Bruce Shade

u-

IN

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

Capitolul

10

Capitolul

11

Electrocardiograma
Analiza unui traseu ECG 17
Aritmiile sinusale
55
Aritmiile atriale
67
Aritmii jonctienale (nodale) 85
Aritmii ventriculare
95
Blocurile AV 107
Axa electriea
117
Hipertrofia, blocul de ramura si sindroamele
Ischemia ;;i infarctul miocardic
137
Alte afectiuni cardiace
143
Index 154

de preexcltatie

Bruce Shade

-0

o
()

7'
(t)
I

I
All - GHID DE INFORMARE RAPIDA Traducere din limba engleza de Robert Tudor

125

vi

Mullumirile editorului
Rosana Darang, MD
Medical Professional Institute, Malden, MA

Robert W. Emery
Philadelphia University, Philadelphia, PA

Carol J. Lundrigan, PhD, APRN, BC

North Carolina A&T State University, Greensboro, NC

Gary R. Sharp, PA-C, M.P.H.

University of Oklahoma, Oklahoma City, OK

Rita F. Waller
Augusta Technical College, Augusta, GA

Lyndal M. Curry, MA, NREMT-P

University of South Alabama, Mobile, AL

Electrocardiograma

Capitolul

Ce veli afla in acest capitol?

Electrocardiograma

I. II, III

Derivaliile augmentate ale membrelor aVR, aVL ~i aVF

ECG
o ECG-ul normal

Ilerivatiile precordiale (toracice) - V l'

Vz, V3, V4, V5 ~i V6

Inima
Sistemul de conducere
o

llerivatiile ECG -

llerivatiile toracice modificate (MCl)

Direqia undelor

Hartia pentru inregistrarea ECG-ului

ECG-ul

ldentifiea nereqularitatile ritmului

cardiac.
Arata lezarea, necroza sau alte modificari fizice ale mu~chiului cardiac.
Este utilizat ca instrument de evaluare ~i diagnostic in ambulator, spital
sau alte locuri.
Poate oferi monitorizare continua a
activitapi elect rice a inimii.

Figura I-I
Electrocardiograful
este un dispozitiv
vitatea electrica a inimii,

care detecteaza,

masoara

si tnregistr

'.,'4 II

II

Capitolul
-

Electrocardiograma

j-

f
+

Figura 1-2
Electrocardiograma este un traseu sau

reprezentare grafica a activitatii electrice a inimii.

ECG-ul normal
Unde P pozitive, rotunde, care apar la intervale regulate, cu

frecventa de 60-100 pe minut.

Interval PR de durata normala (0,12-0,20 de secunde) urmat de un complex QRS cu contur, durata (0,06-0,12
secunde) ~i confiquratie norma Ie.
Segment ST plat, urmat de 0 unda T pozitiva usor asimetrica,

Inima
Aproximativ aceeasi rnarme cu a
pumnului pacientului.

lncelizata intra cei doi plamani, in

mediastin, in spatele sternului.
Inferior de inima se afla diafragmul,
iar posterior traheea, esofagul ~i vertebrele toracice.
Aproximativ doua treimi din inima
sunt situate in partea stanga a
cavitalii toracice.

Baza inimii
Sternul
Apexul
inimii

Coasta 5
Diafragmul

Capitolul

Are
o

orientare antero-pcsteriora

baza inimii este directionata spre posterior si usor superior pana la nivelul
spa!iului doi intercostal;

Electrocardiograma

Cunoasterea pozitiei ~i a orientarii inimii este utila pentru a intelege

de ce apar anumite unde ECG asa cum se intampla in cazul in care
impulsul electric se rnisca spre un electrod negativ sau pozitiv.

apexul (varful) este directionat spre

anterior si user inferior la nivelul
spatiulei cinci intercostal in stanqa
liniei medioclaviculare;

Posterior

Ventricul stii.ng
o

in aceasta pozitie ventriculul drept

este mai aproape de toracele anterior
stang, iar ventriculul stang este situ at
mai aproape de partea laterals a toracelui,

Baza

Apex

inimii

Anterior

Figura 1-3
(A) Pozitia inimii in torace.
(B) Sectiune transversals prin torace la nivelul inimii.

Sistemul
de conducere
Nodul sinoatrial (SA) ini!iaza impulsul electric,

Frecventa proprie
de: 60-100 de
batai/rninut

Nod
si

Atriu stanq

Nod

Apoi impulsul se raspandeste in atriul drept ~i

stanq,
Frecventa

Nodul atrioventricular (AV) transmite impulsul

electric de la atrii la ventricule.

proprie de:
40-60 de

De la nodul AV impulsul ajunge in fasciculul

His, care se divide in doua ramuri: dreapta ~i
stanga_

Fascicul
His

Ramurile dreapta ~i stanga ale fasciculului His

se distribuie in ventricule termnandu-se in cele
din urma cu fibrele retelei Purkinje_

batai/rninut

Ventricul stang
Frecventa

proprie de:
20-40 de
batai/minut
Heteaua
Purkinje

...Y

Figu.ra 1-4
Sistemul de conducere electric al inimii.

Capitolul

Directia
undelor

Impulsurile care sunt

perpendiculare
pe
un electrod pozitiv
produc 0 unda
bitazica (care are
atat 0 deflexiune
pozitiva, cat ~i una
neqativa).

Directia unei unde ECG

depinde de modul de
progresie a curentiior
electrici: se apropie sau se
departeaza de un electrod
pozitiv.

Impulsurile care se
departeaza
de un
electrod pozitiv
si/sau se apropie
de un electrod
negatiV vor
produce deflexiuni
negative.

Figura 15
Directia impulsurilor electrice si a undelor.

Hartia de
inregistrare
a;
o

Q)

Permite determinarea rapida a dura

tei ~i a amplitudinii undelor, a inter
valelor si a segmentelor.
Liniile verticale reprezinta anplitu
dinea - se masoara in milimetri si
constituie 0 masura a voltajului (mV).
Liniile orizontale rnarcheaza timpul.

>

Orizontal

Figura 16
Inregistrarea unui ECG.

Electrocardiograma

Impulsurile care se
apropie de un
electrod pozitiv
produc 0 deflexiune
pozitiva (in sus).

Electrod
pozitiv

Electrod
negativ

ECG se Inreqistreaza pe hattie

milimetrica ce ruleaza,

Capitolul

Un patrat mic = 0,04 secunde ca

durata si 0,1 mV ca amplitudine.

Electrocardiograma

10

I--------Timp-------3secunde

Cinci patrate mici = un pat rat mare,

cu 0 durata de 0,20 de secunde.
Masurand lungimea pe axul orizontal
putem determina frecventa cardiaca,

= 3 secunde.
mari = 6 secunde.

(5

>

15 patrate mari
30 de patrate

In partea de sus sau de jos a

imprimarii sunt de multe ori marcaje
verticale pentru a reprezenta intervalele de 1, 3 sau 6 secunde.

:
0,2
: secunde

Figura 17
Hartia pentru

ECG.

r r::~:=::=.._ __

0,5 mV
(5
_-'--_

--

L_ ._I. __ ._'--'.

~]
I
I

-,
-,

: 0,04'"
.secunde

fl';;n
Derivatiile ECG
I, II, III
6

Pentru a pozitiona corect electrozii, folositi literele inscriptionate in

partea de sus a conectorului pentru fiecare derivatie: LL inseamna
piciorul stang: LA = bratul stang ~i RA = bratul drept.

Derivatii bipolare

llerivatia I
Electrod pozitiv - bratul stang (sau sub
clavicula stanga).
Electrod negativ - bratul drept (sau sub
clavicula drespta;
A

Electrod "pamant" - gamba stanga

(sau toracele anterior stang pe linia
rnedicclaviculara, imediat sub ultima
coastal.
Undele sunt pozitive.

Capitolul

Electrocardiograma

12

Derlvatia II
Electrod pozitiv - gamba stanga (sau
toracele anterior stang pe linia medioclaviculara, imediat sub ultima coastal.
Electrod negativ - bratul drept (sau sub
clavicula dreaptal,
Electrod "pamant" - bratul stang (sau sub
clavicula stanga).
Undele sunt pozitive.

Derivalia III
Electrod pozitiv - gamba stanga (sau
toracele anterior stang pe linia medioclaviculara, imediat sub ultima coastal.
Electrod negativ - bratul stang (sau sub
calvicula stanga).
Electrod "pamant" - bratul drept (sau sub
clavicula draeptal,
Undele sunt pozitive sau bifazice.

Derivatia III"

Figura 18 (A) Derivatia 1. (B) Derivatia II. (C) Derivatia III.

llerivatiile augmentate
ale membrelor
sv, aVL ~iaVF
Derivatii unipolare.

I~I'I'IIIII

indeparteaza
de electrodul + -'+
Impulsul
pozitiv se "

Amplificate de ecograf deoarece undele produse

prin aceste derivatii sunt mici.

,_

, +-

Derivatia aVR

"r

Electrodul pozitiv este plasat pe bratul drept.

+! -"'~

Undele au 0 deflectie negativa.

Priveste baza cordului, in primul rand atriile.

'

Derivatia aVR

Capitolul

Derivalia aVL

Electrocardiograma
,...; +
, -,1

Impulsulse
deplaseaza
spre
electrodul
pozitiv

Electrodul pozitiv este plasat pe

brawl stang_
Undele au 0 deflectie pozitiva.

+-

Priveste peretele lateral al ventriculului stang_

Derivalia aVF

-~'-

Derivatia aVL

Electrodul pozitiv este plasat pe

gamba stangiL

Impulsul se
deplassaza
spre
electrodul
pozitiv

Undele au 0 deflectie pozitiva.

Priveste peretele inferior al ventriculului stang_

.
J
:-1-.

---f

',to

-'

- -t

Derivatia aVF

Figura 1-9 (A) Derivatia aVR; (B) Derivatia aVL; (C) Derivatia aVF-

llerivatiile precordiale
(toracice) - V l' V 2' V 3'
V4, V5 ~iV6
Electrodul derivatiei VI este plasat in dreapta sternului,
in spatiullV intercostal.
Derivatia V2 este pozitionata in stanqa sternului, in
spatiul IV intercostal.
Derivatia V3 este localizata intre derivatiile V2 ~i V4.
llerivatia V4 este localizata in spatiol V intercostal pe
linia medioclaviculara.
llerivatia V5 este plasat in spatiul V intercostal pe linia
axilara anterinara,
llerivatia V6 este localizata la acelasi nivel cu V4 pe linia
rnedioaxilars.
Figura 1-10 Derivatiile precordia le.

14

Capitolul

Electrocardiograma

= Unde
negative

Derivaliile precordiale
modificate (Mel)

Impulsurile se

MCl, ~i MCl6 asigura monitorizarea cardiaca

continua.
Pentru MCl1, se plaseaza electrodul pozitiv
In aceeasi pozitie ca derivatia precordiela V 1
(spaliullV intercostal, In dreapta sternului).

Pentru MCl6, se plaseaza electrodul pozitiv

In aceeasi pozitie ca derivatia precordiala V6
(spaliul V intercostal, pe linia medioaxilara).

= Unde
pozitive

B
Figura 1-11 Derivatiile MCL. (A) MCLl si (B) MCL6.

