UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Endocrinologie
eful catedrei doctor, confereniar universitar Lorina Vudu
Conductorul grupe: Piterschi Carolina
Studentul examinator: Litovcenco Mihaela
Grupa 1420 anul IV
Facultatea Medicina I

Foia de observaie

Data examinrii 8 septembrie 2014

Data prezentrii foii de observaie 15 septembrie 2014
Nota

Chiinu 2014

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Dilan Lilia Ion
Vrsta: 16.12.1986, 27 ani
Sexul: feminin
Domiciliu: r-ul Cueni, s.Plop-tiubei
Data i ora internarii: 03.09.2014 ora 10:51
1
 D-ul de trimitere: Diabet zaharat tip 1 forma grav
D-ul de internare: Diabet Zaharat tip 1 forma grav

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Poliurie, polidipsie;
Scderea n greutate;
Senzaii de grea;
Tremor, ameeli;
Parestezii, furnicturi, durere, frig n membrele inferioare;
Crampe n mm. gastrocnemieni;
Claudicaie intermitent;
Dureri n regiunea lobar;
Slbiciuni generale;
Frecvente hipoglicemii;
Cefalee;
Febr;
Scderea vederii.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se cunoate cu diabet zaharat tip 1 de la 16 ani, cnd dup un stres emoional au aprut poliurie,
polidipsie, scdere n greutate, grea, vom i valori crescute ale glicemiei (glucoza = 25 mmol/l) i
aceton cu internare in SCR. A suportat n copilrie com hiperglicemica n urma nerespectrii regimului
alimentar (dieta nr. 9). n urma cu civa ani a suportat coma hipoglicemica din motive folosirii insulinei i
nealimentrii adecvate. n mai 2013 a rmas nsrcinat, iar in a 7-a lun sarcina a fost ntrerupt i s-a
adresat la Spitalul Raional. Peste jumatate de an a rmas nsrcinat pentru a doua oar, iar la data de
29.08.2014 la controlul repetat la Ginecolog sarcina a fost stopat n evoluie. Se interneaz n secia de
endocrinologie, SCR, la data de 03.09.2014 pentru investigaii i tratament.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice. S-a nscut n satul Plop-tiubei, raionul Cueni, finnd 2 copii n
familie. A avut o cretere i dezvoltare conform vrstei. n prezent dispune de condiii bune de trai,
se alimenteaz conform dietei nr. 9, ns nu respect mesele principale ale zilei.
2. Activitatea de munc. omer, grad II de invaliditate. Nu a fost expusa condiiilor nocive.
3. Deprinderile nocive. Fumator-neag, buturi alcoolice-neag, droguri, stupefiante-neag.
4. Antecendentele personale patologice 3 traume la nivel de membre superioare la vrsta de 6
ani. Boli sexual transmisibile-neag. Alte boli infecioase-neag. Nu a avut contact cu bolnavi
infeciosi. Nu s-a aflat in zone cu risc infecios.
5. Anamneza alergologic nu prezint.
6. Anamneza de asigurare social Are asigurare de stat CNAM.
7. Antecendentele eredo-colaterale Nici una din rudele apropiate nu a suferit de DZ. Alte boli
ereditare nu s-au depistat.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. INSPECIA GENERAL

Starea general a bolnavului: gravitate medie, bolnava se autodeserveste.

Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ, nu ntimpin greuti n a lua poziia ce-i convine.
2
Facies: obinuit.
Tipul constituional: normostenic. Nutriia obinuit.
Tegumentele i mucoasele vizibile: tegumentele palide, umede, zone de hiperpigmentare postlezionale i
hiperkeratoz la membrele inferioare. Sensibilitate tactil diminuat. Pulsaia arterelor periferice pstrat.
Ochi: Tumefierea sclerelor. Scderea vederii.
Prul: fragil, subire, fr luciu.
Ungiile: deformate, prezint micoze.
esutul adipos subcutanat: nu e mrit, repartizarea uniform.
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici indolori la palpare.
Capul: forma i deminsiuni fr devieri evidente, proporionalitatea respectiv cu corpul, absena
punctelor dureroase prin apsarea n regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor
frontale i maxilare, i apofizelor mastoide).
Gtul: lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide lipsete. Turgescena venelor lipsete.
Glanda tiroid nu se palpeaz.
Muchii:tonusul normal, lipsesc atrofiile locale, induraiile, durerea n timpul palprii lipsete, fora
muscular slab dezvoltata.
Oasele: fara modificari
Articulaiile: cele tarso-metatarsiene si carpo-metacarpiene-deformate, edemul i hiperemia esuturilor
ambiante lipsete.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Nu prezint.
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-18/min.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n respiraie.
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuia topografic nu a dat modificari.

