CURS NR.

9 TRAUMATISMELE

 Primul sistem de traume a fost conceput de vechii greci – klisiai

 Romanii construiau pentru răniţii de război – cladiri denumite valetudinaria

 Dominique Larrey, chirurg, francez al lui Napoleon - sistem militar de traume

 În primul război mondial sunt utilizate pentru prima dată - ambulanţele

 În războiul din Coreea principalele inovaţii sunt unităţile MASH (Mobile Army Surgical
Hospital)

 Spitaele de Urgenţă din Romania au aparut incepand cu perioada interbelica.

POLITRAUMATISMUL

* Traumatism( trauma in greceste =rana) = ansamblul tulburarilor de ordin local sau general ce apar
in urma actiunii unui agent vulnerant asupra organismului

* Politraumatisme = leziunile asociate sau combinate care necesita o atitudine terapeutica de

urgenta, atitudine fara de care fie viata pacientului, fie functia sau calitatea vietii este in pericol

* Leziunile traumatice pot fi:

- deschise (plagi)

- inchise (contuzii)

* Agentii vulneranti pot fi:mecanici , termici , chimici, iradieri

 Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei

multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice
ale organismului, sau sisteme de organe, în care cel puţin o leziune sau combinaţia mai multor
leziuni este ameninţătoare de viaţă, severitatea lezională fiind > 16ISS (Injury Severity Score)
şi care asociază răspuns inflamator sistemic pentru o perioadă de minimum 24 ore şi disfuncţii
sau insuficienţe organice, chiar în lipsa afectării directe a acestora.

 O definiţie mai simplă a politraumatismului ar fi: traumatism cu afectarea a minimum două

regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă.

* Zilnic 70-80 persoane la 1 milion de locuitori sufera o trauma de diferite grade

* 50% se adreseaza unui serviciu medical

- 20-30% au leziuni cu potential letal

- 5% sint pacienti critici, cu functii vitale alterate

 - trauma reprezintă principala cauză de deces la populaţia sub 40 ani.

1
  - mortalitatea şi morbiditatea traumelor implică un cost social enorm.

 - sistemele civile de traumă: absolut necesare în contextul creşterii frecvenţei traumelor, în special
prin accidente de trafic.

 - triunghi epidemiologic al traumei: agentul traumatic, mediul înconjurător în momentul traumei

şi victima.

 prevenirea traumelor constă în evitarea incidentului cauzator al traumei, reducerea la maximum a

efectelor agentului traumatic asupra victimelor, preluarea pacientul traumatizat de un sistem
medical.

 centrele de traumă implică prezenţa unei echipe complexe condusă de un chirurg generalist cu
competenţă în traume.

 comunicarea eficientă este un element esenţial al unui sistem integrat de traume(112).

 triajul reprezintă arta de a determina severitatea leziunilor şi de a transporta – victimele la cel mai
potrivit spital.

1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim);

2) Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele);

3) Auto- şi heteroagresiuni;

4) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni);

5) Accidente casnice (căderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur);

6) Accidente recreaţionale sau de sport;

7) Traume de război;

8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaţii, erupţii vulcanice, avalanşe, tsunami, alunecări de teren).

* Asistenta acordata in camera de stabilizare intra de obicei in “ORA DE AUR”:

- asigurarea functiilor vitale

- stabilizarea functiilor vitale si definitivarea diagnosticului, operatii de maxima urgenta

- stabilirea prioritatilor chirurgicale si efectuarea operatiilor de urgenta

* Leziunile chirurgicale se abordeaza succesiv conform prioritatilor:

- leziuni ce afecteaza functiile vitale

- leziuni ce nu constituie pericol vital imediat

- leziuni oculte

2
 * Conceptul abordarii in echipa multidisciplinara constanta formata din:

- chirurg de chirurgie generala

- chirurg de chirurgie vasculara periferica

- chirurg toracic

- neurochirurg

- ortoped

- urolog

- chirurg plastician

ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE

* Aparatura minim necesara:

- aspirator

- EKS + defibrilator

- trusa cu medicatie vasoactiva

- trusa pentru IOT

- trusa pentru cateterism venos

- trusa pentru traheostomie

- oxigen si balon

- ventilator pentru respiratie asistata si controlata

* Politraumatismul. Principii de abordare

1. Abordarea cazului in echipa

2. Ierarhizarea prioritatilor:

Arii de mare prioritate :

