i

Ia
s

E-

lea

rn
ing

UM

PROLAPSUL GENITAL
INCONTINENTA URINARA
LA EFORT

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL

rn
ing

UM

= entitatea clinica ce exprima hernierea asociata si

concomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatul
uro-genital
are caracter progresiv (formele clinice incipiente trec
succesiv in forme din ce in ce mai avansate)

prolapsul vaginal se manifesta clinic prin :

prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau

lea

E-

asociat cu cistocel sau/si ureterocel)

prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau
asociat cu rectocel)
clitrocel :prolabarea fundului de sac Douglas
prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al
vaginului sau inversia vaginului)

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL

UM

deasupra inclului vulvar

prolapsul uterin este clasificat in 3 grade:

grd.I prolaps uterin incipient: colul uterin este situat
grd.II prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiul

rn
ing

vulvar sau se exteriorizeaza la effort

grd.III prolaps total :uterul este exteriorizat permanent

lea

sau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la

efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul

prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal,

E-

insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit de

prolaps uterin

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL

rn
ing

lea

EUM

F
PROLAPS
UTERIN

Ia
s

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL
Diagnostic clinic:

anamneza evidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizic

lea

E-

rn
ing

UM

prelungit, antecedente obstetricale semnificative(nasteri laborioase,

manevre obstetricale)
-simptome: dureri de intensitate variabila,
fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree,
perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar
exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism(cu solicitarea
presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv)
inspectia: - cu si fara valve
- evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea
unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile
- exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu
diverse leziuni
palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea
lor in ortostatism
tuseul rectal - pt aprecierea starii nucleului central al perineului

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL

Diagnostic diferential:

E-

lea

rn
ing

UM

tumori vulvare solide sau chistice

inversiunea uterina
chisturi endometriozice
burelet hemoroidal sau prolaps rectal
chisturi de retentie dupa epiziotomie
hernia perineala mediana

Explorari complementare:

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL

lea

rn
ing

explorarea colului)
exam. urina cu/fara urocultura
ureterocistoscopia
urografia intravenoasa
teste pentru evaluarea functiei renale
ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata)
colpocistograma
explorarile urodinamice(debitmetria, cistomanometria,
uretrometria)

E-

UM

citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentru

Ia
s

PROLAPSUL GENITAL
Conduita curativa:

tratam ent m edical : - se face in scop paliativ pentru

rn
ing

UM

ameliorarea simptomatologiei generale si locale

-se face in formele incipiente sau in
cazul unei contraindicatii operatorii ferme
-consta in kinetoterapie,
balneoterapie, aplicarea de pesare

tratam entul chirurgical : consta in refacerea aparatului de

E-

lea

sustinere si a celui de suspensie

-procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice
sau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale)
-procedurile vaginale sunt reprezentate de:
colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, tripla
operatie de la Manchester

Ia
s

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

frecventa:
urina

rn
ing

UM

= pierderea involuntara de urina, cauzata de modificari

bruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului de
tuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitiei
corpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind
intacte
-50% femei au pierderi mici, involunare de

E-

lea

-la femeile multipare( cu nasteri distocice )

sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medicchirurgical
-80% din interventiile chirurgicale
ginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni

Ia
s

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

etiologia:

E-

lea

rn
ing

UM

-traumatism obstetrical (nasteri distocice,

aplicarea incorecta de forceps etc.)
-interventii chirurgicale
-tulburari endocrine din
menopauza(diminuarea tonusului structurilor
musculoaponevrotice ale planseului pelviperineal)
-leziuni ale sistemului nervos(tabes,
scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)
-malformatii congenitale (epispadias,
hipospadias)

Fiziologie si fiziopatologie:

Ia
s

INCONTINENTA URINARA DATORATA

TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

UM

contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilor

E-

lea

rn
ing

intravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica a

musculaturii netede si striate a celor 2 compartimente
de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixarea
la osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi
(ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala,
ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschi
se intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei ,pe care o sustin
ca un hamac m s.detrusor - in continguitate cu osul pubian; ms.striati
mentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei
alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezical
posterior obtuz (90- 120 grd)format de extremitatea proximala a uretrei
si baza vezicii
cand presiunea intravezicala =150 ml H2O(500 ml urina) ->se excita
termin.parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor
(micsoreaza capacitatea vezicii)

Ia
s

INCONTINENTA URINARA DATORATA

TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschiderea

E-

lea

rn
ing

UM

orificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspect

conic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretra
superioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxarea
musculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul
uretrovezicalposterior dispare si are loc mictiunea
la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului
perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiul
uretrovezical posterior revine la normal
studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala si
cinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort
apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii
gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a
elementelor musculare fasciale si conjunctive si ,mai ales ,de gradul de
relaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian

UM

Simptomatologie:

Ia
s

INCONTINENTA URINARA

unicul simptom: pierderea involuntara si

lea

majoritatea pacientelor sunt multipare, cu

grade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin

E-

rn
ing

nedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste a

presiunii intraabdominale (tuse, stranut, ras
etc.)

Diagnosticul pozitiv:

Ia
s

INCONTINENTA URINARA
anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii

UM

rn
ing

lea

E-

(varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legatura

afectiunea, imprejurari de manifestare)
examen ginecologic: evidentierea gradului de prolaps
genital, marimea si pozitia uterului, forta muschilor
pubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterul
anal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)
examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza
anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si colului
sau), cistometria (determina presiunea intravezicala si
functionalitatea muschiului vezical)
examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor ca
tabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare si
vertebrale, tulburari psihice etc.

Ia
s

INCONTINENTA URINARA
examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR

UM

rn
ing

lea

E-

(pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC)

examen radiologic: -uretrocistografia laterala,
anteroposterioara, cinefluorografia
teste clinice pentru aprecierea gradului de incontinenta
urinara: testul Narik si testul Bonney (test prognostic
preoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cu
ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si
indexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la nivelul
jonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina la
cresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea
interventei chirurgicale
aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de
efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin
coborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent cu
relaxarea planseului pelvin

Ia
s

INCONTINENTA URINARA

UM

Diagnostic diferential:

pierderea continua de urina prin fistula urogenitala

polakiurie cu disurie, simptom major in infectiile

rn
ing

lea

E-

urinare cu incontinenta
incontinenta urinara de supraplin, cause: cistocel
gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin
stricture uretrale
pierderea postmictionala de urina(diverticul
uretral)

Ia
s

INCONTINENTA URINARA

UM

Profilaxia:

gimnastica musculaturii pelviperineale in

E-

lea

rn
ing

sarcina si imediat postpartum

evitarea nasterilor distocice
asistenta calificata a expulziei :apararea
corecta a perineului , scurtarea expulziei
prin epiziotomie sau prineotomie profilactica

Ia
s

INCONTINENTA URINARA

Tratament:

UM

conservativ: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculature

rn
ing

planseului pelviperineal, intact anatomic

-gimnastica planseului pelviperineal (Kegel): contractia
voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii)
-hormonoterapia: se recomanda pe langa gymnastica
planseului in menopauza (ovule cu estrogeni)

chirurgical: -se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative

E-

lea

-se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior

prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurile
musculofasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale
-sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si
colporafia anterioara), abdominala(cistouretropexia MarshallMarchetti), combinata (abdominovaginala)