Percuia topografic:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stnga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

3
2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stnga

dup liniile topografice
clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm
pe linia axilar medie
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a coastei
6
Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a castei 7
7
Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 8
8
Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 9
9
Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei
10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultat
FR = 17/min.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea
venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a depistat
Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu se vede.
Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul socului
apexian- nu sunt.
Palpaia
ocului apexian nu s-a determinat.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.
Percuia
o Matitatea relativ (limita dreapt= 3,5cm, stng=8cm, superioar=coasta a III-a)
o Matitatea absolut (limita dreapt=marginea sternal stng; stng=linia curb cu concavitate spre
exterior, care unete linia superioar cu ocul apexian; superioar=marginea inferioar a coastei 4) a
inimii.
o Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi = 5-6 cm.
o Configuraia inimii:
Configuraia matitii cardiovasculare
Spaiile Dreapta Stnga
intercostale
I pediculul vascular (vena aorta ascendent
4
 II cav) artera pulmonar i
III aorta ascendent i auriculul atriului stng
IV atriul drept ventricolul stng
V ---

Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice nu s-au
auscultat, nu s-au depistat accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aorta, zgomote
scindate sau dedublate, FCC=90/ min.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale. Gradul
manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase. Arterele sint
elastice i nu au induraii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena-76/ min, umplerea,
tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au
depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinogradov pe arterele femurale nu s-
au evideniat. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului-absent. Nu s-a
depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate,
nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial la ambele brate: 150/80mm/Hg.

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal: miros patologic nu prezinta, starea mucoasei: culoare roz, umeda
Dinii: fara modificari
Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de respiraie, nu se observa colaterale
venoase, cicatrice dupa apendectomie, alte schimbri nu se determina.
Palpare
Palpare superficial: muchii abdominali- relaxati; nu se determina regiuni dureroase, infiltrate
sau tumori, divergena muhilor drepi a abdomenului. Simptomul Sciotchin-Blumberg-negativ.
Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonul sigmoid la palpare-
cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent si
descendent- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Curbura mare a stomacului si
pilorul nu se palpeaza.
Percuia
In regiuni abdominale, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie- negativa.
Auscultaia
Se ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.
FICATUL
Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta regiune.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 9 cm.
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa ficatului-
neted, consistena- dur.
PANCREASUL
Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezinta dureri.

5
 5. SISTEMUL UROGENITAL
Acuze nu prezint.
Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinena de urin sau retenie nu acuza.
Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea suprapubian-
absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.
Semnul Jordani brusc pozitiv.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspecia
Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roza, fara eruptii si hemoragii, Unghiile de forma alungita, cu
dereglri trofice, striaii i stratificare, prul capilar cu luciu, nu cade. Papilele limbii vizibile, neatrofiate.
Nu s-au evideniat umflturi pe gt, subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale. Nu se observa
proeminena n partea stng a abdomenului.
Palpaia
Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Nu sint dureroi i concrescui. Nu snt modificri ale pielii deasupra
lor. Splina nu se palpeaza.
Percuia
Nu prezinta senzaie de durere la percutarea oaselor. Dimensiunile splinei-cca 12 cmx6 cm
Auscultaia
Frotaii peritoniale i frotaii n hipocondrul stng (deasupra splinei) nu s-au determinat.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Palpaie
Glanda tiroida nu se palpeaza.
Auscultaia
Vasele tiroide nu prezinta sufluri.