- caile aeriene si controlul coloanei cervicale

- controlul respiratiei

- controlul circulatiei: hemoragie externa , socul hemoragic

- tratamentul hipertensiunii craniene

3
 * Politraumatismul
Principii de abordare

3.Prezumtia celei mai grave leziuni

4. Tratament concomitent cu diagnosticul:

- tratamentul leziunilor imediat letale trebuie inceput inainte de confirmarea paraclinica a

suspiciunii de diagnostic

5.Examen clinic minutios concomitent sau succesiv evaluarii primare

* Politraumatismul
Principii de abordare

6. Monitorizare completa si continua

7. Reevaluare continua

8. Prevenirea complicatiilor imediate si tardive

* Politraumatismul
Algoritm

* Evaluarea primara si stabilizarea functiilor vitale

- controlul coloanei cervicale

- A(airways)= caile aeriene

- B(breathing)= respiratia

- C(circulation)= circulatia

- D(disability)= starea de constienta

- E(exposure)= dezbracarea

* Politraumatismul Algoritm

* Anamneza

* Monitorizare

* Evaluare secundara

* Asigurarea respiratiei:

- eliberarea cailor respiratorii superioare

- intubatia oro-traheala (IOT)

4
 - respiratia asistata cu PEEP (positive end expiratory pressure)

* Asigurarea circulatiei:

- canularea a 2 vene periferice sau o vena periferica si un cateter central

- oprirea hemoragiei externe prin pansamente compresive

- masaj cardiac extern sub monitorizare EKG

* Diureza:

- cantitatea minima de urina este 30ml/h sau 4-6 pic/min

* STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE

* Agravarea functiilor respiratorii se datoreaza:

- pneumotorax cu supapa (Tratament - drenaj aspirativ)

- volet costal (Tratament - IOT + respiratie asistata cu PEEP)

- ruptura traheii si a bronhiilor mari (Tratament - toracotomie si sutura)

- ruptura diafragmului (Tratament - toracotomie si sutura)

* Agravarea – instabilitatea circulatorie se datoreaza:

- hemotorax (Tratament - drenaj aspirativ +/- toracotomie cu hemostaza

- hemopericard (Tratament - toracotomie, pericardotomie, sutura cardiaca)

- hemoperitoneu (Tratament - laparatomie, hemostaza, lavaj, drenaj)

- hematom retroperitoneal (Tratament – conservativ/laparatomie in rupturi de vase mari)

- hematom in tesuturi contuze si focare de fractura (Tratament – conservativ)

- ruptura de aorta toracica (Tratament – toracotomie + sutura aortei)

- hematom intracranian rapid extensiv (Tratament – evacuare)

 - scorurile de severitate lezională reprezintă instrumente pentru încadrarea exactă a

traumatizatului într-o grupă de risc, esenţială pentru luarea deciziilor cele mai corecte în ceea ce
priveşte prevenirea agravării leziunilor, triajul pacienţilor, managementul de îngrijire a pacienţilor
critici, justificarea cheltuielilor în vederea rambursării de la casele de asigurări şi nu în ultimul
rând compararea rezultatelor obţinute cu cele din literatură.

 - scorurile evaluează impactul fiziologic al traumei asupra pacientului şi/sau localizarea

anatomică a leziunii.

5
  - strategia aplicării scorurilor de severitate în cadrul îngrijirii pacientului traumatizat presupune
parcurgerea mai multor etape, într-o succesiune bine stabilită.

Reguli in tratamentul politraumatizatilor:

* Este esential ca manevrele de asigurare a functiilor vitale sa fie efectuate repede si corect

* Se imagineaza leziunile posibile prin precizarea si intelegerea mecanismului lezional

* Inchide robinetul pierderii de sange chiar in prezenta hipotensiunii grave, administrand

concomitent lichide

* Viata bolnavului depinde de rezolvarea corecta si completa a acestor cauze

* Viitorul functionalal bolnavului depinde de valoarea chirurgului care rezolva fiecare leziune

STABILIREA PRIORITATII CHIRURGICALE

* In continuarea se vor efectua operatiile

- vasculare

- abdominale

- urologice

- ortopedice

-neurochirurgicale

* Instabilitatea circulatorie poate determina amanarea lor cu 24-48h (exceptie fac operatiile
abdominale si vasculare ce se impun in primele 6-10h)

Explorarea paraclinică a bolnavului traumatizat

 Determinarea grupului sangvin şi a compatibilităţii sangvine

 Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic)

 Hemoglobina, hematocritul, leucograma

 Sumarul de urină

 Teste toxicologice urinare+alcoolemia+glicemia

 Test de sarcină din urină sau ser

 Transaminazele

 Trombocitele, testele de coagulare

 CK+CK-MB

6
RADIOLOGIA CLASICĂ

 Radiografia toracică

 Radiografia pulmonara

 Radiografia craniană şi de coloană cervicală

 Radiografia de membru inferior si superior

 Radiografia de bazin

 Radiografia abdominala

 Radiografiile se realizeaza in functie de leziunile prezente sau de acuzele pacientului.

EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)

 În departamentul de urgenţe se execută în manieră FAST (Focused Assessment with Sonography

for Trauma)

 Diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splină, ficat, rinichi) şi prezenţa de fluid în

sinusurile pleurale costodiafragmatice şi în cavitatea pericardică

 4 ferestre : pericardică, perihepatică, perisplenică şi pelvină

 Pozitivă dacă fluidul este găsit în oricare din cele 4 ferestre acustice şi negativă dacă lichidul nu
este prezent

 Pacienţii stabili hemodinamic cu rezultate FAST pozitive pot necesita o evaluare CT

 Pacienţii stabili hemodinamic cu rezultate FAST negative necesită observaţie atent

 Pacienţii instabili hemodinamic cu rezultate FAST negative : lavaj peritoneal diagnostic,

laparotomie exploratorie

* Echografie abdominala
(prezenta lichidului peritoneal)

PUNCŢIA ABDOMINALĂ

 În prezent se foloseşte rar datorită dezavantajelor (fiabilitate mult mai scăzută, procent mare de
rezultate fals negative) pe care le prezintă faţă de lavajul peritoneal.

LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

 Este investigaţia cea mai fiabilă în decelarea prezenţei sângelui în peritoneu

 Lavajul peritoneal diagnostic se poate efectua deschis : incizia la vedere a tegumentului şi

aponevrozei, infraombilical pe 1-2 cm, cu vizualizarea peritoneului

7
  Se introduce cateterul si daca se exteriorizează pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de sânge, este
necesară laparotomie exploratorie

 Sau se introduc aproximativ 1000 mL de soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizează
pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta şi se recoltează fluidul. Se monteaza un tub in
spatiul Douglas ( realizat dintr-o trusa de perfuzie)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

 Este o investigaţie specifică şi sensibilă la pacientul traumatizat

 Este însă foarte important ca acesta să fie stabil hemodinamic

 Investigaţia de primă intenţie pentru traumatismele cranio-cerebrale, decelarea rapidă a unui

revărsat pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra- şi retroperitoneale, identificarea
hemoragiilor retroperitoneale şi pelvine

ANGIOGRAFIA

 valoroasă la anumiţi pacienţi traumatizaţi

 cea mai fiabilă modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni vasculare

 în traumă: excluderea rupturii de aortă toracică şi identificarea şi controlul hemoragiei

arteriale secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale

PUNCŢIA TORACICĂ

 Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer sau sânge indicând
necesitatea unei pleurostomii) sau/ şi unul terapeutic (puncţia efectuată cu un ac gros, mai ales
prin eliminarea de aer, ameliorează insuficienţa respiratorie).

LAPAROSCOPIA

 Laparoscopia diagnostică este foarte utilă în contextul plăgilor toracoabdominale pentru

depistarea penetraţiei, evidenţierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal şi
evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.

CISTOGRAFIA RETROGRADA

 Utilizata in suspiciunea de ruptura de vezica urinara, putand depista diferenta dintre rupturile intra
si extraperitoneale

Laparoscopie diagnostica

* SOCUL TRAUMATIC

8
 * Reprezinta un soc hipovolemic dar la care pe langa hipovolemie se adauga si leziunile date de
traume, durerea jucand un rol suplimentar in contextul fiziopatologic

* Poate sa apara si in lipsa hemoragiei

* Durerea inhiba centrii vasomotori, scade capacitanta vasculara si intoarcerea venoasa

Tratament:

- reanimare cardiovasculara si respiratorie

- terapia complicatiilor (pulmonare, renale, digestive, acido-bazice, septice)

- terapia durerii – joaca un rol foarte important

* TRAUMATISMELE MECANICE INCHISE

* Reprezinta acele traumatisme in care integritatea tegumentelor este pastrata, efectul lezional
producandu-se la diferite nivele de profunzime

* Sunt constituite de:comotie , contuzie , dilaceratie , compresiune

* MECANISM DE PRODUCERE

1. ACTIUNE DIRECTA:

- ag. traumat. act. direct- prin accelaratie

2. ACTIUNE INDIRECTA:

- ag. trumat. act. asupra organismului

in miscare- prin deceleratie

COMOTIA

* Este o tulburare functionala de scurta durata a unor organe survenita in urma unui traumatism

* Se produce in general in legatura cu organele parenchimatoase ce se gasesc in cavitati

imprejmuite de schelet osos (cutia craniana, cutia toracica, canal medular)

