UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

DISCIPLINA DE FIZIOLOGIE

FIZIOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

INTERPRETAREA UNEI
ELECTROCARDIOGRAME
Lucrri practice anul II MG

2015 - 2016

As. Univ. Dr. Elena Ciurariu

Cuprinsul lucrrii
practice

1. Stabilirea ritmului de baz al inimii

2. Calcularea i interpretarea frecvenei cardiace
(FC)
3. Determinarea axului electric al inimii
4. Analiza morfologic i cronologic a traseului
ECG

Obiectivele lucrrii practice

Studentul trebuie s:
1. Defineasc ritmul cardiac normal (ritm sinusal)
2. Calculeze i s interpreteze frecvena cardiac (FC)
3. Determine axul electric al inimii
4. Realizeze analiza morfologic i cronologic a
traseului ECG

1. Stabilirea ritmului de baz al inimii

Ritmul cardiac normal = ritmul sinusal caracterizat prin:
1. prezenta undelor P normale:
- aspect: rotunjite si simetrice
- sens: (+) n majoritatea derivaiilor (oblig.n DII, DIII, aVF)
i (-) n aVR
- durata: cuprins ntre 0,06 i 0,10 sec
- amplitudine: cuprins ntre 0,10 i 0,25 mV
2. urmate de complexe QRS normale
3. P la intervale
P
P PQ regulate, cu durat cuprins ntre 0,12 i 0,21
sec
P

QRS

iPQ

QRS

QRS

1. Stabilirea ritmului de baz al inimii

Ritmul cardiac neregulat - fiziologic
aritmia sinusal respiratorie = schimbare de ritm
fiziologic (+/-10%)
FC n inspir iRR n inspir
FC n expir iRR n expir
rol: optimizarea schimburilor gazoase pulmonare
ntlnit frecvent la copii i aduli cu status
cardiovascular bun
(sportivi, nottori, cicliti)
inspir
iRR iRR

exp
ir
iRR

iRR

2. Determinarea frecvenei cardiace (FC)

A. Metoda exact:

B. Metoda rapid:
1500/5

1500/15

1500/30

2. Interpretarea frecvenei cardiace (FC)

Normal: FC = 60 - 80
b/min
Variaii: FC > 100 b/min Tahicardie sinusal
(SNVS)

FC < 60100
b/min Bradicardie sinusal

150
(SNVP)
300

ahicardie sinusala- FC 135 b/min

radicardie sinusala- FC < 50 b/min

75 60 50
100
150
300

A. Metoda exact de determinare a FC:

iRR(mm)
20 mm

FC 75b/min
8

B. Metoda rapid de determinare a FC:

75
100
150
300

FC = 75 b/min

3. Stabilirea axului electric al inimii:

Axul electric al inimii = vectorul rezultat prin nsumarea
vectorilor electrici generai n timpul depolarizarii atriilor i
ventriculilor, orientat de sus n jos, de la stnga la dreapta si
nspre nainte
- Valori normale: - 30 +110
Ax orizontalizat: - 30 +30 (obezi, gravide)
Ax intermediar: + 30 +60 (ideal)
Ax verticalizat: + 60 +110 (longilini, tineri)
- Rotaia inimii n plan orizontal:
Orar (la stnga): R=S V5,V6
Antiorar (la dreapta): R=S V1,V2
- Patologic:
Ax deviat la stnga: -30 -90

10

3. Stabilirea axului electric al inimii:

A. Metoda triunghiului lui Einthoven ( metoda triaxial)

B. Metoda rapid de determinare a axului electric al
inimii:
a) Metoda de citire rapid a axului electric al inimii cu
ajutorul derivaiilor DI i aVF
b) Metoda de determinare a axului electric al inimii pe
baza proiectiei minime si maxime

11

3. Stabilirea axului electric al inimii:

A. Prin metoda triunghiului lui Einthoven sau triaxial
-. Se aleg dou derivaii bipolare ale membrelor (DI, DII;
DI,DIII; DII, DIII)
-. Se msoar amplitudinea complexului QRS ca sum
algebric a undelor componente
-. Se traseaz doi vectori cu originea n mijlocul derivatiei i
vrful ctre extremitile laturilor triunghiului, innd
seama de semn
-. Se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul
laturilor triunghiului), care se vor intersecta n centrul
cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral
reprezentat de punctul O)
-. Se coboar perpendiculare i din vrfurile vectorilor, care
se vor intersecta n punctul A
12
-. Se vor uni punctele O i A i se obine vectorul OA a crui