Analiza unui traseu

ECG

16

Capitolul

Analiza

unui traseu

lie Ce Yeti afla in ace~t

c;~~~i;--:~~o;;o~:~;~:;~~
regularita!ii

Procedeul in cinci pasi (~i in noua pasil

Metode utilizate pentru a determina

regularitatea

Metode pentru determinarea frecventei

cardiace

Unde EGG

Aritmii sub raportul frecventei cardiace

Preeedeul in cinci pasi (~,i in noua pat~i)'

Procedeul in cinci pasi (~i in noua pasil este
traseelor EGG.

metoda logic a ~i sistematica pentru analizarea

1. Se determine frecventa. (Este normals, rapida sau lenta?)

2. Se determine ritmul. (Este regulat sau neregulat?)
3. Se evalueaza unda P. (Exista unde P uniforme sau preced fiecare complexe ORS?)
4. Se evalueaza complexele ORS. (Exista complexe ORS cu limite normale? Au aspect normal?)
5. Se evalueaza intervalele PRo(Sunt intervale PR identificabile? Au limite normale? Durata este con
stanta?)
Se pot adauga inca patru pasi pentru a realiza evaluarea EGG in noua pasi,
6. Se evalueaza segmentul ST. (Este 0 linie plata? Este supra sau subdenivelat?).
7. Se evalueaza undele T. (Sunt usor asimetrice? Au amplitudine norrnala? Sunt orientate in aceeasi
directie cu complexul ORS precedent?)
8. Cautati unde T. (Sunt prezente?)
9. Se evalueaza intervalul OT. (Este intra liniile norma Ie?)

ECG

18

Analiza

Capitolul2

unui traseu

20

ECG

procedeull cinci pasi

Evaluati

UndeleP

Ritmul

Frecventa

Complexele
QRS

IntervalelePR

J
A

Procedeullnnouapasi
Evaluati

J
Frecventa

Ritmul

UndeleP

Intervalele
PR

Segmentele
ST

Undele
U

Undele
T

Intervalele
QT

"-~.----,.----.-.,,--,-,---.-----'""'-.-------'-----'--------"--,~

------------

Figura 2-'

Complexele
QRS

(A) Proeedeul in cinei pasi): (B) ProeedeuJ in noua pasi.

Metode pentru determinarea frecventei cardiace

Metoda 6 secunde

x 10

Inmullili cu 10 numarul de complexe QRS (pentru frecventa ventricolare) si rumar de unde P (pentru frecventa atrial a)
dintr-o portiune de 6 secunde de pe EGG_ Frecventa cardiaca pe traseul ECG de mai jos este de aproximativ 70 de batai
pe minut

---------------Interval

de 6 secunde---------------

...

Capitolul 2

Analiza unui traseu

22

ECG

Metoda 300, 150, 100, 75, 60, 50

in primul rand se repereaza
o unda R (sau P) care se
gase~te pe 0 linie groasa
(punct de plecare).
Apoi se reperaaza urrnatoa
rea unda R.
Undii
R
Linia groasa cu care
coincide aceasta
unda (sau 0 inchide) este
punctul final ~i reprezinta
frecventa cardiaca .
Daca a doua unda R
nu cade pe 0 linie groasa
frecventa cardiaca se apreciaza aproximativ.

Frecventa cardiaca
este de aproximativ

In ECG-ul de mai jos

100 de bata! pe minut.

Figura 23 Metoda 300, 150, 100,75,60,50.

Utilizarea liniilor pentru a determina frecventa cardiaca

Pentru a determina mult mai precis frecventa cardiac a atunci cand a doua linie R cade intre doua linii
groase, se pot utiliza valorile identificate pentru fiecare linie subtire,

I I rr I I 1751.1 I I II III I fJFr lI1t fll II 1

1bffi _~4111 t 71211.
.rt.t B.s1
II l"sl.Ir.] 4211Tl37r -J
'I r;-f:[1 1.6.,s
~l .156
r f I .r. 1
I I ~d.7 :J J 1
1,1 1.[ !d2 t J -1 44 j' 13- J I t i
1

I l [ II I I I I I I I
'.1 ']3
15Q
IJ11oa._r1

9111

[rot
I r I 25CDI'
I .I
J

I. C
I t I.
I.

12i4!..
J r
118

1'1:1 I II
1

rI

h cl7

1I

112
.9
. I1
11

I.J

I I J

I
61

IS ..SI1 1
I
841

l
El5

7<9.~l-J

I I I uu I IJ II I T I I

I
.150

I I 1 II
43
3_Sf

.I
J

I."

11

941

t I.

361

[1.4..
I71".!.
145

II I I I f:T

Figura 2-4 Valorile identificate pentru fiecare linie subtire.

Iljl

I 331
I I

41..1
tI
40r

-, I I

351

J1

II ,. I I I I !

Capitolul

Analiza

unui traseu

ECG

24

Utilizarea metodei 1 500

Numarati panatela mici dintre doua unde R consecutive si impartiti 1 500 la acest nurnar, Relineli ca aceasta metoda
nu poate fi utilizata in cazul unui ritm neregulat.

1 500 : 38 patrate mici = 40 de batai pe minut

I
,

_,t-J

- ,T

-I-,

Figura 25 Metoda 1500.

Aritmii legate de frecventa cardiaea

Frecventa cardiaca la un adult normal este de aproximativ 60100 de batai pe minut (BPMl.
0 frecventa cardiaca peste 100 BPM sau sub 60 BPM este considerate anormala,
Frecventa cardiaca mai mica de 60 BPM se rumsste hradicardia,
o
o

Poate sau nu sa aiba efecte adverse asupra debitului cardiac.

In situatii extreme poate determina raducerea severs a debitului cardiac ~i in final asistola (absent a activitatii
cardiace).

Frecventa cardiaca mai mare de 100 BPM se numeste tahicardie.

o

o
o

Are multe cauze si determine cresterea consumului de oxigen la nivel miocardic, afectand pacientii cu boala corona
riana sau cu alte afectiuni medica Ie.
Frecventa ext rem de rapida influen!eaza grav debitul cardiac.
De asemenea, tahicardia care rezulta din ventrieule determina
ventriculara,

activitats haotica a ventriculelor numita fihrilatie

Capitolul2

unui traseu ECG

Analiza

Frecventa cardiaca

t.enta

Bradicardie sinusala

Norrnala

Aritrnie sinusala

Scapare jonctionala

Pacemaker atrial
"vagabond"

BlocAV

Ritm jonctional
accelerat

Flutter sau fibrilatie

atrial a cu raspuns
ventricular lent

Flutter sau fibrilatie

atriala cu raspuns
ventricular normal

"y

Ritm sinusal normal

Stop sinusal*

Ritm idioventricular

Hapida

Tahicardie slnusala
=.

Tahicardie jonctionala
Tahicardie atriala, tahicardie
supraventrtculara (TSV), tahicardie
supraventrlculara parosistica (TSVP)
Tahicardie atriala rnultitocala (TAM)
Tahicardie ventriculara
Flutter sau fibrilatie atrial cu raspuns
ventricular rapid
y',

"Frecventa cardiaca poate fi,

de asemenea, norrnala,

Figura 26 Algoritm pentru frecventa cardiaca.

Determinare~aritmului
Intervalele RR ~ip.p egale
In mod normal bataile inimii sunt regulate, ritmice. Daca lungimea intervalelor R-R ~i pop este egala,
ritmul este regulat.

Fi!lura 27 A est ritrn este regular,

fiecare interval

R-R si pop masurand

fiecare 21 de patrate

mici.

26

Capitolul

Analiza unui traseu

ECG

28

Intervalele R-R ~i pop inegale

Dad! distanta difera, ritmul este neregulat.
Ritmurile neregulate sunt considerate anormale.
Folositi unda R pentru a masura dstanta intre complexele QRS, deoarece este cea mai ina Ita unda
a complexului QRS.
Retineti, un ritm neregulat este considerat anormal. Sunt multe afectiuni care pot produce nereqularitati
ale ritmului cardiac.

,Figura 28 In acest traseu ECG, numarul de patrate mici difera intre diferite intervale R-R si P-P.
Din acest motiv, ritmul este considerat neregulat.

Metode utilizate pentru a determina ritmul

Compasul de grosime
Puneti inregistrarea ECG pe
plana.

suprafata

Puneti un varf al compasului in punctul de

plecare pe varful fie al unei unde R, fie al
unei unde P.

lleschideti compasul tragand de celelalt brat

pana la urmatoarea unda R sau P.
Cu compasul deschis in aceasta pozitie si
tinand varful celui de-al doilea brat in varful
celei de a doua unda R sau P, rotiti cornpasui pana in varful celei de a treia unda R
sau P.
Figura 29 Utilizarea cornpasului

de grosime pentru a idcntifi

rltrnut.

Capitolul

Analiza

unui traseu

ECG

30

Utilizarea hartiei ~i a creionului

Punati inregistrarea EGG pe 0 supratata
plana.
Puneli marginea inferioara a unei bucali de
hilrtie deasupra traseului EGG astfel incilt
intervalele sa ramilna vizibile.
ldentificati punctul de plecare, vilrful unei
unde R sau P si rnarcati un reper pe hilrtie
pentru pozitia respective,
Gasili vilrful undei R sau P consecutive ~i
rnarcati un reper pe hilrtie.
Deplasati hilrtia pe traseul EGG, aliniind cele
doua repere marcate pe hilrtie cu urmatoarele intervale RR ~i PP.

Figura 210 Utilizarea hartiei ~i a creionului pentru a identifica

ritmul cardiac.

Numararea patratelor mici intre fiecare interval RR

Numararea patratelor mici intre vilrfurile a doua unde R consecutive (sau unde P) ~i apoi ccrnparati cu alte intervale
R-R (sau poP) pentru a identifica ritmul.
Acest interval R-R cuprinde
21 de patrate mici
1+ 5 + 5 + 5 + 5 = 21

Figura 2-11 Se nUlllara

patratele mici pentru a identifica ritmul,

Capitolul 2

Analiza unui traseu ECG 32

Tipuri de tulburari de ritm

Ritmul neregulat este clasificat in:
o

ocazional neregulat sau foarte neregulat;

usor neregulat;

accelerare brusca a frecventei cardiace;

cu pattern neregulat;

total neregulat;

raport variabil de conducere.

Fiecare tip de neregularitate se

asociaza cu 0 anumita aritmie.
Cunoscfmd aceste asocieri este
mai usor de interpretat un traseu
ECG.

Figura 212 Algoritm pentru ritmul regulat si neregulat.

Ritm ocazional neregulat

Ritmul este in cea mai mare parte regulat, dar din timp in timp apar zone cu ritm neregulat.

Figura 213 Ritm ocazional neregulat.

Capitolul2

Ritm frecvent neregulat

0 aritmie foarte neregulata se caracterizeaza prin multe zone de ritm neregulat.

Figura 214 Ritm frecvent neregulat.

Ritm usor neregulat

Ritmul pare sa se modifice usor cu intervale p.p si RR putin diferite.

Zona cu ritm
regulat

Figura 215 Ritm usor neregulat.

Analiza unui traseu ECG

34

Capitolul2

Analiza

unui traseu

Ritm neregulat paroxistic

Accelerarea brusca a frecventei cardiace determina neregularitati ale ritmului.

Figura 216

Ritm neregulat paroxistic.

Ritm cu pattern neregulat

Ritmul neregulat se repeta ciclic.
Zona eu ritm eu
pattern neregulat

ECG

36

Analiza

Capitolul

unui traseu

ECG

38

Ritm total neregulat

Nu exista nicio cerinta a ritmului neregulat.

_,

-_ '~,-!-

+l- -,

~-

'_I

-t+ " , :

Figura 2-18 Ritm total neregulat.

Ritm variabil neregulat

Numarul de impulsuri care ajung la ventricule se modifies, determinilnd un ritm
neregulat.

-_.trtr.

Capitolul

Analiza

unui traseu

ECG

40

Algoritm pentru ritm neregulat

Ritm sinusal normal

Tahicardie jonctionala,

Bradicardie sinusala

Ritm idioventricular

Tahicardie slnusala

Tahicardie ventriculara

Tahicardie atrlala

Flutter atrial (constant)

scapare [onctlonala

Bloc AV grad unu :;;itrei

Accelerare jonctionala

Grad doi (Tip II)

Ocazional
saufoarte

Usor

Extrasistole
(EA, EJ, EV)

Figura 220 Algoritm

deterrnina

Accelerare brusca
a frecventei
cardiace

Pacemaker
atrial
vagabond

Stop sinusal

Regularitate

TSVP,
TAP,TJP

care arata ce tip de afectiune

Neregulat

Regulat

Cu pattern
neregulat

Total

Raport variabil
de conducere

'c'

Flutter atrial

Fibrilatie
atriala

Diaritmie
sinusaia

BlocAV
gradul doi,
tip II

Extrasistcle
(bigeminism,
trigeminism,
cvadrigeminism)
Bloc AV
gradul doi, tip I

fie care tip de aritmie.