* Comotia cerebrala

- intalnita cel mai frecvent in practica

- survine pierderea de cunostinta +/- amnezie retrograda, cefalee, tulburari psihomotorii

* Comotia toracica

- apar tulburari functionale de scurta durata ale organelor toracice

- nu se deceleaza leziuni la nivelul peretelui sau cavitatii toracice

9
 * Comotia medulara

- tulburari trecatoare de sensibilitate si motilitate

- tulburari ale ROT

CONTUZIA

* Leziune traumatica inchisa aparuta in urma loviturilor si contraloviturilor, caderilor, proiectarilor,

exploziilor

* Pielea ramane intacta, leziunile aparand la diferite profunzimi

* De multe ori sunt implicate mecanisme indirecte

* In cazul actiunilor directe ale corpului contondent, gravitatea leziunilor este cu atat mai mare cu
cat:

* Suprafata corpului este mai dura, mai neregulata

* Viteza de lovire este mai mare

* Actiunea de lovire este mai perpendiculara

* Referitor la cavitatile pleurala si peritoneala:

* Nu exista proportie intre gradul leziunilor parietale si gravitatea leziunilor interne

* Nu exista proportie intre forta de actiune si rasunetul traumatic al organelor interne

* Contuzia cerebrala – hematoame, distructii de substanta nervoasa

* Contuzii:

* Cerebrale

* Toracice

* Abdominale

* Leziuni asociate scheletale (membre, coloana vertebrala, centuri osoase)

CLASIFICARE:

CONTUZII SUPERFICIALE:

Intereseaza tegum.si hipodermul

ESCORIATIA

IMPREGNARILE

10
FLICTENA POSTTRAUMATICA

NECROZA CUTANATA POSTTR.

ECHIMOZA

HEMATOMUL

CONTUZIILE HIPODERMULUI

* ESCORIATIA:

- pierdere de epiderm pina la derm

- nu singereaza pina la strat cornos

- singereaza pina la derm

- sint porti de intrare a germenilor

TRATAMENT:

- toaleta – badijonari cu iod

- profilaxie AT

* IMPREGNARILE:

- retineri de microparticule de pamint,

nisip, metale

- potential septic

- se indeparteaza prin spalare / chirurgical

* FLICTENA POSTTRAUMATICA

- decolare dermo-epidermica

- continut serohemoragic

- apare in primele ore

Tratament:

- punctionare

- pansamente sterile compresive

NECROZA CUTANATA POSTTRAUMATICA

11
 - intreruperea circulatiei in zona tegumentara afectata

- escara- se elimina – plaga

- prin compresiune din interior- hematom,

fragm. osoase fracturate

Escara de decubit: sacrococcigiana,calcaneana, trohanteriana

- SE PREVINE

Tratament: excizie-pansamente- grefe

ECHIMOZA:

- revarsat sanguin in hipoderm

- rosu-violaceu apoi albastru-vinat apoi galben-verzui dispare in 2-3 sapt.

PRECOCE:apare imediat dupa traumat.

TARDIV: apar la 8-24 ore prin fuzare la distanta- fr. baza craniu, fr. Bazin

Tratament: comprese reci, unguente

Echimoza

Definiţie : forma cea mai simplă de contuzie superficială

 forţă vulnerantă de mică intensitate leziuni la nivelul capilarelor

ruperea capilarelor

sângele revărsat îmbibă ţesutul celular

 la nivelul zonei de impact apare iniţial o pată de culoare roşie-brună-negricioasă

oxidarea hemoglobinei albastru-vineţiu ,galben-pal.

 respectă de regulă forma agentului vulnerant

In funcţie de momentul apariţiei echimozei:

 imediată; indică superficialitatea contuziei

12
  tardivă; este semnul unei contuzii profunde.

Echimoza apărută la distanţă de zona de impact poate deveni un semn preţios în diagnosticul unor leziuni

profunde grave, aşa cum sunt:

 echimoza palpebrală în cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului,

 echimoza mastoidiană în fractura osului temporal,

 echimoza pectorală din fractura colului humeral.

În evoluţia echimozei, resorbţia revărsatului sanguin este totală, fără nici o intervenţie terapeutică în cel
mult 25 de zile de la apariţia ei.

HEMATOMUL

- consecinta lez. vaselor sang. medii si mari

- acumul. sang.- de la ml.- 1000/3000 ml.

