Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III

ECG_RECAPITULARE
(Pașii 6-10)
2016
 Interpretarea traseul ECG
I. Frecvența cardiacă (FC) Trasee ECG patologice:
II. Ritmul inimii (sinusal ?) 1. Extrasistole
III. Axul electric al inimii (AQRS) 2. Tahicardia supraventriculară
3. Flutter/Fibrilația atrială
IV. Analiza morfologică şi cronologică
4. Hipertrofii atriale
 Unda P
5. Blocurile atrio-ventriculare
 Intervalul PQ (PR)
6. Sindromul WPW
 Complexul QRS
7. Hipertrofii ventriculare
 Segmentul ST
8. Blocurile de ramură/hemiblocuri
 Unda T
9. Ischemia miocardică
10.Hiper/Hipopotasemia
2
 Interpretarea traseul ECG
Pasul 6: Care este axul electric al inimii?

-90

-120 -60

-150 -30

180 0 0 DI
+30
+150

+120 +60
+90
DIII DII

Limitele derivațiilor ECG în sistemul HEXAAXIAL

 Interpretarea traseul ECG
Pasul 6: Care este axul electric al inimii?
Metodă: se analizează aspectul QRS în DI și DIII
 Aspect RI RIII (R mare în DI și R mare în DIII)
 AQRS normal: -30 + 110
Aspect SI RIII (S mare în DI și R mare în DIII)
Deviație axială dr. (DAD): +110+180
Aspect RI SIII (R mare în DI și S mare în DIII)
 Se analizează QRS în DII:
 dacă QRS este pozitiv (R S)
 AQRS normal orizontalizat: 0-30
 dacă QRS este negativ (R  S)
 Deviaţie axială stg. (DAS): -30-90
 Determinarea AXULUI ELECTRIC
Cum interpretați axul electric al ECG?

Aspect SI RIII: Deviație axială dreaptă (DAD) 5

 Determinarea AXULUI ELECTRIC
Cum interpretați axul electric al ECG?

Aspect RI SIII + S(DII): Deviație axială stângă (DAS) 6

 Determinarea AXULUI ELECTRIC
Cum interpretați axul electric al ECG?

Aspect RI SIII + R(DII): Ax normal orizontalizat

7
 Interpretarea traseul ECG
Pasul 7: Este complexul QRS normal ca durată și amplitudine?
Etapele ANALIZEI NORMAL
Se măsoară durata complexului  0,08-0,10 sec
QRS în derivaţia DII
Se calculează indicele Sokolov -  suma dintre:
Lyon = indice obligatoriu de o cea mai amplă undă S în V1 sau V2
hipertrofie ventriculară stângă și
o cea mai amplă undă R în V5 sau V6

 cel mai frecvent:

 S (V2) + R (V5)  normal  35 mm
( 35 mm la tineri care pot avea un
traseu hipervoltat)
Indicele Sokolov – Lyon = 7 + 17 = 24 mm
 Interpretarea traseul ECG
Pasul 7: Este complexul QRS normal ca morfologie?
Etapele ANALIZEI Patologic
Se caută modificări morfologice:
Boc de ramură
crestături
WPW
unde suplimentare
unde Q patologice

Se analizează modificarea în  normal: amplitudinea undei R crește

amplitudine a undei R progresiv de la V1  V6, iar zona de
de la V1  V6 tranziție (R=S) în V3-V4
Există undă R în V1 ? DA:
o HVD ?
o BRD ?
o IM posterior cronic ?
o Sindrom WPW ?
Hipertrofiile VENTRICULARE

10
 Hipertrofia ventriculară dreaptă (HVD) - Dg.ECG

Criterii îndeplinite
1. R  5 mm în
V1 și/sau V2

2. S adâncă în
V5, V6 
3. DAD

4. Modificări
secundare
de fază 
terminală în
V1 și/sau V2
5. HAD 
Aspect SI RIII
 DAD

11
 Hipertrofia ventriculară stângă (HVS) - Dg.ECG
Criterii îndeplinite

1. R  25 mm în -
V5 și/sau V6
2. S adâncă în 
V1, V2
3. Indice S-L
 35 mm

4. DAS 
5. Modificări
secundare de 
fază terminală
în V5 și/sau V6
6. HAS  Aspect RI SIII
+ R în DII  Ax orizontalizat
 Modificările SECUNDARE de FAZĂ TERMINALĂ
 Definiție: modificare de repolarizare determinată de modificarea depolarizării
ventriculare Alterarea secvenței
normale de repolarizare
Creșterea amplitudinii
Hipertrofia ventriculară de partea ventriculului
depolarizării (unda R)
hipertrofiat, proporțional
cu severitatea hipertrofiei