3. Stabilirea axului electric al inimii:

A. Prin metoda triunghiului lui Einthoven sau
Exemplu:
triaxial

DI:

Q=0
R = +5

DII
:
+15

S = -3

Q = -1
R=
S=

13

3. Stabilirea axului electric al inimii:

A. Prin metoda triunghiului lui Einthoven sau
-90
triaxial
DI = +2

DI

>- L

180

DIII

DII

DII = +14

>
>

80 ax electric verticalizat ?
+ F +
14
+90
(ax electric normal)

3. Stabilirea axului electric al inimii:

oda rapid de determinare a axului electric al inimii

Metoda
debaza
citirepolaritii
rapid a complexului
axului electric
al inimii:
- pe
QRS
n derivaiile DI i
aVF, astfel:
QRS + n DI
1)
QRS + n aVF
- 900

DI

0
+ 180

0
+

aVF
+ 900

ax electric ntre 00 i + 900

15

3. Stabilirea axului electric al inimii:

oda rapid de determinare a axului electric al inimii

Metoda
debaza
citirepolaritii
rapid a complexului
axului electric
al inimii:
- pe
QRS
n derivaiile DI i
aVF, astfel:
QRS + n DI
2)
QRS - n aVF
- 900

DI

0
+ 180

0
_

aVF
+ 900

ax electric ntre 00 i

16

3. Stabilirea axului electric al inimii:

oda rapid de determinare a axului electric al inimii

Metoda
debaza
citirepolaritii
rapid a complexului
axului electric
al inimii:
- pe
QRS
n derivaiile DI i
aVF, astfel:
QRS - n DI
3)
QRS + n aVF
- 900
_

DI

0
+ 180

0
+

aVF
+ 900

electric ntre i + 900 i + 1800

17

3. Stabilirea axului electric al inimii:

oda rapid de determinare a axului electric al inimii

Metoda
debaza
citirepolaritii
rapid a complexului
axului electric
al inimii:
- pe
QRS
n derivaiile DI i
aVF, astfel:
QRS - n DI
4)
QRS - n aVF
- 900

DI

0
+ 180

0
_

aVF
+ 900

x electric ntre 900 i + 1800

18

3. Stabilirea axului electric al inimii:

oda de citire rapid a axului electric al inimii pe baza polarit

plexului QRS in derivaiile DI i aVF
Exemplu
:

QRS+ n DI
0
QRS+ n aVF ax electric ntre 0 i
+ 900
QRS (DI) < < QRS ax electric mai aproape
aVF
(aVF)
QRS
in DI QRS in DIIde(maxime

ax
electric
verticaliz 19

3. Stabilirea axului electric al inimii:

odab)rapid
de determinare
a axului
electric al
pe baza
proieciei minime
si maxime
a inimii
complexului QRS:
Derivaia n care se nregistreaz complexe de
amplitudine maxim
axul este paralel cu aceast
derivaie
Derivaia n care se nregistreaz complexe de
amplitudine minim
axul este perpendicular pe
aceast derivaie
Observaie: nregistrarea unui complex de amplitudine crescut
ntr-o anumit derivaie se consider c reprezint un maxim real
AXUL ELECTRIC
PROIECIA
PROIECIA MINIM
numai dac n derivaia opus se nscrie un complex de
MAXIM
(NUL)
amplitudine0 minim

0
+ 300
+ 600
+ 900

DI
AVR
DII
aVF

AVF
DIII
AVL
DI

20

3. Stabilirea axului electric al inimii:

B. b) Metoda rapid de determinare a axului electric al
inimii pe baza proieciei minime si maxime a
complexului QRS:
Exemplu:

Proiecie maxim n aVF ax electric ax electric

// cu minim
aVF
21
oiecie
n DI ax electric pe DIverticalizat

4. Analiza morfologic i cronologic a traseului

ECG
Identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente,
intervale)
Msurarea duratei i amplitudinii elementelor grafice ECG
Aprecierea morfologiei undelor
Aprecierea poziiei segmentelor PQ i ST fa de linia
izoelectric
Identificarea elementelor grafice ECG patologice