Undele ECG
Unda P
lncepe prin a se indeperta de linia de baza si apoi se
termina la linia de bazs.
Este de obicei rotunjita si usor asrnetrica.
In mod normal

unda P precede fiecare complex QRS.

In derivatiile I, II, a VF si V2 pana la V6 este in mod

caracteristic pozitiva.
In derivatiile III, a VL si V, este de obicei pozitiva, dar
poate fi si negativa sau bifazica (atat pozitiva, cat si
negativa).
.
In aVR, unda Peste negativa sau inversata,

~m~
~'*~+

--_~+__-

i ~ -;
0 u_~cia~p
,. rrcrde
fiecare

-- l

rt' :=;~i=
+~-+
_L

~.

I--

"'_:l't"i"ie,.4t~
iir +-:
~_ ;~De ~!cej

~0f.u

I -:
_t~
:__
~IJPOZ!tI'V,
.

-IXmfpJltl!Ja)nea-

",ep.~5
h-- --_:j

"7'

_.__J__J__b

-1+

j--

mm
Jp,_

-1--

~f.
",

-T

'f !:R:r"U"

i.

_ ~

+.
+-~~

v( 1'\
I
f~

~" I-

: : ! i 1;':,-.-f'1,~61()iill-se<rl:lhgej- - ~'+--

Timp (durata, frecventa) ---Figura 221 Unda P.

-j~

~-

+r
,

T ~r I~ ,--!t,+ ..f--- :--r-- -+-.

1_ ~ '--i""_J_,, ',-

;rIDurata:.est
, ' il~

'I

-! -; f r~'. -f"fl+ t-

H---'--+-'

i---

--

"

iii!:
+-

.-,
+--r-'f1-+'

[--

I--

Capitolul 2

Analiza unui traseu ECG

Complexul DRS
llrrnaaza dupa segmentul PR ~i este format din:
o

unda 0 - prima deflexiune negativa care

urmeaza dupa segmentul PR. Intotdeauna este
negativa. Poate lipsi in anumite cazuri. In mod
normal amplitudinea ei este mai mica de 25%
din amplitudinea undei R in aceeasi derivatie:
unda R - prima deflexiune pozitiva triunghiulara care urrneaza dupa unda 0 sau segmentul
PR;

unda S - prima deflexiune negativa dupa

unda R.
In derivatiile I, II, III, aVL, aVF ~i de la V41a V6, deflexiunea
complexului ORS este in mod caracteristic pozitiva .

__ ---

Timp (durata, frecventa) -----

Figura 222 Complexul QRS .

In derivatiile aVR si de la V, la V3, complexul ORS este de obicei

negativ sau inversat.
In derivatile III si de la V21a V4, complexul ORS poate fi si bifazic.

Diferite forme de complexe DRS

Com.plexele ORS.pot fi formate din deflexiuni pozitive, numite unde R, si negative (inversate),
numlte unde 0 ~I S; dar aceste trei unde nu apar in toate cazurile.
Daca lipse~te unda R, complexul este numit OS. De asemenea, daca unda 0 este absenta
complexul este numit RS.
'
Undele cu amplitudine
normals sau mai mare
sunt notate cu litere
mari, in timp ce undele
cu amplitudine mai mica
de 5 mm sunt notate cu
litere mid (de exemplu,

Figura 223 Cornplexe QRS frecvent intalnite.

Capitolul

Analiza unui traseu

ECG

44

Dimensiunile complexului nRS

In primul rand se identifica primul complex aRS cu cea mai lunga durata
si cu cel mai distinct punct de inceput ~i de slarsit.
ldentificati punctul de inceput al complexului aRS:
o

acesta este punctul de la care prima unda a complexului (fie unda a,

fie unda R) incepe sa devieze de la linia de bazs,

Apoi masurati pana la punctul unde ultima

unda a complexului trece in segmentul ST
(denumit punctul J).
o

in mod tipic, acesta este punctul in care

unda S sau unda R (in absents undei S)
incepe sa se aplatizeze, deasupra sau
sub linia de baza:

acesta este considerat punctul de termi

nare a complexului aRS.

[ITfEM!s!ilklH

Figura 224 Masurarea complexului QRS. (A) In cazul acestor doua complexe QRS, punctul J este vizibil. (B) Aceste complexe
0 tranzitie
mai putin bine definita, ceea ce face ca masurarea complexului QRS sa fie mai dificila.

QRS au

Intervalul PR
Se masoara de la inceputul undei P
pana la inceputul undei a sau R.
Este format din unda P ~i 0 portione de
linie plata (izoelectrica).
In mod normal este constants pentru
fiecare impuls condus de la atrii la ventricule.
Segmentul PR este linia izoelectrica de
la punctul de terminare al undei P pana
la inceputul undei a sau R.

Tirnp (durata, frecventa)-----

Figura 2"25 Intervalul PRo

Capitolul2

Masurarea intervalului PR
Pentru a rnasura durata intervalului PR. In
primul rand se identitica intervalul cu cea
mai lunga durata si cu punctele de Inceput ~i
de sfarsit cel mai bine vizibile.

[ncepeti sa
rnasuratiaici

Analiza unui traseu ECG 46

Terrninati
masurarea
aici

Incepeti cu identificarea punctului de piecare

al intervalului, adica punctul in care unda P
In cepe sa se departeze de linia izoelectrica,
Apoi rnasurati pana la punctulln care linia
izoelectrics (ce urmeaza dupa unda P) trece
In unda 0 sau R (In absente undei S).
Acesta este punctul de terminare a intervalului PR.

Figura 226 Masurarea intervalul PRo

Segmentul ST
Acest segment urrneaza dupa complexul ORS pe care
IIleaga de unda T.
Incepe In punctulln care linia izoelectrica se extinde
de la unda S pana cand se curbeaza treptat ascendent
la unda T.
In conditii normale, este 0 linie aplatizata (fie pozitiva,
fie negativa), desi poate fi situat la 0,5-1 mm deasupra sau dedesubtul acesteia In unele derivatii precordi
ale.
Punctul situ at la limit a dintre unda S si segmentul ST
se nemesta punctul J.
Segmentul PR este folosit ca linie de baza de la care
se va evalua gradul de deplasare a segmentului ST
tata de linia izoelectrica.

----Timp

(durata,frecventa)--_

Figura 227 Segmentul ST, unda T ~i intervalul

QT.

Masurati 0,04 secunde (un pat rat mic) dupa punctul J. SegmenttJl ST este considerat supradenivelat daca se atla deasupra liniei izoelectrice sau subdenivelat daca se afla sub aceasta linie.

Capitolul

Analiza unui traseu

ECG

48

Unda T
Este 0 unda mare, usor asimatrica, urmand dupa segmentul ST.
Varful undei este mai aproape de punctul de terminare decat de cel de inceput al undei, panta ascendenta fiind
mai lent a, iar cea descendent a mai rapida.
In mod normal nu depa~e~te inaltimea de 5 mm in derivatiile membrelor sau 10 mm in cele precordiale.
Este concordanta ca sens cu complexul ORS precedent.
In mod normal este pozitiva in derivatiile I, II ~i de la V21a V6, ~i negat iva in aVR De asemenea, este pozitiva in
aVL si a aVF, dar poate fi neqativa daca complexul ORS are amplitudine < 6 mm.ln derivatiile III si V1, unda T
poate fi pozitiva sau negativa.

Intervalul OT
Este distanta dintre debutul complexului ORS ~i starsitul undei T.
Defineste durata totala a depolarizarii ~i repolarizarii ventriculare.
Durata nnrmala este 0,360,44 secunde.

Unda U
Este 0 deflexiune mica pozitiva (cu exceptia derivatiei aVLl vazuta uneori dupa
unda T, dar inainte de unda P urmatnare.

Figura 228 Unda U.

Unde P anormale
Undele P determinate de impulsul venit de la nodul SA care difuzaaza prin atrii lezate
(~au cai de.c~n~ucere atriala atectate) apar inalte si rotunjite sau ascutite, cu aspect
dint at, larqi ~I dintate sau bifazice.
Undele P au aspect diterit de undele P sinusale cand impulsul
vine de la nivelul atriilor, nu din nodul SA.
aspectul de unde in "dinte de fierastrau" (unde de flutterl apar
in cazul unui focar ectopic atrial care descarca rapid impulsuri.
0 linie de baza cu aspect haotic, tara sa se poata deosebi undeIe P apare cand exista mai multe focare ectopice atriale care
descarca rapid impulsuri.
Undele P inversate, absente sau urrnand dupa complexul ORS
apar cand impulsurile provin din atriul stang, din partea inferioa
ra a atriului drept sau de la nivelul jonctiunii AV.
Mai multe unde Pin comparatie cu complexele ORS apar cand
impulsurile provin din nodul SA, dar nu to ate ajung la ventricule
din cauza unui blocaj.

ierastrau"

Figura 229 Algoritm pentru unde P norrnale

anormale.

si
.

Capitolul2

Analiza

unui traseu

ECG

50

Figura 2.30 Tipuri de unde; (A) Unde p sinusale anorrnale. (B) Unde P atriale asociate cu EA. (C) Unde de flutter. (D) Unde P

care nu se pot deosebi. (E) Unde P inversate. (F) Unde P absente. (G) Unde P care urrneaza dupa complexul QRS. (H) Unde
P care nu sunt urmate de complex QRS.

Complexe DRS anormale

Complexele QRS pot avea inallime anormal de mare
din cauza hipertrofiei sau anormal de mica din cauza
obezitatii, a hipertiroidismului sau a pleureziei.
Aparitia undei delta din cauza preexcitatiei ventriculare.
Figura 231 Algoritm

Varialii de la user anormalla ext rem de largi ~i zimtata

din cauza unui bloc de ramura a unei tulburari de conducere intraventriculara sau a unei conduceri ventriculare
absente.

pentru complexe QRS

normal si anormal.

larqite din cauza stimularii ventriculare de catre un pacemaker ventricular.

Largite ~i aspect ciudat din cauza impulsurilor electrice cu
originea lntr-un focar ectopic ventricular sau 0 scspare
ventriculara.

Largit
inal~
microvoltaj

(> 0,12
Zirntat

secunde),
aspect
ciudat

Aspect
haotic

Chapter 2

Analyzing the ECG 52

Figura 2.32 Tipuri de complexe QRS. (A) Inalt. (B) Amplitudine mica. (C) Unda delta. (D) Larg din cauza unui defect de con-

ducere intraventriculadi. (E) Larg din cauza conducerii absente. (F) Larg din cauza unui bloc de ramura. (G) Larg din cauza unui
pacemaker ventricular. (H) Complexe cu Jargime variabila si aspect ciudat cu origine ventriculara.

Intervale PR anormale
Anormal de scurte sau absente deoarece impulsul provine
din partea inferioara a atriilor sau din jonctiunea AV.
Anormal de scurte din cauza fenomenului de preexcitatie
ventriculara,
.
Absente din cauza unui focar ectopic atrial care descarca
rapid impulsuri sau focare ectopice atriale multiple care descares impulsurile haotic.
Absente din cauza impulsului cu origine in ventricule.
Mai lungi decat in mod normal din cauza unei lntarzieri in
conducerea AV.
Variabile din cauza rnodificarii localizarii pacemakerelu atrial.
Progresiv mai lungi din cauza unui nod AV obosit, care devine din ce in ce mai obosit cu fiecare impuls condus pana
dind nu mai transmite un impuls catre ventricul.
Figura 233 Algoritrn

Absente din cauza ca undele P nu au nicio legatura cu corn

anorrnal.

pentru intervalul PR normal ~i

Capitolul2

Analiza unui traseu ECG

Figura 234 Tipuri de intervale PRo (A) Scurtat. (B) Absent. (C) Mai lung fata de normal. (D) Progresiv mai lung intrun
ciclic. (E) Variabil. (F) Absent deoarece nu exista nicio legatura intre impulsurile atriale si cele ventriculare.