Evoluția aspectului ECG al modificărilor secundare de fază

terminală în funcție de SEVERITATEA hipertrofiei
13
Blocurile de RAMURĂ

14
 Blocul de ramură DREAPTĂ (BRD)

1. QRS  0,12 s
În V1 și/sau V2
Aspect
(directe) rSR 
2. Aspect: Aspect RR

3. Modificări secundare
de fază terminală
În V5 și/sau V6 Aspect Undă S
(indirecte) rSR largă
Undă S largă
4. Unda S largă

BRD + durata QRS = 0,10-0,12 sec  BDR incomplet (fără semnificație clinică)
15
 Blocul de ramură STÂNGĂ (BRS)

1. QRS  0,12 s
Aspect RR
În V5 și/sau V6
Aspect
(directe) RR
2. Aspect:

3.  Modificări secundare
de fază terminală S adâncă
 În V1 și/sau V2 Undă S Aspect R R lărgit
(indirecte) adâncă și crestat
largă
4. Unda S adâncă și
largă
16
 Hemiblocurile: diagnostic pe baza DEVIAȚIEI DE AX

Deviația axială DREAPTĂ: Deviație axială STÂNGĂ:

1. HVD 1. HVS
2. IM lateral 2. IM inferior
3. Hemiblocul stâng posterior (HSP) 3. Hemiblocul stâng anterior (HSA)
în absența HVD sau IM lateral în absența HVS sau IM inferior

17
 Interpretarea traseul ECG

Pasul 8: Este unda Q normală?

Metodă
Se apreciază incidenţa (prezenţa) pe
toate derivaţiile ECG
NORMAL
 absentă în derivațiile cu QRS negativ
(aVR, V1V3)
 poate exista în DIII o undă Q mai
amplă care dispare la inspirația
profundă

Se măsoară durata în derivațiile cu   0,04 sec

proiecţie maximă a undei Q
Se măsoară amplitudinea în   ¼ din unda R
Q
derivațiile cu proiecţie maximă a
undei Q Q patologic
18
 Interpretarea traseul ECG

Pasul 9: Este segmentul ST normal?

Metodă NORMAL
Se urmăreşte poziţia segmentului ST  Izoelectric
(punctului J) faţă de linia izoelectrică
în toate derivaţiile ECG
Dacă segmentul ST apare denivelat se  Supradenivelarea oblic ascendentă
apreciază: sensul, morfologia,  rapidă (durata  0,08 sec)
amplitudinea, durata  amplitudine:
 1 mm în derivațiile membrelor
 3 mm în derivațiile V2-V4
 Subdenivelarea oblic ascendentă
 rapidă (durata  0,08 sec)
 amplitudine 1 mm
19
Specificitatea subdenivelării ST pentru angina PECTORALĂ

Ischemie subendocardică
20
Ischemia MIOCARDICĂ

21
 Topografia derivațiilor ECG CONCORDANTE

 DI + aVL
Lateral înalte
 V5 + V6
Laterale
V1V4
Anterioare
V1-V2
Antero-septale
V3-V4
Anterio-apicale

 DII, DIII, aVF

Inferioare
22
 Diagnosticul ECG al ISCHEMIEI MIOCARDICE

Subdenivelare ST = Leziune SUBENDOCARDICĂ

o prezentă în minim 2 derivații concordante
o amplitudine 1 mm
o morfologie:
 orizontală
 oblic descendentă
o durată  0,08 sec

+
 Unda T negativă, ascuțită,
simetrică
= Ischemie SUBENDOCARDICĂ
 Semnificația CLINICĂ a modificării segmentului ST
Modificarea segmentului ST

