Sunteți pe pagina 1din 85

Curs ECG – 2 -

Morfologia undelor
Anomalii atriale
HVS, HVD
Blocuri de ramura
Anomalii atriale

- Cauze frecvente: legate de suprasolicitarea de


volum sau presiune

- Atriul stang:
- Regurgitarea mitrala
- Stenoza mitrala
- Cresterea presiunilor in VS

- Atriul drept:
- Regurgitarea tricuspidiana
- Stenoza tricuspidiana
- Bolile cordului stang - retrograd
Activarea atriala
• activare atriu drept (57ms) – activare atriu stang (se termina
dupa ~110ms)

“A computer model of normal conduction in the human atria” Circ. Res. 2000;87;e25-e36
Unda P

• durata 80-110 ms
• amplitudine < 0.25mV
• ax in plan frontal 0º-75º

- pozitiv DI, DII


- negativ aVR

• P bifazic V1-V2; componenta negativa <0.04 mV*s


Unda P normala
Anomalii atriale drepte
• afectarea primei componente
a undei P
- inalta si ascutita

- amplitudine ≥2.5mm DII, DIII, aVF

- durata normala

- ax in plan frontal ≥ 75º

- deflexiunea pozitiva V1 sau


V2 ≥ 1.5mm ( Sp cea mai mare)
Anomalii atriale drepte
Corelatia “P pulmonar”- modificari clinice si anatomice

- cord pulmonar cronic ~20%

- stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger,


HTP

- P pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB

Presiuni crescute AD + desaturare arteriala –


cele mai inalte unde P
Anomalii atriale drepte

P pulmonar tipic (BPOC)


Anomalii atriale drepte

HTP tromboembolica
Pseudo “P pulmonar”
- habitus astenic
- ortostatism – ampitudine mai mare a undei P
- tahicardie
Anomalii atriale stangi
• afectarea portiunii
terminale a undei P

- forte terminale in
V1 ≥ -0.04 mV*s

- unda P cu ancosa si
durata≥0.12s
(P mitral) – D2, V5, V6

- ax unda P ≤ 15º
Anomalii atriale stangi

SM stransa
Anomalii atriale stangi

CMD
Anomalii atriale stangi
Corelatia P mitral – modificari clinice si anatomice

- forta terminala unda P ≥ -0.04mm*s – Sb~68%


- durata undei P ≥ 0.12 s – Sp ~94%

- corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS

- aspect P mitral tranzitor in EPA


Anomalii biatriale
- cresc atat amplitudinea cat si durata undei P

- P bifazica in V1,
componenta initiala ≥
1.5mm, componenta
terminala ≥ -0.04mm*s

- P inalt ≥ 1.5mm in
precordiale drepte si
largit, cu ancosa in
precordialele stangi
Hipertrofia ventriculară stângă

Cauze frecvente:
- Suprasolicitari de presiune:
stenoza aortica, HTA

- Suprasolicitari de volum:
insuficienta aortica, mitrala

- Cardiomiopatii primare:
cardiomiopatia dilatativa,
hipertrofica, restrictiva
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
• Suprafata mai mare de activare – creste amplitudinea
vectorului orientat la stanga si posterior
• Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat

+ +
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga

S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm)


R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)

Am Heart J 1949;37:161-186.
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga

Scor = 4 – probabil HVS


Scor ≥ 5 – HVS
Am Heart J 1968;75:752-8.
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
Criteriul Cornell
Hipertrofia
CRITERII HVS ventriculară stângă
stanga
Criterii pt derivatiile membrelor

R(DI) + S(DIII) > 25 mm


R(aVL) > 11 mm
R(aVF) >20 mm
S(aVR) >14 mm
Scor Romhilt Estes
Criterii pt derivatiile precordiale
- criterii de voltaj
- modificari ST-T
R(V5/V6) + S(V1) > 35 mm
- implicare AS
R(V5/V6) > 26 mm
- ax QRS la stg
S (max) + R (max) > 45 mm
- durata QRS
- deflexiune intrinsecoida
Criteriile Cornell

R(aVL) + S(V3) > 20 mm pt femei


R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
Criterii aditionale

- Deflexiune intrinsecoida
> 0.05 sec in V5-6
- Modificari ST – T
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- progresie lenta undei R in precordiale – DD: IM anteroseptal
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga

Co Ao

I Mi severa

Am Heart J 1952;43:669-86.
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- <40 de ani – prudenta la criteriile de voltaj