CLASIFICARE:

1. Hematom superficial

2. Hematom profund

3. Hematom circumscris

4. Hematom difuz

HEMATOMUL

1. HEMATOMUL SUPERFICIAL:

- intre tegument si fascie

2. HEMATOMUL PROFUND:

- in muschi, intracraniene, toracice,

intraabdominale, hematom retroperitoneal

HEMATOMUL:

3. HEMATOMUL CIRCUMSCRIS:

13
 - sau”localizat” este bine delimitat de tes.

adiacente

- apare ca o tumefiere, dureroasa, moale,

fluctuenta, crepitatii, !!!PULSATIL

- hematomul pulsatil- determ. de lez. unei artere

HEMATOMUL

EVOLUTIV:

- hemat.mici- se rezorb

- hemat. Mari- remanire inflam.-fibroscleroza

- Infectie

TRATAMENT:

- hemat. mici- comprese reci- unguente

- hemat. mari- incizie evacuare

- punctia- uneori se trat. concom. cu trat. fract.

HEMATOMUL SUBUNGHIAL

- dupa traumat. dir.

- asoc. in 25% c. cu fractura de falanga

- hematom circ.- dureros

- evolutie: caderea unghiei / infectie

- tratament: trepanare, excizia in triunghi

subminarea unghiei

CONTUZIILE HIPODERMULUI

- ruperea retelei vasc.din hipoderm deter.

necroza aseptica a hipodermului / teg.

- proces inflam.- grasimile elib.- fibroscle-

roza cicatriciala – noduli fibrosi

14
Revarsatul sero-limfatic MOREL-LAVALLE

- acumul. seroasa intre hipoderm si fascie

- lichid sero citrin- prin transvazare

- pe coapsa, abdomen ant.-lat., fesa, lomba

Seromul postoperator:

- acelasi mecanism de producere

- apare dupa operatii

TRATAMENT:

- punctii

- pansamante compresve

CONTUZIILE FASCIILOR SI APONEVROZELOR

- se asociaza cu distructii musculare

- trec neobservate si determina leziunile

urmatoare

HERNIA MUSCULARA

- ruptura fasciei musculare

- tumora moale, nedureroasa, palpabila in

relaxare- dispare in contractie

- fascia nu se vindeca spontan

- necesita sutura sa

- apare la biceps brahial, triceps sural,dr.

ant. al coapsei

RUPTURA MUSCULARA

- prin traumat. direct sau prin contractura

musc. brusca

- ruptura spontana prin suprasolicitare sau

15
 pe un muschi patologic

- ruptura poate fii totala sau partiala

Semne clinice :

- durere vie , senzatie de ruptura,

- tumefiere, impotenta functionala

- echimoza

- la palpare: zona de depresiune

Evolutie: cicatr. sclerofibroasa

tardiv- osteogeneza heterotopa

Tratament:

- imobilizare – bandaj compresiv

- in spital:

- conservativ

- chirurgical- miorafie

DILACERATIA

* Leziune traumatica mecanica inchisa ca urmare a unei forte de tractiune, tesuturile putandu-se
intinde, rupe, dezinsera sau dezlipi de pe planurile subiacente

* Pilelea, desi integra, se poate dezlipi de pe planul fascial (in special la nivelul toracelui si
abdomenului) rezultand colectii serosangvinolente

* Unele tesuturi elastice devin laxe

* Capsula si ligamentele articulare sufera fenomenul distorsionarii, aparand fenomene de diferite

grade

* Se pot produce rupturi ale muschilor, tendoanelor, fasciilor, cu pastrarea integritatii cutanate

COMPRESIUNEA

* Leziune traumatica inchisa ce apare atunci cand un segment al corpului este prins intre doua forte
de actiune contrara ce se manifesta prin intermediul unor suprafete dure

* Este mai evidenta la nivelul cavitatilor

* In practica sunt mai frecvent intalnite:

16
 * Sindromul de compresiune cerebrala – hipertensiune cerebrala manifestata prin
pierderea cunostintei, varsaturi, bradicardie, staza papilara

* Sindromul compresiei toracice

* Apare clasic la tineri (datorita elasticitatii peretelui toracic)

* Apar hemoragii si sufuziuni in sistemul cav superior (masca echimotica), alaturi

de tulburari ventilatorii, dispnee, turgescenta jugularelor, edem in pelerina

* Sindromul de compresiune cardiaca

* Sindromul de compresie medulara – tulburari nervoase periferice de sensibilitate,

motilitate si reflexivitate

SINDROMUL DE COMPARTIMENT

- cresterea pres. tisulare intr-un spatiu anat.

inchis compromite circulatia

Cauze: hemoragie in sp. anat. inchis

traumatisme, terapie anticoagulanta

pansament strins, fasciorafie strinsa

dupa repermeabilizarea arterelor

Apare la extremitati antebrat/ gamba

- hiperperfuzie tis. si edem iterst.si celular

CLINICA:

- durere si impotenta functionala

- tulb. ale nervilor aferenti-gamba/antebrat

- durere la mobilizare pasiva picior/mina

- obirctiv-tumefierea compart.