Aritmii sinusale

54

pattern

Capitolul 3

(3 Ce veti afla in acest capitol?

.

Caracteristicile ritmului
sinusal normal

Caracteristicile tahicardiei
sinusale
Caracteristicile aritmiilor
sinusale

Caracteristicile bradicardiei
sinusale

Aritmii sinusale

Caracteristicile stopului sinusal

Caracteristici comune ale aritmiilor sinusale

Impulsurile iau nastere in nodul SA.

unda P normals precede fiecare complex QRS.

Intervalele PR au

durata normals de 0,12-0,20 secunde.

Complexele QRS sunt norma Ie.

Caracteristicile

ritmului sinusal normal

Frecventa:

6Q-10Q,de biitiii pe minut

Ritm:

regulat

UndeP:

prezente ~i norrnale, toate undele P sunt urmate de un complex

QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

in limite norm ale (0,12-0,20 de secunde)

Interval QT:

in limite normale

Figura31
Caracteristicile ritmului sinusal normal.

56

Capitolul3

Aritmii

Ritmul sinusal normal este dat de nodul SA. Fiecare impuls se deplaseaza de-a lungul sistemului
intr-o maniera norrnala.

I
I

I
I
I

Figura 32

Ritmul sinusal normaL

Figura 33

Caracteristicile bradicardiei sinusale.

sinusale

58

Aritmii sinusale

Capitolul3

Bradicardia sinusala ia nastere din nodul SA. Fiecare impuls se deplaseaza de-a lungul sistemului
de conducere intr-o maniera norrnala.

,,
,,,

,,
I

,,

I
I

,
,,,
,
,,

I
I

Figura34
Bradicardia sinusala.

Caracteristicile
o

tahicardiei

<

sinusale
~

_.
:

Precventa:

100-160 de batai pe rninut

yO

Ritm:

regulat

UndeP:

prezente ~i normale; toate undele P sunt urmate de un complex

QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

in limite normale (0,12-0,20 de secunde)

Interval QT:

in limite normale (0,36-0,44

scurt

Figura35
Caracteristicile tahicardiei sinusale.

de secunde),

dar de obicei este mai

-,;'"

60

Aritmii sinusale

Capitolul3

Tahicardia sinusala Ware originea in nodul SA. Fiecare impuls se deplaseaza de-a lungul sistemului de
conducere intr-o maniera normals.

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

,Jt$ ,

Figura 36
Tahicardia sinusala.

----

~ara.cte!isticile aritmiei

si,nu,sa,le
8.t

este regulat neregulat (pattern .de neregularitate); pare sa se

accelereze, apoi incetineste si accelereaza din nou, de 0 maniera
ciclica

UndeP:
Complexe QRS:

Caracteristicile

aritmiei sinusale.