- criteriile de voltaj – dependente de habitus (astenic, obezitate etc)

- voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni

ECG normal, 22 ani


Hipertrofia ventriculară dreaptă

Cauze frecvente:
- Suprasolicitari de presiune:
stenoza pulmonara, HTP

- Suprasolicitari de volum:
insuficienta tricuspidiana,
defecte cu sunt stg-dr

- Cardiomiopatii primare:
ARVD, cardiomiopatia
dilatativa
Hipertrofia ventriculară dreaptă

• Forţele electrice VD, orientate anterior şi la dreapta, sunt mascate în


mod normal de potenţialul dominant al VS
• Creşterea masei VD determină orientarea vectorului QRS către dreapta
Hipertrofia ventriculară dreaptă
Au fost descrise trei pattern-uri ECG de HVD:
1. Patternul “tipic” de HVD cu deplasare a vectorului
dominant QRS anterior şi la dreapta

2. Aspectul de bloc incomplet de ramură dreaptă

3. Deplasarea vectorului dominant QRS posterior şi


la dreapta, la pacienţii cu afecţiuni pulmonare
cronice
HVD - Pattern tipic
- masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe
cea a VS
- St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie
Fallot

- R inalt – V1-V2,
- S adanc – V5-V6,
- crestere usoara a
duratei QRS,
- deviatie axiala
dreapta
HVD - Pattern tipic
1. R/S (V1) > 1
2. R/S (V5/V6) < 1
3. R(V1) > 7 mm
4. S(V5/V6) > 7 mm
5. qR pattern in V1
5. S(V1) < 2 mm
6. R(V5/V6) < 5 mm
7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm
8. R(aVR) > 5 mm

Criterii aditionale
• Deflexiunea intrinsecoidă >0.04s in V1-V2
• T negativ V1 şi R >0.5 mV
• Deviaţie axială dreaptă >110°
HVD - Pattern tipic

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP


HVD - patternul BRD incomplet
HVD - patternul ECG tip 3

• Forţele VD orientate la
dreapta sunt direcţionate
posterior şi nu anterior
• Situaţia este mai frecvent
întâlnită în HVD secundară
BPCO sau emfizemului
pulmonar
HVD - patternul ECG tip 3
Modificările ECG sugestive sunt:
• rS şi uneori QS in V1-V3; R/S>1 în V5-V6; Deviaţie axială dreaptă >110°
Hipertrofia ventriculară dreaptă

Sensibilitate (%) Specificitate (%)


Deviatie axiala dreapta>110 12 4
R/S V1 (sau V3R) >1 6 2
R V1≥7mm 2 1
S V1≤2mm 6 2
qR in V1 5 1
RV1+SV5 sau V6 >10.5mm 18 6
RSR’ in V1 cu R’>10mm 0 0
R>11.5 mm 0 0
RV5 (sau V6) <5mm 13 13
SV5 (sau V6) >7mm 26 10
R/S V5 / R/S V1<0.4 6 1
R/S V5 scazut 6 1
Deflexiunea intrinsecoida V1 intre 0.035 8 6
si 0.055s

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5 th Edition, 2001.


Hipertrofia ventriculară dreaptă

• Ecocardiografia are sensibilitate superioară ECG în


decelarea hipertrofiei ventriculare drepte

Sensibilitate (%) Specificitate (%)


ECG 31 85
ECO 93 95

Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with


ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.
HVD – dg diferential
Deviaţie axială dreaptă:
1. Adulţi tineri normali
2. BPCO în absenţa cordului pulmonar
3. Infarct miocardic lateral
4. Hemibloc posterior stâng

R/S>1 în V1:
1. Adulţi tineri normali
2. Infarct miocardic posterior
adevărat
3. HVS izolată
4. Deplasarea cordului la dreapta în
afecţiuni pulmonare
5. Pattern WPW
Hipertrofia biventriculară
Pattern ECG sugestiv:
- Criterii de voltaj pentru HVS în derivaţiile precordiale
combinate cu deviaţie axială dreaptă in derivaţiile membrelor

- Criterii de HVS în derivaţiile precordiale asociate cu R


proeminent în derivaţiile precordiale drepte

- S de mică amplitudine în V1 asociat cu S foarte adânc în V2

- Dilatare atrială stângă ca şi unic criteriu de HVS asociată cu


orice criteriu de HVD

Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition.