Traseul ECG nregistrat n condiii standard de etalonare:

- Pe vertical (pentru amplitudine): 1mm = 0,1 mV
- Pe orizontal (pentru durat): 1mm = 0,04 sec (viteza de

4. Analiza morfologic i cronologic a traseului

ECG
Se analizeaz urmtoarele elemente
grafice:
1. Unde deflexiuni situate deasupra
sau dedesubtul liniei izoelectrice,
caracterizate prin:
Form
Sens: (+) deasupra liniei
izoelectrice
(-) dedesubtul liniei
izoelectrice
Durat exprimat n sutimi de
secund
Amplitudine (mv) suma
aritmetic a componentelor (+)
i (-)
2. Segmente linia izoelectric ntre 2
unde, caracterizat prin:
Poziia fa de linia izoelectric

23

Unda P
Semnificaie: depolarizarea atrial - sus jos,
- dr. (AD) stg. (AS)
Sens:
Pozitiv n majoritatea derivaiilor (oblig.n DII, DIII, aVF)
Negativ n aVR
Amplitudine: 0,10 - 0,25 mV (maxim n DII)
Aspect: rotunjit i simetric
Durata: 0,06 - 0,10 sec

24

Complexul QRS in derivatiile membrelor

Semnificaie: depolarizarea ventricular

Prima zon activat a muchiului

ventricular
este
septul
interventricular, care se depolarizeaz
de la stnga spre dreapta i de jos n
sus unda Q

n continuare sunt activate: apexul i

pereii laterali ventriculari, dinspre
endocard spre epicard, cu vectorul
rezultant de la dreapta la stnga i de
sus n jos unda R

25
Ultimele zone depolarizate sunt
bazele

Complexul QRS n derivaiile precordiale

Aspect (fenomenul de tranziie):

(depolarizarea VD) si S (depolarizarea VS)
V1,V2: R < r
S
R=S
de tranziie):
V3,V4 (zona

VS) si s(depolarizarea VD)

V5,V6-: R >SR(depolarizarea
- apare
(depolarizarea
Q
septului interventricular)

Indicele Sokolov-Lyon util in diag. hipertrofiilor

ventriculare (HV):
SV2 + RV5 < 35 mm (patologic: indice> 35mm HVS)
RV1 + SV6 < 10,5 mm (patologic: indice> 10,5 mm
HVD)
V1 , V
2 (derivaii
drepte)

V5, V6 (derivaii
stngi)

26

Complexul QRS
Sens:
Prima und negativ Q
- durata < 0,04 sec; > 0,04 sec necroz
- amplitudinea < 1/4 R (DIII, aVF, V5-V6)
- absent n V1-V4
Prima und pozitiv R, prezent n majoritatea
derivaiilor
Cea de-a doua und negativ sau prima negativ dup R
S
Durata: 0,08 - 0,10 sec
Amplitudine: 1 1,5 mV (10 - 15 mm); minim 0,5 mV n DI,
DII, DIII;
minim 1 mV n derivaiile precordiale
Ax electric n plan frontal: -30o +110o
Aspect:
27

27

Complexul QRS n derivaiile membrelor:

Ax intermediar: +30o
+60o

-90o
-30o

aV
R

0o II

aV
L

+30 III

aV
F

aVL

aVR

+11 III
0o

aVF

+90

II

+60
o

o
Axul cu derivaia
pe care are cea mai
mare
Axul proiecie
pe derivaia pe care are cea mai mic

28

Complexul QRS n derivaiile membrelor:

Ax verticalizat: +60o
+110o

-90o

-30o

aVL

aV
R

0o

+30
o

III

+11
0o

aVF

+90

II

+60
o

o
Axul cu derivaia
pe care are cea mai
mare
Axul proiecie
pe derivaia pe care are cea mai mic

29

Complexul QRS n derivaiile membrelor:

-90o

Ax orizontalizat: -30o +30o

-30o

aV
L

aV
R

I 0o

+30
o

III

+11
0o

aV
F
+90

II

+60
o

Axul cu derivaia pe care are cea mai

mare
Axul proiecie
pe derivaia pe care are cea mai mic

30

Unda T

Semnificaie:
repolarizarea
ventricular
(epicard endocard)
Aspect: rotunjit, asimetric, cu
panta ascendent mai lent i panta
descendent mai abrupt
Sens:
concordant cu complexul QRS
pozitiv n majoritatea derivaiilor,
negativ n aVR
Amplitudine < 1/3 QRS (< 6 mm)
Durata: 0,13 - 0,30 sec

aVR

31

Unda U
Semnificaie: postdepolarizarea n fibrele Purkinje sau
repolarizarea muchilor papilari
Aspect:
mic, rotunjit
mai evident la FC , [K+]
mai bine exprimat n derivaiile precordiale drepte (V1,V2)
frecvent la copii i tineri
Sens: acelai cu unda T din aceeai derivaie
Amplitudinea: < 1/4 T din aceeai derivaie

32

Segmente ECG
1. Segmentul PQ
Semnificaia: stadiul
depolarizat atrial
Durata: 0,06
2. Segmentul
ST - 0,10 sec

Segment PQ

Semnificaia: stadiul depolarizat

ventricular
Poziia fa de linia izoelectric:
izoelectric (+/- 1 mm)
mai marcat n leziune
patologic supradenivlare
subdenivelare
Punctul J ("junction"):
reprezint sfritul
depolarizrii ventriculare, fiind
un reper esenial pentru
determinarea duratei QRS
trebuie cutat n zona de
tranziie de la verticalitate la

punctul J

Intervale
ECG
1. Interval PR(PQ) = conducerea atrio-ventricular
(conducerea intra-atrial, NAV, i prin sistemul HisPurkinje);
Durat normal: 0,12-0,20 sec;
Patologic:
PR <0.12 sec sindrom de preexcitaie
PR >0.20 (0.24) sec bloc AV
tonusului vagal (reflex Bezold-Jarisch)
efecte farmacologice (-blocant)
bloc AV:
- de gradul I: PR>0.24 sec
- de gradul II:
- Mobitz I (cu perioade Wenckebach, PR alungit
progresiv)
- Mobitz II (PR constant, raport AV 2:1, 3:1 etc)

Intervale
ECG

2. Interval QT = sistola electric ventricular (SEV)

cuprinde:
- depolarizarea ventricular
- repolarizarea ventricular
nterval QT corectat (QTc) - Bazett:

exemplu: la FC = 60 bpm
interval RR =1 sec QTc = QT/1
Durata : 0,35-0,45 sec
QTc < 0,35sec sindrom QT scurt
QTc > 0,44 sec (M)
sindrom
QT lung
> 0,46 sec
(F)

Intervale
ECG
Prelungirea QT are potenial letal:
este necesar un timp mai mare pentru celulele
cardiace s fie pregtite pentru un nou ciclu
contractil
unele celule nu sunt complet repolarizate la
iniierea unui nou ciclu (NSA) risc de
depolarizare necontrolat
Ageni farmacologici cu efect asupra intervalului QT:
QT: hipercalcemia, digitala
QT: hipocalcemia, chinidina, procainamida

Intervale ECG
3. Intervalul ST : reprezint
ultima faz a depolarizrii
ventriculare + repolari- zarea
ventricular
Modificri patologice:
Leziune i ischemie
subepicardic:
supradenivelare ST +
und T negativ, ampl,
simetric
Leziune i ischemie
subendocardic:
subdenivelare ST +
und T pozitiv, ampl,
simetric

Leziune
subepicardic

Ischemie
subepicardic

Leziune
subendocardic

Ischemie
subendocardic

Intervale ECG
4. Interval RR : msurat ntre dou complexe QRS
successive, reprezint durata unei revoluii cardiace;
durata intervalului RR este invers proporional cu FC
la FC = 75 bpm, RR = 0,80 s

60
1500
FC

RR 0,04 RR

Take home
messages

Ritmul de baz al inimii ritm sinusal

Frecvena cardiac normal: FC=60-80 b/min - prin
2 metode
metoda exact formula=1500/RR (mm)
metoda rapid 300/150/100/75/60/50
Axul electric normal al inimii: -30 +110 det. prin
metode :
metoda triaxiala
metoda rapida
Deviaiile axiale : deviaie axial stng, dreapt si
extrem

Exercitiu

terpretati urmatorul traseu ECG

40

Parametru ECG
1. Ritm
2. FC
3. Ax

Valoare/semnificatie
P prezenta in toate derivatiile P regulat,
urmat de QRS normale la iPQ normale
75 b/min
80 0

Interpretare
Ritm sinusal
FC - normal
Ax verticalizat
(normal)

4. Morfologie
UndaP
Aspect
Sens
Durata
Amplitudine
(DI, DII)
Complex QRS
Aspect
Durata
Amplitudine
(DI, DII)
Indice SokolovLyon
Unda T
Aspect
Sens
Durata
Amplitudine
(DI, DII)

rotunjita, simetrica
+ in DII, DIII, aVF ; - in aVR
0,08 s
0.04 mV

DI: RS ; DII: qR
0,08 mV
DII: +14 mm
SV2 + RV5 = 39mm

rotunjita, simetrica
+ in maj. deriv, - in aVR , concordanta
cu QRS
0,16s
4 mm (0,4 mV)

Unda P - normala

Complex QRS
normal
Indice>35mm (HVS)

Unda T - normala

NTREBRI I CAZURI CLINICE

1. Care din urmtoarele afirmaii reprezint criterii de

recunoatere a ritmului sinusal:
A. Prezena complexului QRS urmat de unda T
B. Prezena undei P, pozitiv n majoritatea derivaiilor,
dar negativ n aVR
C. Prezena QRS urmat de unda P
D.Absena undei P
E. Prezena undei T urmat de complexul QRS

43

2. Care din urmtoarele afirmaii sunt corecte:

A. Frecvena cardiac normal este ntre 40 i 60 bti
pe minut
B. Metoda rapid permite un calcul exact al frecvenei
cardiace
C. Frecvena cardiac peste 100 bti pe minut este
denumit tahicardie
D. Aritmia respiratorie ntlnit la tineri este modificare
patologic
E. Aritmia respiratorie se caracterizeaz prin creterea
frecvenei cardiace n expir i scderea frecvenei
cardiace n inspir
44

Care
din urmtoarele
afirmaii
sunt false:
A. Axul
QRS normal
al inimii
este cuprins ntre -30 i
110
B. Deviaia axial stng este
prezent atunci cnd axul
este ntre 0 i -30
C. Axul intermediar este ntre
30 i 60
D.Deviaia axial dreapt este
prezent atunci cnd axul
este ntre 110 i 180
E. Axul electric verticalizat este
fiziologic
la
persoanele
longiline

45

4. Variaii fiziologice ale axului electric pot fi

ntlnite n:
A.
B.
C.
D.
E.

Bloc de ramur stng

Bloc de ramur stng
Transpoziie de aort i pulmonar
Gravide
Hipertensiunea pulmonar

46

5. Alegei rspunsul corect:

A. Deviaia axial stng este prezent atunci cnd
axul este ntre 0i -30
B. Deviaia axial dreapt este prezent atunci cnd
axul este ntre -30 i -180
C. La persoanele obeze ntlnim de regul o deviaie
axial dreapt
D. QRS este + n DI i + n aVF n deviaia axial
stng
E. Dac QRS este + n DI i + n aVF, axul electric
este normal

47

6. Un brbat de 55 de ani se prezint la medicul de

familie unde relateaz ca prezint oboseal n timpul
desfurrii activitilor de rutin n cas. Se
efectueaz electrocardiograma de mai jos:

Care este axul electric al inimii ?

A. -170
B. -20
C. 0
D. +60
E. +170

48

1. Calcularea amplitudinii complexului QRS ca sum

algebric a undelor componente

DIQ = 0

DII

Q=0

R = +3

R = +2

S = -25

S = -12

-22

-10
49

2. Stabilirea axului electric al inimii:

-90

DI = -22
DII = -10

DI

+ L

180
+170

DIII

DII

+ F +
+90

50
electric determinat are o orientare la +170 Deviaie axial
dreapta

6. Un brbat de 55 de ani se prezint la medicul de

familie unde relateaz ca prezint oboseal n timpul
desfurrii activitilor de rutin n cas. Se
efectueaz electrocardiograma de mai jos:

Care este axul electric al inimii ?

A. -170
B. -20
C. 0
D. +60
E. +170

51

7. Electrocardiograma unui barbat de 60 de ani arata ca

intervalul R-R este de 0,55 secunde. Care dintre
urmtoarele afirmaii explic cel mai bine starea
acestuia?
A. Prezint tahicardie
B. Prezint frecvena cardiac normal
C. Are o hiperstimulare parasimpatic la nivelul nodului
A-V
D.Este un sportiv antrenat aflat n repaus
E. Prezinta bradicardie
52

1. Discuii - determinarea i interpretarea FC:

Frecvena cardiac se determin cu ajutorul formulei:

FC

FC 100 b/min TAHICARDIE

rspuns A corect;
rspuns B (FC normal) si rspuns E (bradicardie)
greit
Rspuns C greit deoarece hiperstimularea
parasimpatic la nivelul nodului A-V alungete
conducerea atrio-ventriculara i scade frecvena
cardiac (bradicardie)
Rspuns D greit deoarece sportivii antrenai
53 au

Rspuns corect

7. Electrocardiograma unui barbat de 60 de ani arata ca

intervalul R-R este de 0,55 secunde. Care dintre
urmtoarele afirmaii explic cel mai bine starea
acestuia?
A. Prezint tahicardie
B. Prezint frecvena cardiac normal
C. Are o hiperstimulare parasimpatic la nivelul nodului
A-V
D.Este un sportiv antrenat aflat n repaus
E. Prezinta bradicardie
54

8. O persoan de sex masculin de 62 de ani, care

fumeaz de 30 de ani i cntrete 114 kilograme,
prezint electrocardiograma de mai jos, nregistrat n
spital
Care este valoarea axului
electric?
A. 110
B. 20
C. +90
D.+105
E. +180
55

55

1. Calcularea amplitudinii complexului QRS ca sum

algebric a undelor componente

DI Q = -10

DII

Q = -3

R=0

R = +21

S=0

S=0

-10

+18

56

56

2. Stabilirea axului electric al inimii

-90

DI = -10
DII = +18
-

DI

+ L

180
DII

+ F +
A
+90
+105

DIII

Ax electric la +105 (ax electric normal)

57

57

Rspuns corect
8. O persoan de sex masculin de 62 de ani, care
fumeaz de 30 de ani i cntrete 114 kilograme,
prezint electrocardiograma de mai jos, nregistrat n
spital
Care este valoarea axului
electric?
A. 110
B. 20
C. +90
D.+105
E. +180
58

58

9. Un brbat de 30 ani efectueaz o nregistrare ECG la

medicul de familie, dar aceasta este pierdut. Medicul
i amintete c complexul QRS era larg i pozitiv n
derivaia aVF i 0 n derivatia DI.
Care este axul electric n plan frontal pentru aceast
persoan?
A. +90
B. +60
C. 0
D.-60
E. -90
59

1. Stabilirea axului electric al inimii

-90

DI = 0
aVF = +
-

DI

+ L

180

0
DIII

DII

+ F +
+90
60

60

Ax electric la +90 (ax electric normal verticalizat)

Rspuns corect
9. Un brbat de 30 ani efectueaz o nregistrare ECG la
medicul de familie, dar aceasta este pierdut. Medicul
i amintete c complexul QRS era larg i pozitiv n
derivaia aVF i 0 n derivatia DI.
Care este axul electric n plan frontal pentru aceast
persoan?
A. +90
B. +60
C. 0
D.-60
E. -90
61

10. Un brbat de 55 ani efectueaz o nregistrare ECG.

Deflexiunea net (unda R unda Q sau S) n derivatia
DI este 1,2 mV, iar n DII este + 1,2 mV.
Care este axul electric al inimii pentru acest pacient?
A. 30
B. +30
C. +60
D.+120
E. 120

62

1. Stabilirea axului electric al inimii

-90

DI = -1,2
DII = +1,2
-

DI

+ L

180

DIII

DII

+120

+ F +
+90

63
Ax electric la +120 (ax electric deviat la drepta)

Rspuns corect
10. Un brbat de 55 ani efectueaz o nregistrare ECG.
Deflexiunea net (unda R unda Q sau S) n derivatia
DI este 1,2 mV, iar n DII este + 1,2 mV.
Care este axul electric al inimii pentru acest pacient?
A. 30
B. +30
C. +60
D.+120
E. 120

64