8.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

Contiina: clar
Comportament adecvat, se orienteaza n spaiu i timp.
Dispoziia: echilibrat.
Somnul: adoarme usor, somnul este adnc, se scoal odihnita dup somn.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu prezinta.
Dureri n membre inferioare la mers ndelungat Micrile snt coordonate.
Parastezii, crampe musulare prezinta la nivelul mm gastrocnemieni.
Sensibilitatea: tactila, dureroasa, termica- sczut.
Starea vzului nrutit. Vorbirea-clar, coerent.
VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV
n baza acuzelor prezentate de pacient: durere cu caracter ncingtor, pregnant n regiunea
lombar, la palpare semnul Jordani brusc pozitiv bilateral ce poate fi asociat nefropatiei diabetice.
La nivelul membrelor inferioare pacienta acuza furnicturi, nepturi, dureri la nivelul muchilor
gastrocnemieni i inclusiv scderea senzaiilor dureroase. Aceste simptome sunt asociate polineuropatiei
simetrice senzitive distale.
Din inspecia general observm hiperpigmentri i hiperkeratinizare la nivelul membrelor
inferioare. Transpiraii reci.

6
 Precum i a Istoricului actualei boli se consider bolnav de 12 ani, din 2002, cnd pentru prima
data au aparut simptomele de sete, poliurie, polidipie, scadere ponderal nsemnat. La insistenta parintilor,
s-a adresat medicului de familie din r-ul Cueni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era = 25mmol/l,
prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. Starea pacientei s-a
agravat cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare, claudicaie intermitent,
scderea vederii, febr.
n urma datelor subiective i obiective obinute putem concluziona prezena un tablou al DZ tip 1,
forma grav.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Criterii DZ tip 1 DZ tip2
Virsta Copii, adolescenti, pina la vrst De regula dupa 40 ani
25-35 ani
Debutul bolii acut insidios
Masa corporala Scazuta sau normala Sporita la 80%
Tab clinic Clar, pronuntat cu semne Frust, cu simptomatica saraca
majore
Evolutia labila stabila
ereditatea Nu se manifesta Este frecventa
Compl vasculare microangiopatii macroangiopatii
Insulina, pep C micsorata Sporita sau N
Tratament Insulinoterapia, dieta nr. 9 Dieta, ex. Fizice, prep orale

VIII. INVESTIGAII PARACLINICE:

1. Glicemia a jeun
2. Analiza biochimica a singelui desfurat
3. Analiza urinei
4. Probleme funcionale renale
5. Ionograma
6. Consultaia oftalmologului
7. Examen USG
8. EKG
9. Investigaii de laborator
10. RVG

S-a efectuat:
Probleme funcionale renale
Filtraia glomerular 54, 20ml/min
Reabsorbia apei 98,98%
Creatinina n snge 101,0 mcol/l
Creatinina n urin 0,62 g/24 ore
Ureea n snge 4,6 mol/l
Diureza n 24h 800 ml
Concluzie: reabsorbia apei mrit.
HbA1c- 10,8% - mrit
Concluzie: diabet zaharat decompensat.

Investigaii de laborator
1. Peptidul C 0,010 mg/ml
2. Microalbumine 42,64 mg/l
3. Glucoza n urin 40,2 g/l
Concluzie: Peptidul C sczut; microalbumine nivelul mrit, n urin aceton pozitiv.
7
Examen sumar al urinei
Cantitate 80,0
Culoare galben-deschis
Densitatea relativ 1029
Reacia acid
Transparena +
Proteine trase

Ionograma
K 4,9 mmol/l
Na 137 mmol/l
Concluzie-norma

Glicemia a jeun- 7,2 mmol/l

Concluzie: Diabet zaharat

Analiza biochimica a singelui

Protrombina- 112%
Fibrinogen- 3,6 g/l
Proteina totala- 74,3 g/l
Albumina- 35,3 g/l
Colesterol- 4,5 mmol/l
Trigliceride- 0,6 mmol/l-marite
ALAT- 14,0 U/l
ASAT- 15,2 U/l
Amylase 55,0 U/l
GGT- 13,1 U/l
Glucoza-20,1 mmol/l-marita
Ca- 2,42 mmol/l
Mg- 0,73 mmol/l
P- 1,19 mmol/l
UHDL- 1,64 mmol/l
DLDL-2,38 mmol/l
Concluzie: Dislipidemie (trigliceride mrite), Hiperglicemie(glucoza mrit)

RVG(m.inferior sting)
Concluzie: Debitul pulsativ este scazut accentuat pe ambele member inferioare.

Consultaia oftalmologului: mucoasele roz-palide, artere cu calibru neregulat.

Concluzie: RPD gr. I i II, maculopatia ichiului drept gr. I.

