Curs ECG 2 -

Morfologia undelor

Anomalii atriale
HVS, HVD
Blocuri de ramura

Anomalii atriale
Cauze frecvente: legate de suprasolicitarea de volum
sau presiune
-

Atriul stang:
-

Regurgitarea mitrala
Stenoza mitrala
Cresterea presiunilor in VS

Atriul drept:
-

Regurgitarea tricuspidiana
Stenoza tricuspidiana
Bolile cordului stang - retrograd

Activarea atriala
activare atriu drept (57ms) activare atriu stang (se termina
dupa ~110ms)

A computer model of normal conduction in the human atria Circ. Res. 2000;87;e25-e36

Unda P

durata 80-110 ms

amplitudine < 0.25mV

ax in plan frontal 0-75

- pozitiv DI, DII
- negativ aVR

P bifazic V1-V2; componenta negativa <0.04 mV*s

Unda P normala

Anomalii atriale drepte

afectarea primei componente a

undei P
- inalta si ascutita
- amplitudine 2.5mm DII, DIII, aVF
- durata normala
- ax in plan frontal 75
deflexiunea pozitiva V1 sau
V2 1.5mm ( Sp cea mai mare)
-

Anomalii atriale drepte

Corelatia P pulmonar- modificari clinice si anatomice
- cord pulmonar cronic ~20%
- stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger,
HTP
- P pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB

Presiuni crescute AD + desaturare arteriala

cele mai inalte unde P

Anomalii atriale drepte

P pulmonar tipic (BPOC)

Anomalii atriale drepte

HTP tromboembolica

Pseudo P pulmonar
- habitus astenic
- ortostatism ampitudine mai mare a undei P
- tahicardie

Anomalii atriale stangi

afectarea portiunii
terminale a undei P

forte terminale in
V1 -0.04 mV*s
-

unda P cu ancosa si
durata0.12s
(P mitral) D2, V5, V6
-

- ax unda P 15

Anomalii atriale stangi

SM stransa

Anomalii atriale stangi

CMD

Anomalii atriale stangi

Corelatia P mitral modificari clinice si anatomice
- forta terminala unda P -0.04mm*s Sb~68%
- durata undei P 0.12 s Sp ~94%
- corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS
- aspect P mitral tranzitor in EPA

Anomalii biatriale
-

cresc atat amplitudinea cat si durata undei P

P bifazica in V1,

componenta initiala
1.5mm, componenta
terminala -0.04mm*s

P inalt 1.5mm in

precordiale drepte si
largit, cu ancosa in
precordialele stangi

Hipertrofia ventricular stng

Cauze frecvente:
Suprasolicitari de presiune:
stenoza aortica, HTA
-

Suprasolicitari de volum:
insuficienta aortica, mitrala
-

Cardiomiopatii primare:
cardiomiopatia dilatativa,
hipertrofica, restrictiva
-

Hipertrofia ventricular stng

Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level

Hipertrofia ventricular stng

Suprafata mai mare de activare creste amplitudinea

vectorului orientat la stanga si posterior
Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat

Hipertrofia ventricular stng

stanga

S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm)

R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)

Am Heart J 1949;37:161-186.

Hipertrofia ventricular stng

stanga

Scor = 4 probabil HVS

Scor 5 HVS

Am Heart J 1968;75:752-8

Hipertrofia ventricular stng

stanga
Criteriul Cornell

CRITERII HVS
Hipertrofia
ventricular stng
stanga
Criterii pt derivatiile
membrelor
R(DI) + S(DIII) > 25 mm
R(aVL) > 11 mm
R(aVF) >20 mm
Criterii
derivatiile
S(aVR) pt
>14
mm
precordiale

R(V5/V6) + S(V1) > 35

mm
R(V5/V6)
> 26 mm
Criteriile
Cornell
S (max) + R (max) > 45
mm+ S(V3) > 20 mm pt femei
R(aVL)

R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati

Scor Romhilt Estes

- criterii de voltaj
- modificari ST-T
- implicare AS
- ax QRS la stg
- durata QRS
- deflexiune intrinsecoida

Hipertrofia ventricular stng

stanga
Criterii aditionale
Deflexiune
intrinsecoida
> 0.05 sec in V5-6
- Modificari ST T
-

Hipertrofia ventricular stng

stanga
-

progresie lenta undei R in precordiale DD: IM anteroseptal

Hipertrofia ventricular stng

stanga

Am Heart J 1952;43:669-86.

Co Ao

I Mi severa

Hipertrofia ventricular stng

Hipertrofia ventricular stng

Hipertrofia ventricular stng

stanga
-

<40 de ani prudenta la criteriile de voltaj

criteriile de voltaj dependente de habitus (astenic, obezitate etc)

voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni

ECG normal, 22 ani

Hipertrofia ventricular dreapt

Cauze frecvente:
Suprasolicitari de presiune:
stenoza pulmonara, HTP
-

Suprasolicitari de volum:
insuficienta tricuspidiana,
defecte cu sunt stg-dr
-

Cardiomiopatii primare:
ARVD, cardiomiopatia
dilatativa
-

Hipertrofia ventricular dreapt

Forele electrice VD, orientate anterior i la dreapta, sunt mascate n

mod normal de potenialul dominant al VS

Creterea masei VD determin orientarea vectorului QRS ctre dreapta.

Hipertrofia ventricular dreapt

Au fost descrise trei pattern-uri ECG de HVD:
1.
Patternul tipic de HVD cu deplasare a vectorului
dominant QRS anterior i la dreapta
1.

1.

Aspectul de bloc incomplet de ramur dreapt

Deplasarea vectorului dominant QRS posterior i
la dreapta, la pacienii cu afeciuni pulmonare
cronice

HVD - Pattern tipic

masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe cea
a VS
-St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie Fallot
-

R inalt V1-V2,
-S adanc V5-V6,
-crestere usoara a
duratei QRS,
-deviatie axiala dreapta
-

HVD - Pattern tipic

1. R/S (V1) > 1
2. R/S (V5/V6) < 1
3. R(V1) > 7 mm
4. S(V5/V6) > 7 mm
5. qR pattern in V1
5. S(V1) < 2 mm
6. R(V5/V6) < 5 mm
7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm
8. R(aVR) > 5 mm

Criterii aditionale
Deflexiunea intrinsecoid >0.04s in V1-V2
T negativ V1 i R >0.5 mV
Deviaie axial dreapt >110

HVD - Pattern tipic

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP

HVD - patternul BRD incomplet

HVD - patternul ECG tip 3

Forele VD orientate la dreapta

sunt direcionate posterior i nu
anterior

Situaia este mai frecvent

ntlnit n HVD secundar
BPCO sau emfizemului
pulmonar

HVD - patternul ECG tip 3

Modificrile ECG sugestive sunt:
rS i uneori QS in V1-V3; R/S>1 n V5-V6; Deviaie axial dreapt >110

Hipertrofia ventricular dreapt

Deviatie axiala dreapta>110
R/S V1 (sau V3R) >1
R V17mm
S V12mm
qR in V1
RV1+SV5 sau V6 >10.5mm
RSR in V1 cu R>10mm
R>11.5 mm
RV5 (sau V6) <5mm
SV5 (sau V6) >7mm
R/S V5 / R/S V1<0.4
R/S V5 scazut
Deflexiunea intrinsecoida V1 intre
0.035 si 0.055s

Sensibilitate (%)
12
6
2
6
5
18
0
0
13
26
6
6
8

Specificitate (%)
4
2
1
2
1
6
0
0
13
10
1
1
6

Chous Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5th Edition, 2001.

Hipertrofia ventricular dreapt

Ecocardiografia are sensibilitate superioar ECG n
decelarea hipertrofiei ventriculare drepte

ECG
ECO

Sensibilitate Specificitate (%)

(%)
31
85
93
95

Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with

ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.

HVD dg diferential
Deviaie axial dreapt:
1.
Aduli tineri normali
2.
BPCO n absena cordului pulmonar
3.
Infarct miocardic lateral
4.
Hemibloc posterior stng

R/S>1 n V1:
1.
Aduli tineri normali
2.
Infarct miocardic posterior
adevrat
3.
HVS izolat
4.
Deplasarea cordului la dreapta n
afeciuni pulmonare
5.
Pattern WPW

Hipertrofia biventricular
Pattern ECG sugestiv:
-

Criterii de voltaj pentru HVS n derivaiile precordiale

combinate cu deviaie axial dreapt in derivaiile membrelor
Criterii de HVS n derivaiile precordiale asociate cu R
proeminent n derivaiile precordiale drepte
S de mic amplitudine n V1 asociat cu S foarte adnc n V2

- Dilatare atrial stng ca i unic criteriu de HVS asociat cu

orice criteriu de HVD

Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition.

Williams & Wilkins,1994."

Hipertrofia biventricular

Boal aortic i stenoz mitral

reumatismal

Anomalii atriale
HVS, HVD
Blocuride
deconducere
ramura
Tulburari

Tulburri de conducere

Nivelul la care poate sa

apara tulburarea de formare
sau conducere a impulsului

Tulburri de conducere

Tulburri de conducere
1. Bloc sino-atrial:
Bloc de iesire sinusal
Formarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de
depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la
tesutul atrial
Aspectul ECG e de pauza a ritmului cardiac normal
2. Bloc AV:
Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si
sistemul Purkinje
3. Blocurile de ramura:
Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului Hiss.
Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata bloc
fascicular

Bloc sino-atrial

Tulburri de conducere
Blocul sino-atrial
Oprirea sinusala

Blocurile atrioventriculare
Bloc AV grad I
Bloc AV grad II

Mobitz I

(cu perioade Luciani-Wenckebach)

Mobitz II
Bloc AV de grad inalt

Bloc AV grad III

Blocul atrioventricular grad I

Interval PR>0.20 s
in general 0.21-0.4 s; ocazional pana la 0.6 s
- etiologie:
varianta a normalului (0.5%) tonus X crescut
afectare degenerativa a sistemului de conducere

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad II

Unul sau mai multe impulsuri atriale NU
sunt conduse catre ventriculi

unele unde P nu sunt urmate de complex QRS

ediu oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricula

aport P/QRS: 2:1, 3:1 etc

! Conducere 3:1 bloc 3:2

Blocul atrioventricular grad II

Tip I Mobitz I perioade Luciani-Wenckebach

ungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P

urtare progresiva a intervalului RR pana cand o unda P e blocata

rvalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma

ervale PP

PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei

in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general

BAV grad II tip I

Blocul atrioventricular grad II

Tip II Mobitz II
- unde P blocate intermitent
- in cazul impulsurilor conduse PR normal/alungit, dar constant

- sediul in general infranodal

- ECG de suprafata bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II

Blocul atrioventricular grad II

Blocul atrioventricular grad II

Blocul atrioventricular grad II

- Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare BAV de grad inalt

Blocul atrioventricular grad III

- Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi
- Activitatea atriala si ventriculara sunt independente
AV depinde de sediul pacemakerului distal de bloc
(NAV, fascicul His, ramuri)
-

- Grad de neregularitate acceptat aritmie ventriculofazica

Blocul atrioventricular grad III

Blocul atrioventricular grad III

Blocul atrioventricular grad III

Blocurile de ramur

Bloc de ramura stanga

Complet

Incomplet

Complet
QRS > 0.12 sec

Bloc de ramura dreapta

Complet

Incomplet

Incomplet
QRS 0.10 - 0.12
sec

Blocul de ramur stng

Cauze frecvente

Boala cardiaca stucturala

Hipertrofie/dilatare VS

Boala cardiaca ischemica

Boala valvulara

Degenerarea sistemului de
conducere

Hiperpotasemie

Varianta de normal -rar

VS este activat prin

intermediul ramurii drepte

Blocul de ramur stng

Modificarile QRS induse de BRS

R larg,
monofazic

S larg

QRS dominat de
intarzierea marcata a
depolarizarii VS ( larg, >
0.12 sec, cu modificari
tipice de morfologie)

Blocul de ramur stng

CRITERII
DI

V1
V6

Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate simula un IM

V6
- QRS > 0.12 sec
- R larg, crestat in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS

Blocul de ramur stng

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6

R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramur stng

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu

modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe
panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS

Blocul de ramur stng

V 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample ne

rdante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)

Blocul de ramur stng

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

Blocul de ramur dreapt

Cauze frecvente

Boala cardiaca structurala

Hipertrofie/dilatare VD

Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu

HBAS)

Boala valvulara

Degenerarea sistemului de conducere

Boli cardiace congenitale

DSA

Ebstein

postchirurgie in Fallot

TEP

Varianta de normal

Blocul de ramur dreapt

Modificarile QRS induse de BRD

rSR
pattern

S larg

iunea initiala a QRS Intarzierea depolarizarii VD cu

largirea QRS (>0.12 sec) si modif
odificata datorita activarii
portiunii terminale a QRS
male a VS

Blocul
de
ramur
dreapt
CRITERII BRD
Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de
necroza dar poate crea
dificultati in
recunoasterea IM inf
sau post.
- QRS > 0.12 sec
- rsr, rsR, rSR, R larg crestat in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari

secundare de repolarizare

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS 45, HBAS, BRD complet cu

modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS 45,

HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare
de repolarizare

Blocul de ramur dreapt

e atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD i

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 75/min, Ax QRS 60, HBAS, BRD complet cu

modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3,

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet

Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V
necroza, ischemie, leziune antero-septala

Blocul de ramur dreapt

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV

grad I