prezente si normale; toate undele P sunt urmate de un complex

QRS

~~~.

62

64

Aritmii sinusale

Capitolul3

Aritmia sinusala i~i are originea in nodul SA. Fiecare impuls se deplaseaza de-a lungul sistemului de conducere tntr-o maniera norrnala.

I
\

I
I

Figura 38

Aritmia sinusala,

.
Caracteristicile

--

stopului sinus,al
1

'"

d~obicei in m~c! 60-100 de bMiiYp~mintlt, dar poate fi mai lenta

In functie de frecventa ~idurata stopului
Ritm:

neregulat in cazul in care exista

poate initia un lmpuls

UndeP:

prezente si normale; toate undele P sunt urmate de un complex

QRS

Complexe QRS:

norrnale

Figura 39

Caracteristicile stopului sinusal.

pauza in ritm (nodul SA nu

Capitolul

Aritmii

Stopul sinusal apare cand nodul SA nu poate initia un impuls.

I
f

I
\

f
f

I
I
\

Nodul SA nu poate
initia un impuls

f
I

Figura 310

Caracteristicile stopului sinusaL

Aritmiile atriale

I
\

I
\
\
\

sinusale

Capitolul

Ce veti afla in acest capitol?

Caracteristicile complexelor atriale premature sau extrasistole atriale (EA)
Caracteristicile pacemaker-ului atrial
vagabond

Aritmiile

atriale

Caracteristicile tahicardiei atriale

multifocale
Caracteristicile flutterului atrial
Caracteristicile fibrilatiei atriale

Caracteristicile tahicardiei atriale

Caracteristicile comune ale aritmiilor atriale

Sunt initiate in tesutul atrial sau caile internodale.
Unde P' (daca sunt prezente) care difera ca aspect de undele P sinusale normale,
preced fiecare complex ORS_
Intervalul P'R poate fi normal, mai scurt sau mai lunq,
Complexele ORS sunt normale (cu exceptia cazului in care se asociaza ~i un defect
de conducere interventricularal,

- ---

Caracteristicile

pacemaker-ului

- -

Ii

atrial vagabond

Frecventa:

de obicei in limite normale

Ritm:

usor neregulat

UndeP:

aspect care se modifica continuu

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

variabil

Interval QT:

de obicei in limite normale, dar poate varia

Figura 4-1

Caracteristicile pacemaker-ului atrial vagabond.

--

--

68

Capitolul4

Aritmiile

Pacemaker-ul atrial vagabond i~i are originea in diferite zone din atrii.

,
I

,
,,
I

,,

,,

I
I

I
I

,
I

l+

Figura 42
Pacemaker-ul atrial vagabond.

Caracteristicile

extrasistolelor

---

--

--

--

atriale (EA)

Frecve~tli:

depinde de ritmul subiacent

Ritm:

poate fi neregulat ocazional sau frecvent neregulat (in functie de

numarul de EA prezente). De asernenea, poate aparea un pattern
de neregularitate (bigeminism, trigeminism sau quadrigeminisin)

UntleP:

pot fi pozitive sau inversate, vor aparea diferite de cele ale ritmuIui de baza

ectop)ce i~i an o~igin

drept. Are durata < 0;1
secunde dad! rmpulsul ectopic
origines in partea ihferi"
Qara a atriului drept sau in partea superioara a jonctiunii AV. In
unele cazuri poate fi prelungit
de obicei in limite normale, dar poate varia

Interval QT:
Fiyura 43

Caract risticil

extrasistolelor

atriale.

atria Ie

Capitolul4

Aritmiile

atriale

72

Extrasistolele atriale i~i au originea in diferite zone ale atriilor.

I
j
I

\
I
I
j

\
I
I

I
I
I

Figura 44

Extrasistolele atriale.

Pauza care urrneaza dupa 0 bataie prernatura se nurneste pauza necompensatofie dad spatiul dintre complexul dinaintea ~i de dupa
extrasistola este mai mic dedit suma a doua intervale
R-R.
Pauzele necompensatorii apar de obicei in cazul
complexelor premature atriale sau jonctionale.

C nd v rful bratulul
drept al compasului
nu coincide cu
urrnatoarea unda R
este 0 pauza
necompensatorie.

Se mascara

precede
bataia
prematura.

"'
a doua unda
R - rnarcati
punctul unde
cade varful
bratului stanq.

cu primul
durnneavoastra
reper.

Figura 45

Extrasistole

Cll

paliza necornpensatorie.

Capitolul4

Aritmiile

atriale

Cand varful bratului drept

al compasului cade pe
urmatoarea unda R,
se considera pauza
compensatorie.

Se mascara primul interval

R-R care precede bataia
prematura,

Potitl sau qlisati compasul

pana cand bratul stanq
este aliniat cu a doua
unda R - rnarcati punctul
unde cade varful
bratului stan!:).
Hotiti sau glisa\i compasul
pana cand bratut stanq
este aliniat cu primul
durnneavoastra reper.

Pauza compensatorie se asociaza

de obicei cu extrasistole ventriculare.
Figura 46
Extrasistole

Cll

pauza compensatorie.

Extrasistole care apar dupa un anumit pattern

o rnodalitate

de a des erie extrasistolele este rnodul de euplare eu bataile norrnale.

Cand dupa fieeare bataie normala apare 0 extrasistola se numeste bigerninisrn. Daca fieeare a treia bataie
este 0 extrasistola, este vorba de trigerninisrn. Cvadrigerninisrnul reprezinta euplarea a trei batai norrnale
eu 0 extrasistola, Extrasistolele regulate la intervale rnai rnari decat patru batai eardiaee nu are 0 den urn ire
specifica,

Figura 4-7

Extraststole

atriale. (A) Bigeminism. (B) Trigeminism. (C) Cvadrigeminism.

74

Capitolul4

----

Caracteristicile

Tahicardia cu
complexe inguste care are un
debut brusc si se
termina la fel de
subit se numeste
tahicardie paroxistica,

----

tahicardiei

Ritm:

regulat cu exceptia cazului in care debutul

este observat (astfel producand ritm neregulat
paroxistic )
pot fi pozitive sau inversate, apar diferite de
cele ale ritmului de baza
normale
poate .avea durata norm
.' pica provine din zona s
~triului drept, Durata es
secunde daca impuls~l ecto .,C leyl are ongmea
in atriului drept inferior san in zona superioara a jonctiunii AV.
de obicei in limite normale, dar poate fi SCUftat din cauza frecventei rapide

Figura 48

Caracteristicile tahicardiei atriale.

76

atriale

150"250 de batiii pe minut

Interval QT:

atriale

Frecventa:

UndeP:

Aritmiile

Tahicardia
cu complexe
inguste care nu
poate fi sigur
identificata ca
tahicardie atriala
sau jonctionala
este clasificata ca
tahicardie supraventriculara.

Capitolul

In tahicardia atriala multifocala, Iocalizarea pacemaker-ului

si/sau jonctiunea AV

,,
,,
,,
,,

,,
,,

,, ,,
,

,,
,,
,

Aritmiile

atriale

se schimba intre noduI SA, atrii

, ,,
,

,
,
,

,
(

Figura 4-11

Tahicardia atriala multifocala.

--

.Caracteristicile
/x~ :

:~7~4~~~

flutterului

--

atrial

1'::~J~:~t;1:
't

~ ~~

--

--

j;::~?~

_--

~ 7~ :

Precventa:

frecventa ventriculara poate fi Incennlta, norrnala sau rapi-'

da; frecventa atriala este de 250-350 de batai pe minut

Ritm:

poate fi regulat sau neregulat (dad raportul de conducere

ramane acelasi sau variaza)

UndeP:

absente, in schimb sunt unde de flutter; raportul unde PI

complexe QRS poate fi 2:1, 3:1 sau 4:1. Un raport conducere atriala/ventriculara de 1:1 este rar intalnit

Complexe QRS:
Interval PR:
Interval QT:
Figura 4-12
Caracteristicile

flutterului atrial,

80

Capitolul4

Flutterul atrial este cauzat de depolarizarea

Aritmiile atriale

rapids dintr-un singur focar atrial.

Figura 4-13
Flutterul atriaL

-----

Caracteristicile

-_

flbrilatlel atriale

Precventa:

frecventa ventriculara poate filenta, normals sau rapida:

frecventa ventriculara este mal mare de 350 de batai pe
minut

Ritm:

total neregulat (haotic)

UndeP:

absente; exista

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

absent

InteryalQT:

nu se poate masura

Figura 4-14
Caracteristicile fibrilatiei atriale,

linie de baza eu aspect haotic

----

82

Capitolul4

Fibrilatia atriala este cauzata de impulsuri care provin din diferite zone ale atriilor.

/1"

/
/

I
I
I

I
I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I
I

I
I

I
I
I
I

"

I
I

I
I

I
I

I
I
f

I
I
I
I

I
I
I

I
I
I

Figura 415
Fibrilatia atriala.

Aritmii jonetienale
(nodale)

Aritmiile

atriale

84

Capitolul 5

Aritmii jonctionale

Caracteristicile ritmului jonctienal

de accelerare

Ce Yeti afla in acest capitol?

Caracteristicile extrasistolelor jonctionale
(ESJ)

Caracteristicile tahicardiei jonctionale

(nodale)

Caracteristicile ritmului jonctionel de scapere

$ Caracteristicile comune ale aritmiil~~jonctionale

lau nastere in jonetiunea AV, zona din jurul nodului AV sau in fasciculul His.
Unda P' poate fi inversata (acolo unde in mod normal este pozitiva) cu un interval P'R scurtat

0,12 secunde) .
Ca alternative, unda P' poate fi absents (se amesteca cu complexul DRS) sau este situate dupa
complexul DRS. Daca unda P' se arnesteca cu complexul DRS, morfologia acestuia se rnodifica,
llaca sunt prezente, intervalele P'R sunt mai scurte.
Complexele DRS sunt normale (cu exceptia prazentei unui defect de conducere

interventricelaral,

--

Caracteristicile

--

extrasistolelor

[onctlonale

--

(ESJ)

in functie de ritmul de baza

Ritm:

ocazional neregulat sau frecvent neregulat (in functie de numarul de ESJ). De asemenea, poate aparea bigerninism, trigeminism
sau cvadrigeminism

UndeP:

inversate - pot precede, pot sa apara in timpul (absente) sau

dupa complexul QRS

Complexe QRS:
po ate fi.mai scurt fata de normal data unda P' precede comul QRS eyi absente daca un .. amesteca cu complexul
RS, vorbim de intervatuI.RP'
ca unda P~urrneaza dupa un
complexQRS
Interval QT:

de obicei in limite normale

Figura 5-1
aracteristicile extrasistolelor jonctionale.

E trasi tol I jon tionale sunt de obicei urmate de

pauza necornpensatorie.

86

Capitolul

Aritmii jonctionale

Extrasistolele jonctionale isi au originea in jonctiunea AV.

I
I
I
\

I
\

I
\

\
\

I
\

I
\

Figura 52

Caracteristicile extrasistolelor [onctionale.

Caracteristicile

ritmului jonctional

IJ

----

de scapare

Precventa:

40-60 de biitai pe minut

Ritm:

regulat

UndeP:

inversate - pot sa preceada, sa se amestece (absente) sau sa

urmeze dupa un complex QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

poate fi mai scurt fa\a de normal daca unda P' precede complexul QRS ~i absent daca unda P' se amesteca cu complexul QRS,
vorbim de intervalul RP' daca unda P' urrneaza dupa un complex QRS

Interval QT:

de obicei In limite normale

Figura 53

Caracteristicile ritmului jonctional de scapare,

--

88

Capitolul5

Aritmii

jonctionale

90

Ritmul jonctional de scapare i~i are originea intr-o singura zona a jonctiunii AV.

I
I
I

Tahicardie jonctionala:
100-180 de batai pe minut

Ritm [onctional de scapars:

40-60 de bfltai pe minut
Figura 54
Ritm jonctional de scapare,

--

--

-ii

Caracteristicile ritmului jonclion~1 accelerat

Frecventa:

60-100 de batai pe minut

Ritm:

regulat

UndeP:

inversate - pot sa preceada, sa se amestece (absente) sau sa

urmeze dupa un complex QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

poate fi mai scurt fata de normal dad unda P' precede complexu! QRS si absent daca unda P' se amesteca cu complexul QRS,
vorbim de intervalul RP' dad unda P' urrneaza dupa un complex QRS

Interval QT:

Figura 55

Caracteristicile ritmului jonctional accelerat.

de obicei in limite normale

"

Capitolul5

Aritmii jonctionale

Ritmul jonctional accelerat ia nastere intr-un singur focar din jonctiunea AV.

Ritm [onctional de sea pare:

40-60 de batai pe minut

Figura 5-6
Ritm jonctional accelerat.

--

_-

Caracteristicile

tahicardiei jonctionale

"

;":;

I~~,

de batai pe minut

UndeP:

inversate - pot sa preceada, sa se amestece (absente) sau sa

urmeze dupa un complex QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

poate fi mai scurt fata de normal dad unda P' precede complexul QRS ~i absent dad unda P' se amesteca cu cornplexul QRS,
vorbim de intervalul RP' dad unda P' urrneaza dupa un comQRS

Figura 5-7
Caracteristicile tahicardiei jonctionale,

92

Capitolul5

Tahicardia jonctionala

Aritmii

ia nastere dintr-un singur focar la nivelul jonctiunii AV

I
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

\
\

I
I
I
I
I
I
I

J
J

\
\

J
J

I
I

J
J

Tahicardie [onctlonala:
100-180 de batai pe minut
Figura 5-8
Tahicardie jonctionala.

Aritmii
ventriculare

jonctionale

94

Capitolul6

Ce veli afla in acest capitol?

Caracteristicile extrasistolelor
ventriculare (ESV)

Aritmii ventriculare

96

Caracteristicile ritmului
idioventricular accelerat
Caracteristicile tahicardiei
ventriculare

Caracteristicile ritmului idioventricular

Caracteristicile comune ale aritmiilor ventriculare

lau nasters In ventricule, inferior de fasciculul His.
Complexele QRS sunt largi (> 0,12 secunde) si au aspect bizar.
Biltaile ventriculare au unde T in directie opusa fata de unda R.
Undele P nu sunt vizibile deoarece sunt ascunse in complexele QRS.

<,

Caracteristicile

extrasistolelor

ventriculare

Precventa:

'depinde de ritmul de baza

Ritm:

poate fi ocazional neregulat sau frecvent neregulat (in functie de

numarul de extrasistole prezente). De asemenea, poate aparea
bigeminism, trigeminism sau cvadrigerninism

UndeP:

nu preced complexul QRS (dad apar, sunt disociate)

Complexe QRS:

largi ~i cu aspect bizar

Interval PR:

nu se poate masura

Interval QT:

de obicei prelungit cu ESV

Figura61
Caracteristicile extrasistolelor ventriculare.

Extrasistolele ventriculare sunt urmate de pauza compensatorie.

Uneori, extrasistole ventriculare iau nastere dintr-un singur focar in ventricuL Aceste batai au acelasi aspect ~i sunt
nurnit extrasistole ventriculare uniforme (sau unifocale), Alteori'extrasistole ventriculare ian nastere in focare diferit lin ventri ule; a estea au aspecte diferite ~i sunt numite extrasistole ventriculare rnultiforme (sau multifo ale).

Capitolul6

Extrasistole ventriculare

isi au originea in ventricul(e).

Figura 62

Extrasistole ventriculare.

Doua extrasistole consecutive sunt numite

"cuplu" sau "pereche".

Figura 63

Cuplu de extrasistole ventriculare.

Trei sau mai multe extrasistole ventriculare

la rand la 0 frecventa
de eel putin 100 de batai pe minut sunt numite tahicardie ventriculara.
Figura 6-4

Aritmii

ventriculare

Aritmii ventriculare

Capitolul6

100

o extrasistola ventriculara interpolata apare

cand ESV nu intrerupe un ciclu cardiac normal. Apare ca 0 ESV
inghesuita intre doua
complexe regulate.
o ESV care apare pe sau langa 0 unda T
precipita tahicardia sau fibrilatia ventrlculara.

o ESV care cade pe sau

langa 0 unda T anterioara se numeste ESV
R-pe-T.

Fiuurn

s.n tsv

R.-pc- T,

(.

Caracteristicile

ritmului idioventricular

Frecverita:

20-40-de batai pe minut (poate fi mai s~azuta)

Ritm:

regulat

UndeP:

nu apar unde P (daca apar sunt disociate si, prin urmare ar fi un

bloc de gradul trei eu 0 scapare idioventriculara) inversate - pot
sa preceada, sa se amestece (absente) sau sa urmeze dupa un
complexQRS

Complexe QRS:

largi, cu aspect bizar

Interval PR:

nu se poate masura

Interval QT:

de obic~i prelungit

Figura 67
Caracteristicile ritrnului

idioventricular.

Capitolul 6

Aritmii ventricular

101

Capitolul6

Ritmul idioventricular

ia nastere intr-un singur focar ventricular

Ritmul idioventricular

batiti pe minut

Ritm este
regulat

Rltm ldloventrlcular:
hMtMI ~. mlnlll

~n ~n rio

Caracteristicile

ia nastere intr-un

singur focar ventricular

deoarece acestea sunt

ascunse de complexele
OAS

Intervalele
PR
sunt absente

Tahicardie ventrlcutara:
1 00-2ffiQ Gin 1'l61.~i p mtnut

Ritm idioventricular
accelerat:
~,n-1 nn Fin I) Inl I'" m 111
III'

accelerat

Precventa:

40-100 de biitai pe minut

Ritm:

regulat

UndeP:

absente

Complexe QRS:

largi, eu aspect bizar

Interval PR:

nu se poate masura

Interval QT:

de obicei prelungit

Figura 69
Caraeteristicile ritmului idioventricular aecelerat.

ectopic.

ectopic

Complexele
QRS
sunt largi !?i cu
aspect bizar,
cu unde T cu directie
opusa undei R

ritmului idioventricular

Aritmii ventriculare

Figura 68
TIl'1111I'.IJrlinv(vn'I'f"i

11101,

102

Capitolul6

Ritmul idioventricular

accelerat ia nastere intr-un singur focar ventricular

Aritmii

ventriculare

ectopic.

Figura 6-10

Ritm idioventrieular accelerat.

-----

Caracterlstlclle

--

tahlcardlel ventriculare
~

1;

r'

Ritm:

regulat

UndeP:

absente (dad se vad este vorba de

Complexe QRS:

Iargi, eu aspect bizar

Interval PR:

nu se poate masura

Interval QT:

nu se poate masura

J,

J<

~"

disociatie)

Figura 6-11
Caraeteristieile tahieardiei ventriculare.

Tahicardia ventriculara se numeste monomorfa

aspectul variaza de la un complex la altuL

cand complexele QRS au acelasi aspect sau polimorfii cand

Capitolul6

Tahicardia ventriculara

ia nastere dintr-un

singur focar ventricular

Aritmii ventriculare

106

ectopic.

Tahrcardre ventriculara:
100-250 de batar pe minut

Figura 612
Tahicardie ventriculara.

Amintim inca doua afectiuni importante:

Pibrilatia ventriculara (FV) este cauzata de stimulare - ia nastere in focare ventriculare multiple. Aceasta activitate haotica este denumita "mi~care verrniculara", fara a exista 0 contractie eficienta, Pe traseul ECG apare un
aspect haotic, total neregulat, rara nicio logica.
Asistola - reprezinta absenta oricarei activitati cardiace. Pe electrocardiograma nu se vede decat 0 linie de baza
1,1 d

1111

11111111111

Idqln'1

Blocurile AV

Capitolul 7

Ce veli afla in acest capitol?

Caracteristicile blocului AV de gradul 1
Caracteristicile blocului AV de gradul 2, tip I
(Wenckebach)

Blocurile A V

Caracteristicile blocului AV de gradul 2, tip II

(Wenckebach)
Caracteristicile blocului AV de gradul 3

Caracteristicile comune ale blocurilor AV

Undele P pozitive ~i rotunjite. in blocul AV de gradul 1, toate undele P' sunt urmate de un complex
QRS. in blocul AV de gradul2 nu toate undele P sunt urmate de un complex QRS, iar in blocul AV de
gradul 3 nu exists nicio relatie intre undele P ~i complexele QRS.
in blocul AV de gradul 1, intervalul PR este mai mare fata de normal ~i constant. in blocul AV de gradul 2, tip l, intr-o rnaniera ciclica intervalul PR se prelunqaste progresiv pana cand un complex QRS
este absent. in blocul AV de gradul 2, tip II, intervalul PR al hatailor conduse este constant. in blocul
AV de gradul 3 nu exista interval PR Complexele QRS sunt normale sau largi.

Ritm:

de obicei ritmul de baza este regulat

UndeP:

prezente si normale; toate sunt urmate de un complex QRS

Complexe QRS:

trebuie sa fie normale

Interval PR:

> 0,20 de secunde si constant (acelasi de fiecare data)

Interval QT:

de obicei, in limite normale

Figura71
Caracteristicile blocului AV de gradul 1.

108

Capitolul 7

In blocul AV de gradull,

Blocurile AV

110

impulsurile iau nastere in nodul SA, dar trecerea acestora prin nodul AV este

intarziata.

I
I

~
c
I

~)

I
I

N
iiiiil
I

L,

I
I
I
I
I
I

Pl'

N
iiiiil

I
I
I
I

L,

~
o
N
iiiiil

I
~)

Pl'

N
iii
iilI

I
I
I
I

I
I
I
I
I
I
I

.L,

~
c
N
iiiiil

:;-'

I
I

fij,

N
iiiiil

I
I

I
I

I
I
I
I
I
I

Figura 72
Blocul AV de gradul 1.

Caracteristicile

blocului AV de gradul 2, tip I (Wenckebach)

,I

".'

Jrecventa ventriculara poate fi lent a, normala sau accelerata,

frecventa atriala este in limite normale
Ritm:

neregulat dupa un anurnit pattern

UndeP:

prezente si normale; nu toate undele P sunt urmate de un complex QRS

Complexe QRS:

normale

Interval PR:

se alungeste progresiv pana cand

QRS, apoi ciclul rein cepe
itnite norrnale

Figura 73
Caracteristicile blocului AV de gradul 2, tip 1.

l1U

mai declanseaza un raspuns

'

Capitolul 7

Blocurile AV

In blocul AV de gradul 2, tip I (Wenchebach) impulsul ia nastere in nodul SA, dar trecerea lui prin nodul
AV este progresiv intarziata pana cand este blocat.

Figura 7-4
Blocul AV de gradul2, tip II.

--

Caracterlstlclle

blocului A V de gradul 2, tip II

:11

:\

_~"

'i

I,

111

frecventa ventriculara poate fi lenta, norrnala sau accelerata;

frecventa atriala este in limite normale
Ritm:

poate fi regulat sau neregulat (depinde dad raportul de conducere ramane acelasi)

UndeP:

prezente si normale; nu toate undele P sunt urmate de un complexQRS

Complexe QRS:
Interval PR:
Interval QT:
Figura 7-5
Caracteristicile blocului AV de gradul2, tip II.

in limite normale

112

Capitolul

Blocurile A V

In blocul AV de gradul 2, tip II impulsurile iau nastere in nodul SA, dar unele sunt blocate in
fascicul His sau in ramurile sale.

I
I

I
I

I
I

Figura 76
Bloeul AV de gradul 2, tip II.

Caracteristicile

blocului AV de gradul 3
I

,II

,
{

II"

I,

r,

.,

I"

II

"H

Frecventa:

frecventa ventriculara poate fi Ienta, norrnala sau accelerata,

frecventa atriala este in limite normale

Ritm:

ritmul atrial si eel ventricular sunt regulate, dar nu exista nicio

legatura intre ele

UndeP:

prezente si normale; nu sunt legate de complexele QRS

Complexe QRS:

normale dad focarul de scapare este jonctional si largite dad

este localizat ventricular

Interval PR:

nu se poate masura

Interval QT:

poate sau nu sa fie in limite normale

Figura 77

Blocul AV de gradul 3.

l,

114

Capitolul 7

Blocurile AV

In blocul AV de gradul 3, exist'! un blocaj complet la nivelul nodului AV deterrninand depolarizarea

atriilor de un impuls care ia nastere in nodul SA si a ventriculelor de catre un pacemaker de scapare
care este localizat sub nodul AV.

(r,
o

1'
-0

I!;
(\)
\

(j)

\
\

(j)

1'
-0

Pl'
-0
Pl

\
\

\
\
1
\

'f'

Figura 78
Blocul AV de gradul 3,

Axa electrica

CD

(j)

o
ru,
ru

'o
\
\
\
\

CD
I

116

Axa

Capitolul8

Ce veli afla in acest capitol?

llerivatia I

lliractia undelor EGG

llerivatia aVF
Deviatia axei electrice

Vectorul mijlociu al DRS

electrica

118

Metode de determinare
a axei DRS

It I II f! ,I
It.

r etl und lor

Depolarizarea si repolarizarea celulelor
cardiace produc mici curenti electrici
numiti vectori instantanei.

Ii

II HI

,til

111111'1111111111.1

101 'llill,I,1
HI
pozltlv sl/uru,
spre un electrod
negativ produc
pe ECG deflexiuni
negative.
1111

Media tuturor vectorilor instantanei

se numeste vector mijlociu.
Dad! impulsul se indreapta spre
un electrod pozitiv, ecograful il
lnreqistreaza ca 0 deflexiune pozitiva
(in sus).

Impulsurile care
se lndreapta
spre un electrod
pozitiv produc 0
deflexiune pozitiva.

Electrod
negativ

Gand impulsul se indeparteaza de un

electrod pozitiv ~i se indreapta spre
un electrod neg at iv, se inreqistreaza
pe EGG 0 deflexiune negativa (in jos).

ee

J\:~
Figura 81
Directia
lndreapta
parteaza

undelor

ECG cand curentul

spre un electrod
de acesta.

electnc

se

pozitiv ECG sau se lnde-

)
Electrod
pozitiv

Capitolul 8

Axa electrica

120

Vectorul mijlociu al ORS

Impulsul pleaca din SA

Suma tuturor vectorilor mici ai depolarizarii ventriculare se nomeste vectorul mijlociu al ORS.
Deoarece vectorii de depolarizare ai peretelui gros al
ventriculului stang sunt mari, axa vectorului mijlociu
al ORS este orientate in jos ~i spre stanga bolnavului.
Modificari ale dimensiunilor sau ale starii miocardului
~i/sau ale sistemului de conducere pot afecta directia
vectorului mijlociu al ORS.
Daca supratata inimii este marita sau lezata,
derivatiile specifice ale ECG pot oferi 0 vedere a acestei portiun a inimii.

Figura 8-2

Directia vectorului mijlociu al QRS.

Ilesi sunt mai multe met ode pentru a determina

directia axei elect rice a inimii, cea mai usoara este
metoda celor patru cadrane:

Metoda pentru determinarea axei ORS

Metoda celor patru cadrane:

se deseneaza un cerc imaginar pe toracele bolnavului,

care reprezinta planul frontal;

in interiorul cercului sunt sase linii bisectoare care

reprezinta cele sase derivatii ale membrelor;

aceste linii divid cercul in segmente egale de

I
I
I

30 de grade.

In mod normal axul mijlociu al ORS este intre

0 si 90.

Derivatia aVF
Figura 8-3

derivatiile I si aVF sunt utilizate pentru

a determina daca vectorul mijlociu al ORS
I'lll"litio

daca depaseste aceste limite, este considerat

'I'i'l

,
,,
,,

+900

este considerat normal;

t't.("'t'Q

atat timp cat ramane intre aceste limite,

anormal;

I
I

I1nrrl1::.l~

Directia norrnala a vectorului mijlociu al QRS.

Capitolul

Axa

electrica

122