Examen USG
Ficatul LD 15, 0cm, LS 10,5cm. Ecogenitate sporit
v. port 0,79cm; v. lienalis 0,5cm
Colecistul 7,12 cm; pereii 0,36
CBP 0,27
Pancreasul: capul 2,8cm; corpul 2,8cm
Splina 10,5x4,5
Rinchi drept 10,0x4,7; parenchimul 1,4cm
Rinichi stng 10,8x5,3cm; parenchimul 1,54cm
Concluzie: Ecogenitate sporit; colecistit cronic; schimbri n parenchimul pancreasului.
8
EKG: Tahicardie sinusal. Ansa electric intermediar. PQ prescurtat.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

n baza acuzelor prezentate de pacient: durere cu caracter ncingtor, pregnant n regiunea
lombar, la palpare semnul Jordani brusc pozitiv bilateral ce poate fi asociat nefropatiei diabetice.
La nivelul membrelor inferioare pacienta acuza furnicturi, nepturi, dureri la nivelul muchilor
gastrocnemieni i inclusiv scderea senzaiilor dureroase. Aceste simptome sunt asociate polineuropatiei
simetrice senzitive distale.
Din inspecia general observm hiperpigmentri i hiperkeratinizare la nivelul membrelor
inferioare. Transpiraii reci.
Precum i a Istoricului actualei boli se consider bolnav de 12 ani, din 2002, cnd pentru prima
data au aparut simptomele de sete, poliurie, polidipie, scadere ponderal nsemnat. La insistenta parintilor,
s-a adresat medicului de familie din r-ul Cueni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era = 25mmol/l,
prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. Starea pacientei s-a
agravat cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare, claudicaie intermitent,
scderea vederii, febr.
De asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe nemincate 7,2mmol/l si a
modificarile in urma RVG, se stabileste diagnosticul de Diabet zaharat tip 1, forma grav.

X. TRATAMENT
Obiective:
Mentinerea in limitele normei a glucozei
Urmarea dietei
Prevenirea complicatiilor

Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici: calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa
ideala calculata). Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din lipide. Se vor
exclude alimentele cu index glicemic nalt (zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc).
Se vor consuma numaidect fibre alimentare peste 40 g/zi.
Bolnava va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa, de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 20-00
Novorapid: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.

XI. EVOLUIA BOLII

Starea general satisfctoare. Acuze slabiciune moderata. Obiectiv din parte organelor interne
modificri nu sunt: respiraie vezicular, FR-19/min; tonurile cardiace ritmice, atenuate, sufluri nu sunt
prezente, TA- 125/85 mm/Hg, Ps-90 b/min; deglutiia liber, abdomen moale, indolor, scaun regulat, bine
oformat; micii libere, indolore. Glucoza 2,0 mmol/l - 800 ; 12,0 mmol/l - 1400; 7,2 mmol/l 1800.
Continu tratamentul conform indicaiilor.
Tratamentul este suportat relativ bine.

XII. EPICRIZ
Pacienta Dilan Lilia, 27 ani din r-ul Cueni internata pe 3 septembrie 2014 cu acuze: durere cu
caracter ncingtor, pregnant n regiunea lombar, la palpare semnul Jordani brusc pozitiv bilateral ce poate
fi asociat nefropatiei diabetice.
La nivelul membrelor inferioare pacienta acuza furnicturi, nepturi, dureri la nivelul muchilor
gastrocnemieni i inclusiv scderea senzaiilor dureroase. Aceste simptome sunt asociate polineuropatiei
simetrice senzitive distale.

9
 Din inspecia general observm hiperpigmentri i hiperkeratinizare la nivelul membrelor
inferioare. Transpiraii reci.
Precum i a Istoricului actualei boli se consider bolnav de 12 ani, din 2002, cnd pentru prima
data au aparut simptomele de sete, poliurie, polidipie, scadere ponderal nsemnat. La insistenta parintilor,
s-a adresat medicului de familie din r-ul Cueni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era = 25mmol/l,
prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. Starea pacientei s-a
agravat cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare, claudicaie intermitent,
scderea vederii, febr.
De asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe nemincate 7,7mmol/l si a
modificarile in urma RVG, se stabileste diagnosticul de Diabet zaharat tip 1, forma grav.

Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici: calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa
ideala calculata). Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din lipide. Se vor
exclude alimentele cu index glicemic nalt (zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc).
Se vor consuma numaidect fibre alimentare peste 40 g/zi.
Bolnava va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa, de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 20-00
Novorapid: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.

10