Williams & Wilkins,1994."
Hipertrofia biventriculară

Boală aortică şi stenoză mitrală reumatismală


Anomalii atriale
HVS, HVD
Tulburari
Blocuride
deconducere
ramura
Tulburări de conducere

Nivelul la care poate sa


apara tulburarea de formare
sau conducere a impulsului
Tulburări de conducere
Tulburări de conducere
1. Bloc sino-atrial:
Bloc de iesire sinusal
Formarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de
depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la
tesutul atrial
Aspectul ECG e de pauza a ritmului cardiac normal

2. Bloc AV:
Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si
sistemul Purkinje

3. Blocurile de ramura:
Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului Hiss.
Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata – bloc
fascicular
Bloc sino-atrial
Tulburări de conducere
Blocul sino-atrial
Oprirea sinusala
Blocurile atrioventriculare

Bloc AV grad I

Mobitz I
Bloc AV grad II (cu perioade Luciani-Wenckebach)

Mobitz II
Bloc AV de grad inalt

Bloc AV grad III


Blocul atrioventricular grad I

Interval PR>0.20 s

- in general 0.21-0.4 s; ocazional pana la 0.6 s

- etiologie: varianta a normalului (0.5%) – tonus X crescut

afectare degenerativa a sistemului de conducere


Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad II
Unul sau mai multe impulsuri atriale NU
sunt conduse catre ventriculi

- unele unde P nu sunt urmate de complex QRS

- sediu – oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricular

- Raport P/QRS: 2:1, 3:1 etc ! Conducere 3:1 – bloc 3:2


Blocul atrioventricular grad II
Tip I – Mobitz I – perioade Luciani-Wenckebach

- Alungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P

- Scurtare progresiva a intervalului RR pana cand o unda P e blocata

- Intervalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma a


2 intervale PP

- PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei

- sediul – in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general ingust


BAV grad II – tip I
Blocul atrioventricular grad II
Tip II – Mobitz II

- unde P blocate intermitent

- in cazul impulsurilor conduse – PR normal/alungit, dar constant

- sediul – in general infranodal

- ECG de suprafata – bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II


Blocul atrioventricular grad II
Blocul atrioventricular grad II
Blocul atrioventricular grad II
- Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare – BAV de grad inalt
Blocul atrioventricular grad III

- Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi

- Activitatea atriala si ventriculara sunt independente

- AV depinde de sediul pacemakerului distal de bloc


(NAV, fascicul His, ramuri)

- Grad de neregularitate acceptat – aritmie ventriculofazica


Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
Blocurile de ramură
• Bloc de ramura stanga
– Complet Complet
– Incomplet QRS > 0.12 sec

• Bloc de ramura dreapta Incomplet


– Complet QRS 0.10 - 0.12 sec
– Incomplet
Blocul de ramură stângă
Cauze frecvente

• Boala cardiaca stucturala


– Hipertrofie/dilatare VS
– Boala cardiaca ischemica
– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de
conducere
• Hiperpotasemie
• Varianta de normal -rar

VS este activat prin


intermediul ramurii drepte
Blocul de ramură stângă
Modificarile QRS induse de BRS

R larg,
monofazic

S larg
QRS dominat de intarzierea marcata a
depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu
modificari tipice de morfologie)
Blocul de ramură stângă
CRITERII
DI V1

V6 Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate simula un IM

V6

- QRS > 0.12 sec


- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
Blocul de ramură stângă

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6


R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură stângă

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de
repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila
necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS
Blocul de ramură stângă

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative,


concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
Blocul de ramură stângă

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.


Blocul de ramură dreaptă
Cauze frecvente
• Boala cardiaca structurala
– Hipertrofie/dilatare VD
– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de conducere
• Boli cardiace congenitale
– DSA
– Ebstein
– postchirurgie in Fallot
• TEP
• Varianta de normal
Blocul de ramură dreaptă
Modificarile QRS induse de BRD

rSR’ S larg
pattern

Intarzierea depolarizarii VD cu
Portiunea initiala a QRS
largirea QRS (>0.12 sec) si modificare
nemodificata datorita activarii
portiunii terminale a QRS
normale a VS
Blocul
CRITERII BRD de ramură dreaptă

Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de necroza dar
poate crea dificultati in
recunoasterea IM inf sau post.

- QRS > 0.12 sec


- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari


secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare


de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS, R(aVL)
+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare
BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă

Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de


repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet


Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I


Ax QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de
repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS