Fig. 24.

Depolarizarea şi repolarizarea atrială

1.6. ANALIZA TRASEULUI ELECTROCARDIOGRAFIC

Pentru citirea unei electrocatrdiograme este necesar a fi parcurse o serie de etape:
 Verificarea corectitudinii înregistrării;
 Aprecierea ritmului de bază al inimii;
 Calculul frecvenţei cardiace;
 Calculul axului electric al inimii;
 Analiza morfologică al traseului ECG.

1.6.1. Verificarea corectitudinii înregistrării

Se vor urmări:
- poziţia corectă a electrozilor; inversarea electrozilor celor două membre superioare
generează pe ECG un aspect fals de „situs inversus”;
- curba de etalonare (1mV=10 mm); ascensiunea ei de la linia izoelectrică până la cota
maximă se face pe o durată normală de 0,01-0,02 sec, linia la înălţimea de 10 mm nu se
menţine perfect orizontală, după care coboară lent – timpul de
0,01-0,02 sec

1 mV
1/3

0 0,5 1 1,5 sec

Fig. 25. Curba de etalonare

34
 coborâre până atinge 1/3 din amplitudinea maximă trebuie să fie mai mare de 1,5 sec;
înregistrarea unei curbe anormale va genera un traseu ECG deformat (fig.25);
- eventualele artefacte de înregistrare apărute ca urmare ale unor mişcări ale pacientului în
momentul înregistrării, contacte defectuoase, existenţa de curenţi parazitari din reţea;
- existenţa unor eventuale amputări ale undelor de către limitele culoarelor de înscriere ale
aparatului sau deformări ale traseului datorită unor caracteristici neadecvate de înscriere;
- notarea derivaţiilor pe traseul electrocardiografic ceea ce va indica poziţia ECG; în cazul
absenţei acestor notaţii sau în cazul unui traseu izolat cu o singură derivaţie se va ţine
cont de aspectul curbei de control a etalonării, care întotdeauna este pozitivă şi de
relaţiile dintre undele P şi T faţă de complexul QRS;
- existenţa datelor de identificare ale pacientului (nume, prenume, sexul, vârsta), data
înregistrării, condiţiile de înregistrare (efort, inspir).

1.6.2. Aprecierea ritmului de bază al inimii

Ritmul normal al inimii este ritmul sinusal. Acesta este generat de pacemaker-ul
fiziologic cardiac, nodul sino-atrial. Criteriile de apreciere ale existenţei ritmului sinusal pe
ECG sunt:
 existenţa undei P, unice, înaintea fiecărui complex QRS, în toate revoluţiile
cardiace şi derivaţiile înregistrate;
 undele P să prezinte caracteristici constante şi normale de:
o formă: rotunjită, „în cupolă;
o durată: 0,08-0,10sec;
o amplitudine: sub 0,25mV;
o sens: orientarea vectorială a undei P este între +30˚ şi +60˚ (limita: 0˚
- +90˚) ceea ce determină existenţa undelor P obligatoriu pozitive în
DI, DII, aVF şi obligatoriu negativă în aVR.
 intervalul P-Q (format din unda P şi segmentul PQ) constant în toate
derivaţiile şi revoluţiile cardiace înregistrate şi cu durată normală (0,12-0,21
sec);
 frecvenţa normală de repaus (60-80/min).

35
 1.6.3. Calculul frecvenţei cardiace
Frecvenţa cardiacă se exprimă ca numărul de revoluţii cardiace desfăşurate într-un
interval de 1 minut (60sec). Pentru aceasta au fost descrise mai multe metode directe de
calcul, toate însă bazate pe relaţia dintre frecvenţa cardiacă şi durata ciclului cardiac.
Durata ciclului cardiac este apreciată pe traseul ECG prin intermediul intervalului R-R
sau P-P. Cunoaşterea vitezei de derulare a hârtiei ne permite calculul duratei unui interval:
astfel, la o viteză de derulare de 25mm/sec, intervalul de 1 mm dintre două linii verticale
subţiri are valoarea de 0,04 sec.
O primă metodă de calcul a frecvenţei cardiace apreciază numărul de intervale R-R
desfăşurate într-un minut (60sec) prin formula:
Fc = 60 ·100/ R-R(sutimi de secundă) , unde durata intervalului R-R se
calculează ca produs al distanţei R-R (mm) cu 0,04 sec.
O a doua metodă foloseşte intervalul R-R exprimat în mm şi lungimea traseului
corespunzătoare duratei de 1 minut la o viteză de derulare a hârtiei de 25 mm/sec, adică 1500
mm:
Fc = 1500/ R-R(mm)
Exemplu:

R-R

 viteza de derulare a hârtiei = 25mm/sec;

o distanţa R-R = 19 mm;
o R-R = 19 · 0,04 sec = 0,76 sec
 Fc = 60 ·100 / 76 = 78/min sau
 Fc = 1500 / 19 = 78/min
Metoda rapidă de calcul a frecvenţei cardiace
Pentru calculul rapid, indirect al frecvenţei cardiace, se parcurg următoarele etape (fig.26):
- se caută un complex QRS care să intersecteze o linie verticală groasă (acestea se
succed la 5 mm distanţă) în oricare din derivaţiile ECG înregistrate;
- următoarele linii verticale groase se notează cu succesiunea de cifre:
”300 – 150 -100 -75 – 60- 50 – 43 - 38”
- se apreciază valoarea frecvenţei cardiace în funcţie de raportul următorului QRS cu
linia verticală cea mai apropiată.

36
 RITM SINUSAL NORMAL BRADICARDIE

a b

Fig.26. Calculul rapid al frecvenţei cardiace (a. Fc = 75/min; b. Fc = 38/min)

Calculul frecvenţei cardiace în cazul ritmurilor neregulate (fig. 27) se poate realiza prin:
o metode directe de calcul cu utilizarea în formule a valorii intervalului R-R mediu
obţinut prin media artimetică a 5 intervale R-R;
o metoda intervalului de 6 secunde; etape de lucru:
- se stabileşte intervalul de 6 secunde: la o viteză de derulare a hârtiei de 25
mm/sec, 6 secunde corespund la 150 mm, adică 30 de intervale de 0,02 sec;
- se numără complexele QRS din acest interval, iar valoarea obţinută se
înmulţeşte cu 10.

Fig.27. Traseu electrocardiografic cu aritmie sinusală

o utilizarea unor rigle de calcul al frecvenţei.

1.6.4. Calculul axului electric al inimii în plan frontal

Existenţa unei relaţii matematice riguroase între derivaţiile membrelor (DBS, DUM)
permite calculul orientării vectoriale în planul frontal, adică a proiecţiilor ortogonale al
vectorului electric cardiac. În practică, se recurge la aprecierea globală a orientării vectorilor
instantanei care compun o undă, sub forma unui vector rezultant asimilat ca ax electric (al
undei P- ÂP, al complexului QRS-ÂQRS sau undei T-ÂT).

37
Se consideră numai vectorii şi proiecţiile lor din planul frontal cu următoarele condiţii ale
orientării vectoriale:

DI

Fig.28. Schema orientării vectoriale în plan frontal

- Vectorii şi proiecţiile lor se consideră cu punctul de origine în centrul

triunghiului Einthoven, identic cu centrul electric al inimii;
- Se consideră în mod convenţional că linia orizontală orientată spre stânga
corespunde orientării de 0˚, iar spre dreapta la 180˚;
- Orizontala [0˚ ÷ 180˚] corespunde axului derivaţiei D I, cu sensul pozitiv la
stânga (la 0˚) şi negativ la dreapta; axa de [+60˚ ÷ -120˚] corespunde derivaţiei D II cu
sensul pozitiv în jos (+60˚), axa de [+120˚ ÷ -60˚] corespunde derivaţiei D III cu sensul
pozitiv în jos (+120˚) şi cel negativ în sus (-60˚) (fig.28);
- Vectorii cu orientare inferioară de orizontala 0˚-180˚ se notează cu grade
pozitive, iar cei cu orientare superioară acesteia cu grade negative;
- Axele DUM sunt decalate cu 30˚ faţă de axele DBS (fig.29), şi anume:

Fig. 29. Sistemul hexaaxial: orientarea vectorială

o Axul aVL: -30˚ ÷ +150˚;

o Axul aVF: -90˚ ÷ +90˚
o Axul aVR: -150˚ ÷ +30˚;

38
Axul electric al inimii în plan frontal coincide cu axul QRS (Â QRS), iar valoarea lui se
stabileşte parcurgând următoarele etape (fig.30):
 Se calculează suma algebrică a deflexiunilor pozitive şi negative ale complexului QRS
(mm sau mV), în cel puţin două derivaţii ale membrelor;
 Valorile obţinute se marchează pe derivaţiile corespunzătoare în tringhiul Einthoven,
sistemul triaxial (fig. 31) sau hexaaxial, ţinând cont de sensul derivaţiei şi semnul
algebric al sumei; în acest fel se obţin proiecţiile a doi vectori în derivaţiile respective;
 Din punctele corespunzătoare celor două vârfuri ale vectorilor proiectaţi pe cele două
derivaţii se trasează perpendiculare care se vor intersecta într-un punct;
 Se uneşte centrul planului frontal (triunghiului) cu punctul de intersecţie şi astfel se
obţine axa QRS.
R=+5
q=─2
s=─1
+2

R = +9

q =─2
s=―3
+4

Fig.30. Exemplu de calcul a ÂQRS cu ajutorul triunghiului Einthoven pe baza determinării

valorii vectorului proiectat în două din derivaţiile bipolare standard
(în DI se înregistrează un complex qRs cu o amplitudine rezultantă de +2 mm, iar în D II un complex qRs cu
o amplitudine rezultantă de +4 mm; se marchează aceste valori pe derivaţiile corespunzătoare; din noile
puncte aflate (+2 şi +4) se trasează perpendiculare a căror intersecţie va marca vârful  QRS care se va uni cu
centrul triunghiului)

Valorile normale ale axului electric al inimii în plan frontal (ÂQRS) sunt (fig. 32) :
 normal frecvent: între +45˚ şi +60˚;
 limite: 0˚ şi +90˚;
 limite extreme: între 0˚şi -30˚ (cord cu tendinţa la orizontalizare) şi între +90˚ şi
110˚(cord cu tendinţă la verticalizare).

39
 Fig. 31. Calculul axului electric al inimii în plan frontal prin intermediul sistemului triaxial

Fig.32. Poziţiile şi devierile vectorilor cardiaci în plan frontal

(RAD: deviaţie axială dreaptă; LAD: deviaţie axială stângă)

Metoda rapidă pentru calcularea orientării vectoriale al axului electric al inimii în

plan frontal (ÂQRS) utilizează sistemul hexaaxial. În acest sens se parcurg etapele:
 se analizează cu atenţie raporturile de mărime şi sens ale complexelor QRS din toate
derivaţiile membrelor (DBS şi DUM); se pot identifica complexe pozitive, negative
sau echidifazice (fig.33);

Fig.33. Aspecte ale complexelor QRS: a) pozitiv, b) negativ, c) echidifazic)

40
 se analizează complexele QRS din derivaţia DI: prezenţa complexelor QRS pozitive
vor orienta axul electric spre stînga, iar cele negative spre dreapta;
 se analizează complexele QRS din derivaţia aVF: prezenţa complexelor QRS pozitive
vor orienta axul electric în jos, iar cele negative în sus;
 prin evaluarea complexelor celor două derivaţii se stabileşte cadranul corespunzător
axului electric al inimii (fig. 34);

DI ─ DI +

aVF ─ aVF ─

DI ─ DI +

aVF + aVF +

Fig. 34. Aprecierea poziţiei electrice a inimii în plan frontal (ÂQRS)

 se reperează derivaţia ce prezintă complexe QRS echidifazice; aceasta sugerează că

vectorul cardiac (ÂQRS) este perpendicular pe axul acestei derivaţii; dacă nu se
identifică nici un complex izoelectric se aproximează selectând derivaţia cu complexe
QRS cât mai apropiate de zero;
 derivaţia perpendiculară astfel identificată reprezintă derivaţia ÂQRS şi are două valori
extreme; se selectează ca fiind valoarea ÂQRS, cea care se suprapune peste cadranul
selectat anterior.

Fig. 35. Traseu de lucru

41
 Determinarea rapidă al axului electric al inimii în plan frontal: exemple

Fig. 36. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi aVF ceea ce selectează ca şi cadran al  QRS
intervalul 0˚ ÷ +90˚; complexe QRS echidifazice sunt prezente în derivaţia DIII; axul electric
al inimii este perpendicular pe D III, deci va avea poziţia derivaţiei aVR; se alege valoarea
pozitivă a axului (ÂQRS = + 30˚) care corespunde cadranului selectat anterior.

Fig. 37. Complexele QRS sunt negative în D I şi pozitive în aVF ceea ce selectează ca şi
cadran al ÂQRS intervalul +90˚ ÷ +180˚; complexe QRS echidifazice sunt prezente în derivaţia
DII; axul electric al inimii este perpendicular pe DII, deci va avea poziţia derivaţiei aVL; se
alege valoarea pozitivă a axului (ÂQRS = + 150˚) care corespunde cadranului selectat anterior.

42
Fig. 38. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi negative în aVF ceea ce selectează ca şi
cadran al ÂQRS intervalul dintre 0˚ şi ─90˚; complexe QRS echidifazice sunt prezente în
derivaţia aVR; axul electric al inimii este perpendicular pe aVR, deci va avea poziţia
derivaţiei DIII; se alege valoarea negativă a axului (Â QRS = ─60˚) care corespunde cadranului
selectat anterior.

Fig. 39. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi negative în aVF ceea ce selectează ca şi
cadran al ÂQRS intervalul dintre 0˚ şi ─90˚; complexe QRS echidifazice sunt prezente în
derivaţia DII; axul electric al inimii este perpendicular pe D II, deci va avea poziţia derivaţiei
aVL; se alege valoarea negativă a axului (Â QRS = ─ 30˚) care corespunde cadranului selectat
anterior.

43
Fig. 40. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi aVF ceea ce selectează ca şi cadran al  QRS intervalul 0˚ ÷ +90˚;
complexe QRS aproximativ echidifazice sunt prezente în derivaţia aVL; axul electric al inimii este perpendicular
pe aVL, deci va avea o poziţie apropiată de cea a derivaţiei D II ; se alege valoarea pozitivă a axului D II (ÂQRS = +
60˚) care corespunde cadranului selectat anterior; se ajustează valoarea ÂQRS la + 50˚ deoarece complexele QRS
din aVL sunt uşor pozitive.

Fig. 41. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi aVF ceea ce selectează ca şi cadran al  QRS intervalul 0˚ ÷ +90˚;
complexe QRS aproximativ echidifazice sunt prezente în derivaţia aVL; axul electric al inimii este perpendicular
pe aVL, deci va avea o poziţie apropiată de dea a derivaţiei D II; se alege valoarea pozitivă a axului D II (ÂQRS = +
60˚) care corespunde cadranului selectat anterior; se ajustează valoarea ÂQRS la + 70˚ deoarece complexele QRS
din aVL sunt uşor negative.

44
Fig. 42. Complexele QRS sunt pozitive în D I şi aVF ceea ce selectează ca şi cadran al  QRS intervalul 0˚ ÷ +90˚;
complexe QRS aproximativ echidifazice sunt prezente în derivaţia D III şi aVF; axul electric al inimii este
aproximativ perpendicular pe DIII, deci va avea o poziţie apropiată de a derivaţiei aVR; se alege valoarea
pozitivă a axului aVR (ÂQRS + 30˚) care corespunde cadranului selectat anterior; se ajustează valoarea  QRS la +
20˚, deoarece complexele QRS din DIII sunt uşor negative.

1.6.5. Analiza morfologică a traseului electrocardiografic

Analiza morfologică a traseului ECG vizează cele trei elemente semiologice: undele,
segmentele şi intervalele.

Fig. 43. Modalităţi de stabilire a limitelor undelor pe ECG

a. Undele încep şi se termină în punctul în care traseul se
îndepărtează de linia izoelectrică şi respectiv, revine la linia
izoelectrică, corespunzătoare segmentului învecinat.
1. începutul lui Q acolo unde linia traseului se deflectează
în jos din linia segmentului PQ;
2. sfârşitul lui QRS este în punctul în care linia lui QRS

a. ajunge la dreapta corespunzătoare segmentului ST

3. începutul undei T;
4. sfîrşitul undei T
b. Delimitarea între undele Q, R şi S se face la nivelul
intersecţiei traseului cu linia izoelectrică imaginară care uneşte
cele două segmente PQ şi ST
b.

45
 Fig. 44. Traseu electrocardiografic normal
Undele, porţiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrică, sunt analizate prin
prisma caracteristicilor lor legate de formă, durată, amplitudine şi sens.
Segmentele, porţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive, normal cu poziţie
izoelectrică, sunt analizate în scopul identificării supra- sau subdenivelării faţă de linia
izoelectrică, situaţie în care este necesar a se descrie sensul, amplitudinea (mm, mV) şi forma
denivelării.
Intervalele, porţiuni de traseu dintre două repere, prezintă ca obiectiv de analiză
exclusiv durata acestora.

46