Derivalia II
llerivatia I este orientate la 0 (Iocalizata
la ora 3).

Derivatia I

-90

~.

Un complex ORS pozitiv arata ca vectorul

mijlociu al ORS se mi~ca de la dreapta la
stanga de 0 maniera nnrrnala si directia
undeva intre - 90 ~i + 90 (jumatatea
dreapta a cercului).

+ +,,\}

Electrodul
bratului stanq

Dreapta

Cand complexul ORS este sub linia de

baza (negativ), impulsurile se mi~ca de
la stanqa la dreapta; aceasta stare este
anorrnala.

QRS In
derivatia I

Figura 84

Complexul QRS este pozitiv in derivatia I daca vectorul mijlociu al

QRS este directionat intre - 90 si + 90
0

VF
Derivatia aVF este orientate la
este localizata la ora 6.

90 si
Sus

Daca vectorul mijlociu al ORS este

direction at intre 0 si - 180 (jumatatea
inferioara a cercului), trebuie sa va
asteptati ca derivatia aVF sa inregistreze un
complex ORS pozitiv.
Daca vectorul mijlociu al ORS este
drectionat in jumatatea superioara a cercului, complexul ORS este negativ.

Derivatia aVF

Figura 8-5
In derivatia
mijlociu

aV, cornplexul

QRS este pozitiv dad ve torul

al QRS este directional

inlre 0 ~i 180.

QRSin
derivatia
aVF

Capitolul 8

Devialia axiala

Axa electrica

124

Ii[

Complexe QRS pozitive in derivatiile I si aVF indica

axa QRS normala,

,,

Un complex QRS negativ in derivatia I si pozitiv in aVF

\-30

arata deviatie axiala dreapta,

Un complex QRS pozitiv derivatia I ~i negativ in

derivatia aVF arata deviate axiala stanga.

+ 180

~-I------'~-i!&ii~:!if.,------I-?,:~'I

Complexe QRS negative in derivatia I si aVF arata

deviatie axiala stanga extrema.
Persoanele slabe, obeze sau gravidele pot prezenta
deviatie axiala din cauza modificarii pozitiei apexului
inimii.
De asemenea, infarctul miocardic, cilatatia sau hiper
trofia uneia sau ambelor ventricule, ca si hemiblocul
cardiac pot determina deviate axiala,

I
I

. +30

IV
l

+1;~>"" __
+90

Derivatia

av~

aVF

Figura 86
Directia complexelor QRS in derivatiile I ~i aV F arata
modificari ale dimensiunilor sau lezari ale miocardului ~i/
~nl' nlr Ri, {"crnllllli

Hipertrofia, blocul de
ramura si sindroamele
de preexeitatie
I

,,

oneill

reo

Capitolul

Hipertrofia,

Ce veli afla in acest capitol?

Hipertrofia atriala dreapta
Hipertrofia ventriculara dreapta
Blocul de ramura dreapta
Hipertrofia atriala stanga.

blocul

de rarnura

?i sindroamele

de preexcitatie

126

Blocul de ramura stanga.

Hemiblocul anterior stang.
Hemiblocul posterior stang.
Sindromul WolffParkinsonWhite

(WPW).

Sindromul LnwnGanonqlevne.

Hipertrofia ventriculars stanga.

Hipertrofia atrl I dre pta

Derivatale I ~iVl furnizeaza inforrnatiie nece

sare pentru a evalua hipertrofia atriala,

P pulmonar
II, 1I1,?i aVF

Unda P difazicii.

V1

Indicatorii hipertrofiei atriului drept sunt:

o

o
o

Hipertrofie
atriala dreaptii.

cresterea amplitudinii pnrtiuni initiale a

undei P;
unda Peste

>

2,5 mm;
oerivatia

daca unda Peste difazica cornpn

nenta ini!iala este mai mare decat cea

II

termnala,
,

La!imea undei P, totusi, ramane in limite

norma Ie deoarece partea sa terminsla este
determinate de contraetia atriului stang, care
se depolarizeaza normal daca atriul stang nu
este hipertrofiat.

Figura 91
Hipertrofia atriala dreapta dcterrnina cresterea arnplitudinii
portiunii initiale a undei P.

Capitolul9

Hipertrofia,

blocul

de rarnura

si sindroamele

Hipertrofia atriala stanga

de preexcitatie

128

Unda P

Indicatorii hipertrofiei atriale stangi sunt:

amplitudinea porliunii terminale a undei P poate

Unda P Unda P crestata

larga

creste In V 1;
o

portiunea terrninala (atrial a stanga) a undei

Pare 0 adancime de cel putin 1 mm sub linia
izoelectrica (In derivatia V1);

Unda P

(P mitral)

difazica

I, II, 9i V4-V6

V1-V2
Hipertrofie

Derivatia V 1

stanqa

atriala

durata sau latimsa porliunii terminale a undei P

creste cu cel putin un patrat mic (0,04 secunde).
Adeseori prezenta pe ECG a semnelor de hipertrofie
atriala stanga reflects doar 0 anomalie de conducere
nespecifica. T otusi poate fi ~i rezultatul unei ste
noze mitrale care determina hipertrofia atriului stang
pentru a putea Impinge sanqele prin valva mitrala
stenozata (lngustata).

lndicatnrul-chaie al hipertrofiei ventriculare

drepte este:

Figura 92
Hipertrofia atriala sti'mgii duce la cresterea amplitudinii ~i a
duratei portiunii terminale a undei P.

Hipertrofia
ventriculara
creapta

-90"

prezenta deviatiei axiale drepte (cu axa

QRS

>

100).

Unda R este mai mare decat unda Sin V1,

In timp ce unda S este mai mare decat
unda R In VB'

Hipertrofia ventrleulara stanga

Derivati~
aVF

lndicatorii-cheia ai hipertrofiei ventriculare stangi

sunt:

cresterea amplitudinii undei R In derivatiie de

deasupra ventriculului stang;

unda S este mai mica In derivatiile de deasu

pra ventriculului stanq, dar mai larga III cele

aVF
Figura 93 _

fn hipertrofia venrriculara dreapta axul QRS varia~.i\ 111[1'

+ 90 ~i + 180 Cornplexel
QRS sunt usor mai 11 gattvc In
cI rivatia 1 ~i pozitiv In oV".
0

Hipertrofia, blocul de rarnura si sindroamele de preexcitatie

Capitolul9

Vectorul mijlociu al QRS

se deplaseaza spre
partea stanqa. rezurtano
o deviatie axial a

V,

Hipertrofia
ventriculara

V2

stanga

Vs

dreapta

incepand cu V l' undele au

deffectie pozitiva dar merqand
spre V 6' deflectia devine neqativa.

V,

tTttll
V2

Figura 9-4
Peretele gros al ventriculului drept hipertrofiat face ca
undele R a fie mai pozitive In derivatiile mai apropi-

Figura 9-5
Peretele gros al ventriculului stang hipertrofiat face ca undele R sa fie
mai pozitive In derivatiile mai apropiate de V6' iar undele S sa fie mai
1111,~1II

II II,

1111

IWnplrlln

tin VI

Bl10culde ramura dreaptti,

Pentru identificarea blocului de ramura
dreapta cele mai bune deriva!ii sunt in V 1 si

V2 Blocul de rarrura dreapta determine 0 forma

unica a complexului QRS - asemiiniitoare urechilor unui iepure sau literei "M
u
_

pe miisurii ce ventriculul stang se

depolarizaaza, se produc undele initisle R ~i
S, dar cand ventriculul drept incepe depolarizarea sa intarziatii, se produce 0 undii R
inaltii (numitii R')_

In derivatiile laterale stangi de deasupra ventriculului stang (I, aVL, V5 ~i V6), depolarizarea
intarziatii a ventriculului drept determinii
generarea de unde S largi lntarziata reciproce,

Confiquratia
QRS In
Vf, V2

tR~
s

Confiquratii

diferite asernanatoare

literei "M" care pot aparea

Unde S largi tardive

Figura 9-6
In blocul de rarnura dreapta, conducerea prin rarnura
dreapta este blocata, deterrninand intarzierea depolarizahi ventriculului drept, care incepe cand ventriculul
sting este aproape complet depolarizat.

Capitolul9

Hipertrofia,

blocul de rarnura si sindroamele

de preexcitatie

132

Blocul de ramura stanga

llerivajjle V5 ~i VBsunt cele mai indicate pentru a
identifica un bloc de ramura stanga.
o in aceste derivatii, complexele ORS au in mod
normal unde inalte, in timp ce depolarizarea intarziata a ventriculului stang determna prelungirea
marcata a maririi acestor unde R inalte, care
pot fie turtite in partea superioara, fie crestate
(cu doua varfun subtiril si care sunt numite
unde R, R'.
oeste mai putin probabil ca aspectul clasic de
.urecbi de iepure" sa fie observat in blocul de
ramura stanga fala de cel de ramura dreapta,
In derivatiile V 1 ~i V2 (aflate in Iata ventriculului
drept) pot fi observate unde S reciproce largi ~i

adanci

os

S adanc

Pot fi observate
diferite confiquratii

Figura 97

In blocul de ramura stanga, conduce rea prin ramura stanga este bloala determinand intarzierea depolarizarii ventriculului stang, care
t"",,1

",j

;11'1

l,d.d,I"pll

I.

""'''1''

1"'l1r~loId'lnlll

II

Hemiblocul anterior stAng

In hemiblocul anterior stang, depolarizarea
ventriculului stang se produce progresiv dinspre inferior spre superior ~i de la dreapta la
stanqa.
o de aceea, axa depolarizarii ventriculare
este redsectienata in sus ~i usor la
stanqa, deternmand aparitia de unde R
pozitive in derivatiile laterale stangi ~i
unde S adanci inferior;
o se produce deviatie axiala stanga cu
complex ORS pozitiv in derivatia I si
negativ in aVF
Figura 98
In hemiblocul, anterior stang, conduce rea prin fasiculul anterior stang
este blocat, deterrninand impulsul electric sa circule prin fasciculul
posterior stang catre suprafata inferioara a inimii.

Capitolul9

Hipertrofia, blocul de rarnura si sindroamele de preexcitatie

Hemiblocu,1posterior stang

Configura(ia ORS
In derivatia I

In hemiblocul posterior stang, depolarizarea miocardului ventricular se produce in

directia de la superior spre inferior si de la
stanqa spre dreapta.
o

134

R mica

de aceea, axa electric a medie este

directionata in jos ~i spre dreapta, producand unde R inalte inferior si unde S
adanci in derivatiile laterale stangi;
se produce deviatie axiala dreapta, Cu
complexe ORS negative in derivatia I si
pozitive in aVF

In contrast cu blocul complet de ramura

stanga ~i dreapta, in cazul hemiblocului
complexul ORS nu este prelungit.

Configura(ia ORS
In derivatia III
R inalta

Figura 99.

Deviatia aVF

0 mica

In hemiblocul posterior stang, conduce rea prin fasciculul

stang este blocata, impulsul electric ajungand la miocard
,"'I I)

,111,jl

lllj,

I '"

0"

mdromul
Wolff-Parkinson-White
(WPW)
Caracteristicile ECG ale WPW sunt:
o

ritmul este regulat;

undele P sunt normale; alungite

in loc ca .
sa treaca prin nodul AV,
el se deplaseaza spre
ventricule printr-un
fascicul accesoriu.

complexele ORS sunt largite

din cauza prezentei unei curbe
initiale ascendente neclare,
numita unda delta;
intervalul PR este de obicei mai
scurt 0,12 secunde).

WPW predispune pacientulla variate tahiaritmii, cea mai frecventa

fiind PSVT.

Capitolul9

Figura 910
In WPW, fasciculullui Kent, 0 cale accesorie, leaga atriiJe de ventricule, suntand
nodul AV Cornplexul QRS este alungit din cauza activarii premature a ventriculelor.

Hipertrofia, blocul de rarnura si sindroamele de preexcitatie

135

Capitolul9

Hipertrofia,

Sindromul
LownGanongLevine
(LGL)

si sindroamele

de preexcitatie

136

Fibrele James
in loc sa treaca prin
nodul AV, impulsul ajunge
la ventricule printr-o
cale accesorie intranodala.

ritmul este regulat;

de rarnura

Impulsul
coboara
prin atrii

LGL este caracterizat prin

urrnatnerele trasaturi ECG:

blocul

undele P sunt norma Ie;

intervalul PR este
< 0,12 secunde;

complexul QRS nu este liirgit;

nu exists unde delta.

WPW si LGL sunt numite sindroame

de preexcitatie si apar din cauza
existentei cailor de conducere
accesorii intra atrii si ventricule.

Figura 911

In

LGL, impulsul se deplaseaza pe 0 cale acceorie intranodala, fibrele James

suntand intarzierea norrnala de la nivelul nodului AV,ceea ce produce 0 scurtare
l

Iili.

1\

,ldJ!l

I'll

II

I.

""

1 II

d"!l1'

Ischemia si
infarctul miocardic
I

II

"'1111,.1.

,1111

(II)

Capitolul 10

~.

Ischemia si infarctul miocardic

Ce~veti, aflla in aeest calpiiton

Modifidirile ECG asociate cu ischemia,
leziunea ~i infarctul.
Identificarea lncalizarii ischemiei, leziunii ~i infarctului miocardic:
o

anterior;

septal;

lateral;

inferior;

posterior-

Mod:mcari ECG asoci'ate' co ilsc,bemiia,

I'eziunea ;;i iinialrctul,
ECG-ul poate ajuta la identificarea ischemiei, a leziunii
~i/sau a infarctului miocardului.
Cei trei indicatori-cheie electrocardiografici sunt:
o
o

moditicai ale undei T (inversare);

modificari ale segmentului ST (sub- sau
supradenivelare);
unde Q mari sau noi unde Q.

Supradenivelarea segmentului ST este semnul cel mai

precoce de infarct ~i ne spun ca acesta este acut.
Undele Q patologice arata 0 afectare ireversibila a miocardului sau un infarct miocardic in antecedente.
Infarctul miocardic se poate produce si fara sa apara
unde Q.

Figura101
Modificari

ECG asociate

sau infarctuL

ClI

ischemia,

leziunea

138

Capitolul 10