Subdenivelare ST

Persistența durerii și a subdenivelării ST

3-5 min  20 min 20 min

Markeri de Markeri de Markeri de

necroză necroză necroză
negativi negativi pozitivi

Angina Angina IMA

STABILĂ INSTABILĂ non-STEMI
 Algoritm de DIAGNOSTIC ECG a DURERII CARDACE
Modificarea segmentului ST

Supradenivelare ACUTĂ a segmentului ST Supradenivelare ST

= Leziune TRANSMURALĂ
o prezentă în minim 2 derivații
Persistența durerii și a
concordante
subdenivelării ST
o amplitudine:
1 mm în derivațiile membrelor
 20 min  20 min
 2 mm în derivațiile precordiale
o durată  0,08 sec
Markeri de Markeri de
necroză necroză
negativi intens pozitivi

Angina IMA
PRINZMETAL tip STEMI
 Stadializarea INFARCTULUI MIOCARDIC tip STEMI
Aspect Semnificație IM acut IM subacut IM cronic
Supradenivelare ST Leziune + - -
Undă Q patologică Necroză + + +
Modificări undă T Ischemie +  -

T hiperacut
(rar) IM acut IM subacut IM cronic

26
 Localizarea ECG a IMA tip STEMI
Localizare IMA Semne Semne DIRECTE de INFARCT
STEMI DIRECTE
Anterior V1-V4
Antero-Septal V1–V2
Antero-Apical V3-V4
Anterior întins V1-V6
Inferior II, III, aVF
Lateral înalt DI, aVL
Lateral V5,V6

Dacă pe același ECG există supra- și

subdenivelări ST:
 Supradenivelările ST = semne directe de IMA
 Subdenivelările ST = semne indirecte de IMA
 Atenție la IMA posterior !!!! Semne INDIRECTE de INFARCT
 Semnele ECG INDIRECTE de IMA POSTERIOR

 Criterii ECG:
1. Raport R/S  1 în V1 şi V2
 Undele R înalte sunt reciproca
undelor Q
2. Subdenivelare ST în V1 și V2
 Imagine în oglindă a supradenivelării
acute a sgementului ST
În IM posterior cronic persistă
unda R înaltă în V1
se face dg. diferențial cu unda R
înaltă din:
 HVD
 BRD
 sindrom WPW 28
 Interpretarea traseul ECG

Pasul 10: Este unda T normală?

Metodă NORMAL
Se analizează morfologia generală  rotunjită şi asimetrică cu panta
pe derivaţii ascendentă mai lentă şi cea
descendentă mai rapidă
 concordantă ca sens cu QRS
Se apreciază amplitudinea:
 în comparație cu unda R  regulă: T  1/3 din unda R
 în derivaţiile membrelor  în derivaţiile membrelor: T = 2-6 mm
 în derivațiile precordiale  în derivaţiile precordiale: T  10 mm
Nu au semnificație modificările undei T în DIII, V1 și V2 la tineri!!!!
Modificările izolate ale undei T neînsoţite de modificări ale segmentului ST
NU au valoare diagnostică CERTĂ pentru ischemia miocardică
29
Tulburările POTASEMIEI

30
 1. Modificări ECG în HIPERPOTASEMIE

 În hiperpotasemii  5 mEq/L  scurtarea REPOLARIZĂRII ventriculare:

1. Creşterea amplitudinii undei T  unde T în „cort” mai vizibile în V1-V3
2. Lărgirea complexului QRS Precordiale
3. Alungirea intervalul PR
4. Aplatizarea undei P până la dispariţie

Când nivelul K+ seric

ajunge la 8-9 mEq/l
apare aspectul de undă
sinusoidală, iar peste
aceste valori poate
5-6 mEq/l 6-7 mEq/l > 7 mEq/l
apărea asistolie
 2. Modificări ECG în HIPOPOTASEMIE
 În hipopotasemiile < 3 mEq/l  prelungirea REPOLARIZĂRII ventriculare

1. Scăderea amplitudinii undei T

Precordiale
2. Creșterea amplitudinii undei U (V2, V3)
 1/3 din amplitudinea undei T
3. Interval QT alungit
4. Subdenivelarea de segment ST