- puls periferic absent +/-

- pralizia segm.= stad. avansat

Impotant: examen clinic repetat

sindr. apare in prmele 48-72 ore

Paraclinic: monitorizarea pres. Intracompart

17
 TRATAMENT: fasciotomie gambiera , an-

tebrat, picior, mina

- se lasa deschisa sutura intiziata/grefa

SINDROMUL DE STRIVIRE

- BYWATERS E.G. 1941

- strrivirea de mase musculare intre 2- 15 ore

- ischemie a tes. strivite

CLINIC: 3 stadii

Stad. 1: perioda de strivire

Stad. 2: perioada dupa degajare

edem al extremitatii voluminos

echimoze, flictene

Stad. 3: perioada de I.R.A.

dupa 2-3 zile anurie

blocaj renal prin mioglobinurie

Tratament: corectii volemice, h- electrolit.

trat. I.R.A.medic.- dializa

Leziunile de tip pulmonar

 sunt cele mai adesea acut mortale;

 histologic discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare

 în formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plămânul căpătând aspectul plămânului la
înecat cu hemoragii, rupturi alveolare şi bronşite.

Clinic :

 insuficienţe respiratorii cu dispnee şi spute hemoptoice

 leziunile costo-musculare.

 conduc în 2-4 zile la apariţia fenomenelor de edem pulmonar acut.

18
 Tratamentul :

 bune ventilaţii chiar prin protezare respiratorie

 combaterea prin antibioterapie a suprainfectării.

Leziunile de tip abdominal

 Hemoragie data de leziunea organelor parenchimatoase si/sau dezinserţie de mezouri

 fenomene de iritaţie peritoneală data de ruptura organelor cavitare

Tratamentul va urmări, bineînţeles, cura chirurgicală a efectelor acţiunii suflului asupra organelor
abdominale.

Leziunile de tip nervos

 sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei şi dilacerării

 în funcţie de intensitatea forţei de şoc moarte

come cu durate şi aspecte variabile, beneficiind de tratament combinat neuro-chirurgical şi

medical.

* LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PIELII SI TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

* Sufuziunile si echimozele

* Sufuziuni = infiltrarea sangelui extravazat din capilare printre tesuturi (pete albastrui-
violacee cu margini sterse)

* Echimoza = sunt asemanatoare

* Sunt mai evidente in regiuni cu mult tesut celular lax sub o piele fina si continand multe
vase mici (ex: scrot, pleoape, etc.)

* Hematomul

* Colectii sanguine localizate in diferite regiuni

* Marimea sa este depinde de marimea vasului lezat si cantitatea de sange extravazat

* Hematoamele mici se pot resorbi complet in 7-14 zile

19
 * Hematoamele mari se organizeaza fibros

* Hematoame subcutanate

* Hematoame formate in grosimea muschilor

* Hematoame formate in organele parenchimatoase

* TRAUMATISMELE INCHISE ALE MUSCHILOR

* Plagi musculare liniare

* Pot fi paralele sau perpendiculare pe directia fibrelor

* De cele mai multe ori tesutul fibros cicatricial pastreaza o buna functionalitate muschiului

* Plagi musculare contuze

* Sectiunea musculara si retractia fibrelor nu joaca un rol ata de important ca si zdrobirea

muschiului, formarea hematomului

* Distrugerile musculare se pot intinde departe de marginile plagii contuze

* Tratament:

* Se excizeaza toate partile devitalizate

* Sutura primara, primara intarziata sau secundara, dupa caz

* In cazurile simple, repaus si pansament lejer

* In cazurile grave: imobilizare, evacuarea hematomului persistent sau

suprainfectat, evitarea masajului

* Compresii prelungite ale muschiului

* Leziunile musculare sunt datorate mai mult leziunilor vasculare

* Rupturi musculare

* Pot fi totale, fasciculare sau fibrilare (pe muschi sanatos sau patologic)

* Simptomatologie – durere puternica, oprirea brusca a efortului, tumefactie si infiltratie

hematica; corp muscular pastos si dureros la palpare

* Tratament

* Imobilizare si pansamente lejere in rupturile partiale

* In rupturile totale este preferata interventia chirurgicala

* Herniile musculare

20
 * Reprezinta angajarea unei parti din muschiul sanatos printr-o bresa accidentala a fasciei

* Urmeaza unui traumatism sau apar dupa traumatismele mici si repetate (la sportivi)

* Obiectiv se constata prezenta tumorii musculare

* Tratament – identificarea si suturarea bresei aponevrotice

* Osteomul muscular circumscris

* Reprezinta o miozita osifianta a muschiului

* Tratament – eliminarea si umplerea cavitatii cand osteomul e complet constituit

* LEZIUNILE TRAUMATICE ALE TENDOANELOR

* Plagile tendoanelor

* Sunt mai frecvent intalnite in practica

* Tendoamele sunt cu atat mai expuse cu cat sunt mai superficiale

* Leziunile pot fi partiale sau complete

* Pot fi directe sau dilacerante

* Simptomatologia

* Este neta atunci cand tendonul este superficial, sub piele

* Se va cauta mobilitatea asigurata de tendonul respectiv si nu se va interpreta

eronat actiunea muschilorvecini

* Sindromul de blocare tendinoasa apare numai in leziunile vechi

* Blocajul complet al tendonului e greu de diferentiat de un sindrom de intrerupere

* Tratament

* Sutura sau grefa, in urgenta sau secundara (in anestezie generala)

* Imobilizare 3-4 saptamani postoperator in pozitie de relaxare

* In caz de blocaj tendinos – liza aderentelor la cel putin 3 luni de la sutura sau 6-7
luni dupa o grefa

* Rupturile tendoanelor si tendinitele

* Tendinita este forma de inceput a bolii degenerative a tendonului manifestata clinic prin
durere spontana marita de efort

21
 * Ruptura poate surveni spontan sau dupa un traumatism si se manifesta clinic printr-o
durere vie si brutala (uneori chiar si zgomot)

* Cele mai frecvente rupturi de tendoane sunt

* Ruptura tendonului supraspinosului – durere sub acromion si jena la abductie

* Ruptura tendonului lung al bicepsului

* Ruptura tendonului inferior al bicepsului

* Ruptura tendonului lung extensor al policelui

* Ruptura tendoanelor extensorii ale degetelor – intotdeauna traumatica

* Ruptura tendonului rotulian – este intotdeauna traumatica

* Ruptura tendonului lui Achile – de obicei dupa leziuni degenerative ale

tendonului

* LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR

* Pot fi totale sau partiale

* Microscopic se constata 3 tipuri de leziuni

* Cilindracsii si teaca lor sunt intrerupte (nu se vindeca spontan)

* Cilindracsii sunt intrerupti dar tecile Schwann persista (vindecare spontana

posibila)

* Neuropraxia – functie nervoasa alterata cu continuitate histologica pastrata

(vindecarea spontana e regula)

* Simptomatologie – exista 4 sindroame ce pot fi intricate

* Sindromul de intrerupere – paralizie flasca cu hipotonie musculara, anestezie

totala, reflexe tendinoase abolite

* Sindromul de compresie – tulburari senzitive si paralizie completa

* Sindromul de regenerare – apare mai mult sau mai putin rapid

* Sindromul de iritatie – descris sub 3 aspecte: sindrom nevralgic, nevritic si

cauzalgic

* Tratament

22
 * Sutura sau autogrefa in anestezie generala, la distanta (25 de zile), cu evitarea
pozitiilor vicioase si a redorii articulare

* Tratamentul sindromului de iritatie (vit.B, antalgice majore, fizioterapie, blocaje

la diferite nivele sau tratament chirurgical)

* LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR SANGVINE

* Mai importante sunt leziunile arterelor, unele de o gravitate deosebita

* Leziunile arterelor pot fi totale sau incomplete (sangereaza mai puternic si sunt mai usor de
suturat)

* Uneori diagnosticul este dificil datorita sangerarii reduse si extensiei reduse a plagii

* Tatament:

* Orice plaga arteriala trebuie tratata

* Hemostaza provizorie de urgentaprin comprimarea arterei deasupra leziunii

* Tratamentul chirurgical definitiv

* Nu se mai apeleaza la ligatura clasica ci la restabilirea fluxului arterial prin

sutura, grefa sau proteza

* Arterele gambei si antebratului se pot ligatura atunci cand doar una este lezata

* Abstinenta supravegheata in cazuri selectate

* Amputatii de necesitate

* Indicatiile amputatiilor de la inceput:

* Stare de soc persistenta cu TA<60mmHg la bolnavii ce nu raspund la desocare

sau recad in soc

* Garouri ramase mai mult de 3-4h

* Stare de ischemie acuta de mai mult de 24h

* Leziuni asociate grave ale scheletului, partilor moi cu infectii grave

* Leziunile venelor

* Sunt mai putin grave, trunchiurile mari venoase punand insa probleme

* Tratamentul leziunilor venelor va tine seama de faptul ca ligatura venelor membrelor este
aproape intotdeauna posibila

* La nivelul gatului, jugulara interna nu trebuie ligaturata de principiu

23
* FRACTURILE

* Sunt mai frecvente la barbati (in cazul batranilor sunt mai afectate femeile)

* In mecanismul fracturilor, o importanta deosebita revine rezistentei osului

* Se pot produce prin mecanism direct sau indirect (flexiune, torsiune, compresiune verticala,
tractiune)

* Anatomie patologica:

* Pot fi inchise sau deschise, complete sau incomplete (mai ales la copii: prin inflexiune si
“fractura in lemn verde”)

* Fracturi cominutive –cand din focarul de fractura se desprind unul sau mai multe
fragmente

* Fracturi duble – avem 2 linii de fractura

* Dupa directia liniei de fractura pot fi transversale, oblice sau spiralate

* Fragmentele osoase rezultate pot ramane in contact sau se pot disloca (dislocare laterala,
totala sau partiala)

* Pot fi afectate paertile moi din jurul focarului de fractura (tegument, muschi, vase, nervi,
periost)

* Simptomatologie:

* Durerea – este un semn constant (cea provocata este mai importanta)

* Impotenta functionala

* Tumefactia si deformarea locala

* Temperatura de resorbtie a hematomului (febra aseptica)

* Echimoza tardiva (la 24-48h de la accident)

* Mobilitatea anormala (semn sigur)

* Existenta unui fragment osos sub piele sau in afara (semn sigur)

* Imaginea radiologica (semn sigur)

* Evolutie:

* Stadiul I – calusul fibrino-proteic

* Stadiul II – calusul conjunctiv

24
 * Stadiul III – calusul osos primitiv

* Stadiul IV – calusul osos definitiv

* Complicatii:

* Supuratia (exceptionala in fracturile inchise)

* Leziunile vaselor mari, in special a arterelor

* Leziuni ale nervilor

* Embolii

* Gangrena extremitatilor distale

* Tratament

* Primul ajutor, transportul

* Reducerea prin extensie continua

* Reducerea sangeranda (eventual osteosinteza) pentru fracturile deschise,

fracturile inchise complicate cu leziuni vasculo-nervoase, fracturile ce nu
consolideaza sau consolideaza vicios sau cele la care tratamentul ortopedic nu da
rezultate

* Osteosinteza – cu diferite materiale

* Fracturile articulare

* Pot fi articulare, juxtaarticulare sau mixte

* Mai frecvent prin mecanism indirect

* Apare tumefactia, durerea in punct fix, limitarea miscarilor articulare, echimoza

tardiva

* Complicatii: atrofia musculara reflexa, limitarea miscarilor articulare, artrita

cronica traumatica

* Tratament – mai frecvent chirurgical

* Fracturile deschise

* Lipsa de continuitate favorizeaza infectia care agraveaza evolutia si prognosticul

* Mai frecvent mai nivelul membrului inferior (mai ales gamba)

* Simptomele sunt cele obisnuite in fracturi + plaga

25
 * Evolutia poate fi septica sau aseptica

* Fracturile prin arme de foc

* Leziunile osoase sunt de cele mai variate forme

* Complicatii immediate: socul gangrena gazoasa sau ischemica, tetanosul

* Complicatii tardive: osteomielita cronica posttraumatica, consolidari vicioase,

pseudartroza

* Tratamentul de extrema urgenta, primele masuri terapeutice salvand viata

bolnavului si hotarasc soarta membrului afectat

* Fracturile patologice

* Fracturi pe os patologic in urma unor traumatisme minime

* Simptomatologia este mai saraca decat in fracturile obisnuite

* Tratamentul vizeaza atat fractura cat si boala de baza

* Consolidarile vicioase ale fracturilor

* Ceea ce hotaraste de multe ori consolidarile vicioase este calusul:

* Calusul in baioneta

* Calusul unghiulat

* Calusul vicios prin rotirea fragmentelor

* Calusul vicios in X, Y sau K

* Calusul exuberant

* Calusul dureros

Intarzieri in formarea calusului

* Cauze locale: reducerea incorecta, contactul prea restrans al suprafetelor

capetelor fracturate, lipsa totala de contact a fragmentelor, prezenta de corpi
straini, eschile numeroase, infectie, imobilizare incorecta

* Cauze generale: varsta, boli cronice, alcoolism, denutritie

26
Psudartroza

* Este absenta definitiva de calus osos prin cicatrizarea fiecarui fragment

* Poate fi: pseudartroza fibroasa stransa, pseudartroza libera si pseudartroza

fibrosinoviala

* Se datoreza cauzelor locale si generale

* Simptomatologia este dominata de persistenta miscarilor anormale a

fragmentelor fracturate, mai mult sau mai putin exprimata

* Tratament – preventiv si curativ (chirurgical)

27