Ischemia ~i infarctul miocardic

140

Identificarea localizarii ischemiei, a leziunii

~ia infarctului miocardic
llerivatiile V1, V2, V3 ~i V4, of era cea mai buna imagine pentru
identificarea infarctului miocardic anterior.
llerivatiile V 1, V2 si V3 privesc septul ventricular, astfel ca
modficarile ischemice aparute in aceste derivatii, ~i posibil in
derivatiile precordiale adiacente, sunt considerate adeseori a fi
infarcte septa Ie.
Infarctullateral se identifica prin modificari ECG cum ar fi: supradenivelarea segmentului ST, inversarea undei T ~i aparitia de
unde Q semnificative in derivatiile I, aVL, V5 si V6
Infarctul inferior este identificat prin urmatoarele rnodificari ECG:
supradenivelarea segmentului ST, inversarea undei T ~i aparitia
de unde Q semnificative in derivatiila II, III si aVF
Infarctul posterior poate fi diagnostic at prin cautarea
rncdificarilnr reciproce in V1 si V2

Figura 10-2
Dcrivatiile VI> V2> V3 si V4 sunt folosite pentru
identificarea infarctului miocardic anterior.

Figura 10-4
Derivatiile 1, aV L>V 5 si V 6 sunt folosite
pentru identificarea infarctului miocardic
lateraL

Figura 10-3
Derivatiile VI> V2 si V3 sunt folosite pentru identifj area infarctului miocardic septaL

Capitolul 10

Ischemia si infarctul miocardic

142

Vedere posterioara

a inimii

Figura 10-5
Derivatiile II, III si aV F sunt folosite pentru
identificarea infarctului miocardic inferior.

Figura 10-6
Derivatiile V, si Vz sunt folosite pentru a identifica infarctul miocartil

Alte afectiuni
"
cardiace

!1()llINI11',

Capitolul 11

Alte afectiuni cardiace

rr--------------====~~=------------V Ce veli afla in acest capitol?

Embolia pulmonara

Pericardita

Pacemaker

Exsudatul pericardic cu complexe

QRS cu voltaj mic

Tulhurari electrolitice

Exsudatul pericardic cu altemanta

144

Efectele digoxinului vizibile

pe ECG

electrica

Pericardita
La inceput, unda Teste dscalata in sus. in timpul
fazei de recuperare se inverseaza.

Vedere rnarita

Segmentul ST este supradenivelat. aplatizat sau

concav.

normal

---~.'

llesi semnele ~i simptomele pericarditei si ale

infarctului miocardic sunt similare, unele trasaturi
ECG pot fi utile in diterentierea celor doua:
o

in pericardita, modificarile segmentului ST ~i

ale undei T sunt difuze, astfel incat sunt prezente in toate derivaliile;
in pericardita, inversarea undei T apare de obi
cei doar dupa ce segmentul ST revine la limita
de baza, in infarctul miocardic, inversarea
undei T apare de obicei inainte de revenirea
la normal a segmentului ST. (continuare pe
pagina urrnatoare)

...

'

L11
Perieard
inflamat

ST supradenivelal

esle

Efeete pe ECG

Segmentele ST si undele T sunt supradenivelate In raport eu

linia de baza, parand sa eoboare spre eomplexul QRS urmator.
Figura 111

Pericardita

"
~i supradenivelarea

segmentului

T.

Capitolul 11
o

in pericardita, nu apar unde O.

Alte

afectiuni

Peri card normal

Exsudat pericardic

Exsudatull pericardii'c CUI comprexe DRS

CUI voltajl mic

Acumulare
de lichid

Pericardita exsudativs reprezinta acumularea unei cantitati

anormale de lichid ~i/sau modificarea caracteristicilor lichidu
lui in spatiul pericardic.
o

spatiul pericardic este spatiul dintre inima ~i sacul pericardic.

Prezenta unei cantitati substantiele de lichid pericardic

atenueaza impulsurile elect rice cardiace, ducand la aparitia
de complexe ORS cu voltaj scazut,
Cu to ate acestea, rnocificarile segmentului ST si ale undei T
din pericardita pot fi totusi observate.

Figura 112
!1(iI'l ,,'(lito

Blldntlvil

mplexe

RS

LI

voltaj s ftWi',

Ex ue t 0 rio rdlc

Exsudat pericardlc CU
aliternan1a el:ectrica:
Daca exsudatul pericardic este suficient de
mare, inima se poate roti liber in sacul plin
cu lichid.
Acest lucru poate determina alternants
electric a, in care axa electrica a inimii
variaza cu fiecare bataie.

146

cardiace

Acumulare
lichid

Sac
pericardic

0 axa variabila este usor de recunoscut pe

EGG prin prezenta complexelor EGG a carer
inaltime variaza cu fiecare bataie succesiva.
In acest caz sunt afectate ~i undele T ~i P.

Figura 113 Exsudat

pericardic

ell alternanta

electrica.

Capitolul

11

Alte

afectiuni

cardiace

148

Embolia pulmonara
Modifidirile ECG care suqereaza dezvoltarea unei
embolii pulmonare masive sunt:
o

unde P inalte, simetrice, ascutite in derivatiile II, III

si a VF, ~i unde P bifazice ascutite in derivatiile V1

si V2;
o

o
o

unda S mare in derivatia I, unda 0 mare in

derivatia III si unda T inversats in derivatia III,
aspect denumit pattern Sl 03 T 3;
segment ST subdenivelat in derivatia II;
bloc de ramura dreapta (adeseori se reduce dupa
ce starea pacientului se amelioreaza);
axa ORS este mai mare + 900 (deviatia axiala

dreaptal.
o

unda Teste inversata in derivatiile V,-V4;

undele 0 sunt, in general, limitate la derivatia III.

V1

Figura 11-4
Mo lin (I"i 1\

<

,In rrnb<)liA I ulmrmnrfi,

Pacemaker
Pacemaker-ul este un dispozitiv artificial
care produce un impuls de la 0 sursa de
putere, pe care il transmite la miocard,
Pacemaker-ul produce impulsuri electrice pentru 0 inima a carei capacitate
intrinseca de a genera stimuli sau de a
conduce curentul electric este afectata

Impulsul produ
de nodul SA nu ajunge
la ventricule
Pacemaker-ul initiaza
impulsuri care
stirnuleaza ventriculii
sa se contracte
Spike produs de
pacemaker

Sursa de putere (bateria) este instalata

subcutanat si electrozii sunt plasati in
atriul si ventriculul drept prin sistemul
venos.
Impulsul electric produs de pacemaker
determina depolarizarea miocardului si

initierea contractiei

Figura 11-5
Pacemakerele

produc

stimuli

duce un impuls electric.

electrici

pentru

inima care nu poate con-

Capitolul 11

Alte

afectiuni

cardiace

150

Impulsuri produse de pacemaker

Figura 116

Localizarea spike-urilor
(deflexiune electrica) produse
de pacemaker pe traseul EeG
Cll fiecare tip de pacemaker.
Stimulare atriala
Stimulare atriala ::;iventnculara
Spike-uri prod use
de pacemaker

Un pacemaker atrial va produce un spike urmat de 0 unda P ~i un complex ORS normale.

In cazul unui pacemaker AV secven!ial apar doua spike- uri, unul care precede unda P ~i unul care precede un
complex ORS largit. cu aspect ciudat.
In cazul unui pacemaker ventricular, complexul ORS este larg ~i are un aspect ciudat. Deoarece electrozii sunt
plasati in ventriculul drept, acesta se contracta primul. apoi urmeaza ventriculul stang, aparand un aspect identic
blocului de ralllura stanga, care intarzie depolarizarea ventriculului stang.

Tulburarile electrolitice

Figura 11 B

Modificarile EeG in hiperkaliemie,

Hiperkaliemia

Hipokaliemia
Modificarile ECG
in hipokaliemia grava
sunt:
o

subdenivelarea seq
mentului ST;

Modificarile ECG din hiperkaliemie

includ:
Unda T aplatizata
(sau se inverseaza)
si apare unda V

unde T ascutite (aspect "in

cort"):

un de P aplatizate;

aplatizarea
undei T;

interval PR prelungit
(bloc AV de gradul intai);

aparitia
undelor U;

complex ORS largit;

prelungirea
intervalului QT.

Unda U devine
mai proerninenta

Figura 117

Modificarile EeG 7n hlpokaliernie.

Unda T devine mai ascutita,

unda P se aplatizeaza,
iar
I
larqeste

unde S adanci ~i unda S se

uneste cu unda T;
unda T concava, cu panta
descendent lenta;

~ pattern de unda sinasoidala.

Complexele QRS largite !?i

undele T ascutite nu se mai pot
deosebi, Iorrnand ceea ce se
nurneste pattern de
unde sinusoidale

Capitolul

Hipercalcemia/
hipocalcemia

Digoxinul produce
(aspect ..In albie

cardiace

152

inclinare gradata in jos a segmentului ST

).

Interval QT scurt

unda R trece user spre segmentul ST;

uneori, unda T se pierde in acest aspect excavat. Portiunea
terrninala a segmentului ST este subdenivelata.
.

Cand apar, undele T au amplitudine mica ~i pot fi bifazice.

Intervalul QT este mai scurt, iar undele U sunt vizibile. De asernenea, intervalul PR poate fi prelungit.

scurteaza,
Torsada varfurilor, 0
varianta de tahicardie
ventriculara, apare la
pacienpi cu interval QT
prelungit.

Alte afectiuni

Efectele digoxinului pe ECG

Modifidirile nivelului seric

al calciului influenteaza in
principal intervalul QT.
Hipocalcemia prehmqeste
intervalul QT in timp
ce hipercalcemia il

11

Interval QT prelungit

Figura 119
ECG in hipocalcemie eyihipercalcemie.

Index
Aritmia jonctionala, 86
Aritmia sinus ala, 56, 63-64
Aritmii atriale, 68
Aritmii legate de frecventa cardiaca,
25-26
Aritmiile ventriculare, 96
Axa electrica, 119-124
Axa mijlocie a QRS, 120-123
Bloc AV de gradull, 109-110
I1locul AV gradul2, 111-114
Hlo ul AV gradul 3, 115-116
1110 ul de rarnura dreapta, 131
Illn ul d rarnura stfll1ga, 132
1111 uril AV,108-116

Bradicardia sinusala, 59-60

Complexul QRS, 42-44, 51-52,124
Derivatiile augment ate ale membrelor,
13-14
Derivatiile bipolare, 11
Derivatiile ECG
derivatiile augmentate ale mernbrelor (aVR' aVp. aVL)' 13-14
derivatiile I, II, III, 11-12, 122
derivatiile precordiale (derivatiile
VI-V6),15-16
derivatiile toracice modificate,
16
Digoxin, 152-153

ECG (electrocardiograma), 3-4

Embolia pulmonara, 148
Exsudatul pericardic, 146-147
Extrasistole atriale (ESA), 71-76
Extrasistole [onctionale (ESJ), 87-88
Extrasistole ventricularee (ESV),
97-100
atriala, 83-84
Flutterul atrial, 81-82
Frecventa cardiaca, determinare, 21-24
Fibrilatia

Hemiblocul
Hemiblocul
Hipertrofia
Hipertrofia

anterior stang, 133

posterior stang, 134
atriala dreapta, 127
atriala stanga, 128

154
Hipertrofia ventriculara dreapta, 129,
130

Hipertrofia ventriculara stanga, 129,

130
Hiper-/hipocaicemia, 152
Hipo-/hiperkaliemia, 151
Hartia de inregistrare a EeG, 9-10
Inima, 5-7
Intervalul PR, 45-46, 53-54
Intervalul P-P, 27-28
Intervalul QT, 48
Intervalul R-R, 27-28, 31
Ischemia si infarctul miocardic,
139-142
Liniile subtiri, pentru determinarea
frecventei cardiace, 23
Metoda 1 500, utilizand frecventa cardiacii,24
'
Metoda 300, 150, 100,75,60,50,22
Metoda 6 secunde x 10, 21
M toda om] asului, 2

-spr

Metoda hartiei si a creionului, 30

Metoda numararii patratelor mici, 31
Neregularitati, tip uri de, 32, 40
cu pattern neregulat, 37
frecvent neregulat, 34
neregulat neregulat, 38
neregulat paroxistic, 36
ocazional neregulat, 33
usor neregulat, 35
variabil neregulat, 39
Pacemaker atrial "vagabond", 69-70
Pacemakere, 149-150
Pericardita, 145-146
Regularitate, determinarea, 27-40
Ritm idioventricular accelerat, 103-104
Ritm jonctional accelerat, 91-92
Ritmul de scapare jonctional, 89-90
Ritmul idioventricular, 101-102
Ritmul sinusal, 57-58

Sindromul Lown-Ganong-Levine, 136

Sindromul Wolff-Parkinson -White, 135
Sistemul de conducere al inimii, 31
Sistemul de conducere electric, 4, 7
Stopul sinusal, 65-66
Tahicardia, 25, 26
Tahicardia atriala, 77-78
Tahicardia atriala multifocala, 79-80
Tahicardia jonctionala, 93-94
Tahicardia sinusala, 61-62
Tahicardia ventriculara, 105-106
Trasee EeG, 3, 4,19-20
Tulburarile electrolitice, 151-152
Unda P, 41, 49-50
Unda Q, 42
Unda R, 42
Unda S, 42
Unda T, 48
Unda U, 48
Undele EeG, 8, 41-54,119

utor

Bruce Shade s-a pensionat recent de la City of Cleveland's Division of Emergency Medical Service, Ohio, un de a lucrat 30 de ani ca paramedic si coordonator
pentru urgente produse de dezastre. In prezent lucreaza ca instructor paramedic
la Cuyahoga Community College, consultant de securitate si autor de carti.
Bruce a fost implicat in serviciile de urgent a din anul 1972. A inceput ca pompier voluntar in Granger
Township si a lucrat pentru City of Cleveland's Division of Emergency Medical Service.
A fost presedinte, vicepresedinte si trezorier al National Association of EMT si al Instructor Coordinator
i ty, precum ~i al multor asociatii ~i grupuri de lucru locale. A participat la multe conferinte locale,
r i 1 al ) tatale i nationale, si a scris multe articole si carti in domeniu, Hind si coautor al lucrarii Fa t
In

I ' s