În condiţii patologice, unda P este hipervoltată şi simetrică
(hipertrofie atrială dreaptă), sau bifidă, cu durata totală de 0,12 s (hipertrofie atrială stângă).

6
Caracterele intervalului PQ
• Durata = 0,12-0,21 s. Durata crește peste 0,21 s în BAV gradul I, fiind și singurul criteriu de
diagnostic. Scurtarea intervalului PQ se întâlneşte în sindroamele de preexcitaţie, când există
comunicări electrice anormale între atrii şi ventriculi, care ocolesc NAV.

Caracterele complexului QRS

• Durata = 0,l0 s. Creşte în hipertrofii ventriculare şi în tulburări de conducere ventriculară, când
timpul necesar activării masei ventriculare este mai lung.
• Amplitudinea = 5-20 mm. Amplitudinea undelor creşte în hipertrofiile ventriculare (mai ales cele
stângi) şi scade în infarcte sau blocuri de ramură.
• Morfologia QRS variază în funcţie de derivaţie.

Segmentul ST și modificările de fază terminală

Modificările de fază terminală au o importanţă deosebită în analiza traseului EKG, deoarece pot
semnifica prezenţa unui deficit de oxigenare miocardică, întâlnit cel mai adesea în cardiopatia ischemică.
Acestea pot fi primare, secundare sau mixte:
• Modificările primare de fază terminală se întâlnesc în cardiopatia ischemică, prin modificarea
primară a repolarizării (de unde şi denumirea). Repolarizarea este perturbată în condiţiile ischemiei
miocardice pentru că este mare consumator de energie. Modificările segmentului ST apar de obicei
după un complex QRS normal şi se caracterizează prin supradenivelarea sau subdenivelarea lui.
Traiectul segmentului ST este de obicei descendent sau orizontal. Unda T poate fi pozitivă sau
negativă.
• Modificările secundare de fază terminală apar nu prin afectarea repolarizării, ci secundar unor
tulburări de depolarizare ventriculară (de unde şi denumirea), cum se întâmplă în hipertrofiile
ventriculare, blocurile de ramură şi extrasistolele ventriculare. Morfologia fazei terminale este
caracteristică: ST şi T sunt în opoziţie de fază cu complexul QRS, adică în derivaţiile în care QRS
este pozitiv faza terminală se află sub linia izoelectrică (segment ST subdenivelat şi undă T
negativă).
• Modificările mixte combină elementele modificărilor primare şi secundare. Ele apar atunci când
pacientul are concomitent hipertrofie ventriculară sau bloc de ramură şi cardiopatie ischemică.

A. B. C.
Fig. 6. Modificări de fază terminală (A. modificări secundare de fază terminală în cadrul unei HVS; B.
modificări primare de fază terminală în cardiopatia ischemică; C. modificări mixte de fază terminală
– HVS asociată cu cardipatie ischemică)

7
Caracterele undei T
• Durata nu se măsoară, nu prezintă importanță clinică.
• Amplitudinea = maxim 1/3 din amplitudinea undei R celei mai înalte. Se consideră că T este
hipervoltată când amplitudinea depăşeste 1/2 din unda R. În hiperpotasemie scade amplitudinea
undei, iar în hipopotasemie, creşte.
• Morfologia undei T: rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lină şi panta descendentă mai
abruptă. Modificările undei T sunt deosebit de importante în diagnosticul de cardiopatie ischemică.

Determinarea frecvenţei cardiace

Frecvenţa cardiacă reprezintă un element foarte important în analiza unui traseu şi pentru stabilirea
diagnosticului de tulburare de ritm. De obicei, ritmul este regulat, adică undele şi complexele QRS se
succed la intervale egale, ceea ce permite calcularea cu uşurinţă a frecvenţei cardiace. Frecvenţa cardiacă
este totdeauna dată de frecvenţa sistolelor ventriculare, deoarece din punct de vedere hemodinamic
ventriculii au importanţa majoră în menţinerea debitului cardiac.
De obicei, frecvenţa se calculează luând ca punct de reper unda R.
Dacă pe traseul EKG complexele QRS survin neregulat (fibrilaţie atrială, fibrilaţie ventriculară), nu
se poate determina frecvenţa cardiacă cu ajutorul traseului, ci se poate face numai auscultator, prin
numărarea zgomotelor cardiace în timp de un minut.

Fig. 7. Determinarea aliurii ventriculare (frecvenţei cardiace) prin metoda rapidă

Frecvenţa cardiacă se poate determina pe traseul EKG prin metode matematice sau prin metode
rapide. Pentru majoritatea traseelor, la pacienţii aflaţi în ritm sinusal, metoda rapidă oferă o aproximaţie
suficientă. La analiza traseelor cu tahiaritmii se recomandă aplicarea metodei matematice, care oferă o
mai mare acurateţe diagnostică.
Metoda matematică cea mai simplă se bazează pe fapul că în timp de 1 minut ar trece prin faţa peniţei
inscriptoare un traseu cu lungimea de 1500 mm (25 mm/sec x 60 sec). Putem determina exact frecvenţa
cardiacă împărţind această valoare la intervalul (măsurat în mm) dintre două vârfuri succesive ale undei
R (interval R-R).

8
 Detreminarea frecvenţei prin metoda rapidă se face astfel:
• Se caută în una din derivaţii (din planul frontal sau ale toracelui) o undă R care să se suprapună
perfect pe una dintre liniile mai groase, de 5 mm, ale traseului.
• Următoarei linii de 5 mm îi corespunde frecvenţa de 300/min, apoi de 150, 100, 75, 60 şi 50/min.
Observăm la ce interval apare următoarea undă R faţă de aceste linii şi obţinem frecvenţa.

Frecvenţa Tulburarea de ritm

45-59/min Bradicardie sinusală
60-100/min Ritm sinusal
101-140/min Tahicardie sinusală
140-220/min Tahicardie paroxistică
250-350/min (de obicei 300/min) Flutter atrial
400-600/min Fibrilaţie atrială
150-300/min (de obicei 200/min) Flutter ventricular
400-600/min Fibrilaţie ventriculară
Tabel III. Cele mai importante tulburări de ritm şi frecvenţele lor

Criteriile ritmului sinusal

Ritmul cardiac fiziologic, controlat de NSA (centrul de automatism primar) se numeşte ritm sinusal.
Criteriile care ne permit să afirmăm că pe traseul EKG se vizualizează un ritm sinusal sunt:
• Unda P de origine sinusală – pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVR;
• Intervalul PR constant şi normal (0,12-0,21 secunde);
• Morfologia constantă a undei P în aceeaşi derivaţie – pot exista mici variaţii induse de mişcările
respiratorii;
• Frecvenţa undelor P între 60-100/minut;
• Ciclurile P-P şi R-R constante – pot exista variaţii mici, legate de ciclul respirator.

Analiza unui traseu electrocardiografic

În analiza unui traseu EKG urmărim:
• Ritmul cardiac – sinusal sau nu; dacă nu este ritm sinusal determinăm despre ce aritmie este vorba;
• Frecvenţa (aliura ventriculară) – măsurată matematic sau estimată prin metoda rapidă;
• Axul electric al inimii – axul complexului QRS;
• Caracteristicile undei P, intervalului PQ (PR), complexului QRS, segmentului ST și undei T.
În final se stabileşte diagnosticul electrocardiografic, care trebuie corelat uneori cu semnele clinice
şi cu simptomele pentru a obţine diagnosticul complet în vederea deciziei terapeutice.